m Parte XI · Sistema endocrino y metabolismo
@ CAPÍTULO 54-9
Síndrome de Cushing
Osear D. Bruno
DEFINICIÓN
E! síndrome de Cushmg {Epónimos ""i:>J es una enti­
dad clínica producida por la exposición prolongada del
organismo a cantidades supr afisiológicas de glucocorn­
coides Puede tener diferentes causas y la mas fi ecuenre
e� !a prmocada por !a adnunivtración exógena de gluco­
cor ncoides. De acuerdo con su rnecarnsmo de produc­
ción, el síndrome de Cushmg endógeno puede clasifi­
carse como ACTH-depe11diente o ACTH-mdepe11die11te
(cuadro 54­9­1 ); el nombre de enfermedad de C11shi11g
,;e reserva para la secreción lupoñsaria autónoma de
ACTH, y el de stndreme dc C11shi11g, para el resto de las
etiologías. El síndrome puede presentarse a cualquier
edad, aunque es más común entre los 15 y los 60 eñes y
mis frecuente en la mujer que en el varón, en una pro­
porción de 8 a 2 La enfermedad de Cushmg puede verse
en el contexto de una neoplasia endocrma múltiple de
tipo l (NEM 1), aunque no e,; muy común. Independien­
temente de sus diversas causas, la mayoría de sus sínto­
mas y �1gno� son comunes
MOTIVOS DE CONSULTA Y FORMAS
DE PRESENTACIÓN
Una situación que se presenta con frecuencia en el
síndrome deCushmg,al Igual que en otras patologías
endocrinas, es que los pacientes consultan por srrno-
mas que no se Interpretan inicialmente en forma correcta, lo
que demora el diagnóstico, con el consiguiente detenoro pro­
gresivo de la coodioón clínica. En un.a evaluación retrospec­
tiva, efectuada sobre un grupo de pacientes tratadas en nues­
tro servcto, esta demora fue de hasta 5 años y se obtuvo con
frecuencia el relato de la minimización delos signos por parte
de los primeros medicas consultados.
Es preciso pensar que, s1 bien el síndrome de Cushmg
e� poco frecuente, gran número de sus manifestaciones,
que consntuj en los primeros monvos de consulta. tienen
alta prevalencia en !a población. Entre ellos merecen ci­
tarse la obesidad [hasta 30% en las mujeres). !a hiperten-
síán arterial (20-25%), la diabetes (4-5%), la osteoporo-
s1.s (15% en posmenopáusrcas), los trastornos del ciclo
111e11�tnwl {20­25%), y la depresión; como puede com­
probarse, todos muy frecuentes en la población general.
O NON 0000 00
Naturalmente, la probabilidad de que dos o más de estas
rnanifestacrones se presenten combmadas e� también ele­
vada, de ahí que el mejor modo de reahz.ar un diagnós­
tico de sindrorne de Cushing sea pensar en esa posrbrhdad
ante la existencia de uno o más de los motives de consulta
mencionados. En la mmensa mayoría de los casos, no son
los endocrinólogos qmenes sospechan e! diagnóstico sino
que, debido a la naturaleza proteiforme del síndrome, son
los clínicos generahstas. internistas, cardiólogos, gmecó­
!ogos, dermatólogos. psiquiatras. ciru¡anos u otros médr­
cos qmenes realizan la detección de! cuadro y envían al
paciente al especialrsta {caso clínico 54­9­3 � ).
Con g@n frecuencia, se trata de una mujer de edad
media cuyo primer motivo de consulta ha sido un au-
menta de pesa inexpliwdo acompañado por aste­
nia y debilidad progresiva, que la ha llevado hasta tener dl­
ficultad o no poder sub!r un escalón (p. e¡., en un autobus).
Otras veces es ej hallazgo de hipertensión arterial con hlpa-
patasemia, astenia y edemas lo que inicia el cuadro (caso
clínico 54­9­1 ) y, paf ultimo, no es raro encontrar pacientes
con siodrome de Cush1ng dentro de una población de perso­
nas tratadas por cuadros depresivos (es necesario recordar
que estos tratamientos suelen estar acompañados por au-
mento de peso).
Otras formas de presentación con motivos diferentes
de consulta, en este caso al de¡ matólogo, son las cousn­
nndas por úlceras tórpidas e11 /os miembros inferwres,
que no terminan de ncatnzar, en pacientes �m alteracio­
nes vasculares periféricas arteriales m venosas, o el desa­
rrollo de acné e l11rs11tis1110
Fmalmente, e! primer paso de la onentactén diagnos­
tica puede ser el hallazgo accidental en un estudio por
imágenes (ecografía o tomografía computarizada abdo­
mmal) realizado con otra finalidad, de una tumoración
suprarrenal ("incidentaloma" suprarrenal). En estos
casos, el error má� común e,; extirpar esas tumoraciones
s111 haber estudiado previamente al paciente.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La producción excesiva de glucocorticoides causa al­
ternciones en casi todos !o� órganos y tejidos del cuerpo.
En una persona normal, la producción diaria de cortisol
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 Síndromes y patologías• Smdrome de Cushing mil
CUADRO 54-9-1. Clasificación y causas comunes CASO CUNICO 54-9-1
del síndrome de Cushing
rctaoo, de 26 años, sin antecedentes patológ1Cos ni familia
1 ACTH d1p1nd1Mtte ACTH lndep1ncl111ce
1 res de importancia, es derivado de un hospital rural por pre-
sentar un cuadro de reciente desarrollo (4 meses) de hiper-
- Enfermed.-id de Cushlng - Adenoma suprarrenal tensión arterial severa con cifras de TA de hasta 190/120 mm
Hg, acompañada de gran postración, debilidad muscular y
- Secreción ecteorca de ACTH - Carcinoma suprarrenal edemas en miembros infenores,A su ingreso, el paciente pre-
- Dlsplasia suprarrenal senta una facies redondeada y rubicunda, ha experlmemadc
nodular prírnena aumento de 4-5 kg de peso, TA 185/705 mm Hg, presenta di-
ficultad en la marcha por pérdida de fuerza muscular, también
pigmentada (PPNAD): objetivablecon una maniobra de Plummer (no logra mcorpo­
síndrome de Camey rarseeet lecho sm ayuda de sus brazos), y manifiesta gran ner­
- Htperplasta suprarrenal viostsme e insomnio, Los exámenes sanguíneos iniciales
macronodular indepen muestran una glucemia de 155 mg/dL, Na' 146 mEq/L y K'2, 1
diente (AIMAH) mEq/L El paciente comienza a recibir antihipertensivos y re-
posición con potasio y, en pocos días, mejora su astenia, ob-
teniendo cierto grado de control de su TA (150/95), Se soud­
tan estudios endocrinos que muestran· ACTH en plasma 125
e� del orden de los 10- 15 mg, y en el síndrome de Cus- pg/mL (VN < 65),cortisol sér1Co41 µg/dl, cortisol luego de la
hmg puede alcanzar valores de hasta 400-500 mg diarios, prueba de Nugent 39 µg/dl,conisol pos-8 mg dexametasona
30 µg/dl, CLU 980 µg/24 h
El meceorsrro de producclon de los signos y síntomas ;Cuál es lo causa que uned Cfff más probable de ene
se relaciona con el incremento del crmibo/1smo pro-- cuadro e/mico?
