ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 1

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE X MUJER OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 48
Estado Civil UNIÓN LIBRE
Número de hijos 1

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato Pregrado

Técnico X Maestría Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años De 5 a 10 años De 10 a 15 años

De 15 a 20 años Más de 20 años X

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: X No:

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 14

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario X Semanales

Mensuales Nunca

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo X Acompañado

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares en casa X

en tabernas en discotecas

otros

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza X
Dos copas/cervezas
Tres copas/cervezas
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas
Más de cinco copas/cervezas

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme
Gustar a los demás
Me gusta su sabor X
Está en las actividades normales de mi grupo

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si X No

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si X No

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?
 ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 2

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE MUJER X OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 16
Estado Civil SOLTERA
Número de hijos 0

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato X Pregrado

Técnico Maestría Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años X De 5 a 10 años De 10 a 15 años

De 15 a 20 años Más de 20 años

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: No: X

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 0

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario Semanales

Mensuales Nunca X

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo Acompañado

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares en casa

en tabernas en discotecas

otros

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza
Dos copas/cervezas
Tres copas/cervezas
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas
Más de cinco copas/cervezas

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme
Gustar a los demás
Me gusta su sabor
Está en las actividades normales de mi grupo

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si No X

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si No X

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?
 ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 3

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE MUJER X OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 38
Estado Civil CASADA
Número de hijos 1

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato Pregrado X

Técnico Maestría Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años De 5 a 10 años X De 10 a 15 años

De 15 a 20 años Más de 20 años

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: X No:

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 16

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario Semanales

Mensuales X Nunca

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo Acompañado X

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares X en casa

en tabernas en discotecas

otros

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza
Dos copas/cervezas
Tres copas/cervezas
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas X
Más de cinco copas/cervezas

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme
Gustar a los demás
Me gusta su sabor
Está en las actividades normales de mi grupo X

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si X No

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si X No

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?
 ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 4

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE x MUJER OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 23
Estado Civil UNIÓN LIBRE
Número de hijos 3

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato X Pregrado

Técnico Maestría Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años De 5 a 10 años X De 10 a 15 años

De 15 a 20 años Más de 20 años

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: X No:

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 15

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario Semanales

Mensuales X Nunca

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo Acompañado X

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares en casa

en tabernas X en discotecas

otros

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza
Dos copas/cervezas
Tres copas/cervezas
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas
Más de cinco copas/cervezas X

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme X
Gustar a los demás
Me gusta su sabor
Está en las actividades normales de mi grupo

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si No X

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si No X

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?
 ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 5

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE MUJER X OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 35
Estado Civil CASADA
Número de hijos 2

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato Pregrado

Técnico Maestría X Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años De 5 a 10 años De 10 a 15 años X

De 15 a 20 años Más de 20 años

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: X No:

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 18

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario Semanales

Mensuales X Nunca

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo Acompañado X

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares en casa

en tabernas en discotecas

otros X

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza
Dos copas/cervezas X
Tres copas/cervezas
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas
Más de cinco copas/cervezas

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme
Gustar a los demás
Me gusta su sabor
Está en las actividades normales de mi grupo X

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si No X

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si No X

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?
 ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 6

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE MUJER X OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 39
Estado Civil UNIÓN LIBRE
Número de hijos 2

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato Pregrado X

Técnico Maestría Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años De 5 a 10 años De 10 a 15 años X

De 15 a 20 años Más de 20 años

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: No: X

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 0

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario Semanales

Mensuales Nunca X

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo Acompañado

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares en casa

en tabernas en discotecas

otros

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza
Dos copas/cervezas
Tres copas/cervezas
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas
Más de cinco copas/cervezas

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme
Gustar a los demás
Me gusta su sabor
Está en las actividades normales de mi grupo

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si No X

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si No X

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?
 ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 7

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE MUJER X OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 38
Estado Civil SOLTERA
Número de hijos 2

