UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

PATOLOGÍA
“EJERCICIOS DE RAZONAMIENTO CLÍNICO –
PATOLÓGICO: CASO N° 1”
DOCENTE:

• Dr. Victor Raul Requena.

ALUMNO:

• PASCUAL GABRIEL, FLOR

• LOYOLA GARCÍA, ESTHEFANY
• PINEDO RODRIGUEZ, BRYAN
• POLO RAMIREZ, JOSUE

AÑO: 4to

GRUPO: 7

PROMOCIÓN LVI

Trujillo – Perú
 EJERCICIOS DE RAZONAMIENTO CLÍNICO – PATOLÓGICO

Caso Nº 1
ETAPA N°1

Los órganos de un hombre cuya causa final de muerte fue shock hipovolémico
son sometidos a estudio anatomopatológico. El examen consistió en la
evaluación macroscópica y microscópica de varios órganos tales como: una
sección de Charcot del encéfalo que incluyó neocórtex y arquicórtex, dos
secciones de riñón correspondientes a porciones de riñón derecho e izquierdo,
tres secciones de pulmón, dos secciones de hígado y una sección de corazón.
El estudio macroscópico fue encargado al médico residente de patología del
primer año. Éste, en relación al encéfalo, tomó para su estudio microscópico
tejido nervioso de las zonas abajo señaladas

Preguntas de la etapa 1:
¿identifica Ud. a qué zona del encéfalo corresponden las señaladas? ¿Es
correcta la decisión del médico residente de muestrear dichas zonas si tiene
como dato de causa final de muerte al shock hipovolémico? Justifique su
respuesta respondiendo ¿Por qué?
Respuestas:
Las zonas señaladas corresponden a las zonas corticales o sustancia gris. La
decisión del médico residente si fue la correcta, esto se sustenta porque a nivel
cerebral cuando el paciente se encuentra en un estado de hipovolemia mucho
importa la presión arterial media (revisar valoración de la fórmula de monroe
Kelly), pues cuando esta desciende por debajo de 50 mmHg aumenta el flujo
sanguíneo cerebral por vasodilatación activa, de manera que incrementa el
consumo de oxígeno, desencadenando un déficit que debe ser compensado de
alguna forma (1), pero cuando esta hipovolemia se hace severa como en el
presente caso de shock hemorrágico, se excede la capacidad autorreguladora
cerebral lo que causa mala perfusión y daños neuronales, además estudios
respaldan el accionar del médico residente porque las estructuras corticales
cerebrales son más susceptibles a sufrir daños en comparación con la
subcorteza, esto podría deberse a que están protegidas en los límites inferiores
de la autorregulación cerebral (2), dicho esto se esperaría encontrar áreas
necróticas debido a la disminución del aporte nutricional y específicamente de
O2, además de áreas con vasodilatación.

ETAPA N°2

Información complementaria:

Los hallazgos microscópicos reportados por el médico residente de las zonas del
encéfalo muestreadas hacen referencia a un tipo de célula en dicha zona que
exhibe eosinofilia citoplasmática y picnosis nuclear.

Preguntas de la etapa 2:
- ¿Puede dar usted el nombre del tipo de célula al que hace referencia el
médico residente? Argumente su respuesta.
- ¿Cuál el mecanismo patogenético que condujo a los cambios
citoplasmáticos descritos y que se asocian con la causa final de muerte?

Respuestas:
- Célula nerviosa, ya que esta es la encargada de transportar los impulsos
nerviosos hasta los órganos principales, y si hay una injuria a este nivel
no podrían ejercer su función normal y puede causar una deficiencia en la
conducción del impulso nervioso, lo cual, dependiendo de la zona
cerebral, generaría algunos síntomas como deterioro cognitivo.
- Mecanismo: El shock hipovolémico conlleva a un evento hipóxico-
isquémico, el cual genera un descenso del flujo sanguíneo cerebral que
produce una caída de las reservas de alta energía, como el trifosfato de
adenosina (ATP), y un aumento del ácido láctico. La acumulación masiva
de glutamato (triángulos) conlleva la pérdida de homeostasis iónica de la
membrana neuronal, con la consiguiente acumulación de K+ en el espacio
extracelular y de Na+ y Ca2+ en el intracelular, desencadenando la
despolarización de la membrana postsináptica, daño mitocondrial,
producción de radicales libres y edema. Estos procesos favorecen una
cascada neuroinflamatoria mediada por la infiltración de células inmunes
periféricas, la liberación de factores proinflamatorios (ciclooxigenasa-2
(COX-2)) y la activación microglial. Todos estos eventos conllevan en
última estancia a muerte celular. Las células necróticas muestran
aumento de la eosinofilia en las tinciones de hematoxilina y eosina (HyE),
atribuible en parte a la pérdida de ARN citoplásmico (que fija el colorante
azul, hematoxilina) y en parte a las proteínas citoplásmicas
desnaturalizadas (que fijan el colorante rojo, eosina).