reico, la acción diabetógMay los efectos inmunosupre-- La prueba de supresión con 8 mg ¿es pa1ognomónica de un
rnres y sobre el rnerabolisrna hldrominera/ de los glucocorti- tipo de etiología en especial?
coides La gravedad de las manifestaciones se relaciona con ¿Qué enudios solicirorio pora orientar rápidamente el
la duración y la magnitud de la erevacon de los glucocorticol- diagnónico et,o/ógico?
des por encima de los valores normales,
COMENTARIO
La rapidez dedesarrollodel cuadro y su severidad clínica junto
A contmuanón, se detallan las rnamfestacrones clínicas a la hipertensión artenal marcada, hipopotasemia y valores
rnas comunes de! síndrome de Cushing {cuadro 54-9-2), muy elevados de cortlsol sérico y urinario hace pensar inicial-
mente en la posibilidad de un carcinoma suprarrenal o de un
• Obesidad: hay un aumento de la grasa corporal, con la síndrome de secreción ectópica de ACTH Sin embargo, la pre-
consiguiente ganancia de peso La distribución es de sencia de ACTH elevada excluye la primera posibilidad ya que
tipo centrípeto, con mayor acumulación en el perito­ en los casos de origen suprarrenal primario, la ACTH no es de-
neo, el rnedrastino y el rendo celular subcutáneo de la tectable o está extremadamente baja, La segunda posibilidad
cara, el cuello y el abdomen A rnvel de las mejillas. es verosímil y tambien la falta de supresion adecuada en la
prueba con 8 mg apunta en esa dirección Sin embargo, nada
es patognomónico, y puede observarse un cuadro similar en
su gravedad clínica y en el tipo de alteración ho1monal en
CUADRO 54-9-2. Signos y síntomas del síndrome casos de enfermedad de Cushlng, En este paciente se solicito
deCushing Inmediatamente una resonancia magnetica de hipófisis y una
tomografía helicoidal de torax y abdomen con eones finos
Aumento de peso ílO Obesidad troncular, para tratar de identificar la lesión ceuser pero, muy probable--
explicado centripeta mente, se1á necesaria la realización de un cateterismo de los
senes petrosos inferiores
Acne, hirsutismo Facies de luna llena,
rubicundez
estos depósrtos de grasa dan el aspecto de "facies de
Cansancio Relleno de huecos luna llena" También pueden acumularse en el área cer-
supraclaviculares vical ("giba de búfalo") o en los huecos supraclavrcula-
res,
Perdida de fuerzas Giba de búfalo • Piel: exrste atrofia cutánea y separación de las fibras
colágenas y elásticas, debilitamiento de la Iascia mus-
Piel seca Atrofia cutánea
cular y exposición del te¡ido vascular subcutáneo, Se
Equimosis, hematomas pueden observar telungrectasras y púrpura ¡unto con
Hipertensión arterial
erupcones de tipo rosácea caracterizadas por un en-
faclles
tema facial central, Un �igno característico e� la pre-
sencia de e�IJ Ias violáceas mayores de I cm de diáme-
Depresión, nerviosismo Diabetes
tro, cuya localizncrón más común es el abdomen, pero
Ol1goamenorrea, impotencia osreooorosts que también pueden encontrarse en sitios diferentes.
como la raír de los nuembros superiores e inferiores y
Atrofia de los músculos los Flancos (fig, 54-9-1 ), E! acné, la dermatitis penara]
proxtmates y la acantosn mgncanx son otros �igno� frecuente-
mente observados.

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m Parte XI • Sistema endocrino y metabolismo
Fig. 54-9-1. Facies de luna llena y estnas cutáneas en una pa-
ciente con síndrome de Cushing.
• Pelo: hay aumento del vello facial (hirs11t1s1110), as¡
como también mayor fragrhdad de! cabello y aumento
del receso frontal, que ,;e atribuyen al exceso de andró-
genos.
• Tejido muscular: puede existir atrofia muscular.
Todos los músculos están afectados, aunque el unpacto
varía según el tipo de fibra muscular. Por lo general, la
primera rnamfestacién es !a debilidad proximal de los
músculos de la cintura pelviana.
• Huesos y articuíaciones: en e! esqueleto en desarrollo,
!o� glucocortrcmdes producen una marcada supresión
de la velocidad de crecnuiento como consecuencia de
una mhrbición en la secrecton de GH, de la elabora-
ción de mhrbidores de la somatomedma C (m.m/m
growth factor /; IGF-1) y de efectos directos sobre el
cartílago de crecimiento. Además, inducen una divnu-
nución de la absorción intestinal de calcio, una drsnu-
nuoón de !a reabsorción tubular renal de calcio e h1-
perparanroidismo secundario La densidad mineral
ósea está disminuida en grado vana ble (osteopema, O'I·
teoporosrs).
