AUTORIZACIÓN USO Y REPRODUCCIÓN DE IMAGEN

En _____________________________, a ______________________________________________
Don ___________________________________ cédula nacional de identidad N° _______________

en adelante "el autorizante", por el presente instrumento viene en autorizar a Colbún S.A., RUT
número 96.505.760-9, utilizar indistintamente todas las fotografías, o partes de las mismas y
videos, en las que el autorizante interviene.

La autorización se extiende por un período de 3 años a contar de la fecha de firma de este

documento. Si una vez transcurrido este plazo se siguiera utilizando la imagen autorizada por
parte de la empresa, podrá el autorizante solicitar por escrito a ésta la eliminación de dicha
imagen de sus comunicados corporativos. Colbún cumplirá dicha instrucción dentro del plazo de
60 días contados desde el requerimiento. Sin perjuicio de lo anterior, esta autorización será de
duración indefinida en relación a las publicaciones que Colbún haya realizado antes del
requerimiento a través de redes sociales.

Firma: ___________________________

Nombre: ___________________________

RUT: ___________________________