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato Pregrado

Técnico Maestría X Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años De 5 a 10 años De 10 a 15 años X

De 15 a 20 años Más de 20 años

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: X No:

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 17

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario Semanales X

Mensuales Nunca

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo Acompañado X

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares en casa

en tabernas en discotecas X

otros

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza
Dos copas/cervezas
Tres copas/cervezas
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas
Más de cinco copas/cervezas X

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme
Gustar a los demás
Me gusta su sabor
Está en las actividades normales de mi grupo X

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si No X

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si No X

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?
 ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 8

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE X MUJER OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 25
Estado Civil SOLTERO
Número de hijos 1

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato X Pregrado

Técnico Maestría Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años De 5 a 10 años X De 10 a 15 años

De 15 a 20 años Más de 20 años

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: X No:

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 16

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario Semanales

Mensuales X Nunca

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo Acompañado X

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares en casa

en tabernas X en discotecas

otros

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza
Dos copas/cervezas
Tres copas/cervezas
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas X
Más de cinco copas/cervezas

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme
Gustar a los demás
Me gusta su sabor X
Está en las actividades normales de mi grupo

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si No X

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si No X

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?
 ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 9

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE X MUJER OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 21
Estado Civil SOLTERO
Número de hijos 0

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato Pregrado

Técnico X Maestría Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años X De 5 a 10 años De 10 a 15 años

De 15 a 20 años Más de 20 años

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: X No:

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 17

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario Semanales

Mensuales X Nunca

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo Acompañado X

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares en casa

en tabernas X en discotecas

otros

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza
Dos copas/cervezas
Tres copas/cervezas
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas X
Más de cinco copas/cervezas

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme
Gustar a los demás
Me gusta su sabor
Está en las actividades normales de mi grupo X

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si No X

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si No X

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?
 ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 10

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE MUJER X OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 33
Estado Civil SOLTERA
Número de hijos 1

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato X Pregrado

Técnico Maestría Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años De 5 a 10 años X De 10 a 15 años

De 15 a 20 años Más de 20 años

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: X No:

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 20

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario Semanales

Mensuales Nunca X

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo Acompañado

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares en casa

en tabernas en discotecas

otros

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza
Dos copas/cervezas
Tres copas/cervezas
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas
Más de cinco copas/cervezas

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme
Gustar a los demás
Me gusta su sabor
Está en las actividades normales de mi grupo

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si No X

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si No X

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?
 ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 11

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE X MUJER OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 42
Estado Civil UNIÓN LIBRE
Número de hijos 0

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato Pregrado

Técnico Maestría X Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años De 5 a 10 años De 10 a 15 años

De 15 a 20 años X Más de 20 años

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: X No:

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 18

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario Semanales X

Mensuales Nunca

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo Acompañado X

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares en casa X

en tabernas en discotecas

otros

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza
Dos copas/cervezas
Tres copas/cervezas
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas
Más de cinco copas/cervezas X

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme
Gustar a los demás
Me gusta su sabor X
Está en las actividades normales de mi grupo

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si X No

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si No X

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?
 ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 12

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE MUJER X OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 39
Estado Civil CASADA
Número de hijos 0

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato Pregrado X

Técnico Maestría Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años De 5 a 10 años X De 10 a 15 años

De 15 a 20 años Más de 20 años

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: X No:

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 20

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario Semanales

Mensuales X Nunca

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo Acompañado X

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares en casa

en tabernas en discotecas X

otros

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza
Dos copas/cervezas
Tres copas/cervezas X
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas
Más de cinco copas/cervezas

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme X
Gustar a los demás
Me gusta su sabor
Está en las actividades normales de mi grupo

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si No X

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si No X

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?
 ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 13

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE X MUJER OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 27
Estado Civil SOLTERO
Número de hijos 1

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato Pregrado

Técnico X Maestría Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años X De 5 a 10 años De 10 a 15 años

De 15 a 20 años Más de 20 años

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: X No:

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 17

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario Semanales X

Mensuales Nunca

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo Acompañado X

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares en casa

en tabernas en discotecas X

otros

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza
Dos copas/cervezas
Tres copas/cervezas
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas
Más de cinco copas/cervezas X

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme X
Gustar a los demás
Me gusta su sabor
Está en las actividades normales de mi grupo

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si No X

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si No X

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?
 ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 14

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE MUJER X OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 39
Estado Civil CASADA
Número de hijos 2

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato X Pregrado

Técnico Maestría Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años X De 5 a 10 años De 10 a 15 años

De 15 a 20 años Más de 20 años

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: X No:

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 22

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario Semanales

Mensuales X Nunca

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo Acompañado X

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares en casa X

en tabernas en discotecas

otros

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza
Dos copas/cervezas X
Tres copas/cervezas
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas
Más de cinco copas/cervezas

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme
Gustar a los demás
Me gusta su sabor
Está en las actividades normales de mi grupo X

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si No X

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si No X

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?
 ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 15

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE MUJER X OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 30
Estado Civil SOLTERA
Número de hijos 0

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato Pregrado X

Técnico Maestría Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años X De 5 a 10 años De 10 a 15 años

De 15 a 20 años Más de 20 años

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: X No:

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 18

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario Semanales

Mensuales X Nunca

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo Acompañado X

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares en casa

en tabernas en discotecas X

otros

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza
Dos copas/cervezas
Tres copas/cervezas X
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas
Más de cinco copas/cervezas

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme X
Gustar a los demás
Me gusta su sabor
Está en las actividades normales de mi grupo

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si No X

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si No X

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?
 ENCUESTA DEMOGRÁFICA

Por favor desarrolle el siguiente cuestionario, el cual le permitirá a este estudio conocerlo como participante.

DATOS PERSONALES

ENCUESTADO N° 16

GÉNERO (Marque con una X según corresponda)

HOMBRE MUJER x OTRO

¿Podría decirme su edad, por favor?

ANOTAR AÑOS CUMPLIDOS 36
Estado Civil UNIÓN LIBRE
Número de hijos 1

INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿Qué tipo(s) de estudio(s) formal(es) ha realizado hasta el momento? (Marque con una X según corresponda)

Primaria Bachillerato Pregrado X

Técnico Maestría Doctorado

Sin estudio Otro ¿Cuál?:

EXPERIENCIA PROFESIONAL

¿Cuánto tiempo lleva ocupando el cargo actual? (Marque con una X según corresponda)

De 1 a 5 años De 5 a 10 años De 10 a 15 años X

De 15 a 20 años Más de 20 años

DILIGENCIE LA SIGUIENTE TABLA

1- ¿Ha consumido alguna vez alcohol?
Si: X No:

2. ¿A qué edad comenzó a tomar alcohol? 16

3. ¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Diario Semanales

Mensuales X Nunca

4. ¿Cuándo consumes alcohol suele beber sólo o acompañado?

Sólo Acompañado X

5. ¿Dónde suele consumir alcohol?

En bares en casa

en tabernas en discotecas X

otros

6. Cuando consumes alcohol, ¿qué cantidad de alcohol consumes?

Una copa/cerveza
Dos copas/cervezas X
Tres copas/cervezas
Cuatro copas/cervezas
Cinco copas/cervezas
Más de cinco copas/cervezas

7. ¿Qué buscas consumiendo alcohol?

Divertirme X
Gustar a los demás
Me gusta su sabor
Está en las actividades normales de mi grupo

8. ¿Has sufrido alguna vez una intoxicación aguda por consumo de alcohol?
Si X No

9. ¿Reconoce tener un problema de adicción al alcohol?

 Si No X

10. Si usted conoce una persona con dependencia al alcohol, ¿ha sido diagnosticado y tratado sobre este proble
Si No X

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

articipante.

rresponda)
ado sobre este problema?