• Ojos: pueden presentarse elevaciones moderadas en la
presión intraocular y cataratas subcapsulares posreno-
res. casi exclusivamente en la variante rnedicarnentosa
o exógena
• Aspectos psicológicos y neurológicos- los pacientes
pueden refenr fatiga. irritabilidad, ansiedad. disrrunu-
rrón de la hbido, insomnio. perdida de la memoria,
O NON 0000 00
falta de concentración, cambios en el apetito y aluci-
naciones. E! seudotumor cerebral es una complicación
reconocida de! hiperccrtisohsmo. en especial el ratro-
gémco.
• Aspectos hemato/ógicose i111111111ológicos: hay destruc-
ctón del tendo linfoide (tuno, bazo y ganglios linfáticos).
Como lasstem cells no son afectadas, una vez resuelto el
hipercortrsolismo. e! srstema linfatico mantiene �u ca-
pacidad para recousntuu-se. Tanto las células T como las
B están corupromeudas. La capacidad fagocittca de les
neutrófi!os r del sistema retfculo-endoplasmátíco se
halla reducrda, y la respuesta mflanrntona, atenuada. En
consecuencia, estos eventos llevan a una major predts-
postoon a las infecciones rrucóricas de la piel, 001110 can-
didiasis mucocutánea, nña vervicolor o pinnasrs. y otras
infecciones oporturustas.
• Sistema cardiovascufar: la hrpertension a1 terial en el
hipercorusohsmo es multifactoriaL sobrecarga de vo-
lumen, efecto directo sobre los receptores mmeralocor-
ticordeos. aumento de esteroides intermediarios con ac-
ción nuneralocorticoide, aumento de !a sensibilidad de
la� arteriolas al efecto prescr de las catecolammas.
• Aparato gastraíntestínal: la úlcera péptlca y la pan-
creatms aguda son má� frecuentes en e! sindmrne de
Cushmg mtrogemco.
• Aspectos metabólicos y endocrinotogtcos: el aumento
de la producción diaria de cortisol y la abohcion de la
vanacrén dmrna normal traen como consecuencia di-
Ierentes alteraciones rnetabóhcas y endocnnologicas.
Aumentan la giuconeogénesrs y la glucogenólisis, con
!a consiguiente hiperglucenua. Ademas, el catabolismo
proteico muscular esta estimulado, lo cual produce hi­
peralaninenua, que es el sustrato necesario para la glu-
coneogénesis y que además estimula la secreción de
glucagón. Las alteraciones en los electrohtos mcluj en
Fiipopota,;emia con alcalos¡s metabohca, más evidente
en el síndrome de Cuehing ectópico que en la enfer-
medad de Cushmg Puede haber un aumento de coles-
terol. VLDL, LDL, HDL, y de los trighcéndos. E� posi-
ble detectar grados vanables de supresión del e¡e
tiroideo con disnunucion de las concentraciones de
T3, T4, T4 libre y TBG con niveles normales de TSH
aunque también es mas frecuente que en la población
genera! !a existencia de patología tiroidea pnmana. Las
mu¡eres pueden presentar o!igomenorrea, amenorrea
e infertthdad. La alteración estarla a nivel del genera-
dor pul-sinl lupotalánuco de LHRH y de la respuesta
hipofisana a este En los hombres hay disnunucton de
!a testosterona y disfunción sexual eréctil.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
La sospecha dímca de hipercor tisolisrno endógeno
debe confirmarse broquímicarnente {fig. 54-9-2). Una de
!a� pruebas de gran uti!idad para evaluar el aumento en la
pi oducceón diana de cortisol e� la medición del cortísol
libre urinario (CLU), en orina de 24 horas. Sm em-
bargo. en pacientes con obesidad. alcohohsmo o enfer-
medades neuropssquiárncas es posible hallar también
concentraciones de CLV moderadamente elevadas (fa[.
sos posmvos). Por ello, se recurre a la reahzacron de otras
pruebas. Otra de las alteraciones del �índ1 ome de Cus-
hmg es la pérdida de la supresibilidad del eje hipotá-
lamo-hipófiso-suprarrenal por los corticoides, !o cual ,;e
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Sospecha el/noca del slndrome de Cush.ng
1
'
CLU de 24 horas 1
1 Prueba de N
"' 1
1 CLU de 22-23 horas 1
'
J Normal 1 1 D,scordante 1 '
1 Patológ,co 1
j
] Descarta 1
'
1 Repet" pruebas 1
j
Prosegu,r
es1ud,os
1
j j
Normal 1 1 Pa1ológ,oo
� Fig. 54-9-2. Algoritmo de diagnóstico bloqcrmko del sin-
� drome de Cushing. CLU cortisol libre urinario
pone en evidencia a través la prueba de Nugent. Esta
consiste en administrar l mg de dexametasona a las 23
horas y obtener una muestra de sangre para la medición
de cortisol a !as 8 horas de! día siguiente: en condiciones
normales. el cm ti sol sérico residual debe ser menor de
1,8 µg/dL. También <;.e pueden ver resultados falsos posi­
tivos en obesos, pacientes que reciben far macos que ace-
leran e! metabolismo de la dexametasona (femtoína, fe-
nobarbrtal, nfampscma), tratamiento con e<.trógenos o
tamoxifeno (porque aumenta la globu!ina transportadora
de corticoides). o que presentan depresión endogena. Fi-
nalmente, además del aumento de la producción diana de
cortisol y de la alteración en el mecamsmo de feedback, en
e! síndrome de Cushmg se pierde el ritmo circadiano
normal de secreción de ccrusol Esto puede comprobarse
realizando la medición de cortisol salival nocturno (23-
24 h) o de CLU en una muestra de orina de l hora, re-
colectada de 22 a 23 horas, momento en el cual los m-
veles de cortrsol sen normalmente muy bajos.
