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VERSIÓN
CÓDIGO
ENCUESTA- PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y DE VIGENTE DESDE
CONDICIONES DE SALUD
NOMBRE: CARGO: ÁREA:
SEDE DONDE LABORA:

Marque con una x la respuesta de las siguientes preguntas:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL
a. Menor de 18 años. a. Soltero (a).
b. 18-27 años. b. Casado (a)/ Unión Libre.
c. 28-37 años. c. Separado (a).
d. 38-50 años. d. Viudo (a).
e. Mayores de 50 años.
3. GÉNERO 4. NIVEL DE ESCOLARIDAD
a. Masculino. a. Primaria.
b. Femenino. b. Secundaria.
c. Técnico/ Tecnólogo.
d. Universitario.
e. Especialista/ Maestría.
f. Doctorado.
5. TENENCIA DE VIVIENDA 6. PROMEDIO DE INGRESOS
a. Propia. a. Salario mínimo Legal Vigente.
b. Arrendada. b. Entre 1 a 3 SMLV.
c. Familiar. c. Entre 4 a 5 SMLV.
d. Compartido con otra (s) familia (s). d. Entre 5 a 6 SMLV.
e. Más de 7 SMLV.

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VERSIÓN 01
CÓDIGO RH-FT-22
ENCUESTA- PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y DE VIGENTE 17-11-2016
CONDICIONES DE SALUD DESDE
 7. USO DE TIEMPO LIBRE 8. ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA
a. Otro trabajo. a. Menos de un año.
b. Labores Domésticas. b. De 1 a 5 años.
c. Recreación y deporte. c. De 5 a 10 años.
d. Estudio. d. De 10 a 15 años
e. Otro: ¿Cuál?: e. Más de 15 años.
9. ANTIGUEDAD EN EL CARGO 10. HA PARTICIPADO EN ALGUNAS ACTUAL
DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES
EN LA EMPRESA:
a. Menos de un año. a. Actividades de Vacunación.
b. De 1 a 5 años. b. Exámenes de Laboratorio.
c. De 5 a 10 años. c. Exámenes médicos anuales.
d. De 10 a 15 años. d. Capacitaciones de salud ocupacional
e. Más de 15 años. e. Ninguna.
11. SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD 12. FUMA COMÚN O LABORAL
a. Si. a. Si.
b. No. b. No.
ESPECIFIQUE: ________________ CON QUE FRECUENCIA:                      
13. CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS 14. PRACTICA DEPORTES
a. Si. a. Si.
b. No. b. No.
CON QUE FRECUENCIA: ESPECIFIQUE:                                           

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CÓDIGO RH-FT-22
ENCUESTA- PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y DE VIGENTE DESDE 17-11-2016
CONDICIONES DE SALUD
15. INDIQUE CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA EXPERIMENTADO
CON FRECUENCIA EN LOS ÙLTIMOS SEIS MESES.
SINTOMA SI NO DEFINA LA POSIBLE CAUSA
Dolor de cabeza.
Dolor de cuello, espalda y cintura.
Dolores musculares.
Dificultad para realizar algún movimiento.
Cambios de estado de ánimo frecuentes.
Tos frecuente.
Dificultad respiratoria.
Gastritis o ulcera.
Otras alteraciones del sistema digestivo.
Alteraciones del sueño (insomnio,
somnolencia).
Dificultad para concentrarse.
Malgenio.
Nerviosismo.
Cansancio mental.
Dolor en el pecho.
Cansancio, fatiga o disconfort visual.
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los
oídos.
Dificultad para oír.
Alteraciones en la piel.
Otro.
FIRMA DEL TRABAJADOR:

CEDULA DE CIUDADANIA:
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MPRESA
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ACTUAL

ción.
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BORAL

                
RTES

                    

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CAUSA