Indicaciones de los antipsicóticos (típicos y atípicos)

Los fármacos antipsicóticos se utilizan para el tratamiento de casi todas las formas de psicosis.

Esquizofrenia

Se pueden diferenciar dos momentos en la farmacoterapia de esta patologia:

1. Momento agudo. Este momento apunta a disminuir o eliminar los “síntomas positivos” de la
esquizofrenia (aluninaciones, ideas delirantes) que generalmente están exacerbados y motivan la
crisis del paciente y el entorno. Frecuentemente son estos síntomas el motivo de la primer
consulta.

Si se utilizan antipsicóticos típicos se debe tener en cuenta que todos son igualmente eficaces y
se diferencian entre sí por su potencia y por los efectos adversos. Cualquiera sea la droga elegida
se recoienda en el momento agudo utilizar una dosis de 5 a 15 mg de haloperidol (o la dosis
equivalente de algún otro antipsicótico) a la cual se llegará paulatinamente. Si aparecieran efectos
adversos de tipo extrapiramidal se agregará al plan de medicación un medicamento corrector.

Una vez cedió el cuadro agudo se puede establecer un tratamiento de estabilización en el cual
se mantiene durante 3 a 6 meses la misma dosis. Pasado ese tiempo empieza un descenso muy
lento de la medicación antipsicótica hasta llegar a una dosis de mantenimiento. Otro criterio es
disminuir la dosis hasta llegar a la etapa de mantenimiento sin pasar por este periodo de
estabiizacion.

2. Etapa de mantenimiento. El objetivo es continuar con poca o ninguna sintomatología,

reducir el riesgo de recaídas y tratar también de facilitar la reinserción social y laboral del paciente.
Es importante prestar atención a los sitnomas negativos, cognitivos y afectivos de la esquizofrenia,
y a los efectos adversos a largo plazo de los antipsicóticos.

El ttratamiento de mantenimiento disminuye el riesgo de recaidas de la enfermedad. Pero con los

antipsicóticos típicos este tipo de tratsmiento lleva asociado el riesgo de aparición de disquinesias
tardías. Este tratamiento debe encararse sopesando la relacion riesgo/beneficio. El consenso es
que luego de un primer episodio esquizofréncio el tratamiento debe mantenerse durante 1 a 2
años, y luego se lo puede suspender muy lentamente, controlando si hay una reaparición de los
síntomas.

A partir del segundo episodio, el tratamiento de mantenimiento debería durar al menos 5 años, y
puede plantearse la necesidad de un tratamiento más largo si durante los episodios agudos hubo
intentos de suicidio o episodios muy violentos.

En el tratamiento de mantenimiento la elección de la dosis, que debe ser lo kenor posible para
minimizar el riesgo de efectos adversos, se hará de acuerdo a la respuesta previa del paciente si
es que ya ha pasado por este tipo de tratamiento, y si no se sugiere que no sea inferior a 2,5 mg
de haloperidol oral por dia o equivalente de otra droga. Es adecuado ser flexible con la dosis en
esta etapa del tratamiento, buscando la dosis menor eficaz a lo largo del tiempo y aumentándola
cuando se observa algún empeoramiento del cuadro clínico.

Un gran problema a enfrentar es el incumplimiento del tratamiento. Para evitarlo es muy

importante trabajar con el paciente y su familia, explicándoles los beneficios y los riesgos, y
también se puede recurrir a las medicaciones de deposito (antipsicóticos de acción prolongada).

La alta eficacia de los antipsicóticos atípicos sobre síntomas positivos, negativos, cognitivos y
afectivos, sumada a la baja producción de SEP hace que en la actualidad sean las drogas de
primera elección para el tratamiento de la esquizofrenia desde las primeras manifestaciones de la
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enfermedad, porque beneficiarán su evolución a largo plazo. Ademas la baja incidencia de SEP
hace que haya menos abandonos de tratamiento, y el menor riesgo de aparición de disquinesias
taridas hace que sea posible intentar con más tranquilidad tratamientos prolongados. La
clozapina, debido al riesgo hematológico, queda reservada para los pacientes resistentes.

