HISTORIA

CLÍNICA:

I.ANAMNESIS:
1.- ECTOSCOPÍA:( sexo……., grupo etario……………., aparente edad………….., estado general……..,
nutricional………………., hidratación,………………… fascies………………. Posición…………………
ubicación,……………………….... portador de que equipo…………………………………… estoporoso,
somnoliento, despierto,etc)………………………………………………………………………………….
2.- FECHA DE ELABORACIÓN…………………………….…… HORA:……………….………….

3.- FILIACIÓN:
 Nombre y Apellidos:………………………………………………………………………………….
 Edad:………………………………………………………………………………………………….
 Sexo: …………………………………………………………………………………………………
 Raza: …………………………………………………………………………………………………
 Lugar de Nacimiento: ………………………………………………………………………………..
 Fecha de Nacimiento………………………………………………………………………………...
 Lugar de Procedencia: ………………………………………………………………………………
 Grado de instrucción: ………………………………………………………………………………..
 Ocupación: ………………………………………………………………….....................................
 Estado civil: …………………………………………………………………………………………
 Religión: …………………………………………………………………………………………….
 Dirección: …………………………………………………………………………………………...
 Informante: ………………………………………………………………………………………….
 Confiabilidad de Datos: …………………………………………………….....................................
 Fecha de ingreso al hospital:………………………………………………………………………..

4.- PERFIL DEL PACIENTE:

 Hogar:
(origen familiar:………………………………..procedencia:……..………................., composición de
hogar:…………………………………………………………………………………….... relación con
integrantes………………………, hogar funcional o no……………………….,.. ….que problemas se
presentan:………………………………………………………………………………….…………….
..................................................................................................................................................................
 Estado Marital:
(matrimonios …….….tiempo de convivencia…………………...adaptación,…….. número de
hijos……., sexo: M (..…)F(……)edades:…...………………………..., ocupaciones:
………………………………………………………………………..., relación con los integrantes,
………………………………………………………

 Vivienda:
(ubicación:……………………………Dirección…………………………………, lugar de
referencia…………………………….. propietario………………………,
independiente……………….., material de construcción……………………….....,
piso……………………, techo………………………… servicios de agua
potable………………………………….., desagüe………………………………, luz
eléctrica…………………………., ventilación,………………………….. grado de
adaptación……………….. número de habitaciones,……… número de personas que habitan
………,quienes son…………………………………………) crían animales …….(que animales
………………………………………………. Donde………………………desde
 cuándo……………………………………….), cocina con leña……..( desde cuándo……….., el humo
se llena en la cocina……).

 Educación:
(grado de instrucción:…………………por que no siguió estudiando……………., ………….sabe
hacer: leer,…… escribir,….. sumar…. multiplicar,…. Dividir…..

 Ocupación Actual y Anterior:

(a que se dedica:……………………………………...desde que edad trabaja……..
cuanto tiempo trabaja en eso………….., qué lugar a trabajado (viajes)………….......,
……………………………………………………..por cuanto tiempo……………...., en qué
trabajo………………………………… ciudad o provincia…………………...

 Condición Económica:
( de quien depende………………………. ,ingreso aproximadamente……………, deficiente…….,
regular………., buena…………..................................................).

 Vestido:
( material……………………………………………, cubre o no todo el cuerpo……., el calzado de que
material es………………………otros……………………………..

 Hábitos:
 Alimentación: (cuantas comidas al dia……….., a que horas)
Desayuno ( ):……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………almuerzo (
)…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………cena (
)………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
......................................................................................................... otros: frutas……….(que
fruta……………………………………….., cuantas …….., a qué horas………………………), agua
hervida………. (a qué horas……………... ,
cuantas.............................................................................................................................................................
.........................................................................................................

 Sueño: horario (día……… o noche………), hora de acostarse…………………..., hora de conciliar el

sueño…………………, horas que duerme…………...………, hora de despertar………………….,
siestas……(hora………….., duración……..).

 Recreación y Actividades Sociales: sale a pasear………. por qué lugares………..,

…………………………………...con qué frecuencia…………..…………………..,
pasatiempos……………………………………, deportes…………………………... asiste clubes,
iglesias, etc…………………………………………………………….

 Hábitos Nocivos: alcohol…….. (tipo de bebida…………………………………..,

cantidad……………, frecuencia………………, incapacidad de abstenerse…………, tiempo de
consumo…………………, dejo de tomar …….hace cuánto…………….. y por
qué…………………………….), tabaco…… (tipo…………………………… tiempo de
consumo………………. numero de cigarrillos por día…………………., dejo de hacerlo…….. hace
cuánto …………. por qué………………………………),
coca…….(tiempo…………….cantidad,………forma de uso……………………..,
frecuencia…………………), cocaína……………, otros…………………………….,
 laxantes………………………………………………………………………………, medicamentos de uso
frecuente………………………………………………………..

Residencias y Viajes Previos: Lugares donde ha vivido:………………………..., el tiempo de

permanencia…………………….., motivos del viaje………………………………………….., en qué
lugar se quedó (especificar la zona o el
barrio………………………………………………………………………., a que se
dedicó………………………………………………………………………..), viajes
realizados………………………………………………………………………., cronología…….
………………………………………………………………………..