¿Por qué el médico residente afirma que los cambios nucleares, referidos
como picnosis indican muerte celular? Argumente.
Respuestas:
La picnosis se caracteriza por la retracción nuclear, condensación de la
cromatina y aumento de la basofilia. En este caso hay indicios que
señalan que la picnosis indicaría muerte celular: existe una situación de
shock hipovolémico, el cual produce un cuadro hipoxico-isquémico, lo que
conlleva a mecanismos ya mencionados anteriormente, observándose
una característica particular de la necrosis que es el aumento de la
eosinofília del citoplasma. Sin embargo, no siempre la picnosis indica
muerte celular; por ejemplo, en el caso de los predecesores de los
glóbulos rojos conocidos como normoblastos ortocromáticos. Durante
esta fase de la evolución del glóbulo rojo es normal que el núcleo presente
picnosis; más tarde en su evolución la célula expulsará el núcleo para
convertirse en un reticulocito (proceso de maduración). Otro ejemplo sería
en los neutrófilos, los cuales durante una fase de su maduración
presentan núcleos picnóticos pero, lejos de morir, evolucionan hacia una
etapa posterior, donde el núcleo se fragmenta pero no se dispersa, sino
que se convierte en un núcleo lobulado.

ETAPA N°3

Información complementaria:

La causa básica de muerte era desconocida para el médico residente pero no

para el médico patólogo asistente quien participó de la necropsia del hombre
cuyos tejidos éste está evaluando. En este contexto, el médico residente refiere
que recibió una porción de riñón izquierdo que fotografió, llamando su atención
las zonas abajo señaladas
Preguntas de la etapa 3
¿Las zonas señaladas son indicativas de alguna lesión en el riñón y deben ser
muestreadas? ¿Acaso se asocian a la causa final de muerte: shock
hipovolémico? o debería solicitar más información?
Respuestas:

• Las zonas claras de la imagen macroscópica corresponden a áreas de

necrosis, en las regiones cortical, cortico medular y medular. Sí podrían
asociarse al shock hipovolémico, sin embargo sería bueno pedir un examen
histológico de la muestra

ETAPA Nº 4:

El médico patólogo asistente muestra asombro acerca de las hipótesis que

maneja el médico residente en relación a sus hallazgos macroscópicos y
microscópicos encontrados durante la evaluación del riñón del caso en estudio.
El médico residente sugiere la circulación del riñón fue comprometida por
trombos que provocaron aquellas zonas, antes señaladas, las que describió
como zonas de infarto en forma de cuña y cuya descripción microscópica le es
difícil redactar por ello tomó la siguiente foto que incluye tal lesión.

Preguntas de la etapa 4

Observe usted dicha foto y diga si se identifica lesiones. Además, haga una
descripción microscópica de la misma, justificando sus hallazgos en este campo.
Explique la patogenia de los cambios estructurales subcelulares subsecuentes,
conociendo ya que la hipótesis del médico residente es verdadera.
Respuestas:
En la parte izquierda se puede identificar células necróticas, con
contornos celulares preservados, con pérdida de núcleos, infiltrado
inflamatorio y un aumento en la acidofilia.
Patogenia: Los tejidos afectados presentan una textura firme. La lesión
desnaturaliza no solo las proteínas estructurales, sino también las
enzimas, con lo que se bloquea la proteólisis de las células muertas. Por
ello, células eosinófilas anucleadas persisten durante días o semanas.
Posteriormente, las células necróticas son eliminadas por fagocitosis de
los residuos celulares, leucocitos infiltrantes y digestión de células
muertas a cargo de las enzimas lisosómicas de dichos leucocitos.

Considerando el dato clínico de falla renal intrínseca secundaria a shock

hipovolémico por ruptura de aneurisma de la arteria renal izquierda, ¿Que
hallazgos histológicos podría encontrarse en el riñón derecho?
Respuestas:

Una lesión tubular por la necrosis tubular aguda puede manifestarse

histológicamente como epitelio tubular aplanado en vías de regeneración sin
necrosis, con vacuolas y degeneración celular individual, o necrosis franca.

