INTRODUCCIÓN.

EL DERECHO A LA SALUD:

Este contrato puede definirse como aquel en virtud del cual una empresa de medicina
prepaga asume una prestación de servicios de salud (por sí, o a través de terceros) en favor de
una persona o grupo de personas a cambio de un pago periódico, mensual y consecutivo de
una suma de dinero. De este modo. El usuario o beneficiario adhiere a cláusulas generales
predispuestas por la empresa de medicina prepaga. [1]

El presente trabajo abordará los contratos de medicina prepaga a la luz de la ley de

Defensa del Consumidor (24.240), toda vez que este vínculo jurídico detenta tal calidad, y
que el usuario como la parte débil de la relación merece la protección que dicha ley otorga a
los consumidores de bienes o servicios. Como hemos mencionado, el hecho de que en este
tipo de contratos donde el usuario (o adherente) no pueda participar en el proceso de
formación del contrato, sino únicamente “adherir” a él, lo ubica en una situación de
desventaja respecto del predisponente. Por lo tanto, en la práctica suelen darse vasta
cantidad de casos en los cuales los adherentes son expuestos a cláusulas y prácticas
abusivas.

En tal sentido, para delimitar el ámbito de análisis, se expondrán las características

principales del contrato de consumo, el concepto de cláusulas y prácticas abusivas y la
aplicación en concreto en el contrato de medicina prepaga, y luego graficaremos la situación
con cláusulas y prácticas abusivas que suelen darse con regularidad en esta relación jurídica.

Contratos de medicina prepaga.

En primer lugar, corresponde situarse en el ámbito contractual:

El CCYCN define los contratos en general en su Art. 957, donde expresa que “"Contrato es el
acto jurídico mediante el cual dos o más partes manifiestan su consentimiento para crear,
regular, modificar, transferir o extinguir relaciones jurídicas patrimoniales", luego, el Art. 984
del CCyCN define a los contratos celebrados por adhesión: “El contrato por adhesión es
aquel mediante el cual uno de los contratantes adhiere a cláusulas generales predispuestas
unilateralmente, por la otra parte o por un tercero, sin que el adherente haya participado en su
redacción.”
 El artículo 3 de la ley N° 24240 (Ley de Defensa del Consumidor, en adelante,
“LDC”) y en el mismo sentido del Art. 1092 del CCyCN rezan que:” La relación de
consumo es el vínculo jurídico entre el proveedor y el consumidor o usuario” Así, se
considera consumidor a la persona humana o jurídica que adquiere o utiliza, en forma gratuita
u onerosa, bienes o servicios como destinatario final, en beneficio propio o de su grupo
familiar o social”[2].

De esto, podemos concluir que el contrato de medicina prepaga es un contrato de

adhesión mediante el cual el adherente adquiere de forma onerosa un servicio de salud
como destinatario final, en beneficio propio y/o de su grupo familiar. Así, a la luz del
Art. 1092 del CCYCN y el Art. 1 de la LDC, el adherente queda amparado bajo la ley
de Defensa del Consumidor.

El contrato de medicina prepaga, es un contrato de consumo que resultó de cotidiana

celebración en la sociedad actual, y no es menor destacar que el usuario o beneficiario
adhiere a cláusulas generales predispuestas por la empresa de medicina prepaga. Dicha
adhesión es una de las notas distintivas en este tipo de contratos, ya que el usuario solo puede
“aceptar” las condiciones predispuestas por la empresa sin poder intervenir en la formación
de las cláusulas contenidas en el contrato. Atento a que este ha comenzado a ser un
contrato de vasta celebración, ha surgido la necesidad de regularlo. Así, en el año 2011,
con la sanción de la ley 26.682 ha comenzado a tener regulación específica con su
decreto reglamentario 1993/ 2011.-

La ley 26682 alude solamente a las empresas prepagas, quedan excluidas las
cooperativas y mutuales asociaciones civiles y fundaciones y obras sociales sindicales.
Con el decreto reglamentario 1993/ 2011 cambió el sentido de la norma e incluye a las obras
sociales, cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones. Al incorporar a las
cooperativas, mutuales, asociaciones civiles, que la ley había excluido en el Art 1 creemos
que la norma perdió coherencia, ya que estas son diferentes de las empresas de medicina
prepaga, que poseen en el lucro su esencia lo cual no está en ls esencia de las demás
instituciones (fundaciones, obras sociales, mutuales etc) y respecto de las obras sociales, se
trata de corporaciones con aporte obrero, empresarial y del estado.