 Descripción de un día en la vida del paciente:

( hace las cosas por si solo el paciente)
…………………….......................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

5.- ENFERMEDAD ACTUAL:

 MOLESTIA PRINCIPAL:
.……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..........
a) Tiempo de enfermedad: ……………………………………………………….….
b) Forma de inicio: (brusco……., insidioso………..)
c) Curso: (progresivo……….…., estacionario………..…,paroxístico………………).
d) Relato: dolor (antigüedad, localización, intensidad, carácter, irradiación, sede con posición o
medicación, persistente o por momentos, se acompaña de nauseas, vómitos(cuantas veces al día, por
cuantos días, características alimenticio, biliosos, borraseo, etc, cuanto por ves), diarreas (cuantas
veces, características con moco , con sangre cuantas veces aproximadamente cuanto por ves) sensación
de alza térmica ,etc). Disnea ( desde cuando, gradual o súbito, en que situaciones o esfuerzo aparece,
que grado es , grado basal que síntomas acompañan),
……………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………...................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….....................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.................................................
e) Funciones Biológicas: ( de ese día)
 Apetito:………………………………………………………………….…………
 Sed: (cuanto es normal para el paciente)……...…….…………………….……….
 Orina: (cuanto es normal para el paciente)……..…..………………….………….
 Deposiciones: (cuanto es normal para el paciente)…………….…………………..
 Sueño: ……………………………………………………………………….…….
 Peso:………………………………………………………………………….……
 Sudoración:……………………………………………………………………….
 Estado de ánimo:…………………………………………………………………..

7.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

a) Enfermedades Previas: (DM,……..HTA…….OTROS:…………………………, hace cuanto se le
diagnóstico……………., como se le diagnóstico,……………… en qué lugar,
………………………………………………………………………... que fármacos
toma…………………………………………………………………. en que
dosis………………………………………………………………………… a qué
horas………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

b) Hospitalizaciones Previas: …………(por qué diagnóstico………………………, tratamiento que

recibió……………………………………………………………., en que clínica u
hospital……………………………………………………………, en orden cronológico,
……………………………………………………………… por cuanto
tiempo…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
c) Reacciones de hipersensibilidad o alergias:………… a que fármacos,…………
…………………………………………alimentos………………………………… desde
cuándo……………………………………………………………………….

d) Accidentes y traumatismos:……………(lesiones graves asociadas a perder el

conocimiento,……cuando………………donde…………………como……………………………….....
........hace cuanto tiempo……………..alguna
secuela…………………..fracturas………cuando………………donde…………………como………
……………………….............hace cuanto tiempo……alguna
secuelas…………………………………………………………..………………….
otros,…………………………………………………………………………………...cuando……………
…donde…………………como……………………………….............hace cuanto
tiempo……………..alguna secuela………………………………
.……………………………………..…...………………………………………………...……………………
…………………….…………………………………………………

e) Intervenciones quirúrgicas: …………….( por qué……………………………..., , el

tipo………………………………., fechas……………………………………., en
donde………………tratamientos…………………………..…………………...
complicaciones………………………………………………………………………...
biopsias,…………………... resultados…………………………………………….
………………………………………………………........................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
f) Inmunizaciones previas: (vacunas completas para el calendario de vacunación de su
época……………………………………………………………………………

8.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre:( edad…………., que enfermedades padece :HTA……;DM……otros…………, fallecido: …….la
edad……., a causa de que…………………., hace cuánto tiempo……
……………………………………………………………………………………………
Padre: :( edad…………., que enfermedades padece HTA……;DM……otros…………, fallecido: …….la
edad……., a causa de que…………………., hace cuánto tiempo……
……………………………………………………………………………………………
Hermanos:…………………....(edades……………………………….…………………, que enfermedades
padece n: HTA………………..;DM,…………….otros:…..…………
…………………………………………………………………………………………….fallecidos:…………
….. edad ……………………………., a causa …………………..
hace cuánto tiempo……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Hijos :……………( edades……………………………………, que enfermedades padece:
………………………………………………………………………………….. fallecidos:……
edad…………….. causas……………………………………………… hace cuánto tiempo)
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

9.- ANTECEDENTES PERSONALES.

a) Antecedentes fisiológicos:

