SANGRADO UTERINO ANORMAL

La expulsión anormal de sangre uterina puede tener diversos patrones. Conocida

menorragia a la menstruación cíclica duradera o profusa, objetivamente determinado aquella
menstruación dure más de siete días o rebase 80 ml. (Hallberg 1966). Metrorragia perdida
sanguínea intermesntrual, presentándose en algunas oportunidades los dos eventos. En
otras personas disminuye el volumen o la duración es menor llamándose así hipomenorrea.
Teniéndose así la menstruación normal surge por lo general cada 28 días y dura ± 7 días.
Existiéndose así otra alteración oligomenorrea siendo ciclos con intervalos interciclicos que
persisten más de 35 días. (1: Williams)

La valoración de la expulsión profusa de sangre, en una situación clínica conlleva

limitaciones, como consecuencia se han investigado métodos para valorar de manera
objetiva la expulsión de sangre.

El sangrado uterino anormal es una condición frecuente en la consulta médica diaria, sobre
todo en la especialidad de Ginecologia, donde representa la segunda causa de morbilidad
ya que tiene un impacto social y económico significativo, con la repercusión sobre la calidad
de vida de la mujer (arti sua adaptaciin Singh et al 2013).

El sangrado uterino anormal es producido por condiciones comunes que afectan del 14 al 25
% de las mujeres en edad reproductiva y pueden tener impacto significativo en su estado
físico, social, emocional. En el Reino Unido, más de 800.000 mujeres buscan ayuda
anualmente. Junto con el impacto directo sobre la mujer y su familia, hay costos
significativos tanto para la economía como para el servicio de salud. un estudio
estadounidense informo pérdidas financieras de más de $2000 por paciente por año por los
gastos de ausencias laboral y de manejo del hogar. (arti sua adaptación Whitaker 2016)

Entre las mujeres en edad reproductiva, del 6 al 10% que padecen Sangrado uterino
anormal tienen hiperandrogenismo con anovulación crónica (ovarios poliquisticos) lo cual
incluye trastorno del ciclo menstrual (amenorrea/oligomenorrea), hirsutismo y obesidad.
(adaptación sua IGSS 2013)

El sangrado uterino anormal es la causa más común de perdida hemática en las mujeres de
edad reproductiva. Estas mujeres pueden padecer anemia crónica, dolor pélvico e
incapacidad, enfrentando de tal forma un problema médico debilitante que afecta de manera
adversa el estilo de vida, así como responsabilidades laborales y familiares. (arti chavarria
2013). Lo que lleva en cuanto a países desarrollados como Estados Unidos, se registren
cerca de 20% de consultas ginecológicas, con un promedio de 600,000 histerectomías
anuales por este motivo. (peralta 2015). Y la realización de 100% de ablaciones
endometriales (perez 2007). La frecuencia de las distintas casusas del sangrado uterino
anormal varía según la edad de la paciente por ello es importante un adecuado estudio y
análisis en cada paciente.

ENFOQUE CLINICO DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (OUP arti)

El primer paso en el estudio diagnóstico es evaluar la cantidad de la pérdida de sangre

menstrual y el impacto de la paciente. El enfoqué clínico para la evaluación de un paciente
con sangrado uterino anormal se puede tomar en varias etapas.

CICLO MESTRUAL

Duración del ciclo menstrual (frecuente <24 días; normal de 24 – 38 días; infrecuente >38
días)

La variabilidad, la duración (prolongada >8 días, normal de 4.5 – 8,0; acortado< 4,5);

El cantidad de volumen, cuantificación de perdida sanguínea (pesado > 80 ml; 5 normales –

80 ml; luz< 5 ml)

CLASIFICACION

El sistema de clasificación de la FIGO se divide en 9 categorías, dispuestos en el acrónimo