Está situación es inconstitucional, ya que un decreto reglamentario emitido por el PE no

puede modificar una ley emitida por el congreso nacional.-
Ley MARCO REGULATORIO DE MEDICINA PREPAGA. Nro. 26.882.

La ley 26.882 en su artículo 1 determina el objeto de esta normativa "establecer el

régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión
voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que
comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y
23.661. Quedan excluidas las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones; y
obras sociales sindicales."

De tal definición se considera al contrato de medicina prepaga tiene por objeto brindar
al usuario prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la
salud humana.

El contrato de medicina prepaga es un contrato que goza de los siguientes caracteres:

[3] Es un contrato bilateral: se forma con el consentimiento o la adhesión de dos partes, por
un lado la empresa de medicina prepaga y, por el otro, el usuario o beneficiario de la
prestación médica. Oneroso: ya que existe una contraprestación por parte del usuario o
beneficiario en favor de la empresa de medicina prepaga que consiste en el pago de una cuota
mensual y consecutiva durante la vigencia del contrato. Consensual: el contrato se
perfecciona con el consentimiento de ambas partes. El usuario en este tipo de contratos
adhiere a cláusulas generales predispuestas. No Formal: no está sujeto a una formalidad cuya
omisión conlleva su invalidez, sin perjuicio del requisito de la forma escrita. Aleatorio: más
allá de las evaluaciones sobre las contingencias futuras, la determinación precisa de los
riesgos no es factible en los contratos de medicina prepaga. Principal: no depende de otro
contrato. Individual o colectivo: según si la contratación es directa con el usuario o a través
de una contratación corporativa. De tracto sucesivo: su ejecución se prolonga en el tiempo
mientras siga vigente el contrato. Típico: su caracterización como un contrato surge
taxativamente de la normativa legal vigente. Contrato de consumo con cláusulas
predispuestas y celebrado por adhesión a sus condiciones generales preestablecidas.

Con respecto a las prestaciones, las empresas de medicina prepagas deben de

manera obligatoria, asegurar un mínimo establecido dentro de sus planes de cobertura
de medicina integral y solamente de manera parcial se podrán ofrecer planes que
cubran servicios: odontológicos, de emergencias médicas.
 el artículo 7 de la ley 26682 establece que deben cubrirse como mínimo en sus
planes de cobertura médico asistencial el programa médico obligatorio (o PMO) vigente
según resolución del ministerio de salud de la nación y el sistema de prestaciones básicas
para personas con discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias. Por lo
tanto, las prestaciones deben ser integrales ya que no puede haber exclusiones de ningún
tipo, salvo alternativas de terapia que aún estén en protocolo de experimentación y deben
tener una adecuación científica y tecnológica.

En cuanto a los contratos que serán utilizados a los fines de prestar los servicios
de medicina prepaga en todos los casos deben encontrarse autorizados por la Autoridad
de Aplicación.

Como todos los contratos en general, los de medicina prepaga pueden ser rescindidos tanto
por la empresa que presta el servicio de cobertura médica como por el afiliado.

En el caso de este último para que el contrato pueda quedar rescindido según el artículo 9 de
la ley 26682 los usuarios pueden rescindir el contrato en cualquier momento sin
penalidad alguna y deberá notificar fehacientemente esa decisión a la empresa con
treinta días de anticipación, pero solamente puede ser ejercido una vez por año ya que
de lo contrario se considerará abusivo.

La empresa de medicina prepaga también podrá de forma unilateral rescindir el

contrato al afiliado cuando éste haya incumplido en el pago de la contraprestación por
tres meses consecutivos, habiéndose comunicado fehacientemente la mora y
posteriormente intimado a que regularicen su deuda en 10 días.

También en aquellos casos en que el afiliado haya colocado datos falsos en la

declaración jurada ya que esto sería contrario al principio de buena fe.

Cabe aclarar que los contratos de medicina prepaga hacen una gran diferencia entre
los ancianos existentes en la medicina prepaga y los nuevos adherentes.