Prenatales:……………………..( duración,………… alimentación de la madre,……………… control

médico…………, medicamentos recibidos………………………., dosis……………….
…………………………………………………………………………………………….
Natales:……………………………….. (fecha del parto……………………, a término……… prematuro………….
…………, numero de nacimiento que ocupa…………, parto domiciliario.., respiración al nacer
espontánea……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Postnatales: (cianosis, anomalías congénitas ,caída del cordón umbilical, etc NO RECUERDA.))
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
Crecimiento y desarrollo:………………………… ( edad levanto la cabeza………………… se
sentó…………..,coger objetos…… pararse…….. ,caminar….…, balbucear…..., palabras….., aparecen los
dientes…….. controla los esfínteres……biberón………se alimenta solo
…………………………………………………………………………………………….
Antecedentes ginecoobstétricos: (edad menarquia………, régimen catamenial…………., fecha de ultima
regla……… relaciones sexuales…………… conducta sexual (número de parejas…………conductas de
riesgo……….. método con el que se cuida……………………… embarazos (……) partos (numero…….a
término…….), abortos (………). Menopausia……….
10.- REVISION POR REGIONES O SISTEMAS
A. Generales:
 variaciones del apetito:………………………………………..………..…………...
 variaciones del peso: ………………………………………....................................
 variaciones de la sed: …………………………………………….……………….
 fiebre y escalofríos: ………………………………………………………............
a. Piel y anexos.
 Cambios de color: …………………………………………………........................
 Cambios de textura: ……………………………………………………….............
 Cambios de humedad: ………………………………………………….................
 Prurito: ……………………………………………………………………............
 Lesiones primarias y secundarias: ……………………………….........................
 Cambios en pelos:………………………………………………………………...
 Cambios en uñas: …………………………………………..................................
b. Linfáticos
o Linfoadenomegalia : ……………………………………………………………
c. Cabeza:
o Cefalalgia( como,…………….cuando,…………..A…………..l………..……
i…………………c………..…….i……………….a………………….………………………………
………………………………………………………………
oMareos y vértigos : ………………………………………………………………
oTraumatismos y sus consecuencias:…………………………............................
d. Ojos:
o Dolor:……………………………………………………………………...
o Fatiga:……………………………………………………………………..
o Visión borrosa:…………………………………………………………….
o Diplopía:…………………………………………………………………..
o Escotomas:………….……………………………………………………..
o Fotofobia:………….…………………………………………………........
o Prurito:…………….…………………………………………………........
o Lagrimeo:………..…………………………………………………….......
o Uso de lentes:……..……………………………………………………….
e. Oídos:
o Dolor:…………………..………………………..…………………………..
o Disminución o perdida de la audición……………………………………....
o Acufenos…………………………………………………………………….
o Secreciones:…………………………………………………………............
o Prurito:………………………………………………………………............
f. Boca, faringe y laringe:
o Dolor o ardor:……………………………………………………………….
o Ulceraciones:………………………………………………………………..
o Hiperplasia gingival:………………………………………………………..
o Halitosis:…………………………………………………………………….
o Sequedad:…………………………………………………………………...
o Dientes: caries, abscesos y prótesis:…………..………………………….
o Cambios de voz:………………………………...…………………………..
g. Cuello:
o Dolor:……………………………………………………………….............
o Tumoraciones……………………………………………………………….
o Bocio:……………………………………………………………………….
h. Aparato respiratorio y cardiovascular.
o Dolor torácico:………………………………………………………………
o Tos, esputo:…………………………………………………………………
o Hemoptisis:………………………………………………………………….
o Sibilancias :……………………………………………………………
 o Estridor:……………………………………………………………………..
o Disnea a los esfuerzos:……………………………………………………...
o Disnea paroxística:………………………………………………………….
o Ortopnea:……………………………………………………………………
o Cianosis:…………………………………………………………………….
o Palpitaciones:………………………………………………………………..
o Soplos cardiacos:……………………………………………………............
o Edema:………………………………………………………………............
o Historia de HTA:……………………………………………………............
o Cambios de color y temperatura en las extremidades:………………….......
o Claudicación intermitente:………………………………………………….
o Varices:……………………………………………………………………..
i. Aparato digestivo
o Dolor abdominal:……………………………………………………............
o Disfagia:…………………………………………………………………….
o Regurgitación:………………………………………………………............
o Pirosis:………………………………………………………………...........
o Indigestión :……………………………………………………………
o Intolerancia a los alimentos:………………………………………………..
o Náuseas y vómitos:…………………………………………………………
o Distensión abdominal:………………………………………………............
o Flatulencia:………………………………………………………………….
o Estreñimiento:………………………………………………………………
o Diarrea:……………………………………………………………………...
o Melena:………………………………………………………………...........
o Sangrado rectal:……………………………………………………………..
o Prurito anal:…………………………………………………………............
o Emisión de parásitos:………………………………………………………..
o Ictericia:……………………………………………………………………..
j. Aparato urinario:
o Dolor lumbar:……………………………………………………………….
o Oliguria:……………………………………………………………………..
o Poliuria:……………………………………………………………………..
o Nicturia:……………………………………………………………………..
o Cambios de color en la orina:……………………………………………….
o Disuria:……………………………………………………………………..
o Polaquiuria:…………………………………………………………………
o Micción imperiosa:………………………………………………………….
o Retardo en la micción:………………………………………………………
o Incontinencia urinaria:………………………………………………………
o Enuresis:……………………………………………………………………
o litiasis urinaria: …………………………....................................................
k. Aparto genital:
o Libido:………………………………………………………………............
o Potencia sexual:……………………………………………………………..
o Eyaculación :………………………………………………………………..
o MASCULINO:
o Secreción ureteral:…………………………………………………………
o Lesiones del pene:…………………………………………………………
o Dolor testicular:……………………………………………………………
o Tumoración testicular:………………………………………………………
o FEMENINO:
o Menarquia:………………………………………………………………….
o Duración y periodicidad menstrual:…...……………………………………
o Amenorrea, dismenorrea, ultima menstruación:…………………………
 o Número de embarazos:……..partos:……..abortos:……………………….
o Metrorragia, leucorragia, prurito genital:……dispareunia:…..sangrado
postcoito:…………………………………………………………………..
l. Sistema óseo esquelético:
o Dolor óseo …………………………………………………………….
o Dolor muscular:……………………………………………………………..
o Dolor articular:……………………………………………………………...
o Dolor de espaldas:…………………………………………………………..
o Hiperxifosis dorsal:…………………………………………………………
o Dolor de pies:……………………………………………………………….
o Debilidad muscular:………………………………………………………...
o Hinchazón articular:………………………………………………………...
o Limitaciones de motilidad:………………………………………………….
m. Sistema nervioso
o Nerviosismo:………………………………………………………………..
o Alteraciones de la memoria:………………………………………………..
o Cambios de conducta:………………………………………………………
o Alteraciones del sueño:……………………………………………………..
o Alteraciones del carácter:…………………………………………………...
o Coma:……………………………………………………………………….
o Convulsiones:……………………………………………………………….
o Paresia o parálisis:…………………………………………………………..
o Movimientos involuntarios:…………………………………………...........
o Alteraciones de la sensibilidad:……………………………………………..
o Alteraciones de la marcha o en posición de pie:……………………............
o Alteraciones del lenguaje:…………………………………………………..