PALM-COEIN. Anteriormente el termino sangrad uterino disfuncional, era utilizado cuando
no se identificaba causa sistémica o anatómica para el sangrado uterino anormal. El nuevo
sistema reconoce que cualquier paciente puede tener uno o más entidades que contribuyen
a un sangrado anormal. Cuando el sangrado uterino anormal es causado por las terapias
médicas hormonales, incluido en esta categoría dispositivo intrauterino, se engloba en la
categoría iatrogénica. En la categoría que abarca enfermedades raras o mal definidas no ha
sido clasificada. La categoría Maligna, Hiperplasia es una categoría importante que
representa hiperplasia con o sin atipia así como tumores del cuerpo uterino. Clasificando
además por el acrónimo, en causa estructural o no estructural. (art Janice cross mark)

POLIPO ENDOMETRIALES Y ENDOCERVICALES

Los pólipos cervicales pueden surgir a partir del cuello uterino, la etiología de los verdaderos
pólipos cervicales es desconocida aunque las funciones hormonales o inflamatorias pueden
desempeñar un papel. Los pólipos cervicales se producen comúnmente en los años
reproductivos posterior a los 40 años. Histológicamente representan masas de estroma
endocervical benigno cubiertas de epitelio. Se recomienda la extirpación cuando son
grandes (>3cm), generalmente extirpación por torsión, la cauterización o coagulación de la
base pueden disminuir la recurrencia. Tales proliferaciones aparecen frecuentemente en
mujeres multíparas, rara vez en mujeres pre púberes. Generalmente son asintomáticos,
pero provocan metrorragias, expulsión de sangre después del coito y secreción vaginal
asintomática.

Los Pólipos Endometriales son causa común del sangrado uterino anormal en mujeres antes
y después de la menopausia, histológicamente es un crecimiento hiperplásico de glándulas
endometriales y estroma que forman un saliente de la superficie del endometrio,
conteniendo además un núcleo vascular y células muscúlales lisas rara vez. La prevalencia
de pólipos endometriales se eleva con la edad. Su apariencia puede ser pedunculado o
sésiles (base ancha). Aunque muchos pólipos endometriales son detectados por el
sangrado uterino anormal, otros son asintomáticos, la asociación a malignidad se observó
ocasionalmente.

La causa de la formación de pólipos es desconocida, pero han encontrado que contienen

estrógeno y receptores de progesterona. La progesterona puede tener un efecto
antiproliferativo sobre pólipos, mientras que los estrógenos de forma endógena o exógena
puede ser un factor riesgo, los mecanismos celulares que proponen el desarrollo de pólipos
son la hiperplasia anormal monoclonal, la sobreexpresión de aromatasa en el endometrio y
mutaciones genéticas.

Factores clínicos de riesgo para el desarrollo de pólipos endometriales son; Obesidad, uso
de tamoxifeno, terapia hormonal después de la menopausia, y /o Síndrome Lynch o
Cowden. Estudios realizados de citología cervical, el 12% de las mujeres tenían pólipos
endometriales, 72% de estos eran asintomáticos, el 2% de los pólipos tuvieron otros
hallazgos, tales como hiperplasia endometrial. Los pólipos son identificados comúnmente
por imagen o por histeroscopia, siendo la sonohisterografia mejor que ultrasonido.

El 99% de los pólipos son benignos, se observó mayor riesgo de malignidad en mujeres
postmenopáusicas, y / o asociación a factores de riesgo, pólipos mayores a 1.5 cm. El
riesgo global de recurrencia de pólipos es pequeño. El sistema levornorgestrel intrauterino
(Mirena) demostró que disminuye riesgo de recurrencia particularmente cuando existe el uso
de tamoxifeno.