En cuanto a los usuarios mayores de 65 años que tengan una antigüedad mayor a 10 años la
ley dice que no se le puede aplicar un aumento en razón de su edad. Estos 10 años deben ser
en forma continua la misma entidad comprendida.
Respecto a los ancianos nuevos en el sistema creemos que son discriminados por el sistema
ya que siguen el Art 12 de la ley 26682 "En el caso de las personas mayores de sesenta y
cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de
costos según riesgo para los distintos rangos etarios"

El reglamento 1993/2011 en el Art 17 dice que "La diferenciación de la cuota por

plan y por grupo etario sólo podrá darse al momento del ingreso del usuario al sistema.
Una vez ingresado al sistema, la cuota sólo podrá modificarse por los aumentos
expresamente autorizados, con excepción del régimen establecido para aquellos que
alcancen los SESENTA Y CINCO (65) años de edad y que no cuenten con DIEZ (10)
años de antigüedad continua en la misma entidad comprendida en los alcances de esta
reglamentación"

Consideramos que si la autoridad de aplicación aprueba planes especiales para las franjas
estarías el estado estaría realizando una discriminación inconstitucional. Si estas personas
ancianas o enfermas de alto costo recurren a las empresas prepagadas es porque el estado
omite las prestaciones esenciales y de calidad que debería prestar.

CLAUSULAS ABUSIVAS

En el ordenamiento jurídico se define a las “cláusulas abusivas” en el artículo 1119

CCCN establece que “es abusiva la cláusula que, habiendo sido o no negociada
individualmente, tiene por objeto o por efecto provocar un desequilibrio significativo
entre los derechos y las obligaciones de las partes, en perjuicio del consumidor”.

“Aquellos excesos resultantes de la disparidad de fuerzas entre el empresario principal y el

agente, distribuidor o concesionario se expresan en lo que se ha dado en llamar el «abuso de
la posición dominante».

Cuando esas actitudes ilegítimas se dan a través del mismo contrato, hablamos
de cláusulas abusivas, pero cuando se manifiestan por medio de otros comportamientos
del principal, estamos ante lo que se ha dado en llamar las prácticas abusivas.

Las prácticas abusivas pueden consistir en el ejercicio de las cláusulas abusivas, pero no
es indispensable que así ocurra. Se pueden dar a partir de cláusulas que ab initio no
pueden ser tildadas de abusivas o, incluso, ejerciendo derechos consagrados
legislativamente.”

Ante la presencia de estas actitudes en los contratos se aplicará la regulación de las cláusulas
abusivas que nuestro derecho establece, en virtud del artículo 1117 del CCCN que expresa
“Normas aplicables. Se aplican en este Capítulo lo dispuesto por las leyes especiales y los
artículos 985, 986, 987 y 988, existan o no cláusulas generales predispuestas por una de las
partes”.

En consecuencia, de lo dispuesto por el articulado aplicable para esta situación, se puede

calificar la presencia de una cláusula abusiva en la siguiente normativa:

Artículo 988 CCCN: “Cláusulas abusivas. En los contratos previstos en esta sección,
se deben tener por no escritas:

a) las cláusulas que desnaturalizan las obligaciones del predisponente;

b) las que importan renuncia o restricción a los derechos del adherente, o

amplían derechos del predisponente que resultan de normas supletorias;

c) las que, por su contenido, redacción o presentación, no son razonablemente

previsibles.”

En materia de medicina prepaga, la jurisprudencia también ha ratificado la aplicación

de la Ley de Defensa del Consumidor, tal es el caso de la causa "Medicus", donde se
sostuvo que: "el contrato que regula una prestación de servicios asistenciales médicos,
trata de una relación de consumo entre un prestador y un consumidor final o usuario
que adquiere esa prestación a título oneroso para beneficio propio. Se encuentra
comprendido en el ámbito de aplicación de la ley 24240 cuyo objeto es la defensa de los
consumidores o usuarios (conf. arts. 1 y 2). Dicho convenio es un contrato estándar,
predispuesto por condiciones generales a las que una de las partes tan sólo adhiere sin
negociar[8]. El prestador agrega al servicio un valor que es una competencia específica
de su área de conocimiento, razón por la cual -en doctrina- se lo considera como experto
en relación a su contraparte, ajeno a la materia.