II.EXAMEN FÍSICO:

A.- EXAMEN GENERAL:

1.- SIGNOS VITALES
 Temperatura:………………………...Frecuencia respiratoria: …………….
 Frecuencia cardiaca: ……………….. Pulso: …………PA:………………..

2.- APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

Apariencia general:………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Peso : ……………………………….
 Talla: ……………………………….
 IMC: ……………………………….
 PA:………………………………..
Estado mental:………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
De ser ancianito: ESTADO BASAL: ( se vale por el mismo……., parcial…..,totalmente………..se puede
mover…………desde cuando esta asi……….....
……………………………………………………………………………………………

3.- PIEL Y ANEXOS:

a) Piel:
 Color………………….., temperatura………….., humedad………………,
textura,……………….grosor………….., elasticidad……………………….

b) Pelo:
Cantidad…………………, distribución…………………………………………...

c) Uñas:
Manos:color…………..…… forma……………. Transparencia………................, llenado
capilar…………… onicomicosis……………otros:………………………. Pies:color…….……………
forma……………………Transparencia…..……......., llenado capilar……………
onicomicosis……………otros:……………………….

4.- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Cantidad………………….distribución…….………….....edema…..……………….
5.- GANGLIOS LINFÁTICOS: Palpables………..
………………………..localización……………………………..,
Tamaño…………………………….., consistencia………………………………...,
Dolor……………………….....……., movilidad……………………………………
6.-VELLO: …………………cantidad……………………, brazos……………………..,
Pies………………………………… región púbica................................……………

B.- EXAMEN POR REGIONES:

1. CABEZA:
a) Cráneo: forma………………..,tamaño,……………….. superficie…………...,
dolor………………………………………………………………………………...
b) Cabello: color………………..cantidad……………… implantación………….,
Grosor……………….. humedad……………… fragilidad………………………..
c) Cara: fascies,………………….color……………., simetría…………………,
movimientos faciales:……………………………………………………………...
d) Ojos:
 Cavidad orbitaria: forma……………….., lesiones………………………..
 Cejas: ……..cantidad de pelo………….., color……….. lesiones…………..
 Parpados:…………. Posición……………… hendidura palpebral………….
Movilidad……………….ptosis……………………otros:…………………….
 Globos oculares: ………………..forma………….lesiones………………….
 Conjuntivas:……….. color……………..vascularidad………………………
 Córnea: ………transparencia……..…………. Sensibilidad…………………
reflejo corneal………………………………otros:…………………………….
 Pupilas: ……forma:D…………I……….….. tamaño: D………I………….. simetría………….
reflejo fotomotor……………. consensual…………………
 Fondo de ojo:………. Retina………….., papila…….……. Vasos.....……… medios
transparentes……………………………………………………………
 Agudeza visual……………, visión cercana………….. lejana:………………
e) Nariz: ubicación……………...……………… simétricas……………………...
vestíbulo………………………mucosa nasal…………………….…………….. permeabilidad de
fosas nasales: D………I……. tabique nasal…………………
paredes laterales………………senos paranasales………….. dolor…………….
f) Oídos: orejas (implantación.D…………I……….., conducto auditivo
externo.D………..I…………………, membrana del tímpano color…D………
I…………….posición D……………I………….., forma D……….. I………..., audición
D…………..I……………….otros:……………………………………
 g) Boca y Faringe:
 Labios: color…………….. humedad…………., forma…………………..
otros…………………………………………………………………………
 Lengua: color…………. Forma…………. Tamaño………………………
humedad……………….. papilas……………. Movilidad………………..
lesiones…………………………………………………………………….
 Mucosa bucal: encías……………………….…. Color…………………..
lesiones………………………………………………………………………
 Dientes: max superior: numero…………. Estado………dolor………….
Prótesis……………………………………………………………………….
 Suelo y Techo de la boca: color…………… lesiones……………………..
 Úvula: movilidad…….. ………….color……..……. tamaño……………..
 Amígdalas: tamaño………………., color………… lesiones……………..
 Pared posterior de la faringe: color………………, lesiones. …………..
reflejo nauseoso..................................otros.................................................

