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No. DE FOLIO
____________________________________________________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
con domicilio en la Calle ________________________________________________________ No. _________________
Colonia _________________________________ Delegacin ____________________________C.P.________________
Telfono ___________________________sealando como domicilio para or y recibir notificaciones el ubicado
en _________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________,
NMERO DE REGISTRO
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Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
No. REGISTRO
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USO OFICIAL
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REPRESENTANTE LEGAL
AU-05
No. DE FOLIO
Bajo protesta de decir verdad, manifestamos que los datos, documentos y declaraciones proporcionados o anexos a este formato son ciertos y que
tenemos conocimiento que se encuentran sujetos al control y verificacin de la autoridad. Si se prueba que resultan falsos, se nos aplicarn
las sanciones administrativas y las penas que establece el Nuevo Cdigo Penal para el Distrito Federal, por conducirnos con
falsedad ante la autoridad administrativa. Igualmente, manifestamos que la obra se apega a las disposiciones aplicables vigentes.
Suscribimos la presente manifestacin con base en el principio de buena fe a que se encuentra sujeta la actuacin administrativa de la autoridad y
la de los interesados.
CORRESPONSABLE EN INSTALACIONES
UBICACIN DE LA OBRA
Calle ____________________________________________________________________________ No. __________________
Colonia____________________________________________________ Delegacin _________________________________
CARACTERSTICAS GENERALES
Zonificacin conforme al Programa Delegacional __________________________________________________________
Uso o destino ___________________________________ Dictamen de Impacto Urbano, Urbano-Ambiental o Licencia de uso del suelo
No. ________________________ Fecha _____________________________________________
CARACTERSTICAS ESPECFICAS
Superficie del predio ______________________ m2
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
Semistano
SI
No
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AU-05
No. DE FOLIO
REQUISITOS
Presentar los siguientes documentos en copia y original para su cotejo:
Identificacin oficial vigente;
Constancia de alineamiento y nmero oficial vigente y adems cualesquiera de los documentos siguientes: certificado
nico de zonificacin de uso de suelo especfico y factibilidades o certificado de acreditacin de uso del suelo por
derechos adquiridos o el resultado de la consulta del Sistema de Informacin Geogrfica;
Planos arquitectnicos de la obra, firmados por el propietario o poseedor, por un Director Responsable de Obra o los
Corresponsables en su caso.
Comprobante de la instalacin de toma de agua y de la conexin al albaal.
Avalo emitido por un valuador registrado ante la Secretara de Finanzas;
(Si se trata de zonas de conservacin del Patrimonio Histrico, Artstico y Arqueolgico de la Federacin o rea de
conservacin patrimonial del Distrito Federal) Se anexa adems, el dictamen tcnico de la Administracin, el visto
bueno del Instituto Nacional de Bellas Artes y/o la licencia del Instituto Nacional de Antropologa e Historia, as como la
responsiva de un Corresponsable en Diseo Urbano y Arquitectnico y Corresponsable en Seguridad Estructural.
VIGENCIA
Permanente
RECIBI:
Nombre __________________________________________________________
Cargo
____________________________________________________________
Sello de recepcin
Gobierno del Distrito Federal
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AU-05
No. DE FOLIO
Importe de los pagos previstos en el Cdigo Financiero del Distrito Federal (indicar cuando NO aplica)
Expedicin de Licencia de Construccin (artculo 206) en su caso.
$______________________________
$______________________________
Otros
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Importe total
$______________________________
Nombre _________________________
Nombre____________________
Cargo __________________________
Cargo _____________________
Firma __________________________
Firma______________________
Nombre ________________________
Cargo__________________________
Firma __________________________
Sello
Gobierno del Distrito Federal
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