MANEJO PREVENTIVO DEL EMBARAZO DE
ALTO RIESGO
Perinatología
Es una rama de la pediatría por que
estudia el feto dentro del ú tero. Anteriormente se
decía que la perinatología estudiaba el feto a
partir de los 3 meses, pero ya eso ha cambiado
porque hay muchos estudios que se realizan
antes de esos 3 meses que son marcadores de
cromosomopatías que nos van a indicar que ese
embarazo va a finalizar en buen término, o que
conducta vamos a tomar con ese embarazo.
Alto riesgo
Es la medida que refleja la probabilidad
de que se produzca un hecho o un dañ o o una
noxa a la salud de este feto.
Enfoque de riesgo
Es medir esa probabilidad, es lo que nos
va a permitir determinar qué tipo de riesgo, que
probabilidad tenemos que se presente un riesgo.
Factor de riesgo.
Es toda característica o circunstancia que
se va a presentar asociado a una alta probabilidad
de presentar un dañ o a la salud de ese feto que
estamos estudiando.
Riesgo preconcepcional.
Es la condició n o factores pre existentes
que van a incrementar la probabilidad de
complicació n o dañ o cuando la mujer se va a
embarazar. Debemos tener en cuenta que
debemos concientizar a la madre para que acuda
la consulta preconcepcional y ahí es donde se
amplificaran aquellas medidas que se van a tomar
antes de que la mujer logre un embarazo.
Factores de riesgo preconcepcionales
 Edad: menores de 16 añ os, mayores de
35, es decir edades extremas. Hay
pacientes de 15 añ os que presentan
complicaciones en su embarazo como la
pre eclampsia.
 Intervalos intergenésicos: Es el periodo
que transcurre entre un embarazo y otro.
o Esto es importante para la historia
clínica ya que también se pueden
presentar complicaciones.
o Es un criterio de ARO, y se refleja en la
historia como: ¨ARO por periodo
intergenesico prolongado o periodo
intergenesico corto¨ dependiendo del
tiempo que tenga la paciente,
hablamos de prolongado cuando es
mayor de 5 añ os y corto menor de 1
añ o y 6 meses. También en aquellas
pacientes que tienen cesá rea debemos
tomar en cuenta que si vuelve a quedar
embarazada en un periodo
intergenesico muy corto (6 meses)
tiene un alto riesgo de que vaya a
presentar en un trabajo de parto, una
ruptura uterina.
 Paridad: En el primer embarazo y
después del cuarto.
 Antecedentes obstétricos: Cuando
presentan 2 o má s abortos, coitos, muerte
neonatales de causas desconocidas,
macrosomía, restricció n del crecimiento
intrauterino, bajo peso al nacer, parto pre
término, cesá rea previa, patología del
líquido amnió tico, Rh negativo
sensibilizada, hemorragia del primero al
tercer trimestre, pre eclampsia y
eclampsia, esas son todas las patologías
médicas y no médicas que pueden
complicar este embarazo.
 Otras causas que presentan un riesgo
preconcepcional: la desnutrició n aguda o
cró nica, infecciones como el TORCH,
enfermedades de transmisió n sexual,
enfermedades cró nicas como la diabetes,
hipertensió n, tiroides, colá geno, renal,
 hepá tica, cardiacas, hematoló gicas,
coagulopatia, tabaquismo, etilismo y otras
adicciones, epilepsia, antecedente familiar
o producto con defecto genético o
congénito, baja estatura o peso. Esto se
debe preguntar como antecedente a toda
paciente que vaya a establecer una
consulta preconcepcional, si ha tenido
embarazos con malformaciones o con
cromosomopatías o con aneuplodias, por
que de esto depende que tipo de estudios
le vamos a hacer para establecer un
riesgo que vaya a presentar en el futuro
embarazo.
Riesgo obstétrico
Es toda característica presente en la
mujer o en su entorno que puede complicar la
evolució n del embarazo y el desarrollo del parto,
que pueda alterar de alguna forma el desarrollo
normal o la supervivencia del producto. Todas
aquellas complicaciones que pueden ocasionar en
el feto cualquier problema que restrinja su
crecimiento, que modifique su crecimiento o su
desarrollo.
Un embarazo de alto riesgo es aquel en
que por ciertos factores maternos, paternos,
fetales, obstétricos o ambientales, se incrementa
la posibilidad de complicaciones de la salud tanto
para la madre como para el feto o recién nacido.
Entonces vamos a tener ciertas patologías
o condiciones anormales concomitantes que van
a estar asociadas al embarazo y esto nos va a
conllevar a que haya un aumento de la
probabilidad de sufrir dañ o, lesió n o la muerte de
este producto lo que puede llevar a que haya un
evento reproductivo de culminació n fatal.
Incidencia.