En la actualidad los antipsicóticos típicos quedan reservados para los pacientes ya medicados
con uno de ellos y que tienen buena respuesta sin mayores efectos adversos, o como drogas de
segunda línea cuando el paciente no respondió a los atípicos; para los pacientes que requieren,
para el manejo agudo, de medicaion IM (aunque esto puede manejarse con BZD) y para pacientes
que requieren medicación IM de deposito por falta de cumplimiento con el tratamiento. De todas
maneras, algunos autores plantean que los antipsicóticos típicos tendrían algunas ventajas sobre
los atípicos, como ser que parecen iniciar su acción mas rápidamente, serian mas eficaces para
tratar las psicosis agudas y serian mas eficaces para tratar la agitación.

Tiempo de espera

Los antipsicóticos tienen latencia para inciiar su efecto farmacológico de hasta 6 semanas
dependiendo del síntoma. Mientras se aguarada que aparezca el efecto antipsicótico se pueden
controlar otros síntomas como agitación o insomnio con BZD, las cuales se deben retirar una vez
haya hecho efecto el antipsicótico. Si con una dosis teóricamente útil no se obtiene la mejoría
esperada es importante revisar el cumplimiento del tratamiento y controlar el abuso de susancias
o de alcohol. Se puede entonces aumentar la dosis y esperar más tiempo o cambiar de
antipsciotico.

Esquizofrenia resistente

Aproximadamente el 25% de pacientes no responde al tratamiento, otros tienen apenas una

respuesta parcial pero siguen presentando síntomas. El intento de utilizar dosis mas altas de
neurolépticos no lleva al aumento de la eficacia pero sí a la aparición de más efectos adversos. La
clozapina es el único antipsicótico que tiene una eficacia mayor que los neurolépticos. Pero no es
una droga de primera elección ya que tiene riesgo hematológico. Queda reservada para los
pacientes en los cuales el beneficio es mayor que el riesgo. Tradicionalmente se acepta que la
clozapina se debe usar en los pacientes “resistentes”: los que han presentado una inadecuada
respuesta a otros antipsicóticos, y los que no han tolerado el tratamiento por los efectos adversos.

Potenciacion de los antipsicóticos en la esquizofrenia

Cuando un paciente no responde o tiene una respuesta parcial a los antipsicóticos a veces se
intentan estrategias potenciadoras, en vez de de cambiar a clozapina. Otras veces estas
estrategias deben implementarse en pacientes que ya están medicados con clozapina y continúan
con síntomas. Se debe ser prudente por las interacciones medicamentosas. Las más importantes
son:

 Para los pacientes tratados con clozapina que continúan experimentando síntomas
positivos, puede intentarse el agregado de una dosis baja de algún otro antipsicótico con alta
potencia bloqueante D2 (como los típicos de alta potencia o la risperidona), especialmente
cuando el paciente no pudo tolerar dosis altas de clozapina por los efectos adversos.

 La depresión postpsicótica puede tratarse agregando un antidepresivo al antipsicótico

hasta que los síntomas depresivos hayan remitido, y luego suspenderlo.

 Hasta en el 25% de los pacientes esquizofrénicos se pueden detectar síntomas obsesivos

compulsivos, que pueden responder al agregado de clorimipramina o ISRS al antipsicótico.

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  El litio puede mejorar la estabilidad del humor y los rasgos depresivos.

 Los antiepilépticos estabilizadores del animo pueden ser útiles cuando se agregan a los
antipsicóticos en pacientes con síntomas positivos persistentes, coductas de agresión
impulsiva o anormalidades del EEG.

 Las BZD pueden servir para mejorar la asiedad, el insomnio, y algunas de ellas son
eficaces en pacientes catatónicos. Pueden ayudar a manejar estados psicóticos agudos y
disminuir asi la necesidad de antipsicóticos.

 Los bloqueantes β (beta) adrenérgicos pueden disminuir la agresión y quizás las conductas
de automutilación en algunos pacientes psicóticos.

Trastorno bipolar

a. Uso de antipsicóticos típicos o neurolépticos:

Mania aguda

Los antipsicóticos típicos fueron los primeros agentes antimaniacos eficaces. Antes del litio, eran
el tratamiento para la mania aguda. Tienen ventajas: son eficaces, su acción es rápida y están
disponibles en formas parenterales de acción inmediata y de deposito. Pero el uso de estas
drogas se asocia con efectos adversos, particularmente SEP, y disquinesias tardías. Los
pacientes bipolares parecen tener un mayor riesgo de presentar estos efectos.