Por lo tanto, entendiendo tanto la jurisprudencia como la doctrina mayoritaria

que este tipo de contratos, es un contrato de consumo, el beneficiario del mismo se
encuentra se encuentra protegido por La Ley de Defensa del Consumidor, que en su
Artículo 37 expresa: “se tendrán por no convenidas:

a) Las cláusulas que desnaturalizan las obligaciones o limiten la responsabilidad por

daños;

b) Las cláusulas que importen renuncia o restricción de los derechos del consumidor o
amplíen los derechos de la otra parte”.

Así, la solución establecida ante esta circunstancia consiste en considerar a la

cláusula como no escrita o no convenida.

El marco normativo de defensa del consumidor le otorga al mismo la posibilidad

de demandar la nulidad del contrato o de algunas de sus cláusulas, además aclara que la
interpretación del contrato se hará en el sentido más favorable para el consumidor. Y,
por último, aclara que cuando existan dudas sobre los alcances de su obligación, se
estará a la que sea menos gravosa.

Una vez establecido el carácter abusivo de una cláusula, la sanción será la nulidad
parcial de la misma. Esto se puede explicar por dos razones fundamentales, porque existe el
Principio de conservación del contrato y por la necesidad de proteger al consumidor de
las posibles consecuencias perjudiciales que le podría generar la nulidad total del
contrato.

Sin embargo, es necesario aclarar que la cláusula abusiva debe ser separable de las
demás, caso contrario la nulidad se extenderá a todo el contrato imposibilitando la
nulidad parcial.

DE LOS CONTRATOS POR ADHESIÓN O PREFABRICADOS

La mayoría de las relaciones para adquirir bienes o servicios, se celebran mediante el

necesario empleo de documentación preimpresa, con cláusulas predispuestas que el
consumidor no puede negociar ni modificar, a éstos se los denomina jurídicamente contratos
por adhesión.
De acuerdo con lo que dispone la LDC, se desprende el concepto de contrato por adhesión:
aquél cuyas cláusulas han sido establecidas unilateralmente por el proveedor de
productos o servicios y/o aprobadas por la autoridad competente administrativa del
Estado, sin que el consumidor pueda contraofertar, discutir o modificar sustancialmente
su contenido. Los mismos deben estar impresos en idioma castellano, con letras destacadas a
simple vista para una visión normal.

Las disposiciones de la LDC alcanzan a todo contrato escrito de consumo, es

decir a los presentados en formulario, en serie o mediante cualquier otro procedimiento
similar.

A la LDC se le deben agregar las avanzadas y necesarias características que se

exigen para este tipo de contrato.

Asimismo, debe establecerse por ley que las cláusulas que impliquen limitación de
derechos del consumidor, deberán ser redactadas en forma destacada, permitiendo su
inmediata y fácil comprensión. Que la cláusula resolutoria del contrato sólo sea
admisible cuando esté prevista para ambas partes o sólo a favor del consumidor.

En la ley 24.240 en su articulo 38 dispone "contrato de adhesión. Contratos en

formularios. La autoridad de aplicación vigilará que los contratos de adhesión o
similares, no contengan cláusulas de las previstas en el artículo anterior. La misma
atribución se ejercerá respecto de las cláusulas uniformes, generales o estandarizadas de
los contratos hechos en formularios, reproducidos en serie y en general, cuando dichas
cláusulas hayan sido redactadas unilateralmente por el proveedor de la cosa o servicio,
sin que la contraparte tuviere posibilidades de discutir su contenido.

Todas las personas físicas o jurídicas, de naturaleza pública y privada, que presten servicios o
comercialicen bienes a consumidores o usuarios mediante la celebración de contratos de
adhesión, deben publicar en su sitio web un ejemplar del modelo de contrato a
suscribir..." Asimismo la ley 26.882 que establece el Marco Regulatorio de la Medicina
Prepaga.

El objetivo central de la ley 26.682 es establecer “el régimen de regulación de las

empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes
superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del
Seguro de Salud” y también dejar expresa las entidades que quedan excluidas.