Los factores de riesgo que se presentan en
un embarazo de alto riesgo son de 20% a 30% y
de un 70 a un 80% pueden presentar una
morbimortalidad materno fetal, es decir de un
70% a 80% de estas complicaciones nos van a
conllevar que esto sea má s dañ ino para el
embarazo.
Diagnóstico de embarazo con enfoque de
riesgo.
Bueno debemos de comenzar primero
ANTES de la gestació n y hasta después de parto.
Realizamos una evaluació n perinatal, que va a
comprender: la evaluació n preconcepcional,
control prenatal integral, La evaluació n pre e
intraparto, la evaluació n puerperal y la
evaluació n neonatal, es decir debe estar
compuesto por un equipo multidisciplinario que
se encargue, desde el pediatra, el neonatologo, el
perinatologo, el ginecó logo y el genetista.
Debemos concientizar a la paciente de
que debe acudir a una consulta preconcepcional.
Paciente con patologías médicas cró nicas como
un hipotiroidismo deben ser manejadas
previamente para poder establecer un embarazo,
pacientes que hayan tenido antecedentes de
cromosomopatías, malformaciones en sus
embarazos anteriores, pueden presentarlo
igualmente.
El añ o pasado tuvimos aquí una paciente
de 16 añ os que era su tercer embarazo y tenía
malformaciones, y los dos anteriores también los
dio también. Estas deben ser valoradas en
conjunto con el ginecó logo, perinatologo y el
genetista.
Clasificación del riesgo perinatal.
 Bajo riesgo.
o No presentan factores de riesgo.
o Asisten a su control ambulatorio con
un médico general, por ejemplo en la
rural se atiende a esta paciente de bajo
riesgo. Ambulatorios tipo I. (Nivel
Primario)
 Mediano riesgo.
 o Un solo factor de mediano riesgo ya
sea pre-concepcional, embarazo, parto,
puerperio y recién nacido.
o Son controlados en ambulatorios tipo
II donde está un obstetra encargado de
hacer el control de esta paciente. (Nivel
Secundario)
 Alto riesgo.
o Tienen má s de un factor de riesgo que
está asociado con una patología médica
grave que este complicando este
embarazo.
o Son manejadas por las consultas de
alto riesgo obstétricos en conjunto con
al servicio de perinatología. (Nivel
Terciario)
Factores de mediano riesgo obstétrico.
1. Alcoholismo.
2. Amenaza de parto pretermino.
3. Embarazo gemelar.
4. Fá rmacos terató genos.
5. Pacientes fumadoras.
6. Obesidad.
7. Retraso en el crecimiento intrauterino.
8. Sospecha de malformaciones.
9. Talla baja.
10. Preeclampsia leve.
Factores de alto riesgo obstétrico.
1. Anemia severa.
2. Cardiopatías clase II, III o IV, segú n el
colegio americano de cardiología.
3. Embarazo cronoló gicamente prolongado.
4. Hemorragias del 3er trimestre que hayan
requerido hospitalizació n.
5. Morbilidad perinatal recurrente sin causa
conocida.
6. Rh sensibilizada.
7. Preeclampsia grave.
Clasificación en Venezuela según la
maternidad concepción palacios del riesgo
perinatal.
Factores de alto riesgo A
 Tipo I. Antecedentes obstétrico.
o 2 o má s abortos, o partos prematuros,
mortinatos o muerte natal precoz,
neonatos a término menores de 2500 y
mayores de 3500 es decir con bajo
peso y fetos macrosomicos.
 Tipo II. Patologías Médicas asociadas.
o Aquí vamos a encontrar las
enfermedades hereditarias, cá ncer,
infecciones, malnutrició n, exposició n a
terató genos, Adicció n y enfermedades
que lleguen a incrementar el peligro de
muerte.
 Tipo III. Alteraciones del embarazo actual.
o Alteraciones del patró n de crecimiento
fetal, oligoamnios, polihidramnios,
hipertensió n, hemorragias genitales,
embarazos mú ltiples, hidrops fetalis,
malformaciones fetales.
Factores de alto riesgo B
 Tipo I. Antecedentes obstétricos.
o Multiparidad: Es cuando la paciente ha
tenido má s de 3 partos en adelante,
para algunas bibliografías es a partir
de 4.
o Hipertensió n inducida por la gestació n,
Hijos con enfermedades congénitas,
esterilidad o infertilidad, violaciones o
incesto.
 Tipo II. Patologías médicas asociadas.
o Incompatibilidad de grupo (ABO), Rh
sensibilizado o no, varices o
hemorroides, neuroló gicos,
Malnutrició n y anemias, Psico y
neuropatías, Cá ncer no ginecoló gico,
recién detectado.