Una vez confirmado el diagnóstico de síndrome de
Cushmg, e� necesario realizar el diagnostico enológico o
de localización. Para este fin, es útil medir el nivel de
ACTH plasmática, lo que pertninrá establecer la diferen-
cia entre síndrome de Cushing dependiente de ACTH
(mveles "normales" o elevados} y síndrome de Cudnng
independiente de ACTH (niveles muy bajos o supriuu-
dos). Sin embargo, una rnedrcrón elevada de ACTH no
puede establecer �1 esta hipersecreción proviene de !a h1-
pófisis o de otro sitio [secreción ectópica). En estos casos,
puede ser orientadrn a la prueba de supresión nocturna
con dosie altas de dexametasona: se realiza adnums-
tr.mdo 8 mg de dexametasona a !as 23 horas y rrndiendo
e! cm tisol sérico a las 8 horas de! día siguiente. La wpre-
sión del cortrsol plasnuinco a menos del 50% del valor
basal e,; compatible con enfermedad de Cushmg. La falta
de este grado de supresión sugiere un origen ectópico de
la secreción de ACTH. La mayor dificultad de esta prueba
e� que el 25% de !o� pacientes con Cushmg ectóprco su-
prinur.in el cortisol plasrnátrco a menos del 50% del valor
basal (falsos positivos) y que e! 25% de los pacientes con
enfermedad de Cushmg fallarán en esta supresión (falsos
negativos). Sin embargo, dada la sirnplmdad de su reah-
O NON 0000 00
Síndromes y patologías• Smdrome de Cushing lmJ
CASO CUNICO 54­9­2
Noemi, de 48 años, fue derivada a un Servicio de Endooino-
logía para la toma de una decisión terapeutica de un sír.drome
de Cushing ACTH dependiente (ACTH 48 y 60 pg/ml), pro-
bado mediante una determinación de cortisol en orina ele--
vado de 465 µg/24 h (VN 20 90) y falta de supresion en la
prueba de mhlbicion nocturna con 1 mg de dexametason.a
(Nugent), que mostró un valor residual de 12 µg/dl. la reso-
nanda magnética (RM) de h1pófüis evidenciaba una Imagen
hipointensa de 3 mm en la hemihipófisis derecha que no re--
alzaba con gadolinio. Una prueba de supresión nocturna con
alta dosis de dexametasona (8 m¡) Indujo disminucion de cor-
ti sol sérico de 22,4 a 8,6 µg/dU. ( a 38,4% del basal), compa-
tible con un Ofigen hipofisario del trastorno, pero exlsttc dis
creoancre entre los médicos del equipo sobre este último
punto
;Considera usted suficienres los daros reunidos para
diagnost,car enfermedad de Cushing?
Una supresión mayor del 5096 en la prueba de 8 mg ;es
patognomónica de enfermedad de Cushing?
;Repetiría una resonancia magnética?
;Qué otra prueba podría efecruane para confirmar el
diagnóstico et,o/ógico?
COMENTARIO
los datos obterndos son altamente suge<;tivos de un or,gen
hipofisario. Sm embargo, pueden existir algunas trampas· 1)
aunque el grado de supresion obtenido es bueno, también un
carcinoide bronquial con secreción ectopica de ACTH puede
responder de ese modo, 2) por otra parte, aunque en la RM se
visualiza una Imagen compatible con un mkroadenoma, ella
es muy pequeña,< 6 mm, y podría tratarse de una mera coin-
cidencia dado el porcentaje significativo de personas de la po­;
blacion general (hasta alrededor de 10%) que en RM solicita-
das por otras razones pueden presentar im.lgenes similares
dentro de ese tamaño ("incidentalomas• hipofisarios). Una
nueva RM noagregaria nada y, entonces, el procedimiento in-
dicado es realizar un cateterismo selectivo de senos petrosos
que en este caso fue positivo, confirmando el ongen hipofisa-
rio del problema.
zacsón y teniendo en cuenta que la mayoría de los casos
de hipercortiwlismo endógeno �e deben a la presencia de
un adenoma lupofisano productor de ACTH, esta prueba
,;e sigue utilizando ampliamente.
Una \ ez confirmada la extvteucia de un síndrome de
Cushing ACTH-dependtente y teniendo en cuenta la
mayor probabilidad de enfermedad de Cushing. <;.e debe
realizar una resonancia magnética (Rl\1) de hipófisi,
con gadohnio y �111 él para intentar visualizar el adenoma
(caso clíníco 54-9-2 y caso clíníco 54-9-4 � ). Este pro-
cedumento tiene una sensibilidad del mden del 50%. En la
mayorfa de los casos se trata de nucroodenomas (< 10 mm)
hipomtensos, aunque en algunos casos pueden ser isom-
tensos o de mayor tamafio; en menos de 10% ,;e trata de
macroadenomas. A veces no es posible evidenciar el ade-
noma, pero �í ,;e pueden ver signo� indirectos de su pre-
sencia, como asimetría glandular o desviación del tallo
hipofisano. La situación que presenta mayor dificultad e�
aquella en la cual la R;\,\ muestra escasa o mnguna altera-
ción (1_ 50% de los casos), a pesar de que las pruebas bio­
químicas sean compatibles con la enfermedad deG.ishmg.
Es probable que en estos casos se trate de microadenomas
extremadamente pequeños (< 5 mm) que escapan al
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11¡¡1 Parte XI • Sistema endocrino y metabolismo
poder de rewlución de la Ri\1, o de slndromes ocultos
de producción ectópica de ACTH (p. ej., carcmmdes de
bronqmo, timo o páncreas), que simulan una enferme<lad
de Cushmg Salvo cuando ,;e visualiza una imagen mayor
de 6 mm en la hipófisis, el procedinuento aconsejado es
un cateterismo selectivo de ambos senos petrosos infe-
notes, donde drenan las venas lupoñsarias, nudiendo
ACTH antes y después (2, 5 y 10 mmutos) de la mveccrón
de CRH (corticotropin releasingfactor) o de desmopre-
stna (an:ilogo de la vasopresina que ,;e emplea en nuestro
medio). Se trata de procedimientos complejos que deben
realizar equipos especializados. El muestreo se reahza �1-
multáneamente en ambos senos y en una vena periférica,
s1 se comprueba un gradiente central/perrfeuco mayor de
"3, es indicativo de ongen hipoñsario. En caso contrario. se
debe iniciar la búsqueda de un ongen ectópico. principal-
mente en el tórax (pulmón, timo) y el abdomen (pán-
creas), mediante una tomografía computanzada (TC) he-
licoidal. con contraste y sm él.