2. CUELLO:

 Inspección: conformación………………………… simetría………………..

movilidad………………. Dolor……………………………………………….
lesiones en la piel………………………………………..otros………………..
 Palpación: tráquea (posición……………………, movilidad………………..), tiroides
(tamaño……….……………..………, simetría,……………………… superficie,……………….
Consistencia…………………, dolor…………….
secreciones…………………………………………………………………….

3. TÓRAX:

 Inspección: color……………………movilidad…………….otros:……..
 Mamas :
 Inspección: forma………….. simetría……………, lesiones,……..
………………………cicatrices,……………… pezones,……….....
…………………..piel…………………………………………….….
 Palpación: derecho: masas…………………… dolor……………..
secreciones……………………otros……………………………..….
izquierdo: masas…………………… dolor…………………….…..
secreciones……………………otros……………………………..….

a) APARATO RESPIRATORIO:
 Inspección: forma……………….. simetría……………….Lesiones……….
Cicatrices………………………., movimientos respiratorios……………….., frecuencia
respiratoria……………….ritmo…………………......................... Otros:
………………………………………………………………………….
 Palpación: expansión torácica……………………, amplitud……………… vibraciones vocales
(33)……………………………………………………….. Otros:
……………………………………………………………………………
 Percusión: sonoridad………………………. Matidez……………………… movilidad del
diafragma………………………………………………………..
Otros……………………………………………………………………………
 Auscultación: ruidos respiratorios D………………….…I…...….…………. murmullo vesicular
D……………..I…………… crépitos……………………. Sibilantes……………………..
roncantes…………………….otros:…………..
…………………………………………………………………………………..

b) APARATO CARDIOVASCULAR:

Página 1010
  Arterias : pulso arterial………….., frecuencia………… ritmo……….........
Amplitud………… depresibidad…….………… simetría……………………
sincronismo………., pared arterial: consistencia,………… superficie………
elasticidad………….. calibre………………..otros…………………………

Pulsos Derecha Izquierda

P carotideo Lat/mi Lat/mi
P subclavio Lat/mi Lat/mi
P axilar Lat/mi Lat/mi
P humeral Lat/mi Lat/mi
P radial Lat/mi Lat/mi
P cubital Lat/mi Lat/mi
P femoral Lat/mi Lat/mi
P poplíteo Lat/mi Lat/mi
P pedio Lat/mi Lat/mi
P tibial anterior Lat/mi Lat/mi

 Venas yugulares: distensión………………, reflujo hepatoyugular………. pulso

venoso…………. ruidos venosos……………………………………..
Otros…………………………………………………………………………

 Venas miembros superiores e inferiores: varices………………………..

Otros…………………………………………………………………………

CORAZÓN:
 Inspección: forma…………….. simetría……………. choque de punta……
palpitaciones……………………..otros:……………………………………...
 Palpación: choque de punta……………………………otros………………..
 Percusión: matidez cardiaca………………………………………………….
 Auscultación: foco aórtico : primer ruido………… segundo ruido………… frecuencia,
………..ritmo…………intensidad……desdoblamiento……….....ruidos agregados…………….,
foco pulmonar: primer ruido……... segundo ruido……………frecuencia,
…………..ritmo……………intensidad………..desdoblamiento……
….....ruidos agregados……………., foco accesorio,: primer ruido………… segundo
ruido………… frecuencia,…………………. ritmo…………intensidad……
desdoblamiento……….....ruidos agregados...., ……………foco mitral: primer
ruido………… segundo ruido……………. frecuencia,………..ritmo…………intensidad……
desdoblamiento……….....ruidos agregados……………., foco tricúspide: primer
ruido………………
segundo ruido…………………. frecuencia,…………...ritmo………………
intensidad………...desdoblamiento……….....ruidos agregados…………….,

4. ABDOMEN:
 Inspección: forma,……….……………….. simetría,………..…………….
movimientos…………………. Superficie…………………………………. irrigación
colateral…………………………., piel (color………………….. Estrías………………..
lesiones……………………. Cicatrices…………..
.ombligo………………………..otros………………………………………
 Auscultación: ruidos hidroaéreos………numero x’……. otros:…………… ruidos
vasculares……………………………………………………………..
 Percusión: sonoridad…………………., timpanismo……………., matidez
hepática……………… matidez esplénica…………………………………..
Otros:………………………………………………………………………..
 Palpación: superficial ( masa……………………………………………….,
dolor……………………………signos peritoneales……………………….) profunda:(
 masas…………………………………………………………….........................
……………………...........................................…………………………………)
Otros………………………………………………………………………….