ADENOMIOSIS

La Adenomiosis es una condición estructural en el que las glándulas endometriales y

estroma residen en el miometrio con hipertrofia e hiperplasia reactiva de las fibras
musculares adyacentes. La Adenomiosis es una interfase que afecta la interfase
endometrio miometrio o zona conjuncional, que van desde un ligero engrosamiento de la
misma hasta e compromiso difuso de todo el espesor del miometrio. La incidencia de la
adenomiosis ocurre entre el 20% y 65% de las mujeres y se asocia a un aumento de la
edad. La prevalencia en la población general es desconocida y varía entre 5- 70% de las
piezas de histerectomía según resultados anatomopatologicos usados (art consenso sua )

La Adenomiosis se observa comúnmente en asociación con leiomioma, endometriosis y la

menarquia temprana. Entre la etiología es indeterminada, pero existen teorías incluyen
invaginación del endometrio, proceso metaplásico alteración de las glándulas endometriales,
o la zona de unión del endometrio con el miometrio, así como el estrógeno y progesterona,
también sugieren factores etiológicos hormonas de la pituitaria como la prolactina y
hormona estimulante de folículo, algunas evidencias sugieren un origen común sin embargo
no se tiene evidencia.

Los síntomas característicos denotan la dismenorrea, y dolor pélvico. La histerectomía es el

único tratamiento definitivo para la Adenomiosis, la terapia hormonal es eficaz para las
mujeres, entre otras opciones terapéuticas incluyen anticonceptivos orales combinados
(estrógeno y progesterona) terapia de progesterona solamente, hormona agonista liberadora
de gonadotropina o inhibidores de la aromatasa, estas terapias no solo reducen volumen
menstrual sino también dismenorrea. Entre otras se incluyen ablación endometrial o
resección electrocoagulación del miometrio.

LEIOMIOMA

Los leiomiomas son tumores fibromusculares del miometrio con una alta prevalencia en
mujeres, resultan de una mutación somática de una célula de musculo liso. La gran
variación en el tamaño, ubicación y numero requiere sub clasificación dentro de esta
categoría FIGO. Muchos son asintomáticos y otros tienen diferentes tasas de crecimiento y
síntomas secundarios. El sistema FIGO propone la clasificación de los fibromas por
ubicación. Los fibromas pueden tener 1 o más clasificaciones, debido al tamaño del fibroma
y por lo tanto su impacto en más de 1 sitio en el útero. Los 3 grandes subgrupos son
interparietal, submucosa y subseroso. Así también como en otras estructuras.

Los leiomiomas uterinos son tumores benignos monoclonales desde el miometrio musculo
liso rodeado por un pseudocapsula de tejido areolar y fibras musculares. La etiología más
probable es miocitos normales transformados en miocitos anormales que luego crecen en
tumores clínicamente aparentes. Existen diferentes factores tales como hormonas
esteroideas, el medio ambiente, la genética y los factores de crecimiento relacionado con la
angiogénesis y procesos fibroticos, contribuyen al crecimiento. El 60% existe translocación
entre cromosomas 12. 14.

Algunas mujeres pueden tener una predisposición familiar a leiomioma, las hormonas
esteroideas tiene una relación compleja con leiomioma. El estrógeno y la progesterona y sus
receptores están implicados en la patogénesis del fibroma, así como la aromatasa e incluso
las células madre, cambios moleculares que conducen a un aumento de os factores de
crecimiento angiogenico y el número de vasos sanguíneos por lo tanto anormal. (art bancon)

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de los leiomiomas incluyen la raza (negro) la
menarquia temprana, la hipertensión, la obesidad y factores dietéticos, paridad más alta o
cortos intervalos de embarazo y el tabaco reducen los riesgos.

La clínica más común en relación a leiomioma son dismenorrea, presión pélvica, disfunción
reproductiva, dependiendo su clasificación puede tener diferente sintomatología asociada,
cuando mayor es la extensión del fibroma uterino puede asociarse a clínica urinaria en
problema en el vaciamiento vesical, constipación, la asociación de dispareunia a fibromas en
pared anterior. La presencia de los miomas puede aumentar el riesgo de aborto
involuntario, disminuir la tasa de concepción o causar complicaciones en el embarazo,
incluyendo restricción del crecimiento fetal, desprendimiento de la placenta, presentación
anómala, y parto prematuro.