Los tumores suprarrenales (dos tercios adenomas y
un tercio carcinomas) productores de cortisol represen-
tan aproximadamente el 20% de todas las causas. Son tu-
mores de origen monoclonal que asientan sobre la corteza
suprarrenal Si ,;.e trata de un adenoma, las mamfestacio-
nes climcas �e limitan a !as de lupercortisolisrno y habi-
tualmente no estan acompaiiadas por s1¡nos de luperan-
drogenismo. ya que secretan solo cornso El comienzo de
los síntomas es insidioso y en el momento del diagnóstico
e� frecuente comprobar que tiene ruás de un año de evo-
lución. En los estudios broqulnucos de los adenomas pi o-
ductores de cornsol ,;.e encuentran en forma caractertsnca
los niveles deACTH.mprmudo.�. con nweles de cortisol a11-
mentados: en los estudios por imágenes es común obser-
var una imagen redondeada, por lo general úmca, cuyo ta-
mall.o no suele sobrepasar los 4 cm de diámetro, que
deforma la glandula, es común que el resto de esta y !a
glándula contralateral estén arrofludas
En el caso del carcinoma suprarrenal, los hallazgos
clirucos pueden ser de dos npos. los causados por la masa
tumoral y los que �e deben al exceso hormonal La mayo-
ría de !o� tumores son de gran tamaiio, comúnmente ma-
yo res de 6 cm en el momento de la presentación (fig. 54-
9-3) y suelen comprinur e invadir las estructuras vecmas.
Además, la presentación nptca puede incluir dolorabdo-
mma/, masa palpable y pérdida de peso Las metástasis
aparecen en el pulmón (70%), el hígado (40%), los gan-
ghos linfancos (4-0 a 70%) y el hueso {30%). Los carcino-
mas suprauenales secretores de cortisol presentan los
'agrios y sintornav upscos del síndrome de Cushing y su
evolución tiende a ser rápida debido al crecimiento tu-
Véase Bibliografía cap. 54-9 Síndro,ne de Cushing ""'4i::i
Véase Autoevaluación cap. 54-9 Síndrome de Cushing ""'4i::i
.....................
Fig. 54-9-3. 'lcmcqrafra computarizada que muestra una gran
imagen en la suprarrenal derecha, correspondiente a un carci-
noma con zonas heteeoqeneas. que sugiere hemorragia imratu-
moral.
mmal. La vmlización es un signo característico por la
gran cantidad de andrógenos que secreta el tumor. La hi-
pertcnnón y la hipopotasenno sen más comunes que en el
adenoma cortlcotropo, debido a la actividad mmeralocor-
ticoide de les altos niveles de cornsol y sus precursores.
Los hallazgos típicos de laboratorio en un carcmoma p10-
ductor de cornsol mduyen mveles muy aumentados de
CLll, ACTH s11pr11111da, ausencia de supresión con 8 111g
de dcxansetasone y, de modo característico, un nivel de
S-DHEA =vr elevado. La evaluación por imágenes (TC,
Rfi.1) usualmente revela grandes masas, con invasión de
estructuras vecinas. necrosis. degeneración qutstica y/o
calcificaciones
Otras causas menos frecuentes aún(< 1%) de sín-
diorne de Cushing ACTH-mdependiente son la displassa
suprarrenal nodular p1111w11a psgmemada o ínperplassa
nncronoduíar (p1 imary p1g111ented nodular adrenocorti-
cal disease, PPNAD), que en �u forma fanuliar ,;e asocia
con mixomas cardiacos. cutáneos, manchas en la piel y
otros tumores, constituyendo el síndrome de Carncy (pro-
ductdo por mutaciones en el gen PRKARJA de la protem-
cmasa A), y la hiperplasia saprarrenai macronodular 111-
dependiente (ACTH-i11depe11de11/ macronodníar adrenaí
tsyperpíasm, AlAtAH). El síndrome Ali\lAH se ha des-
cnto en los últimos años como una forma de síndrome
ACTH-mdepend1ente relacionado con la presencia de re-
ceptores "ilegínmos" aberrantes o ectóprcos en !a corteza
suprarrenal para G!P (péptido gastroinhibidor), noradre-
nalina, lnrerleucutnas, LH, glucagón, etcétera
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11¡¡¡ Parte XI • Sistema endocrino y metabolismo
para obtener la ncrtuotensrón. Otro fármaco utilizado e�
la fenoxtbenznrninu. Los bloqueante'> beta adrenérgicos
deben ser micralmente evitados ya que podnan dar lugar
a un aumento de la presión arterial.
Véase Bibliografía cap. 54-10 Fcocromocuoma '",D
Véase Autoevaluación Lap. 54-10 Feocromociunna
e CAPÍTULO 54­11
Síndrome hiperandrogénico
Karina Danilowicz y Osccr D. Bruno
DEFINICIÓN
El sindrome hipernndrogénico o hiperandroge-
nísmo (HA) e'> una de las alteraciones endocrinas más
frecuentes en la mu¡er y '>e manifiesta con signo'> derma-
tológicos y síntoma'> que pueden afectar la esfera repro-
ductiva y metabólica E'> frecuente en la mujer en edad
reproductiva y ,;e caracteriza por anovulacién crómca y
exceso androgémco, y es denominado por muchos gru-
pos como síndrome de ovario poliquistico (SOP). Se
han llevado a cabo intentos para identificar genes causa-
les de HA, pero los mecanismos genéticos aún ,;e deseo-
nocen. Su causa no solo está vinculada con una hiperfun-
ción ov:irica '>1110 además con alteraciones de la secreción
androgémca suprarrenal y trastornos en el metabolismo
periférico de lo'> andrógeno'> Por ello, parece más ade-
cuado enfocarlo desde el ángulo de! síndrome y no de una
gl:indula en particular.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los signo'> y smtomas están relacionados con el exceso
de andrógenos {cuadro 54-11-1) y ,;e describen a conti-
nuación.
El hir sutismo (4­9% de mujeres en edad fértil) es la
apancton de pelo termmal, duro, me<lu!ado y pigmentado
en áreas donde normalmente no existe pelo en la mu¡er,
consideradas serrsrbles al estímulo androgénico y, poi lo
tanto, con un patrón de distribución rnascuhno. La hi-
pertr'icosis. en cambio, e� la aparición de pelo en zonas
O NON 0000 00
Las crisis hiperterrsivas secundan as a cualquier tipo de
estrés o las que sobrevienen durante el acto operatorio ,;e
tratan con fentolamina o rutroprusrato de sodio ba¡o mo-
mronzaoón contmua de la tensión a1 terial media.