ETAPA N° 5:

Aclaradas las dudas del médico residente, en cuanto a datos clínicos y de

necropsia necesarios para una correlación anatomopatológica, éste presentó un
informe histopatológico de todos los fragmentos extraídos durante la necropsia
y realizó una presentación con imágenes de campos histológicos que refrendan
sus hallazgos.
En relación a las secciones de hígado presentó el siguiente campo

En este campo el médico residente reconoce la acción de la injuria por un tiempo

necesario para terminar agotando los mecanismos de adaptación que finalmente
convierten una lesión reversible en irreversible.

Preguntas de la etapa 5

¿En la sección de hígado que características histológicas indican lesión celular

irreversible? Argumente.
Respuesta
La lesión celular irreversible es de tipo necrosis, las características histológicas
son mayor eosinofilia, rotura de membranas plasmáticas y la de los orgánulos,
figuras de mielina, extravasación y digestión enzimática del contenido celular

¿Qué alteraciones mitocondriales están en relación a lesión celular? Argumente.

Respuesta
En la necrosis existe dilatación pronunciada de las mitocondrias (edema) que
contienen depósitos electrodensos y que deben contener calcio precipitado y
proteínas.

¿Qué cambios nucleares indican muerte celular? Describa en qué consisten

cada uno de ellas.
Respuesta
En la necrosis existe retracción, fragmentación y disolución nuclear. El primero
indica una disminución en el tamaño del núcleo, el segundo la fragmentación
de este y el tercero la rotura de la membrana que lo envuelve

Examine la imagen antes presentada por el residente como evidencia histológica

de una lesión irreversible en el hígado, enseguida responda:

¿Dónde se ubica la lesión en relación al lobulillo hepático? ¿la lesión es

realmente irreversible? Considere como dato clínico para su respuesta que el
paciente previo a su muerte tuvo, según sus registros de laboratorio, aumentos
inesperados de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa
(ALT).
En relación al lobulillo hepático la lesión se ubica alrededor de la vena
centrolobulillar, la lesión sí es irreversible ya que se trata de una necrosis y
aunque no se conoce el “punto de no retorno” de la lesión celular, los hallazgos
de laboratorio (AST Y ALT elevadas) nos hace pensar que es una lesión

En relación a las secciones de corazón, el médico residente, presenta el

siguiente campo histológico donde identifica lesiones por reperfusión.

Durante la discusión de sus hallazgos en el corazón, el médico residente,

menciona que estas lesiones se deben a los radicales libres derivados del
oxígeno que pueden formarse en circunstancias de re - oxigenación.
Elabore una definición de “radicales libres”
Respuesta
Los radicales libres son átomos o grupos de átomos muy reactivos que tienen un
electrón desapareado o libre, por ello tienden a captar un electrón de moléculas
estables con el fin de alcanzar su estabilidad electroquímica.

¿Cómo se forman los radicales de oxígeno?

Respuesta
Los radicales de oxigeno se pueden formar de diversas formas:
• Reacciones de oxidación-reducción que se producen durante los
procesos metabólicos normales. Como parte de la respiración normal, el
O2 molecular es reducido por transferencia de cuatro electrones a H2 para
dar lugar a dos moléculas de agua. Esta conversión es catalizada por
enzimas oxidativas en el RE, el citosol, las mitocondrias, los peroxisomas
y los lisosomas. Durante este proceso, se producen pequeñas cantidades
de intermediarios parcialmente reducidos, a los que se transfieren
diferentes números de electrones desde el O2. Entre ellos se cuentan el
anión superóxido (O2* un electrón), el peróxido de hidrógeno (H2O2, dos
electrones) y los iones hidroxilo *OH, tres electrones).
• Absorción de energía radiante (luz ultravioleta, rayos X). Por ejemplo,
la radiación ionizante puede hidrolizar el agua, formando los radicales
libres ‘OH e hidrógeno (H).
• En leucocitos activados se generan con rapidez series de ERO durante la
inflamación. Ello sucede en reacciones controladas con precisión
llevadas a cabo por un complejo multiproteínico de la membrana
plasmática que utiliza NADPH oxidasa para la reacción redox. Además,
algunas oxidasas intracelulares (la xantina oxidasa) producen O2*.
• Metales de transición, como el hierro o el cobre, donan o aceptan
electrones libres durante las reacciones intracelulares y catalizan la
formación de radicales libres, como sucede en la reacción de Fenton (H2O
2 + Fe2+ *Fe3+ + *OH + OH"). Dado que la mayoría del hierro libre
intracelular está en estado férrico (Fe3+), ha de ser reducido a forma
ferrosa (Fe2+) para que intervenga en la reacción de Fenton. Esta
reducción es favorecida por el O2*, por lo que las fuentes de hierro y O2*
pueden influir en la lesión celular oxidativa.

