Autorización para Retirar Vales Vista y Consultar Pagos Recibidos

Por este instrumento y en la representación que otorgo, autorizo a las personas que se especifican a
continuación, para que retiren Vales Vista nominativos y/o efectúen consultas de los Pagos y
Transferencias Recibidas a favor de mi representada, a través de las oficinas del Banco Itaú o del sitio
Web del Banco Itaú, según corresponda.

Para dejar sin efecto la presente autorización, sea respecto de uno o de varios de los usuarios
designados; se deberá informar dicha revocación y solicitar su exclusión mediante una carta dirigida al
Banco Itaú.

Usuarios Autorizados para Retirar Vales Vista y/o Consultar Pagos y Transferencias Recibidas
Nombre* Rut* Correo Teléfono Celular Retiro Consultar
Electrónico* Vales Vista Pagos

*Datos obligatorios

Datos de la Empresa o Persona Natural Beneficiaria del Pago:

Nombre:
Rut:
Domicilio:

Nombre Apoderado o Representante:

Cédula de Identidad:

______________________________

Firma Apoderado o Representante

En_____________, ___ de ___________ de 20___

Nota: Una vez completado y firmado el formulario, debe ser entregado en el Mesón de Atención Clientes de alguna de las
Sucursales del banco, adjuntando los siguientes documentos:

 Fotocopia Rut Empresa o Rut Beneficiario del pago

 Fotocopia Rut de Apoderado o Representante que firma