5. RECTO: (tacto rectal…………………………………………………………….)

6. GENITO – URINARIO:
Genitales forma………………..lesiones………………………otros……………….
URINARIO:
 Inspección: forma……………………, simetría del abdomen……………..
Otros………………………………………………………………………….
 Palpación: renal D……I…….,puntos renoureterales superior D……I……, medio
D…….I……… inferior D……..I……….. (tacto vaginal………….)
Otros…………………………………………………………………………
 Percusión: puño percusión..D………..I……………otros…………………..
 Auscultación: arterias renales...D……..I………….…otros………………….

7. SISTEMA MÚSCULO – ESQUELÉTICO:

 Columna vertebral (forma……., movilidad……… dolor…………………

Otros…………………………………………………………………………
 Regiones lumbares (tono muscular…………. Dolor…………………………….
Otros…………………………………………………….………………………….
 Extremidades: conformación………….., simetría :S…….……..I……………….
Otros…………………………………………………….………………………….
 Musculares: superficie muscular:………………………………………………….
Otros…………………………………………………….…………………………
 Huesos: superficie ósea:………………………..dolor……………………………..
Otros…………………………………………………….………………………….
 Articulaciones: forma…………… movilidad………….. dolor…………………..
tamaño…………………..crepitación……………………………………………..
Otros……………………………………………………………………………….

8. SISTEMA NERVIOSO:
1. CONCIENCIA:
a) Nivel de conciencia:
Lucidez Orientado en tiempo, espacio y persona
Somnolencia Tiende al sueño, responde órdenes verbales simples y
complejas, estímulos dolorosos.
Obnubilado Responde órdenes verbales simples no complejas y
estímulos dolorosos, confuso.
Sopor Responde solo al dolor
Coma No percibe ni responde.

b) Valoración Glasgow:

Apertura palpebral Respuesta verbal Respuesta motora

4 Espontánea 5 Orientado 6 Obedece
3 A la voz 4 Conversación confusa 5 Localiza
2 Al estímulo 3 Palabras 4 Retira la extremidad
dolorosa incomprensible,
inadecuadas
1 ausente 2 Sonidos guturales 3 Flexión anormal-
decorticación
1 ausente 2 Extensión anormal-
descerebración
 1 ausente

2. FACIES: ……………………simetría ………………expresiva.…………………..

3. ACTITUD:…………........DCD…..indiferente………...colaborador……..………..
Decorticación……….descerebración……..opistótonos……gatillo de fusil/meningitis…….

4. FUNCION MOTORA:

4.1. Marcha: pasos simétricos…………conserva armonía con movimientos en balancín de

ms:………………. Marcha hemiplejia/cegador……stepagge……
Cerebelosa/abre piernas……festinate/pequeños pasos………………………..

4.2. Movimiento activo voluntario y fuerza segmentaria:

a) Primer momento: observar y explorar los movimientos voluntarios:

………velocidad…………....destreza……….........energía……….……..….
amplitud…………………... movimientos a la orden……… ……………….
………velocidad…………....destreza………......energía………………..….
amplitud………………….......................................................................

b) Segundo momento: explorar la fuerza muscular (hacer resistencia

opuesta):………………………………………………………………………

c) Tercer momento: realizar maniobras especiales:…………………………..

Barre para MMSS:………………Mingazzini para MMII:…………………
Maniobra de la pinza………………..

Movimiento pasivo y tono muscular:

Signo de rueda dentada/ extrapiramidal:………………………..…..…..…….
.signo de la navaja/piramidal:…………………………….…………….…….

4.3. Trofismo muscular:

 Trofismo de cráneo y casa…inspección…………...palpación………..

 Trofismo de cuello y columna:….ispeccion………..palpacion………
 Trofismo de extremidades:….nspeccion……………palpacion………

Movimientos involutarios:…….fasciculaciones………………..mioclonias/sacudidas…………..
Temblores………………………………hemiespaspasmo facial…………………………………
Blefaroespasmo……………………movimientos bálicos/coreicos(desaparecen al cogerlos)...….
…………………………asterixis………………………… otros……………………………….

5. FUNCION REFLEJA:

5.1. Reflejos osteotendinosos o profundos: maniobra de Jendrassik’s.

REFLEJOS Derecho Izquierdo

0 + ++ N +++ ++++ 0 + ++ N +++ ++++
Glabelar (V-VII)
Superciliar (V-VII)
Maseterino (V)
Acromio clavicular (C5-C6)
Bicipital (C5-C6)
Tricipital (C 7-C8)
Estilo radial (C5-C6)
Cubito pronador (C6-C7)

Página 13
Flexo palmar (C6-C7-C8)
Rotuliano (L3-L4)
Aquiliano (S1-S2)
Medio plantar (S2-S3)

5.2. Reflejos cutáneo mucosos o superficiales:

REFLEJOS Derecho Izquierdo

0 + ++ N +++ ++++ 0 + ++ N +++ ++++
Corneal (V-VII)
Velo del paladar (IX-X)
Faríngeo (IX-X)
Cutáneo abdominal:
Superior (D6-D8)
medios (D8-D10)
inferiores (D11-D12)
Cremasterico (L1)
Anal (S3-S4)
Cutáneo plantar (S1-S2)

5.3. Reflejos patológicos:

1.1. Reflejos patológicos:

 Signo de Babinski y sucedáneos: D………………... I……………………..

