HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS.

1.- FILIACIÓN

a.- Nombre: Roxana Mechán Agapito

b.- Edad: 28 años
c.- Sexo: femenino
d.- Raza: mestiza
e.- Estado civil: soltera
f.- Ocupación: comerciante
g.- Lugar de nacimiento: Chiclayo
h.- Procedencia: Ecuador-Huaquillas
i.- Domicilio: Ecuador-Huaquillas
j.- Fecha de ingreso: sábado 31 de octubre
k.- Grado de instrucción: 5° de secundaria
l.- Persona responsable del paciente: María Mechán Agapito

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

1. Motivo de consulta: edema, artralgias, fiebre y disnea-

2. Tiempo de enfermedad: 2 semanas
3. Forma de inicio: insidioso.
4. Curso de enfermedad: progresivo
5. Síntomas principales: edema, artralgias, fiebre, disnea y tos
6. Descripción cronológica y evolución:
2 semanas a. i. paciente refiere que empezó a tener edemas en miembros inferiores
acompañado de artralgias, que aparecían en la mañana, persistiendo todo el día,
disminuyendo ligeramente por las tardes.
1 semana a. i. los edemas se van en aumento comprometiendo miembros superiores y
cara, concomitantemente presenta oliguria (en promedio 400 ml/día) que persiste
hasta el ingreso.
2 días a.i la paciente presenta fiebre cuantificada en 40°C de predominio nocturno que
tiene una duración de 12 horas que disminuye al aplicarse pañitos con vinagre. En este
tiempo ella no uso antipiréticos.
3 d.a. i. fiebre persiste por lo que es llevada a a una clínica donde recibió antipiréticos
(inyectable) del cual la paciente no recuerda el nombre, que hizo que remitiera la
fiebre, en este mismo tiempo la paciente empieza a tener disnea a moderados
esfuerzos, ortopnea, fatiga y los edemas persisten.
1d. a. i. la paciente presenta tos, con expectoración verdosa abundante que dura todo
el día a predominio nocturno, agregado a esto presenta dolor laríngeo.
7. Funciones biológicas.
a. Sed: conservada
b. Apetito: disminuido
c. Sueño: conservado
d. Heces: NL (1 vez/d - habitual)
e. Orina: NL (disminución de volumen: 400ml/d)
3.- ANTECEDENTES

PERSONALES

GENERALES
Aspecto socioeconómico:
1. Grado de instrucción: 5to año de secundaria
2. Ocupaciones: comerciante de ropa
3. Vivienda: Casa alquilada, de material noble.
Cuenta con todos los servicios de luz, agua potable e higiénicos.
4. Vestimenta: adecuada condiciones de aseo y aceptable conservación.
5. Alimentación: dieta balanceada, adecuada en cantidad y calidad.
6. Hábitos nocivos: no uso de alcohol, ni tabaco, ni drogas

FISIOLÓGICOS
Desarrollo físico:
o Nacida en parto eutócico, a término, crecimiento sin alteraciones .
o Menarquia: 13 años; menstruación con ritmo irregular.

Desarrollo psíquico:
Comportamiento durante la niñez, desenvolvimiento en el medio escolar y familiar sin
alteraciones.

PATOLÓGICOS
 Inmunizaciones: completas
 Enfermedades anteriores: Artralgia a repetición
 Enfermedades venéreas: niega
 Intervenciones quirúrgicas: niega
 Traumatismos: niega
 Hospitalizaciones previas:
o Enero 2009 artralgias que cedieron con AINES no se precisa Diagnóstico
o Julio 2009 (Neumonía en clínica particular en Huaquillas) por dos días.
 Secuela de enfermedades previas:” muñeca anquilosada”, deformidades de
falanges proximales de ambas manos.

FAMILIARES
Cantidad de integrantes de la familia: 8 personas, todos sanos excepto una hermana
diagnosticada de LES.
Fallecidos: ninguno
Niega enfermedades mentales, niega diabetes, niega hipertensión.
Alergia a la penicilina.

III. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL.
 a.- Control de signos vitales
 PA: 110/80 T° 37.6
 FP: 88
 FR: 28
 PESO: 55kg
 Talla: 1.65
b.- Apreciación general
Paciente en buen estado general, de tipo constitucional normosómica, en decúbito dorsal
activo, con buen estado de nutrición y de hidratación, en buen estado de conciencia, colaboradora
al examen.
c.- Piel y faneras
Piel: temperatura, elasticidad, humedad sin alteraciones, palidez ++/+++, no hay ictericia
ni cianosis, tampoco equimosis.
Uña: en buen estado de conservación
Sistema piloso: color marrón oscuro de distribución homogénea.
d.- Tejido celular subcutáneo
Edemas en miembros inferiores
e.- Sistema linfático
No adenopatias
f.- Aparato locomotor
 Columna vertebral: Movilidad, sensibilidad conservada
 Extremidades: sin deformaciones, muñeca anquilosada. Sin fracturas, ni luxaciones, sin
derrames articulares.
 Huesos: sin dolor
 Articulaciones: con deformidades en las falanges proximales de ambas manos, con
aumento de volumen en ambas rodillas, no calor, no rubor, ausencia de dolor. Con
limitación funcional en muñeca de mano derecha tanto para la rotación externa como
interna
 Músculos: conservados en desarrollo, tono, fuerza.