En el examen físico y bimanual son las evaluaciones de primera línea más importantes del
útero, evaluar el tamaño del útero y contorno. Algunos fibromas pueden presentarse
asintomáticos, sin embargo estudios de imágenes en el momento del diagnóstico más
exámenes anuales con evaluación intermedia permiten seguir un manejo conservador.
Combinaciones de las hormonas esteroideas o terapia hormonal de progestágeno solo
puede ayudar a controlar los síntomas, pero no proporcionar tratamiento a largo plazo. Los
agonistas de la Gn RH son la terapia medica más eficaz para leiomiomas, produciendo
tanto amenorrea y alivio de los síntomas de los fibromas con una reducción de 35% a 60%
en el tamaño del útero, los síntomas de rebote se producen cuando se interrumpe su uso, el
uso a largo plazo puede ser no deseable debido a los efectos sobre la densidad ósea así,
como síntomas de la menopausia, mialgias artralgias. El uso más común de los agonistas
de la GnRH antes de la operación es para ayudar con el aumento de hematocrito de la
paciente. (art bacon)

El tratamiento quirúrgico ha sido el tratamiento tradicional para los leiomiomas: indicaciones

incluyen miomas sintomáticos voluminosos, infertilidad o abortos recurrentes. La
histerectomía como alternativa a mujeres con paridad satisfecha, además de tener
cofactores como cacu y /o alguna otra neoplasia asociada a órganos pélvicos, o aquellas
mujeres con endometriosis, Adenomiosis o aquellas que usaron terapia conservadora fallida
(médico o quirúrgico) o que desean un tratamiento definitivo. El uso de histeroscopia
laparoscopia, han permitido una cirugía menos invasiva. (bacon)

La miolisis laparoscópica por energía térmica, radiofrecuencia, o crioablación aún está bajo
investigación. La embolización de la arteria uterina ha funcionado bien par mujeres que
desean preservar el útero, pero que han terminado de tener hijos. (bacon #34 art)

MALIGNIDAD E HIPERPLASIA

Esta sección trata de la malignidad y la Hiperplasia, la clasificación de la OMS de hiperplasia

endometrial está clasificada:

1.- hiperplasia simple sin atipia

2.- Hiperplasia compleja sin atipia

3.- hiperplasia simple con atipia

4.- Hiperplasia compleja con atipia

El sistema de clasificación de neoplasia intraepitelial de endometrio era una alternativa

propuesta por un grupo de patólogos en el año 2000. Sin embargo no corresponde a
directrices de la OMS, pero muestra una mejor predicción de la progresión a la malignidad.
En las mujeres premenopáusicas o postmenopáusicas con sangrado uterino anormal, la
posibilidad de malignidad debe ser excluido. El patrón de arquitectura glandular y estromal
determina el diagnóstico de la hiperplasia. Entre la incidencia de la hiperplasia endometrial
sin atipia ha sido vista más en el grupo etario de 50 a 54 años de edad. La hiperplasia
compleja con atipia más frecuente vista en edades de 60 a 64 años.

Los factores de riesgo para la hiperplasia endometrial son similares a factores de riesgo
para carcinoma de endometrio en la cual implica más la exposición a estrógenos, factores
de riesgo específicos, mayor edad, obesidad, menarquia temprana, menopausia tardía,
síndrome de ovario poliquístico, diabetes mellitus, nuliparidad, terapia con tamoxifeno o
antecedentes familiares de síndrome de Codwen, Síndrome de Lynch. En mujeres que
tienen un tumor productor de estrógenos que son deficientes de estrógeno es preocupante
para un proceso maligno.

