Verónica Iliana Blanco Romero

Lic. En Psicología Familiar, Cedula Prof.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Tijuana, B.C. a

Yo, C. __________________ padre o madre del menor _____________________

autorizo que la profesionista Verónica Iliana Blanco Romero, Licenciada en Psicología
Familiar, cedula profesional 000000, realice la metodología que se requiere para la
evaluación psicológica necesaria para un Dictamen pericial, la cual consiste en
entrevista, observación clínica, aplicación de pruebas psicométricas y se permite grabar
la entrevista para fines profesionales.
Los resultados obtenidos se entregarán únicamente a los padres que solicitaron la
evaluación.
El costo será de $00000 por dictamen.

Sin otro particular

Atentamente.

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Verónica Iliana Blanco Romero Nombre del padre o madre de familia