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VERSIÓN 01
ENCUESTA- PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y DE CÓDIGO RH-FT-22
CONDICIONES DE SALUD VIGENTE
17-11-2016
DESDE

NOMBRE:

CARGO:

ÁREA:

SEDE DONDE LABORA:

Marque con una x la respuesta de las siguientes preguntas:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL

a. Menor de 18 años. a. Soltero (a).

b. 18-27 años. b. Casado (a)/ Unión Libre.
c. 28-37 años. c. Separado (a).
d. 38-50 años. d. Viudo (a).
e. Mayores de 50 años.

3. GÉNERO 4. NIVEL DE ESCOLARIDAD

a. Masculino. a. Primaria.
b. Femenino. b. Secundaria.
c. Técnico/ Tecnólogo.
d. Universitario.
e. Especialista/ Maestría.
f. Doctorado.

5. TENENCIA DE VIVIENDA 6. PROMEDIO DE INGRESOS

a. Propia. a. Salario mínimo Legal Vigente.

b. Arrendada. b. Entre 1 a 3 SMLV.
c. Familiar. c. Entre 4 a 5 SMLV.
d. Compartido con otra (s) familia (s). d. Entre 5 a 6 SMLV.
e. Más de 7 SMLV.
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7. USO DE TIEMPO LIBRE 8. ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA

a. Otro trabajo. a. Menos de un año.

b. Labores Domésticas. b. De 1 a 5 años.
c. Recreación y deporte. c. De 5 a 10 años.
d. Estudio. d. De 10 a 15 años
e. Otro: ¿Cuál?: ____________ e. Más de 15 años.

9. ANTIGUEDAD EN EL CARGO 10. HA PARTICIPADO EN ALGUNAS

ACTUAL DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES
EN LA EMPRESA:

a. Menos de un año. a. Actividades de Vacunación.

b. De 1 a 5 años. b. Exámenes de Laboratorio.
c. De 5 a 10 años. c. Exámenes médicos anuales.
d. De 10 a 15 años. d. Capacitaciones de salud
ocupacional
e. Más de 15 años. e. Ninguna.

11. SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD 12. FUMA

COMÚN O LABORAL

a. Si. a. Si.
b. No. b. No.

ESPECIFIQUE: ____________________ CON QUE FRECUENCIA: _________

13. CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS 14. PRACTICA DEPORTES

a. Si. a. Si.
b. No. b. No.

CON QUE FRECUENCIA: ____________ ESPECIFIQUE: __________________

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15. INDIQUE CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA EXPERIMENTADO

CON FRECUENCIA EN LOS ÙLTIMOS SEIS MESES.

SINTOMA S NO DEFINA LA POSIBLE CAUSA

I
Dolor de cabeza.
Dolor de cuello, espalda y cintura.
Dolores musculares.
Dificultad para realizar algún
movimiento.
Dolor en miembros superiores.
Dolor de miembros inferiores.
Tos frecuente.
Dificultad respiratoria.
Gastritis o ulcera.
Otras alteraciones del sistema digestivo.
Alteraciones del sueño (insomnio,
somnolencia).
Dificultad para concentrarse.
Malgenio.
Nerviosismo.
Cansancio mental.
Dolor en el pecho.
Cansancio, fatiga o disconfort visual.
Pitos o ruidos continuos o intermitentes
en los oídos.
Dificultad para oír.
Alteraciones en la piel.
Otro.

FIRMA DEL TRABAJADOR:

CEDULA DE CIUDADANIA: