DIRECCION DE SALUD PÚBLICA MUNICIPAL

CONTROL ANIMAL

CAMPAÑA DE ESTERILIZACIÓN

AUTORIZACIÓN QUIRÚRGICA
NOTA: LLENAR FORMATO POR CADA MASCOTA

DATOS DEL PROPIETARIO FECHA: _____/__________________/2021

Nombre: _________________________________________________________________________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________Col._____________________________________________________
Cuidad: _______________________________________________ Estado: _________________________________________________________
Telefono: _____________________________________________ Celular: _________________________________________________________
Correo electronico: _____________________________________________________________________________________________________

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: _________________________________________________________ Edad: ________________________________________________

Especie: Perro Gato Otro Sexo: Macho Hembra
Raza: _____________________________________________ Color y senas particulares: ________________________________________
Peso: (opcional)________________________
Vacunas Aplicadas Fecha
Vacunacion antirrabica si ( ) no ( ) ______________________________
Quíntuple si ( ) no ( ) ______________________________
Tripe felina si ( ) no ( ) ______________________________
Desparasitacion si ( ) no ( ) ______________________________

POR MEDIO DE LA PRESENTE AUTORIZO AL M.V.Z FRANCISCO RIVAS ESTRADA A REALIZAR LA CIRUGIA DE
ESTERILIZACION A MI MASCOTA, CONOCIENDO LAS COMPLICACIONES ANESTESICAS Y QUIRURGICAS
EXISTENTES, LE DESLINDO DE TODA RESPONSABILIDAD LEGAL QUE PUEDA OCASIONAR.

FIRMA DEL PROPIETARIO