¿Cómo producen lesiones celulares los radicales libres?

Respuesta
Existen 3 mecanismos principales por los cuales los radicales libres producen
lesión celular:
• Peroxidación lipídica en membranas. En presencia de O2, los radicales
libres pueden inducir peroxidación en la membrana plasmática y en las de
los orgánulos. El daño oxidativo se inicia cuando los dobles enlaces de
los ácidos grasos insaturados de los lípidos de membrana son atacados
por radicales libres derivados del O2, en especial por *OH. Las
interacciones entre lípidos y radicales libres originan peróxidos, por sí
mismos inestables y reactivos, tras lo cual se produce una reacción en
 cadena autocatalítica (llamada propagación), que causa daño extenso en
la membrana.
• Modificación oxidativa de proteínas. Los radicales libres favorecen la
oxidación de las cadenas laterales de los aminoácidos, la formación de
enlaces cruzados covalentes proteínaproteína (enlaces disulfuro) y la
oxidación del esqueleto de las proteínas. La modificación oxidativa de las
proteínas puede dañar los sitios de actividad de las enzimas, destruir la
conformación de las proteínas estructurales y facilitar la degradación
proteosómica de las proteínas no plegadas o mal plegadas, con el
consiguiente colapso celular.
• Lesiones del ADN. Los radicales libres son capaces de inducir roturas en
las cadenas simples o dobles de ADN, entrecruzamiento de cadenas de
ADN y formación de aductos. El daño oxidativo del ADN se ha relacionado
con el envejecimiento celular y con transformación maligna de las células.

¿Qué hallazgos histológicos en el campo seleccionado por el residente

dan soporte a su afirmación respecto al tipo de lesión celular?
Argumente.
Respuesta
Aumento en la acidofilia celular: En el proceso de isquemia-reperfusión, la
detención del metabolismo aeróbico provoca que se inicie un metabolismo
anaeróbico que genera ácido láctico y la subsecuente producción de iones
hidrógeno y el desarrollo de acidosis intracelular.
Infiltrado inflamatorio: La reperfusión induce la acumulación de leucocitos en
el área isquémica. Los neutrófilos se unen a las células miocárdicas a través de
moléculas especializadas denominadas moléculas de adhesión intercelular,
como la ICAM-1, que aparece en la superficie de los miocitos como resultado de
la estimulación de éstos por la interleucina 6. Los neutrófilos y monocitos
activados y llevados hacia el miocardio durante la reperfusión liberan diversas
sustancias tóxicas para las células endoteliales y miocárdicas, incluidos
radicales libres, proteasas, elastasas y colagenasas. El daño a las células
endoteliales produce alteraciones en la vasorrelajación, interfiere con los
mecanismos antitrombóticos del endotelio y es capaz de inducir una respuesta
inflamatoria que condiciona el incremento de la permeabilidad capilar, y favorece
la adhesión plaquetaria y la infiltración de más leucocitos hacia el miocardio.
Desorganización del tejido: Debido a la reperfusión, ocurre la reactivación del
metabolismo energético, que puede tener consecuencias en la integridad y el
funcionamiento celular:
• Aparición de edema celular por efecto del lavado de los metabolitos que
estaban acumulados en el espacio extracelular crea un gradiente
osmótico transarcolemal y favorece la entrada de agua al interior de las
células. El aumento de volumen en células que tienen el citoesqueleto y
la membrana celular fragilizados favorece la pérdida de la integridad
celular.
• Fragilidad estructural, donde las calpaínas, proteasas activadas por
Ca2+ que se encuentran inhibidas por la acidosis, desempeñanan un
papel crítico en la muerte de los cardiomiocitos durante la reperfusión, por
la concurrencia de la sobrecarga de Ca2+ y la normalización del pH. La
degradación (mediada por calpaína) de la ankirina, una proteína que
 participa en el anclaje de la bomba Na+/K+ ATPasa de la membrana al
citoesqueleto subsarcolemal, es una causa importante de disfunción de la
bomba de Na+ durante la reperfusión inicial. Esta degradación
proteinolítica puede dar pie a la instauración de un círculo vicioso, en el
que la sobrecarga de Na+ favorezca la entrada adicional de Ca2+ y
perpetúe el estado de activación de las calpaínas que, a su vez, empeoran
la sobrecarga de Na+ intracelular, lo que desencadena el desarrollo de
hipercontractura y muerte celular.

Referencias Bibliográficas

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