ENCUESTA PARA LA DETERMINACIÓN DE PELIGROS VIALES

1. INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRES FECHA
APELLIDOS CIUDAD
EDAD EMPRESA

Nº CEDULA:
NOMBRE DEL CARGO: ÁREA A LA QUE PERTENECE:

CATEGORIA DE LICENCIA DE CONDUCCIÓN VIGENCIA LICENCIA

MASCULINO
GENERO
FEMENINO

2. DIAGNÓSTICO DEL RIESGO VIAL PARA LOS DESPLAZAMIENTOS EN MISIÓN

NO
PARA EL DESARROLLO DE SUS LABORES MISIONALES REQUIERE DESPLAZAMIENTOS FUERA DE LA SEDE DE LA EMPRESA ?
SI
SELECCIONE CON UNA X EN EL ROL QUE REALIZA LOS DESPLAZAMIENTOS, INDICANDO LA FRECUENCIA SEMANAL Y EL NUMERO PROMEDIO DE KILOMETROS RECORRIDOS

PEATÓN CONDUCTOR PASAJERO

Objetivo del
VECES POR SEMANA KM VECES POR SEMANA KM VECES POR SEMANA KM
dezplazam iento
rrecoridos rrecoridos rrecoridos
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
TRANSPORTE DE PASAJEROS
VISITA A CLIENTES O
PROVEEDORES
VISITA A TALLERES
MENSAJERÍA
OTRA ?

El desplazamiento es
EL VEHICULO ES PROPIEDAD DE DEL ASOCIADO PROPIO EL VEHICULO ES PROPIEDAD DE DEL ASOCIADO PROPIO
Planeado Por:
AUTOM ÓVIL O CAM IONETA AUTOM ÓVIL O CAM IONETA Usted La empresa
M OTOCICLETA M OTOCICLETA

BUS BUS

M ICROBUS M ICROBUS

BUSETA BUSETA

BICICLETA BICICLETA

OTRO ?, CUAL OTRO ?, CUAL

PARA CADA ROL SELECCIONADO, INDIQUE CUALES DE LOS PELIGROS SE PRESENTAN CON MAYOR FRECUENCIA, Y PUEDEN SER GENERADORES DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO, INDICAR EN FRENTE DE
CADA UNO

PEATÓN CONDUCTOR PASAJERO

De acuerdo con los peligros seleccionados
De acuerdo con los peligros seleccionados De acuerdo con los peligros seleccionados explique que
DEL FACTOR HUMANO explique que fuente o acto lo pueden OTROS PELIGROS
explique que fuente o acto lo pueden generar fuente o acto lo pueden generar
generar
EXCESO DE VELOCIDA D
FA TIGA
DISTRA CCIÓN
ESTRÉS
SUEÑO
IMPERICIA DE CONDUCTORES

IMPRUDENCIA DE PEATONES Y/ O
PASAJEROS

RIESGO P ÚB LICO

DEL VEHÍCULO
FALTA DE M ANTENIM IENTO

FALLAS M ECÁNICAS

ERGONOM ÍA

INADECUADA CAPACIDAD DE
CARGA Y/O PASAJEROS

DE LA VÍA
CLIMA
ESTADO DE LA VÍA
FALTA DE ILUMINACIÓN

DURANTE SU PERIODO DE TRABAJO EN LA EMPRESA HA TENIDO ALGÚN TIPO DE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE TRÁNSITO MIENTRAS SE DESPLAZA PARA EL
CUMPLIMIENTO DE LAS LABORES MISIONALES ASIGNADAS POR LA EMPRESA ? REALICE UNA BREVE DESCRIPCIÓN SI NO
 3. DIAGNÓSTICO DEL RIESGO EN DESPLAZAMIENTO IN ITINERE - (CASA TRABAJO - TRABAJO - CASA)

a. SELECCIONE CON UNA X EL ROL EN EL QUE MAYORMENTE REALIZA

PEATÓN CONDUCTOR PASAJERO
LOS DESPLAZAMIENTOS IN ITINERE (SELECCIONE SOLO UNA OPCIÓN )

b. SI SU RESPUESTA FUE CONDUCTOR O PASAJERO, SELECCIONE A CONTINUACIÓN EL TIPO DE VEHÍCULO QUE UTILIZA PARA REALIZAR SUS DESPLAZAMIENTOS

AUTOMÓVIL- CAMIONETA BUS - BUSETA - MICROBÚS VAN O MINIVAN

TIPO DE VEHICULO
BICICLETA MOTOCICLETA OTRO CUÁL?:

c. El Vehiculo Utilizado PROPIO d. El desplazamiento es Planeado USTED MISMO

es: DEL ASOCIADO Por: LA EMPRESA

3.1. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS IN ITINERE (Fuente o Actos propios o de terceros)

e. DE ACUERDO CON EL ROL SELECCIONADO EN SUS DESPLAZAMIENTOS MISIONALES, INDIQUE CUALES DE LOS SIGUIENTES PELIGROS SE PRESENTAN CON MAYOR FRECUENCIA, Y PUEDEN SER
GENERADORES DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO
DEL FACTOR HUMANO DEL VEHICULO DE LA VIA OTROS PELIGROS
EXCESO DE VELOCIDAD FALTA DE MANTENIMIENTO CLIMA
FATIGA FALLAS MECÁNICAS ESTADO DE LA VÍA
DISTRACCIÓN ERGONOMÍA FALTA DE ILUMINACIÓN
PELIGROS SEGÚN EL ESTRÉS INADECUADA CAPACIDAD DE CARGA Y/O
ROL SELECCIONADO SUEÑO PASAJEROS
IMPERICIA DE CONDUCTORES
IMPRUDENCIA DE PEATONES Y/O
PASAJEROS
RIESGO PÚBLICO

f. De acuerdo con los

peligros m encionados
explique porqué se
pueden generar dichos
peligros

g. DURANTE SU PERIODO DE TRABAJO EN LA EMPRESA, HA TENIDO ALGÚN TIPO DE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE TRÁNSITO MIENTRAS SE DESPLAZA DE SU CASA AL
TRABAJO, Y VICEVERSA ?. REALICE UNA BREVE DESCRIPCION SI NO