El artículo 2 de la ley de medicina prepaga hace una importante aclaración al definir a

las empresas de medicina prepaga

Esta normativa reconoce como autoridad de aplicación al Ministerio de

Salud de la Nación y a su vez dispone que en cuanto a la relación de consumo las
autoridades de aplicación sean las que establece la ley 24.240 por lo que se
comprende que “La Secretaría de Comercio Interior dependiente del Ministerio de
Economía y Producción, será la autoridad nacional de aplicación; La Ciudad Autónoma
de Buenos Aires y las provincias actuarán como autoridades locales de aplicación
ejerciendo el control, vigilancia y juzgamiento”

Al disponerse como Autoridad de Aplicación a las establecidas por la ley 24.240

respecto a la relación de consumo que se crea entre la empresa de medicina prepaga y
los afiliados se interpreta que resulta aplicable la Ley de Defensa del Consumidor.
Dentro de las múltiples funciones que se le asignan a la Autoridad de Aplicación se
encuentra la de “Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que celebren los sujetos
comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios en todas las modalidades
de contratación y planes, en los términos del artículo 8º de la presente ley”.

Al ser controlados y autorizados previamente los contratos por la Autoridad de

Aplicación deben de revisarse la existencia de cláusulas abusivas que puedan resultar
perjudiciales para el contratante.

Esto es fundamental ya que al ser el contrato de medicina prepaga de adhesión puede

establecerse que no existe una etapa precontractual, sino que hay un contrato tipo que es
elaborado por la empresa de medicina prepaga al que el cliente accede de forma
voluntaria, pero sin poder realizar ninguna modificación sobre su contenido. Al no tener
intervención el cliente en la confección del contrato puede que existan cláusulas que no lo
beneficien y terminan por resultar abusivas.

CLÁUSULAS ABUSIVAS FRECUENTES.

 Sin perjuicio de lo dispuesto en la restante normativa vigente, la Resolución 9/2004
(Secretaría de Coordinación Técnica), para determinadas contrataciones, nuevas
cláusulas que serán consideradas abusivas (y por ende, como “no convenidas” sin
perjuicio de la validez del contrato). Ellas son:

· En relación con aquellos contratos de consumo que tengan por objeto la prestación de
servicios de medicina prepaga

a) las que otorguen al proveedor la facultad de modificar unilateralmente el contrato,

salvo que:

a.1) el contrato se hubiere celebrado por tiempo indeterminado, y

a.2) la posibilidad de tales cambios esté expresamente prevista en el contrato, conforme a

criterios o parámetros objetivos dentro de los cuales se puedan efectuar las modificaciones, y

a.3) los cambios obedezcan a la incorporación de servicios y/o tecnologías y/o prestaciones, y

a.4) no se afecte el equilibrio entre las partes, y

a.5) se trate de cambios de carácter general (no referidos a un consumidor en particular), y

a.6) no se altere el objeto del contrato, y

a.7) no importen una disminución en la calidad de los servicios comprometidos al tiempo de

contratar, y

a.8) se prevea que el usuario sea notificado con una anticipación no inferior a sesenta días
(respecto de la entrada en vigencia de la modificación) dándosele la posibilidad, en caso de
no desear aceptarla, de rescindir el contrato sin costo alguno. (Por resolución de la Secretaría
de Comercio Interior 175/2007, de fecha 26 de septiembre de 2007, el plazo de sesenta días
fue disminuido a TREINTA días.)

Vale la pena comentar que, conforme la normativa vigente hasta el dictado de la presente
resolución, la modificación unilateral del contrato por parte del proveedor se consideraba
“cláusula abusiva” sin excepción alguna. Si bien se ha invocado la posibilidad de la
Autoridad Administrativa de determinar casos de excepción en los que la posibilidad de la
modificación unilateral del contrato no sea considerada “cláusula abusiva”, es claro que, en
cada caso concreto, existirá siempre la posibilidad de discutir la legalidad de tales cláusulas
(y de las normas comentadas), correspondiendo la decisión definitiva al Poder Judicial.

b) las que autoricen al proveedor a rescindir sin causa el contrato sin que medie
incumplimiento del consumidor;

La normativa anterior permitía la rescisión sin causa siendo suficiente una notificación con
anticipación razonable teniendo en cuenta la naturaleza y características del objeto de
contrato

c) en aquellos contratos en los que la prestación tenga su origen una contratación de

carácter corporativo o similar o de una relación laboral entre el consumidor y el tercero
contratante, se prevea el cese de la prestación de los servicios de medicina prepaga por
haberse rescindido o resuelto el contrato o haber cesado el vínculo entre el proveedor y el
tercero, salvo que se prevea que el consumidor tendrá derecho a la cobertura mediante
una contratación directa con el proveedor.

