PRUEBAS PARA DETERMINAR VITALIDAD PULPAR

La vitalidad implica la presencia de flujo sanguíneo en los tejido,Los test de

vitalidad pulpar incluyen la flujometría laser- doppler, oximetría de pulso, entre
otros. Estos, se pueden usar en conjunto con otros test clínicos como: sondaje
periodontal, percusión, palpación, movilidad, transiluminación y test de la
anestesia.
TEST DE VITALIDAD Las pruebas de vitalidad verdaderamente
corresponden a pruebas de sensibilidad, en las que se puede ver el umbral de
excitación y estado general de las fibras nerviosas del tejido pulpar.
La estimulación de la dentina por frío, calor o electricidad genera una respuesta, y a
veces pueden identificar al diente afectado. Sin embargo esta respuesta no
garantiza vitalidad o salud pulpar; es por esto que se deben complementar con
distintas pruebas, controles además de analizar cuidadosamente los resultados para
así evitar falsas interpretaciones.
Uso de test de vitalidad: Dentro de las indicaciones para los test de
sensibilidad pulpar se incluyen: -
1. Diagnóstico de dolor en el área del trigémino.
2. Monitoreo periódico del estado pulpar en dientes traumatizados, ya que
pueden pasar entre 1 a 8 semanas antes de que se produzca una
respuesta.
3. Antes de restauraciones extensas o tallado de pilares para prótesis fija.
4. Test periódicos en dientes sometidos a procedimientos de mantención de
vitalidad por ejemplo, recubrimientos, pulpotomías, etc.
5. Diferenciación entre patologías periapicales y lesiones no odontogénicas. -
6. Para determinar potenciales problemas con anestesia. -
7. Determinación de estado pulpar en dientes trasplantados
(específicamente el test eléctrico). -
8. Determinar estado pulpar después de cirugías tipo fracturas o
osteotomías Le Fort.

PRUEBAS DE VITALIDAD EXPERIMENTALES

La vitalidad está definida por la circulación sanguínea por lo que solo los
test que miden o estiman el flujo sanguíneo pulpar, pueden ser llamados test
de vitalidad. La comprensión de esto ha estimulado el interés en las
modalidades de diagnóstico que se centran en el suministro de sangre
en lugar de inervación.
Dentro de estos test, encontramos métodos invasivos como: aclaramiento de
radioisótopos, desaturación de gas H2 y técnicas no invasivas como la
flujometría laser doppler, la oximetría de pulso, espectrofotometría de longitud
de onda dual y medición de la temperatura de superficie.

FLUJOMETRÍA POR LÁSER DOPPLER (FLD)

 El láser doppler es un método que se utilizó en 1964 por Yeh y Cummings para
estimar la velocidad de células rojas sanguíneas dentro de los capilares. Desde ese
momento se ha utilizado ampliamente para valorar el flujo sanguíneo en los
sistemas microvasculares, sobretodo en tejidos blandos. Se ha intentado
adaptar dicha tecnología para valorar la vascularización pulpar.
Es una técnica no invasiva, objetiva, indolora, semicuantitativa y fiable en la
medición del flujo sanguíneo pulpar. Además es reproducible, por lo que se ha
convertido en el gold standart para la determinación del flujo sanguíneo. Su
mayor desventaja es la dificultad en su uso y su alto costo.
El efecto doppler es la base de la flujometría láser doppler (FLD). Este
efecto, explica el cambio de frecuencia que experimenta una onda emitida
desde un objeto que se mueve hacia o desde el observador.
La flujometría laser doppler es un método de medición óptica, que permite
medir el número y la velocidad de las partículas transmitidas por un flujo.
Las partículas deben ser lo bastante grandes para dispersar luz suficiente para ser
detectada, pero lo bastante pequeñas para permitir el flujo libremente.
La luz láser es transmitida a la pulpa a través de una sonda de fibra
óptica colocada contra la superficie del diente. Dos haces de igual
intensidad (divididos de un mismo haz) se intersectan sobre el área objetivo. Los
haces de 37luz dispersados por las células rojas en movimiento tendrán un
desplazamiento de frecuencia, mientras que los del tejido estático mantendrán su
frecuencia. La luz reflejada, compuesta por desplazamiento doppler (la luz
reflejada por objetos en movimiento es desplazamiento doppler) y la luz no
desplazada, es devuelta hacia foto detectores en el flujómetro, a través de
una fibra aferente dentro de la misma sonda y se produce una señal. Los
foto detectores, convierten el patrón de interferencia que surge de la mezcla de luz
desplazada y no desplazada, en una medida semicuantitativa de flujo
sanguíneo, llamada señal de flujo. La señal de flujo es el número de células rojas
en movimiento por segundo, por su velocidad promedio y se mide en
unidades arbitrarias. La señal de flujo de un diente vital debiera ser mayor que la
de un diente no vital, por lo que para determinar la vitalidad dentaria, se compara la
señal de flujo de un diente control presumiblemente sano, con el del diente
sospechoso.
Principio de la medición de flujo sanguíneo con láser doppler: (S= Emisor, E=
Receptor, _o= Frecuencia del rayo láser emitido, _= Frecuencia dcl rayo láser
remitido, V= Velocidad de conducción de los eritrocitos).