°"
no sensibles a ese esnrnulc (p e¡., antebrazo. pierna, e'>-
palda), en for ma generalizada, relacionada a menudo con
el U'>O de f:irmacos (minoxidil. difemlhidantomatos, ci-
closporma) o factores genético'> Para definir el hirsu-
tismo, �e debe tomar en cuenta la presencia de pelo, y su
cantidad, en regtcnes cutáneas donde no ,;e considera
normal en la mu¡er. Esta'> son: cara. mentón, bozo y cue-
llo, región intermamaria y periareo!ar, línea media in-
Iraumbrlical pero también periurnlnhcal y supraumbih-
cal. brazo'>, muslo'> (en especial cara superointerna) y
región lumbosacra (fig, 54-11-1)
La alopecia androgenética es una alteración aurosó-
mica dominante y constituye la causa m:is común de alo­
CUADRO 54­11 ­ 1 . Signos y síntomas de
hiperandrogenismo {HA}
Sindrome hiperandrogénico común
- Hirsutismo
- Alopecia androgenetka
-Acné, seborrea
- Ohgomenorrea, amenorrea
SindrOfflfl de virillzación (a los signos com11i,es intensas
tttHAseagre,gan)
- Hábito androide
- Hipertrofia laríngea, voz gruesa
- Hipertrofia de chtons
- Atrofia mamaria
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 Smdromes y patologías• Síndrome h1perandrogenico mil
pecia en el hombre, con una prevalencia de 23-87% En
las rnujetes ,;e presenta con frecuencia de modo difuso,
con ampliación de les recesos frontales (rentradas"), su
aparrcrón es pospuberal y puede asociarse con otros �1g-
nos de acción androgénica, como acné, lursunsmo y se-
borrea,
El acné e,¡ la alteración dermatológica más frecuente
en el ser humano (75% de !o� adolescentes. 30% de las
mujeres en la década de los anos 30, 20% en la de los 40 y
6-8% alrededor de la de los 50) En la mu¡er puede aparecer
asonado, o no, con otros signos de hiperandrogenismo Se
caracteriza por la aparición de lesiones de vanada morfolo-
gía que aparecen simultánea o sucesrvamente en el mismo
paciente, en una o más regiones, Las zonas comprornen-
das pueden ser. la cara, el cuello, el pecho y el dorso, La
lesión pnmaria e� el comedón, abierto o cerrado, a partir
del cual pueden aparecer pápulas. pústulas y nódulos. Los
fármacos con efectos androgénicos directos o mduectos
pueden exacerbar el acné Otros, carentes de estos efec-
tos. también pueden afectar a algunos pacientes y debe-
ran tenerse en cuenta en e! 111te1 rogatono: entre ellos se
encuentran· cranocobalanuna, disulfirarn, sales de oro, d1-
femlhidantoína, nfamprcina, retraccltna, vitamina D, litio
y tiouracrlo.
La presencia de ciclos menstruales regulares no ex-
cluye la luperandrogenenua, por lo que �e debe conside-
rar esta poubrhdad cuando se evalúa una situacion de in-
fertilidad,

Cualquier tlpo de alterac:ion del ciclo puede acompa-

ñar al hlperandrogenismo, pero la oligomenorrea y Ja
amenorrea son las mas comunes, Las alteraciones del
ciclo menstrual constituyen un componente tan caractemtico
en el hlperandrogenlsmo que, ante toda amenorrea pnmaria
o securoana, se debe pensar en este diagnóstico y buscar los Fig. S4-11-1. Mujer joven que presenta pelo en la región in-
signos clínicos y bioquímicos correspondientes, fraumbihcal, lntermamaria y en la cara.

E! cuadro clásico de poliquistosis ovárica o síndrome

de ovarios poliquisticos (véase más adelante) descrito Sindrome de ovarios poliquísticos o síndrome
por Stem y Leventhal representa probablemente una de anovulación crónica
forma extrema de la enfermedad, y se ve con poca fre-
La flsropatología del síndrome de ovanos poliquísn-
cuencia en relación con la alta prevalencia de hiperandro-
cos (SOP), síndrome de anovulación cronica o pohqurs-
gernsmo.
tosrs ovñnca es materia de controversia Los cambios
Por último, e� necesario definir lo que se considera vi­
anatónucos que pueden apreciarse ecográficamente, co-
rilismo, virilización o masculinización. En este caso,
!o� �1gno� mencionados son muy rnaruflestos y ,;e agre- rrevpondientes a diferentes entidades chnícas. no cons-
gan otros componentes, como disrmnucion de la gra,;a e tituyen un diagnóstico smo un �1gno. En los últimos años,
mcremento de la masa rnuscular. ,;e desarrolla un morfo-
tipo androide {mayor diámetro biacromial que batrocan-
réreo). vez gruesa y ronca {hipertrofia laríngea), atrofia CUADRO 54-11-2. Causas de síndrome
mamaria e hipertrofia del clitorie Estos cambios ponen hiperandrogénico {hiperandrogenismo}
de reheve la expostclón a grandes cantidades de andróge-
nos y se ven en los tumo res virilizante<1 suprarrenales u - Síndrome de anovulac:ion crónica (SOP o smdrome de
ováricos, pero también en la hiperplasia suprarrenal ovario poliquistico)
congénita clasíca, no tratada.
- Hiperandrogenismo supranenal-ov.'irico (mixto)

ETIOPATOGENIA - Hiperplasia suprarrenal ccoqenrta

Resulta difícil proponer una clasificación del síndrome - Hiperandrogemsmo tumo-et

que no �e preste a connover-ua Temendo presente esta
lmutacrón, se ha preferido no realizar una verdadera cla- - Otras variantes de hiperandrogenismo
ssficacrón, sino una simple enumeración de las causas de
luperacdrogerusrno. agrupadas en seis categorfas princr- - Hiperandrogenismo roopettcc
pal e� (cuadro 54-11-2), que se detallan a continuación .