Si esta previsión (continuación de la prestación mediante contratación directa del usuario)

existiera, solamente podrá contener los siguientes requisitos

c.1) que el consumidor acceda a uno de los planes ofrecidos por el proveedor, mediante el
pago del precio establecido para el mismo;

c.2) el consumidor no se encuentre en mora respecto de las obligaciones que él hubiere

asumido directamente para con el proveedor;

c.3) el consumidor haya sido beneficiario de los servicios por un período determinado (que
no podrá ser superior a dos años);

c.4) se establezca un plazo (que no podrá ser inferior a treinta días) para que el consumidor
notifique al proveedor el ejercicio de la opción para contratar directamente un plan
determinado;

Para el supuesto que la situación del consumidor no hubiera sido expresamente

prevista, se entenderá que el consumidor tiene derecho a continuar la relación en forma
directa, conforme a las pautas antes mencionadas.
 Exclusiones tales como lesiones derivadas de catástrofes naturales, tentativas de
suicidio, lesiones provocadas por atentados de otras alteraciones de la paz, quemaduras
extendidas en más de un 30% de la superficie corporal, devenidas de incendio masivo,
etcétera son nulas de nulidad absoluta

La ley 24455 estableció el PMO (programa médico obligatorio) por el cual las
medicinas prepagas al igual que las obras sociales deberán prestar cobertura de los
tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de enfermedades terminales,
embarazos y partos de los adherentes, siendo su cobertura total y por el tiempo del
establecimiento del paciente.

Dentro de los contratos de medicina prepaga se pueden observar ciertas cláusulas

abusivas que se presentan habitualmente. Podemos mencionar a las cláusulas que otorguen
al proveedor la facultad de modificar unilateralmente el contrato. Dentro de estas
modificaciones se puede encontrar la que aumenta el valor de la cuota del servicio y sin
previo aviso, ya que colocan al adquirente del plan de cobertura en una situación de
total indefensión frente a la empresa, la que sí puede aumentar el valor de la cuota sin
criterios claros que la limiten, poniendo en claro riesgo su derecho constitucional de la
salud

Ejemplos de cláusulas abusivas:

I. aquellas que establecen cuotas adicionales e incrementos en los

aportes como consecuencia de la edad del afiliado.

La cláusula contractual que faculta a una empresa de medicina privada a

imponer aranceles adicionales por edad es abusiva, en tanto colisiona con el art. 42 de la
Constitución Nacional, que garantiza a los consumidores el derecho a la protección de la
salud y a un trato digno y equitativo, e implica una estipulación de extinción indirecta,
al colocar al afiliado en la dicotomía de pagar el aumento o perder la cobertura en el
momento en que más la necesita[4].

El argumento utilizado por las empresas como fundamento de incluir cláusulas de este tipo es
el aumento en el uso de los servicios a medida que aumenta la edad de los pacientes, lo cual
consecuentemente trae aparejado un incremento en los costos.
Dicho argumento carece de validez ya que, al momento de celebrar un contrato, la
empresa debe tener en cuenta ese riesgo que forma parte, y el mismo se supone previsto
al momento de contratar, cuando la empresa evalúa los costos del servicio.

En este sentido ha resuelto la jurisprudencia. No puede atenderse a la invocación de mayor

onerosidad, fundada en la edad avanzada del afiliado, para incrementar la cuota, desde
que el sistema de medicina prepaga tiene un ingrediente aleatorio, semejante al del
seguro, que lo obliga a afrontar esa mayor onerosidad que debió tenerse en cuenta al
efectuar los cálculos actuariales tendientes a fijar el precio del servicio. (Cámara
Nacional en lo Comercial, Sala E, “Murillo, Rafael N. c. SPM Sistema de Protección Médica
S.A., 29/08/2005, L.L. 2005-F-494.)

Por otro lado, han existido también cláusulas que afectan el cumplimiento de la
empresa prestadora de servicios. Puede ocurrir que, a través de una modificación
unilateral del reglamento que rige los derechos y obligaciones de las partes, se
establezca la alteración o supresión de coberturas o beneficios. Esto sucede
frecuentemente ya que en general, la empresa se reserva la facultad de modificar total o
parcialmente el contenido de los planes de asistencia, sin necesidad de aprobación por
parte del usuario.