El diagnóstico es realizado mediante el examen y toma de muestras de endometrio con o sin

información de imágenes, así como ecografía transvaginal, biopsia endometrial. El
diagnóstico diferencial que se debe realizar es de pólipos endometriales o leiomiomas. El
diagnóstico de atipia en hiperplasia endometrial es más preocupante para malignidad (bacon
art #42)

El tratamiento para mujeres que desean tener hijos a futuro la terapia de progesterona es el
tratamiento más importante para la prevención de futura malignidad, entre las opciones de
progesterona incluyen;

1. Acetato de noretindrona 5ª 15 mg diarios de 12 a 14 días por mes.

2. Medroxiprogesterona acetato oral de 10 mg diarios durante 3 a 6 meses o 10 mg
diarios 12 a 14 días por mes.
3. Depoprovera acetato de medroxiprogesterona 150mg vía intramuscular cada 3
meses.
4. Sistema intrauterino de levonorgestrel LNG-IUS
5. Micronizado de progesterona 100 a 200 mg durante 12 a 14 días por mes (oral o
vaginal)
6. Anticonceptivos orales combinados

La regresión de la hiperplasia endometrial se ha documentado con la gestión o tratamiento

expectante en el 70% y el 85% de las mujeres. La biopsia endometrial debe ser repetida
cada 3 a 6 meses hasta que se documente la regresión de la hiperplasia
Si la hiperplasia endometrial se repite, la dosis de progestina puede ajustarse o el sistema
de levornorgetrel intrauterino SIU LNG se puede considerar; si se desarrolla atipia, una
reevaluación del tratamiento con la consulta de un ginecólogo oncólogo es lo más
apropiado.

Cuando se documenta la regresión de la enfermedad, las medidas preventivas deben ser

entabladas o documentadas las menstruaciones reguladas. Otros medicamentos en estudio
para el tratamiento de las mujeres que desean tener hijos incluyen Danazol, agonista o
antagonista de GnRH, inhibidores de la aromatasa, la resección histeroscopica se encuentra
bajo investigación.

COAGULOPATIA.

La coagulopatia es un trastorno sistémico de la hemostasia que se manifiesta como

sangrado uterino anormal, las mujeres que requieren anticoagulación por vida también
entran en esta categoría, aunque podrían considerarse iatrogenia. La nueva clasificación de
la FIGO afirma que es más apropiado para colocar las mujeres anticoaguladas en la
categoría de coagulopatia. (bacon)

Uno de cada 5 mujeres con menorragia tiene un trastorno hemorrágico. Themost

diagnosticó que el 1% corresponde a enfermedad de von willebrand (bacon 44)

La siguiente clasificación corresponde a defectos de la función plaquetaria, deficiencias de

factores y la hemofilia son mucho menos frecuentes.

Causas no hereditarias de coagulopatias incluyen la disfunción plaquetaria adquirida ligada

a la ingesta de uso (antiinflamatorio no esteroideo, enfermedad renal) purpura
trombocitopenica idiopática.

Los factores de coagulación pueden verse afectados por otras condiciones médicas
incluyendo trastornos de la tiroides, enfermedad renal anormal, alteración hepática,
sangrado activo, medicamentos recetados o terapia hormonal, medicamentos de vena sin
receta o suplementos dietéticos, causas anatómicas del sangrado anormal deben ser
excluidos.

La hemorragia aguda con disminución de la hemoglobina debe ser motivo para pruebas de
una coagulopatia.
DISFUNCION OVULATORIA

La disfunción ovulatoria se puede manifestar en una variedad de patrones que van desde la
amenorrea a caudal variable a intervalos irregulares cayendo fuera de los parámetros
enumerados para los ciclos anovulatorios

Estos evento pueden ocurrir de vez en cuando a lo largo de los años reproductivos, pero son
más frecuentes cerca de la menarquia ye n los años de la perimenopausia. La etología
varía desde trastornos endocrinos o eventos ocasionales de etiología incierta. Otras
posibilidades de sangrado incluyen infección o trauma, las anormalidades anatómicas
deben ser excluidas. Regímenes hormonales con receta de medicamentos que afectan el
eje hipófisis hipotalámico, asociado con sangre irregular se denomina iatrogenia, pero la
FIGO a clasificado en la categoría de disfunción ovulatoria.