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ami Parte XI · Sistema endocrino y metabolismo
•
Fig. 54-11-2. Imagen ceeectensuce de aceotcsts mgrirnns y
acroccrdomas (skm rag) en la zona posterior del cuello de una
paciente con síndrome de ovarios ponqursncos e msulinone-
srstencta
se ha jerarquizado el papel de la insulina secundario a m-
sulinorresistencia (IR) y del factor de crecimiento insu-
hno-sirrul (IGF-I), estimulando la secreción ovanca de
andrógenos a nivel de la teca y de la ¡ranulo<m, como me-
canismos importantes de génesis de síndrome. El hiper-
msulimsmo estimula la síntesis de andrógenos a la vez
que dismmuye la sínte�1� hepática de la globu!ma liga-
dora de esterordes sexuales (GLAE) que aumenta la con-
centración de andrógenos libres y potencia la -.ecreción
de los andrógenos suprarrenales estimulada por ACTH.
En el SOi'; la IR se vmcula parcialmente con el exceso de
teudo adiposo: no obstante, se reconoce que aun las mu-
jeres delgadas con SOP tienen aumento de la re-nsteucra
a la insuhna comparadas con controles 1101 mal e�. En los
casos con IR suele observa¡ se una lesión cutanea típica a
nrvel de la nuca, las axilas y/o las ingles. con formación
de gruesos pliegues pigmentados, que ,;e conoce como
acnntosrs nigricans acompaií.ada de la presencia de pro-
hferacrones cutáneas papiíomatosas denommada � acro-
cordomas (fig. 54-11-2).
En la actualidad e� considerado un trastorno reproduc-
tivo a la vez que metabólico con consecuencias en la salud
en el largo plazo vinculadas con el nesgo de diabetes y en-
fermedad cardiovascular. fue descrito por primera vez
por Stem y Leventhal en 1915, pero !a patogema aún no se
ha aclarado La producción excesiva de andrógenos de-
nva fundamentalmente del ovario, pero la glándula �u-
pranenal también está mvolucrada en la producción ex-
cestva de andrógenos Yen r col. plantean que el SOP ,;e
inicia en la menarca antes de establecerse la cidicidad hi-
potálamo-hipófiso-ovánca, tal vez a partir de una exage-
rada producción de andrógenos ovár reos. que llevarían a
un incremento en la pioducceén extraglandular de estró-
genos, aumentando la relación LH/F5H, y conduciendo a
un aumento en la produccion de andrógenos ováncos. La
enología del sor es probablemente multtfactorial, mvo-
!ucrando el HA m :írico y suprarrenal, !a IR, la obesidad,
¡unto con alteracrones en la ,;ecrecion gonadotrófica (caso
clínico 54-11-1 ).
La evidencia de mayor »eeso cardiovascular en sor
aún no está definida La obesidad ,;e ha encontrado como
e! mayor predrctor de ngider arterial comcrdiendo con
los hallazgos de falta de afección rrucrovascular en mu¡e-
O NON 0000 00
CASO CUNICO 54-11-1
lara, de 16 años, consulta por oligomenor,ea desde la me
narra, que fue hatxtuetmerae tratada con ennccoceouvos ora-
les (AO) con los que obtenia hemor,agias ciclicas Actual-
mente en pareja, desea obtener un embarazo por lo que
suspendió los AO volviendo a la situacion previa, sin lograr
el embarazo luego de 8 meses de intentarlo. Tiene obeudad
(74 kg para una talla de 156 cm, IMC 30,4) y una tensión arte-
rial de 140/85 mm Hg. En el examen ñstcc se constata au
mento del vello corporal en la región intermamaria y periare-
olar, línea media supraumbtlkel e infraLJmbihcal, en muslos y
brazos, ¡unto con hiper pigmentación y gruesos surcos poi' es
pesamientode la piel en el cuello y axilas. En la valoración bio
quimica se hallan niveles normales de testosterona total de
0,75 ng/mL (VN < 0,80) yde SHBG de 45 nMol/L {VM 40-100)
;Corresponden esros signos a un síndrome
hiperandrogénicol
;A qui corresponde la lesión en la pif'I?
¿Cómo rnmpletaria la f'valuación?
¿Es pasiblf' hallar fracciones df' tesrasrerana libre y
biodisponiblf' elevadas?
COMENTARIO
Desaf01tunadamente aún es frecuente que pacientes jóvenes
con alte,ación del ciclo sean tratadas con AO sin reahzarse una
evaluación endocrina conveniente en forma previa. La pa
ciente presentaba un cuadro de hiperandrogenismo con
acaniosis ni9rirnns, en el contexto de un síndrome metabó-
lico. La evaluación b1oqu/mka debería incluir una valoración
tiroidea, gonadotrofinas y prolactina por la alte,a<:ión del ciclo
menstrual. Además, debe completarse el estudio con medi
dones de glucemia, insulinemia, lípidos séncos y l 7-0HP.
Seria conveniente medir nuevamente testosterona total y
SHBG y calcular o medir en forma di1ecta fracciones de testas
terona lib1e y biodisponible, que se hallarán probablemente
elevadas dados los niveles normales bajos de SHBG (secunda-
ria a 1nsuhnorresis1encia) frente a valores de testosterona nor-
males altos.
res delgadas con SOP. Las mu¡eres con SOP tendrían un
srgmficativo riesgo de infarto (nesgo relativo 7,4) compa-
rado con la� mujeres controles En mujeres jóvenes con
sor se ha hallado un aumento sigmfícativo en el grosor
de !a íntima y media carotídea as¡ como obesidad visceral.
Las mujeres con sor y anovu!ación presentarían a su vez
nesgo aumentado de cancer de endometno secundano a
!a exposición crómca a estrógenos.
Hipe ra nd rogen ismo su prarrena 1-ová rico
(mixto)
Constituye la situación climca más frecuente en nues-
tra experiencia. Excluidas las causas tumorales, la hiper-
plasia suprarrenal congémta y, en vista de las dificultades
senaladas para la defimción del SOP, !a mayor parte de los
cuadros de luperandrogemsmo que evolucionan con hí-
perandrogenemia. independientemente de su dificultosa
asignación etiopatogémca, son de naturaleza hemgna, tie-
nen buen pronóstico y plantean fundamentalmente pro-
blemas de orden dermatológico o en la esfera reproduc-
tl\ a (caso clínico 54-11-3 ­e)).