 Signo de Hoffman: D…….…I………...trommel: D…….……I……………
 Reflejos automatismos(se flexionan los dedos del pie y luego la parte proximal de la pierna,
positivo si hay reflejo de triple flexion……………………….)
 Signos prefrontales: r.gabelar……succion…… prehensio forzada (estimular la palma de la mano
con 2 dedos, contracion D….I…..), palmomentoniano en región tenar:D……I……

6. FUCION SENSITIVA:

6.1. Sensibilidad superficial :

Sensibilidad termoalgésica: agua fría …….. caliente..........................................
Sensibilidad táctil superficial (grosera) con el pulpejo de dedo………………..
6.2. Sensibilidad profunda:
Barognosia (peso)..............................................................................................
Batiestesia (cerrar los ojos que parte del cuerpo le cojemos)………………….

7. FUNCION DE COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO:

7.1. Coordinación estática:
Coordinación axial: estación de pie…………………………………………..
Coordinación segmentaria: índices de barani…………………………………
7.2. Coordinación dinámica:
Coordinacion axial: marcha (se evaluo en marcha…………….……………..
Coordinación segmentaria: índices de barani………………….diadococinesia
(movimientos alternantes y sucesivos………………………………………..), prueba de Stewart
Holmes( que haga fuerza en el brazo se le opone fuerza y se suelta el brazo y se golpea es
+………………………………………………..
Prueba marcha de fukuda: cierre los ojos y marche en su sitio 80veces………..

8. EXAMEN DE NERVIOS CRANEALES:

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 I. Olfatorio: olfacción de algodón embebido en alcohol o colinos.D.………I……
II. Óptico :agudeza visual es capaz de discriminar cuantos dedos ( 1,2 y5) se le presentan a la distancia
de un metro y medio D…..I…..y a 3metros D…….I…… ve mano D……..I……… ve luz
D……..I………..otros………………………………..
Campo visual: a 60 cm se le pide que cuando vea el dedo del examinador diga ya

OD OI

Visión a colores (rojo D………..I……….…. azul D…….…….I…..…….… )

fondo de ojo: ……………………………………………………………….........

III,IV,VI. MOC, TROCLEAR, MOE: Movimientos oculares:

PUPILAS : hendidura palpebral(cm)…………………………………………....

Ptosis……………………………………………………………………………..

reposo Reflejo fotomotor Reflejo consensual Reflejo de

(mm) directo(mm) (mm) acomodación(mm)
OD
OI

V. TRIGÉMINO:
Motora: paciente es capaz de hacer presión entre el maxilar superior e inferior…..
Sensibilidad: paciente es capaz de expresar que parte de la cara se está estimulando
con un algodón ……………………………………………………………………..

D I

Reflejos: corneal,
maseterino, superciliar
( evaluados en reflejos)

VII.-FACIAL:
Motor: arruga la frente D.…I… cierra los ojos con fuerza D….I…. sonríe...............
 Sensitivo: zona de ramsay hut D………I…..……………………………………….
Sensorial: es capaz de percibir el sabor dulce ……….. y salado…….……………..

VIII.- VESTIBULOCOCLEAR:
Audiciónn: usando la frotación de los dedos. D…………...I……………..
Vestibular: prueba de nyle Barany/ dix-hallpike: D……..……...I……………….

XI y X.- GLOSOFARÍNGEO y NEUMOGASTRICO:

Motor: Deglución…….. fonación…………
Sensitivo: reflejo faríngeo, nauseoso(evaluados en reflejos) velo palatino (úvula se desvía al lado
sano……........................................................................................
Sensorial: gusto en 1/3 posterior de la lengua (amargo)……….…………………..
Neurovegetativa : secreción salival parotídea……………………………………

XI .- ESPINAL:
gira la cabeza a ambos lados ………………, rotación de hombros ……………..
eleva hombros………………..

XII.- HIPOGLOSO:
Motor: inspección (se desvía al lado de la lesión:………………………………….
Palpación:…………………………motilidad de la lengua……….………………..

9. FUNCION VEGETATIVA:
Fucion esfiteriana y genital:………………………………………………………
Sudoración:……………………………………………………………………….
Presión arterial, frecuencia cardiaca y pupilas: ( antes evaluado)………………..

10. EXPLORACION DE SIGNOS MENÍNGEOS:

 Rigidez de nuca: ………………………………………………………………….
 Signo de kerning: …………………………………………………………………
 Signo de Brudzinki: ………………………………………………………………

11. SIGNOS DE COMPRESIÓN RADICULAR:

Signo de Lassegue (45º): D…………………………..I…………………………….
Signo de Neri: flexionar el cuello e la posicio de DCD, si despierta dolor es +……
Signo de Bragard:variante de lassegue, flexionar la rodilla y luego hiperextender,
si produce dolor es + D……………..I……………………..
signo de Patrick: d/c compromiso de art. Coxofemoral, flexionar la pierna sobre
la otra y hacer fuerza e la rodilla si hay dolor es + D………I………..