EXAMEN REGIONAL.
a) Cabeza:
Cráneo: Normocefálico, simétrico, sin dolor a la palpación
Cara:
Ojos: motilidad adecuada, no presenta Exoftalmos, ni estrabismo, ni nistagmo
Párpados: sin alteraciones
Esclerótica: blancas normales
Conjuntivas: pálidas ++/+++
Cornea: sin alteraciones
Pupilas: isocóricas, simétricas, fotoreactivas
Agudeza visual: no presenta alteraciones
Nariz: fosas nasales permeables, tabique nasal central. Mucosa nasal: leve congestión
nasal, sin hemorragias y sin puntos dolorosos.
Oídos: Pabellones auriculares normales, sin deformaciones
Boca: mucosa oral húmeda, orofaringe no congestiva, no signos inflamatorios con
presencia de caries en dientes molares y con ausencia de piezas dentarias
b) Cuello:
Movilidad conservada, sin dolor, sin tumoraciones. Tiroides no palpable. Sin adenopatías.

c) Mamas:
Con adecuado desarrollo, simétricas, pezón conservado sin deformaciones, sin secreciones,
ni ulceraciones, sin ganglios auxiliares.

d) Tórax y pulmones:
Inspección: simétrico. Respiración abdominal, con una frecuencia de 28 por minuto, con
una amplitud normal y ritmo respiratorio 3/2 (I/E).
Sin retracción inspiratoria, sin circulación colateral y sin latidos.
Palpación: Amplexación simétrica, disminución de vibraciones vocales en base pulmonar
de hemitorax derecho, sin frémito.
Percusión: submatidez en base de hemitorax derecho .
Auscultación: Murmullo respiratorio disminuido en 1/3 inferior de ambos hemitórax a
predominio de HTD.

e) Cardiovascular:
Región del cuello: latidos normales, sin ingurgitación venosa, ni frémitos, ni soplos.
Región precordial:
Inspección: simétrico, no se aprecia choque de punta, ni otros latidos. Frecuencia cardiaca
de 88 por minuto.
Palpación: no hay choque de punta
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de frecuencia y duración conservada,
hiperfonéticos, no soplos.
Arterias: intenso, simétrico, rítmico, depresible y fácil de palpar

f) Abdomen:
Inspección: abdomen plano, blando, de forma conservada, simétrico. Sin cicatrices, sin
circulación colateral, sin masas.
Palpación: depresible en casi todo abdomen, dolor a la palpación profunda en hipocondrio
izquierdo, hepatomegalia?
Percusión: Sonoridad normal, span hepático=17mm
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes

g) Genito-urinario:
Puntos reno-ureterales (-) Puno-percusión lumbar (-)
En mujeres: diferido
Genitales externos: Desarrollo, secreción vaginal diferido
Sin lesiones inflamatorias, ni tumorales, diferido examen de vagina.

h) Recto y ano:
No Fisuras, hemorroides, fístulas, secreciones, sangrado.
 Tacto rectal: esfínter, canal anal, ampolla rectal, tumoraciones nada especial-.

i) Sistema nervioso:
Facies no característica, decúbito dorsal activo, con trofismo conservado, lenguaje,
memoria y marcha conservada. Escala de Glasgow de 15.
Pares craneales:
I. Olfación: sin alteraciones
II. Visión: sin alteraciones
III. Motilidad ocular, reactividad a la luz conservado
IV. Sin alteraciones
V. Sensibilidad cara, reflejo corneal conservado.
VI. Motilidad ocular, reactividad de la luz y acomodación conservado
VII. Sin alteraciones
VIII. Audición: conservado; equilibrio: conservado. Sin nistagmus.
IX. Sin alteraciones
X. Sin alteraciones
XI. Sin alteraciones
Función motora: Motilidad activada, fuerza y tono muscular conservados
Reflejos: conservados. Babinski y sucedáneos (-)
Coordinación: conservada. Romberg (-)
Sensibilidad superficial: conservada
Sensibilidad profunda: conservada
No presenta signos meníngeos: Kerning (-); Brudzinski (-)