Aun asi se los continua usando sobre todo cuando el paciente maniaco presenta agitación,
conducta violenta o síntomas psicóticos. Sin emabrgo no se ha examinado la respuesta de la
mania aguda a los neurolépticos, los estabilizadores del animo o su combinación en base a la
presencia o ausencia de síntomas psicóticos. Por eso no está claro si la mania con síntomas
psicóticos requiere del agrgado de un antipsicótico para una mejor respuesta. Ademas tanto el litio
como el acido valproico parecen tener la misma eficacia que los neurolépticos sobre los síntomas
psicóticos de la mania aguda. Se sugiere que los principales efectos de los neurolépticos
involucrarían una sedavion inespecífica mas que una verdadera acción antimaniaca.

Depresion bipolar

Los neurolépticos son utilizados a menudo cuando el paciente bipolar deprimido presnrta
síntomas psicóticos, pero mientras que los pacientes maniacos se pueden beneficiar con el uso de
neurolépticos, la fase depresiva puede empeorar con estas medicaciones.

Mantenimiento

El uso de antipsicóticos típicos es bastante frecuente en el tratamiento de mantenimiento de

pacientes bipolares, ya que luego de su indicación para el tratamiento de una mania aguda, en
muchos casos no son retirados. Pero la mayoría de los pacientes bipolares, incluidos los
cicladores rapidos, pueden ser estabilizados sin neurolépticos, y además el uso de estas drogas
en el tratamiento de mantenimiento presenta varios inconvenientes: no hay estudios que apoyen
su eficacia, no parecen ser eficaces en la prevención de síntomas depresivos y en algunos
pacientes el tratamiento de mantenimienot con neurolépticos puede asociarse con la aparición de
episodios depresivos, y hasta con el aumento de la frevuencia de ciclado. Se sugiere que los
antipsicóticos típicos se utilicen aisladamente y sólo durante la fase aguda de la enfermedad.

b. Uso de antipsicóticos atípicos

Los AP atípicos tienen la ventaja de producir con mucha menor frecuencia SEP y disquinesias
tardías, tienen igual o mayor eficacia que los típicos en el tratamiento de la mania aguda para
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combatir la hiperactividad y la agitación, y además tratan los síntomas nucleares de la mania.
Ademas parecen tener un efecto sobre el estado de animo independiente del eefecto antipsicótico,
y hay vaios mecanismos de acción de estas drogas que podrían generar un efecto antidepresivo
(bloque 5-HT2A, bloqueo α2, etc). Pero aun no están disponibles en preentaciones parenterales.

En la actualidad, pese a que no pueden ser considerados como tratamientos de primera línea, es
razonable tener en cuenta la posibilidad de utilizarlos, solos o junto con estabilizadores del animo,
en pacientes que no dejan de ciclar, y además porque el 60% de los pacientes bipolares reportan
una historia de síntomas psicóticos (principalmente ideación delirante) que puede hacer difícil
dirimir si se trata de un trastorno bipolar severo, un trastorno esquizoafectivo o una esquizofrenia.

La clozapina tiene propiedades estabilizadoras del humor independientes de sus propiedades

antipsicóticas. Los pacientes bipolares y particularmente los que no presnetan síntomas
psicóticos, parecen estabilizarse con dosis bajas de esta droga y tener una mayor sensibilidad a
los efectos adversos. La clozpina ha demostrado ser efectiva en el trastorno bipolar como
monoterapia o combinada con estabilizadores de humor, con tasas de respuesta mejores que las
que produce en la esquizofrenia. Tambien hay datos que indican que la risperidona y la
olanzapina pueden tener propiedades estabilizadoras del humor.

Mania aguda

La clozapina, administrada sola o junto con un estabilizador del humor, puede tener efectos
agudos antimaníacos en pacientes con trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo, incluyendo
casos de mania pura, mixta y cicladores rapidos resistentes a otros tratamientos. La risperidona y
la olanzapina también tienen eficacia antimanica, aunque tambien se reportaron casos de
inducción o exacerbación de mania; la eficacia de la olanzapina se exitende a los cicladores
rapidos y a los episodios mixtos. Exite evidencia de eficacia antimaniaca aguda para la quetiapina
y la ziprasidona.