12. FUNCIONES SUPERIORES:

12.1.- Lenguaje: (afasia)

De expresión espontáneo, provocado, automático: es fluido…..coherente…
uso adecuado de palabras……presencia……………………………………..
Evaluar la fluidez verbal: pedirle que mencione palabras con la letra B en 30 segundos……,
identificar dificultad para hablar…….,.. presencia o ausencia de transformaciones
fonéticas………..verbales semánticas…………………..
Comprensión oral: se le da órdenes de diversa complejidad…………………
Comprensión escrita : que ha comprendido de la lectura de un texto corto…..
Expresión oral : pedimos que nos cuente las noticias del día o de ayer……….
Expresión escrita: escriba una carta corta o una oración………………………
Nominación : se le pide que nomine objetos ( lapicero, cuaderno, borrador, tajador) que se le
muestra…………………………………………………….
Repetición:” ni si ,ni no, ni pero “…………, “Lila lava la loza” ……………..;
Determinar presencia de disartria………………, disfonía….……………….

12.2.-Praxia: ( actividad gestual) (apraxia ):

Praxia ideomotora: se le pide que imite el saludo militar……., haga como si
tocara una guitarra………………………………………………………………
Praxia ideatoria: se le pide que use una caja de fósforo…. doble un papel……
Praxia de vestir : se el pide que se vista…..… se amarre los zapatos……….…
Praxia constructiva: se le pide que haga el dibujo de una casita……………...

12.3. Gnosia: percepción visual y corporal.

* Gnosia táctil : Sensibilidad epicrítica o discriminativa :
Morfognosia: reconocer por el tacto la forma de los objetos………………
Hylognosia: reconocer la consistencia……. densidad de los objetos………
Estereognosia: reconocer objetos a través del tacto………………………..
Dermolexia: reconocer letras a través del tacto…………………………….
Grafiestesia: reconocer figuras a través del tacto…………………………..
* Somatognosia: reconocer las partes de su nuestro cuerpo………… o esquema
corporal…….. Indagar por fenómenos de inatención corporal (anosognosia)….
* Buscar agnosia digital: solicitar que muestre sus dedos índice,…..anular,…...
* Reconocimiento derecha –izquierda: Pida que el paciente se toque su oreja
izquierda con su mano derecha…………… El examinador cruce sus manos y
pregúntele cuál es su mano derecha ( sino responde hay agnosia
izquierda/derecha)……………………………………………………………..
* Doble estimulación simultánea/ estimulación simultánea de dos puntos……
* Gnosias visuales: prosopognosia (reconocimiento de las caras)……………...,
reconocimiento de objetos…….…..imágenes……..…… colores………………

12.4.-Memoria
* Memoria inmediata y atención: se le pide que repita las palabras: pesos,
caballo, manzana…….. Puede repetir la frase :”lo que tiene que tener una
nación para ser grande y rica es una reserva abundante y segura de leña”….......
* Memoria a corto plazo: se le pide que recuerde el nombre y la dirección…….
* Memoria a largo plazo: se le pide recordar eventos verificables del pasado….

12.5.- Cálculo:
 series de 3………. de 7………, prueba alternativa de duplicar treces…………….

13. EXAMEN METAL / PSIQUISMO:

* Aspecto y comportamiento: sus características externas, comportamiento, manera de hablar,
aspecto , cuidado personal , colaboración durante la entrevista y examen físico, preocupación,
interacción con examinador y familiares………..
* Estado anímico: ansiedad…., depresión,….apatía….. temor…. suspicacia,…. .
Irritabilidad………………………………………………………………………
* Síntomas vegetativos: alteraciones de peso…. apetito,….estreñimiento………
Libido….. palpitaciones,…… sudores,………… hiperventilación……………..
* Información y conocimiento general: ¿quién es el presidente del Perú?..... …
¿cuantos centímetros tiene un metro?...................................................................
* Discernimiento: ¿por qué vino a visitarme?.......................................................
* Concentración: repetición de series de números de 4 a 7 dígitos( 1234……….
deletree la palabra mundo al revés………………………………………………
*Pensamiento abstracto y juicio:
Interpretación de proverbios, refranes………………………………………
Comparación, semejanza y diferencias : ¿en qué se diferencia una manzana
de una naranja?........, que son un tigre y un león……… ¿en qué se diferencia un
enano de un niño?............... ,¿ para qué sirve el alcohol y la leña?.......................
* Contenido del pensamiento: indagar sobre el contenido de su pensamiento:
obsesiones,………………. Fobias………………………………………………,
*Identificar patología psiquiátrica: ansiosa……depresiva,………. obsesivo
compulsiva,……. conversiva disociativa……, maniaca,……. paranoide,…….
catatónica,…….. hebefrénica,……. ideas delirantes, …….ideas delusivas,……

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Aspecto general:
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Problemas de Salud:

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Planteamiento sindrómico:
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Discusión

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