La técnica consiste en dirigir el rayo láser de baja energía, por una fibra óptica en la
superficie del diente; la luz sigue la dirección de los prismas del esmalte y los
túbulos dentinarios hasta la pulpa. Se refleja cierta luz por el movimiento de los
eritrocitos en los capilares pulpares. La luz reflejada retorna al medidor de flujo por
el segmento de retorno de la fibra hasta el equipo, donde se detectan y registran los
cambios de frecuencia en cuanto a la fuerza de la señal y la pulsatilidad.1,2

Los medidores de flujo disponibles en la actualidad muestran la señal en una

pantalla, en la que el clínico debe interpretar si la pulpa está viva, sana o muerta. La
precisión de la valoración de la vitalidad de la pulpa depende de variables del
aparato y puede mejorar mediante el análisis matemático de la señal.

Indicaciones:
● Estimación de la vitalidad pulpar en la planificación de tratamiento.
● Test pulpar en niños.
● Diagnóstico diferencial en radiolucidez periapical de origen no
● odontogénico.
● Monitoreo de cambios en el flujo sanguíneo pulpa relacionados con la
edad.
● Monitoreo del ejercicio sobre el flujo sanguíneo de la pulpa.
● Monitoreo de las reacciones a agentes farmacológicos locales y
sistémicos.
● Monitoreo de reacciones ante test pulpares eléctricos y térmicos.
● Monitoreo de reacciones pulpares ante movimientos ortodóncicos.
● Medición del flujo sanguíneo pulpar después de cirugías ortognaticas.
● Medición de flujo sanguíneo pulpar después de traumatismos.
● Monitoreo de la revascularización en dientes reimplantados.

Factores que influencian los resultados:

La determinación del flujo sanguíneo pulpar a través de FLD es muy susceptible a la
técnica y a factores ambientales. Estos factores pueden ser:
Características del láser: Existen estudios que comparan algunas variables
indicando que el láser más adecuado es angosto, con un ancho de banda
del filtro de 3kHz y con una fuente laser de 810 o 633 nm.
Aunque los laser con longitudes de onda más largas dan lecturas de flujo
mayores debido a su mayor penetración a través del diente, puede incrementar el
riesgo de incluir en la señal flujo sanguíneo no pulpar.
Angulación de la sonda.
Posición de la sonda: Se han obtenido valores de flujo mayores en dientes
vitales al colocar la sonda más cerca del margen gingival, pero esto puede
aumentar la posibilidad de incluir signos de la circulación periodontal.
Diseño de la sonda: Existen distintas sondas para diferentes aplicaciones.
Características del soporte de la sonda: Se debe confeccionar un soporte
adecuado para darle estabilidad a la sonda, mantener contacto real con la
superficie dentaria además de crear una posición reproducible para futuros
controles.
La mayoría de los estudios utilizan una tablilla rígida fabricada con diversos
materiales como silicona, plástico, acrílico, resinas de autocurado, etc...
Señales no pulpares
Principalmente del flujo sanguíneo periodontal que puede contaminar
significativamente el flujo proveniente de la pulpa. Se ha observado que la señal de
dientes no vitales es significativamente menor a dientes vitales, pero no registran
generalmente un valor 0. Es por esta contaminación de la señal que la
aislación es muy importante y debe ser realizada ojala con goma dique.
Tipo de diente.
Aplicación de medicamentos como capsaicina, antihipertensivos y nicotina.
Consideraciones: La información obtenida por FLD puede ser ambigua y
debe ser interpretada con cuidado. Se pude generar interferencia con ruidos
fuertes o movimiento cerca del aparato o del mismo aparato. Además es
susceptible a contaminación del flujo sanguíneo de tejidos adyacentes.
Puede estar contraindicada en dientes con grandes restauraciones y en dientes con
pulpa vital apical, ya que FLD solo detecta flujo sanguíneo coronario.
El costo del aparato hace poco probable que se transforme en una técnica
popular o ampliamente usada dentro de un futuro cercano.
La exactitud de FLD puede llegar a un 80-90% para la determinación de
vitalidad pulpar pero bajo condiciones específicas y cuidadosamente
controladas.

Diversos estudios (Evans D, 1999; Ingolfsson AER, 1994, Mesaros S. 1997;

Roykens H. 1999, Sasano T. 1997) han comprobado que la FLD es un método
preciso, fiable y reproducible para valorar el flujo sanguíneo de la pulpa. Aun
con estos datos positivos, la tecnología no está lo suficientemente avanzada
como para que este método se emplee de forma rutinaria en la práctica dental.