La anovulacion es la etiología primaria para sangrado uterino anormal en mujeres

adolescentes. El eje hipotalámico hipofisario inmaduro está asociado con sangrado no
cíclico impredecible, sobre todo en los primeros meses 12 a 18 meses después de la
menarquia, tras 3 a 5 años después de la menarquia, la mayoría de las mujeres jóvenes
tienen intervalos de 21 a 34 días. Varios trastornos que abarcan diferentes categorías de la
FIGO se diagnostican comúnmente en mujeres jóvenes cerca de la menarquia incluyendo
trastornos endocrinos, coagulopatias, y el síndrome de ovario poliquístico el aumento en
incidencia de la obesidad ha aumentado el diagnostico de sangrado uterino anormal.

En mujeres de 19 a 39 años trastornos endocrinos, trastornos con exceso de andrógenos en

particular con la obesidad secundaria como cofactor con una etiología común del sangrado
uterino anormal.

En mujeres después de los 40 años es más comúnmente asociado a disminución de la

función ovárica.

ENDOMETRIAL

Las mujeres con menstruaciones regular que tienen sangrado uterino anormal, pero
ninguna otra causa identificada, trastorno del endometrio es posible presente sangrado
uterino anormal. Esto puede ser un trastorno local del endometrio y la homeostasis la
disminución de producción local de vasoconstrictor, la prostaglandina F2 alfa, y la
ndotelina1 acelera la lisis de los coágulos endometriales debido a la producción excesiva de
activador del plasminogeno. El aumento local de la prostaglandina E2 y prostaciclina
también puede estar presente promoviendo así la vasodilatación. Todas estas premisas aun
no tienen pruebas clínicas disponibles para diagnosticar estas anomalías endometriales.
Otros trastornos endometriales como la infección o inflamación endometrial, también pueden
presentarse como metrorragias. (46 47 bacon)

Las anormalidades en la respuesta inflamatoria local y una alteración de la vasculogenesis

endometrial o reparación endometrial molecular deficiente son otras etiologías potenciales
en esta categoría. El papel inflamatorio no se entiende bien, la infección subclínica con
Chlamydia trachomastis se ha asociado con el sangrado uterino anormal (46 bacon)

IATROGENIA

La intervención médica incluyendo terapias hormonales o dispositivos intrauterinos pueden

causar o contribuir a sangrado uterino anormal, no programado asociado con los
anticonceptivos hormonales es un importante contribuyente del sangrado uterino anormal.
Otros contribuyentes tales como trastornos de la coagulación infecciones o anormalidades
anatómicas, deben ser excluidos. La anticoncepción hormonal asociada con sangrado
uterino anormal iatrogénica, puede resultar de efectos sobre el eje hipotálamo hipofisiario,
como efectos locales sobre el endometrio.

Otros mecanismos que contribuyen a sangrado uterino anormal en la categoría iatrogénica

incluyen la disminución de los esteroides gonadales circulares debido al incumplimiento del
paciente, los medicamentos o suplementos que alteran el metabolismo de esteroides,
impactando la captación de serotonina o fumar cigarrillos (49 bacon)

Anticonceptivos hormonales solo de progesterona se asocian frecuentemente con sangrado

anormal por la disrupción en los primeros 1 a 6 meses de uso. El sangrado uterino anormal
es un fenómeno frecuente en las mujeres que toman medicamentos anticoagulantes,
(Warfarina, heparina, heparina de bajo peso molecular) debido a la formación de coágulos
inhibiendo la vasculatura endometrial. Este sangrado asociado con el uso de anticonceptivos
sin embargo se coloca se coloca n la categoría de coagulación y afecta un trastorno
sistémico de la hemostasia

Varias entidades que pueden en la categoría no ha sido clasificado incluye endometriosis

cronica