Depresion bipolar

La clozapina podría ser beneficiosa en pacientes bipolares deprimidos, pero una revisión
reciente sugirió que la eficacia de la clozapina parece ser mayor en manía que en depresión. La
risperidona puede ser beneificiosa en la fase depresiva en un trastorno nipolar o de un trastorno
esquizoafectivo de tipo bipolar, probablemente más en las depresiones con síntomas psicóticos.
Hay evidencia de la eficaica de la olanzapina en el tratamiento de episodios depresivos y ha
demostrado disminuir síntomas depresivos en pacientes esquizofrénicos o con trastorno
esquizoafectivo.

Mantenimiento

Los reportes de casos favorecen el uso de clozapina en pacientes bipolares resistentes a las
terapéuticas habituales, incluyendo pacientes cicladores rapidos y con episodios mixtos, y un
ensayo controlado de clozapina versus el tratamiento usual (combinación de estabilizador del
humor y antipsicóticos típico) demostró una eficacia significativamente mayor para la clozapina.
Se sugiere que la clozapina podría ser eficaz como estabilziador del animo incluso en
monoterapia. Pero por el riesgo de agranulocitosis, no es una droga de primer elección.

Actualmente se piensa que la risperidona y la olanzapina podrían ser eficaces por sí mismas en
el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar aunque no haya síntomas psicóticos, pero se
las utiliza principalmente como coadyuvantes y menos frecuentemente como monoterapia.

Depresion

a. Depresiion con síntomas psicóticos

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 Si las ideas delirantes son acordes al animo deprimido se habla de “episodio depresivo mayor
con síntomas psicóticos congruentes con el estado de animo” y el tratamiento continua solo con
antidepresivos (si no hay mejoría, se agrega el antipsicótico). Si aparecen alucinaciones o ideas
delirantes no congruentes con el estado de animo, en este tipo de episodio depresivo mayor se
indica, desde el inciio, tratamiento combinado con antidepresivos y antipsicóticos. Una vez que
remiten los síntomas psicóticos se puede intentar continuar sólo con el antidepresivo.

Se puede utilizar cualquier antidepresivo pero al combinarlos con antipsicóticos es importante

tener en cuenta las interacciones sobre todo si se utilizan ATC.

b. Potenciacion de antidepresivos

La olanzapina es eficaz en potenciar los ISRS en el tratamiento de depresiones mayores

resistentes sin síntomas psicóticos.

Trastorno esquizoafectivo

Los antipsicóticos se utilizan para el tratamiento de los síntomas psicóticos del trastorno
esquizoafectivo, junto con los fármacos que se utilicen para el ratamiento de los síntomas
afectivos (ATD, estabilizadores del animo). Se utilizan igual que en la esquizofrenia.

Trastorno esquizofreniforme

Los antipsicóticos se utilizan de acuerdo a los criterios mencionados para la esquizofrenia, pero
como el pronostico es mejor que el de los esquizofrénicos y en general la recuperación es buena,
después de un primer episodio se puede intentar disminuir y retirar el antipsicótico si el paciente
se recuperó completamente y se mantuvo estable por 3 a 6 (o 6 a 12) meses.

Trastornos delirantes

Estos pacientes son difíciles de tratar ya que no reconocen tener una enfermedad mental. Una
estrategia es convencerlos de comenzar a tomar la medicación para corregir otro síntoma que se
pueda detectar mas alla del delirio (p. ej. ansiedad, insomnio). Se debe utilizar las dosis menores
posibles para minimizar los efectos adversos y facilitar la adhesión al tratamiento. Los
antispicoticos se utilizan de manera similar a lo descrito para esquizofrenia. Parecen ser mas
convenientes los atípicos. La respuesta al tratamiento parece ser mejor cuanto mas reciente sea
el inicio del trastorno.

La pimozida parece ser especialmente útil para el tratamiento del trastorno delirante de tipo
somático. Se sugiere que los ISRS podrían ser de utilidad también.

Excitación psicomotriz o agresión

Se puede utilizar el lorazepam por VO o IM en dosis de 1 a 2 mg cada 1 o 2 horas según

necesidad, o clonazepam 0,5 a 1 mg VO cada 2 a 4 hs, también por necesidad. En siutaciones de
importante gravedad la administración puede ser a intervalos menores o por via IV. Las bzd
pueden acompañarse del uso de haloperidol 5 mg por via IM, que puede repetirse a los 20 o 30
minutos, es de elección cuando se trata de un paciente psicótico. En este caso, una vez que cedió
la excitación psicomotriz, se continua con el tratamiento correspondiente al trastorno
diagnosticado.