 Tipo III. Alteraciones del embarazo actual.
 o Adolecentes o mayor de 35 añ os, edad
gestacional incierta, fibromatosis
uterinas, tumores de ovarios,
hiperémesis gravídica, prolapso
genital, cirugía ginecoló gica o general
reciente, cá ncer ginecoló gico.
Nota: el prof pregunta: una paciente con 2 partos
y 8 abortos es multípara? No lo es porq solo ha
tenido 2 partos y recordemos que es mayor a 3.
Los abortos no cuentan. Preguntan de examen.
Manejo de la paciente.
De manera preventiva se realizan
evaluaciones integrales con clasificació n de
riesgo, es lo primero, para ver qué tipo de riesgo
representa, cuá ntos y cuá les son los factores de
riesgo que presenta esta paciente.
 Realizar un control prenatal con enfoque
preventivo, teniendo en cuenta que
debemos:
o Individualizar cada paciente y sus
riesgos.
o Evaluar el estatus nutricional,
requerimientos y suplementos.
o Evaluació n perinatal embrio-fetal
seriada.
 Despistaje de cromosomopatías y
desó rdenes hereditarios para lo
cual hoy en día se realiza la
translucencia nucal y la presencia
del hueso nasa que son
marcadores de cromosomopatías
que se deben realizar entre la
semana 11 y la 30.
 Tamizaje de anomalías congénitas.
 Descartar Diabetes Gestacional.
 Fá rmaco-prevenció n.
 Evolució n de condició n materno-
fetal (modificaciones gravídicas,
crecimiento-desarrollo-bienestar
fetal).
 Atenció n preventiva de parto
 Evaluació n puerperal y neonatal
 El manejo preventivo debe ser precoz,
perió dico, completo e integral, precoz
porque debemos realizar la consulta
preconsepcional
 Historia clínica inicial exhaustiva con,
datos personales, antecedentes familiares,
antecedentes personales y G/O, há bitos
psicobioló gicos, examen funcional,
examen físico, cálculo de edad
gestacional, estudios complementarios.
 Consultas sucesivas
 Evaluació n perinatal
o Marcadores bioquímicos: en el PRIMER
TRIMESTRE: PAPP-A + HCG.
Actualmente se usa el estriol. y en el
SEGUNDO TRIMESTRE: TRIPLE
PRUEBA, hoy en día se está n haciendo
pruebas combinadas de ecosonografia
junto con marcadores bioquímicos,
existe una prueba combinada donde la
PAPP-a, la hCG, el estriol y la presencia
de hueso nasal y translucencia nucal q
nos da un 96% de sensibilidad y
especificidad para detectar
cromosomopatías.
o Marcadores ecográ ficos: en el PRIMER
TRIMESTRE: Translucencia nucal,
presencia de hueso nasal, ductus
venoso. En el SEGUNDO TRIMESTRE:
pliegue nucal, huesos cortos, intestino
hiperecoico, pielocalectasia, foco extra
cardiaco y una detenció n temprana de
restricció n del crecimiento
intrauterino y los factores que lo
puedan condicionar.
o Otros métodos de pesquisa:
 Citología endo-exocervical para
determinar cá ncer de cuello
uterino.
 Doppler de las arterias uterinas
que generalmente se debe realizar
a partir de las 20 semanas cuando
ya se han logrado las oleadas
 trofoblasticas pero actualmente se
está n haciendo estudios que a
partir de la 14 semanas se está
haciendo de manera preventiva
como marcador proyectivo de
preeclampsia.
 Para parto pretermino:
cervicometria, fibronectina
cervicovaginal.
 Para diabetes gestacional, el test
de O´sullivan o carga 50 que se
realiza a partir de la semana 28
para toda paciente que presente
factor de riesgo que sea obesa,
familiares con antecedentes de
diabetes, que tenga un síndrome
metabó lico.

Objetivo final:
DISMINUIR: Muerte perinatal, restricció n del
crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal agudo
y cró nico, asfixia perinatal, déficit neuroló gico
postnatal, parto pretérmino, anomalía congénita,
enfermedad específica (eritroblastosis, diabetes
gestacional, hipertensió n inducida, etc), muerte
materna, descompensació n de enfermedades
cró nicas maternas.
Detectar tempranamente factores de
riesgo a cualquier etapa de la vida reproductiva,
facilitar la atenció n Materno-infantil para
clasificar el riesgo, hacer posible funcionamiento
Sistema Atenció n Perinatal por niveles (riesgo),
propiciar referencias y contrarreferencias forma
oportuna y precisa, utilizar un sistema integral
que permita operatividad y eficacia del sistema
de atenció n perinatal.

La perinatología nos ayuda a disminuir afecciones

originadas en el período perinatal en un 84%. y
malformaciones congénitas, deformidades y
anomalías cromosó micas en un 12,8%.