PULSIOXIMETRÍA
Corresponde a una técnica de monitoreo de la saturación de oxígeno, efectiva y
objetiva, ampliamente usada en medicina.
Debido a que las unidades comerciales están cada vez más pequeñas y más
económicas, son aplicables para el diagnóstico endodóntico.
La oximetría de pulso aplica un principio conocido como la ley Beer-Lambert,
que determina que la concentración desconocida de un soluto (hemoglobina),
disuelto en un solvente conocido (sangre), puede ser obtenido por la absorción del
soluto. De acuerdo a esta ley existe una dependencia logarítmica entre la
transmisión de la luz a través de una sustancia y el producto del coeficiente de
absorción de la sustancia y la distancia que viaja la luz a través el material
(longitud del trayecto).
Un oxímetro de pulso utiliza una sonda que contiene dos diodos emisores de
luz (LEDs): uno transmite luz roja (660 nm Aprox) y el otro transmite luz
infrarroja (900-940 nm) para medir la absorción de la hemoglobina oxigenada y
desoxigenada respectivamente. La hemoglobina oxigenada y desoxigenada
absorben distintas cantidades de luz roja e infrarroja. Esta luz, es recibida
por un diodo foto detector conectado a un microprocesador. La relación entre
el cambio pulsátil de la absorción de la luz roja y la infrarroja es evaluada
por el oxímetro para mostrar la saturación de la sangre arterial. Usa esta
información junto con curvas conocidas de hemoglobina oxigenada y
desoxigenada para determinar los niveles de saturación de oxígeno. Monitoreando
los cambios en la saturación de oxígeno, la oximetría de pulso puede detectar
la inflamación pulpar o necrosis pulpar.

Indicaciones:
La oximetría de pulso puede ser usada en odontología general para monitorear
signos vitales y también en diagnostico endodóntico. Las indicaciones en el
diagnostico endodóntico son:
● Dientes traumatizados recientemente: Evalúa con precisión la vitalidad
pulpar de dientes traumatizados pudiendo determinar mucho antes el
plan de tratamiento a seguir.
● Determinación de la saturación de oxígeno en la vasculatura pulpar de
dientes permanentes con ápices abiertos.

Limitaciones:
El uso de la oximetría de pulso no es lo mismo en odontología que en medicina.
Existen limitaciones o factores que influencian su uso:
● Limitaciones intrínsecas: como una cantidad excesiva de dióxido de carbono
en el torrente sanguíneo que interfieren los valores de hemoglobina
desoxigenada.
● Variables del paciente: como perfusión periférica baja, pulsaciones
venosas aumentadas, desordenes de hemoglobina, vasoconstricción,
hipotensión y movimientos del cuerpo.
● Interferencias en la transmisión del rayo infrarroja: como la causada por
obturaciones extensas.
● Factores ambientales: como electro bisturí cerca del sensor,
interferencias de luz ambiente y lecturas de presión del lado ipsilateral.
● Interferencias extrínsecas causadas por movimiento de la sonda,
lámparas de arco de neón y problemas propios de la sonda.

Consideraciones
Los sensores deben adaptarse al tamaño, forma y anatomía de los dientes y el LED
y el foto detector deben ser paralelos el uno al otro para que la luz emitida por el
LED sea recibida por el foto detector. También la sonda debe estar
firmemente sujeta al diente para asegurar la precisión de la medición.
El ruido más difícil de remover es el movimiento de la sonda contra la superficie del
diente.
No existen sondas específicas para el uso dental en el mercado. Por esto varios
autores han modificado sondas para ser utilizados en la determinación de la
vitalidad pulpar.
Se han modificado sondas para dedos, oreja e incluso Noblett modificó un
clamps para ser utilizado como sensor.
La exactitud de la oximetría de pulso es excelente cuando la saturación de
oxigeno está entre los rangos de 70-100%, previendo que las únicas
especies presentes en los vasos sanguíneos son hemoglobina reducida y
oxigenada.
Se sospecha de la precisión si existe carboxihemoglobina o metahemoglobina
en concentraciones evidentes en la sangre.
Gopikrishna et al, el 2006 determinaron el rango normal de saturación de
oxígeno a través de una sonda adaptada para realizar pruebas de vitalidad y lo
compararon con los valores obtenidos a través de una sonda digital. En este
estudio ellos concluyeron que:
● Los niveles de saturación de oxígeno para dientes permanentes usando
esta sonda modificada estaban en el rango entre 75 y 85%.
● Los valores de saturación de oxígeno en dientes (75-85%) eran
menores que en los dedos (98%), posiblemente por la difracción de la
luz infrarroja por los prismas del esmalte.
Los intentos para aplicar la pulsioximetría al diagnóstico de la vitalidad pulpar
han demostrado resultados desiguales. Algunos estudios (Schnettler JM. 1991,
Wallace JA. 1993) han revelado que la pulsioximetría es un método fiable para
valorar la vitalidad pulpar. Otros (Wallace JA. 1993) han sostenido que, en
su configuración actual, la pulsioximetría no tiene valor diagnóstico predecible para
la vitalidad pulpar, la mayor parte de los problemas parecen relacionarse con la
tecnología disponible en la actualidad. Los dispositivos utilizados para las
pruebas pulpares son incómodos y complicados de utilizar de forma rutinaria en la
práctica dental (Kahan RS. 1996; Schnettler JM. 1991; Wallace JA. 1993;
Jafarzadeh H. 2009)