Trastorno psicótico breve

Los antipsicóticos se utilizan de manera similar al momento agudo de la esquizofrenia.

Trastornos psicóticos secundarios e intoxicaciones

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 Los síntomas psicóticos pueden presentarse en el trasncurso de una intoxicación, p. ej. con
cocaína. Se tratan con antipsicóticos durante el menor lapso posible. Ej. haloperidol 1 a 5 mg/dia,
a veces combinado con lorazepam 0, 5 a 1,5 mg cada 2 horas, IM o IV.

Sindrome confusional (delirium)

Se debe buscar y tratar la causa de base que siempre es organica. Mientras tanto se pueden
agregar antipsicóticos como tratamiento sintomático. Se utilizan con preferencia a las bzd, salvo
que la causa del delirium sea la abstinencia a bzd, barbitúricos o etanol. Tradicionalmente las
drogas de elección fueron los antipsicóticos de alta potencia (incisivos) debido a que no producen
demasiada sedación, ni son anticolinérgicos ni hipotensores (efectos que pdrian empeorar el
delirium). El problema que tienen es la producción de SEP. El haloperidol en particular presenta la
ventaja de estar disponible en formulaciones liquidas y en inyecciones para uso en agudo.

Demencia

Los antipsicóticos pueden usarse con dos objetivos: el tratamiento de síntomas psicóticos o el
tratamiento de la agitación severa. Debido al riesgo de SEP, se prefieren utilizar antipsicóticos
atípicos y en dosis bajas. Si se usan los típicos, en general se deben evitar los de baja potencia
(por los anticolinérgicos e hipotensores). Se puede utilizar haloperidol 0,5 a 1 mg/dia.

Trastornos de la personalidad

Los antipsicóticos deberían ser utilizados como ultimo recurso por el reiesgo de que aparezcan
SEP. Los antipsicóticos atípicos, con su perfil de menor producción de SEP y su posible efecto
sobre el estado de animo, pueden ser mas factibles se usar. En el trastorno limite de personalidad
se pueden usar en dosis bajas cuando aparecen síntomas psicóticos o episodios de ira,
impulsividad y destrucción. Si no se obtiene una respuesta se debe suspender el tratamiento. Si
hay respuesta se debe mantener lo mas breve posible porque se desconoce la duración optima
del tratamiento.

Sintomas psicóticos en la Enfermedad de Parkinson

Debido a la menor producción de SEP, los antipsicóticos atípicos son las drogas de elección
para el tratamiento de sintomas psicóticos, particularmente la quetiapina y la clozapina, que tienen
menor afinidad por los receptores D2. Pero también se ha encontrado beuna respuesta con
risperidona y olanzapina. Se utilizan dosis lo mas bajas posibles y se debe monitorear la aparición
de efectos adversos cuidadosamente. De los antipsicóticos típicos podría usarse tioridazina.

Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y trastornos relacionados

Para pimozida, risperidona, olanzapina y clozapina se describe un efecto potenciador de ISRS

en el tratamiento de TOC y patologías relacionadas, sobre todo cuando hay un trastorno de tics
comórbido o rasgos esquizotipicos. Sin embargo para algunos antipsicóticos atípicos se reporta la
exacerbación de sitnomas de TOC entre los efectos adversos.

Retardo mental con descontrol conductual

Pueden producir acatisia y empeorar la agitación, por ello se los debe utilizar en dosis bajas.

Sindrome de Gilles de la Tourette

Tradicionalmente se han utilizado haloperidol y la pimozida. El haloperidol se comienza a utilizar

con dosis muy bajas (0,5 a 1 mg) y se aumenta lentamente. La dosis de pimozida no debe superar
los 20 mg/dia. Otra opción es la clonidina.

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 Otras indicaciones

Los bloqueantes D2 son potentes antieméticos. Ademas del droperidol, que tiene vida media muy
corta, se utiliza para la neuroleptoanalgesia. Tambien se puede utilizar antipsicóticos para
controlar los movimientos coreostáticos de enfermedades como Huntington o el hemibalismo. La
clorpromazina se utiliza a veces para el hipo intratable.