Esta situación ocasiona un grave perjuicio a los beneficiarios de un plan de medicina

prepaga ya que, por ejemplo, enfermedades que gozaban de cobertura dejan de tenerla
durante la ejecución del contrato, pueden reducirse los tiempos de tratamiento de
manera tal que en realidad constituyan una exclusión de cobertura, imponerse el pago
de aranceles adicionales que hagan inaccesibles las prácticas, así como también
excluirse métodos de diagnóstico de alta complejidad, entre otros.

Estas cláusulas resultan absolutamente ineficaces ya que afectan la integridad del

cumplimiento de la prestación por la cual contrataron.

Las obligaciones que la empresa de medicina prepaga asume contractualmente no

pueden ser suprimidas o alteradas total o parcialmente en forma arbitraria.

En este caso, se trata de cláusulas abusivas que el predisponente impone en su propio

beneficio. En este caso la autonomía de la voluntad tiene como límites lo establecido por los
principios de la buena fe, moral y buenas costumbres, que no permiten el ejercicio abusivo de
las prerrogativas que nacen de los contratos

La exclusión de prestaciones le brinda al particular el derecho a exigir el

cumplimiento del contrato o bien a demandar su resolución, con fundamento en la
pérdida de confianza generada por el accionar de la empresa, sin perjuicio del derecho
al resarcimiento de los daños y perjuicios ocasionados. También puede el usuario optar
por la declaración de nulidad de la cláusula.

II. Aquella que regula el rechazo o baja de la afiliación por no

informar padecimientos preexistentes.

Se han presentado casos en los cuales los beneficiarios fueron dados de baja por haber
omitido informar el padecimiento de una enfermedad preexistente.

“Corresponde condenar a una empresa de medicina prepaga a reestablecer en

carácter de afiliado a un discapacitado que fue dado de baja por haber omitido
informar el padecimiento de una enfermedad preexistente –leve retraso mental–, pues
no puede inferirse que a la fecha de celebración del contrato de afiliación éste tuviera
conocimiento de estar sufriendo dicha dolencia, máxime cuando la accionada le
brindó cobertura médica por más de 20 años, por lo que debió conocer su patología y,
aún así, continuó con la prestación del servicio”.[5]

“Resulta procedente la acción de amparo tendiente a obtener que la empresa de

medicina prepaga incorpora como afiliados a un niño con discapacidad y su
progenitora y otorgue, sin variación de la cuota mensual, cobertura médica integral al
menor, toda vez que la normativa de rango constitucional y Tratados Internacionales
con la misma jerarquía (art. 75, inc. 22), Legislación nacional (Leyes Nros. 24.041 y
26.061) y de la Provincia de Río Negro (Leyes Nros. 2.055, 3.467 y 4.109), que
delimitan el plus protectivo resultante al interés superior del niño y los adolescentes y
el sistema integral de protección de las personas con discapacidad, no pueden ser
desoídos so pretexto de ausencia de urgencia o de cuestiones de orden contractual”[6]

Conclusión.
 El sistema de medicina prepaga en la Argentina constituye un sector muy
significativo, tanto en términos económicos como sanitarios los usuarios se encontraron
severamente desprotegidos frente a los abusos de las empresas. Exclusiones arbitrarias,
rescisiones unilaterales, aumentos injustificados de cuotas, entre otros aspectos que ya
se han mencionado, constituyeron prácticas frecuentes de los proveedores de estos
servicios. Ello obligó a los usuarios en un importante número de casos a acudir a los
tribunales en busca del reconocimiento y ejecución de sus derechos.

La sanción de la ley 26.682 en mayo del año 2.011 constituyó un significativo

avance respecto al reconocimiento y garantía de derechos de los usuarios de la medicina
prepaga en la Argentina, aun cuando la misma pueda ser objeto justificado de críticas y
enmiendas. Sin embargo, también es importante destacar que no existirá nunca un marco
regulatorio lo suficientemente integral como para evitar cualquier tipo de planteo
judicial.

Concluimos que es menester prestar especial atención al marco regulatorio que

protege a los consumidores y usuarios de bienes y servicios y dar debida difusión del mismo,
ya que muchos de los individuos de la sociedad poseen derechos que no ejercen por no
conocerlos.