Son cuadros de 1111c10 penmen:írqmco, lentamente
progresivos y con hiperandrogenenua de probable origen
nuxto. Una de las teorías que tratan de integrar los di ver-
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 Smdromes y patologías· Síndrome h1perandrogenico
sos factores involucrados e� la de Yen, que propone como
primer eslabón una pubarca exagerada con exceso en la
secreción suprarrenal de andrógenos que, por conversión
perifenca en el tejido graso. dan lugar a estrógenos. pnn-
cipalmente estrena (El). El exceso de estrógenos mere-
mentaría la sensrbrhdad hipofisaria al factor liberador de
gonadotrofinas (LH-RH), con aumento de la amplitud y
frecuencia de los pulsos de LH, incremento de la relacion
LH/FSH, aumento de la lutenuzucrón ovanca y bloqueo
de la aromatización vmculable con el nivel inadecuado de
FSH.
En la práctica corriente, la mayor parte de las paden-
tes que consultan por signos de exceso androgenlco
pueden ser consideradas portadoras de un cuadro de
tipo funcional, cuya etiopatogenia no se encuentra aclarada,
en el que la fuente androgenlca parece ser míxta (suprarre-
nal-ovárica) y al que !.e prefiere denominar simplemente"hi-
perandrogenismo• o "síndrome hiperandrogenlco" (HA), sin
prejuzgar sobre su origen.
Hiperplasia suprarrenal congénita
La hiperplasia suprarrenal congémta resulta de la re-
ducción de la actividad enzrrnánca en la producción de
corrleol, que, teoncamente al menos. puede compro-
meter cmco pasos enztmáticns diferentes. El déficrt de
21- a.J,idroxilnsn es la forma más común y constituye
más del 90%, de ellas, con una frecuencia de apanción de
len 15.(X)() nacidos vivos. La variante clásica virihzante
omple causa ambrgnedad de los gemtalee en el feto feme-
nmo. En la forma vinhzunte perdedora de sal, además de
luperandrogerusmo, existe un déficit de aldosterona por
la falta de P450c21 en la glomerulo,;a supr arrenal. La va-
nante no clásica {pospuberal o de conuenzo tardío) tiene
una expre-uén luperandrogénica más leve (caso clínico
54-11-4 �) y una forma alélica diferente de la enferme-
dad Se produce un aumento en la ..ecreción de ACTH
que mduce una hiperplasia glandular suprarrenal con
producción excesiva de esterrndes precursores. previos al
punto del bloqueo. El síndrome clímco depende a�í de las
anormalidades bioquímicas que �e producen para com-
pensar !a falla enzimanca. En la forma clásica. el nivel de
17-o.-hidroxiprogesterona (17-0HP) está significativa-
mente elevado, a menudo 100 o mas veces que lo normal,
nuentrus que en la forma no-clásica el mvel basal de 17-
0HP se encuentra por encima de 2 nglmL con una hrpe-
rrespuesta por encima de 10 ng/mL luego de la adminis-
tración de 250 µg de ACTH 1-24 por vía endovenosa
(caso clínico 54-11-2).
Hiperandrogenismo tumoral
Se trata de una sttuacrén poco frecuente, pero debe
tenerse en cuenta para evitar demoras en la toma de de-
crssones que compliquen la evolución pcsterror, En ge-
neral. sea de origen suprarrenal u ovárico, el hiperandro-
genismo tumoral es rápidamente progresivo y suele tener
ssgnos de vn-ilizacrón. Los rnveles de testosterona (T) �e-
nea corresponden al rango rnascuhno y ¡unto con la lus­
tona clínica orientan en el diagnósnco presuntivo Deben
considerar �e dos postbrlidades de diagnóstico. tumores
vtriitznntcs ováricos (de células de Sertoh-Leydrg y
O NON 0000 00
iWI
tumor lipoide. predominantemente) y tumores vírííi-
znutes suprarrenales funcionantes (adenoma o carci-
noma suprarrenal productor de cortisol y androgenos o
solo de estos últimos).
Otras variantes de hiperandrogenismo
• Adrcnarca precoz: se denomina asi a la apanoón de
vello pubiano y/o axriar antes de los 8 años en las
niñas y de los 9 en los varones, �111 aumento de la ve-
locidad de crecumento, habiéndose descartado la hi-
perplasia suprarrenal congémta y la pubertad precoz
verdadera.
• latrogéníca: e! uso de anabólicos e,; ilegal en la activi-
dad deportiva competitiva porque, aunque mejoran el
rendimiento de modo artificial. lo hacen provocando
efectos secundarios En las mujeres producen cambios
que pueden llevar a la viuhzacron. El interrogatorio
minucioso per nute. en general. hacer el diagnóstico
• Resistencia glucocorticoidea: se trata de un víudrome
poco frecuente debido a la resistencia parcral, genén-
CASO CUNICO 54-11-2
Jazmín, de 19 años y 8 meses de edad, concurre a la consulta
por ciclos menstruales cada 45-60 ees Desde su menarca, a
los 14 años, nunca tuvo ciclos regulares. En el examen ftsrco
presenta aumento de la pilosidad cmporal, con presencia de
vello y pelo terminal aumentados en el mentón, periareolar,
linea media infraumbllical y en la cara superointema de los
muslos, que esta presente desde la época de su menarca y no
ha aumentado desde entonces, por lo que, tanto la paciente
como su madre (quien generalmente es el miembro de la fa-
milia que presta atención a estos datos), siempre considera-
ron como normal Su cutis es graso, no presenta alopecia ni
relata aumento de la caída det pelo y se registra la presencia
de lesiones acneicas moderada sen espalda, cara y pecho. Los
análisis hormonales evidenciaron testosterona total de
\, 1 ng/ml (VN <0,8 ng/ml), androstenodiona.6,5 ng/ml(VN
0,4-2,7 ng/ml); 5 DHEA: 4.600 ng/ml (VN 350 4.300 ng/ml),
prolac11na 22 ng/ml (VN < 25) y 17-a-hidroxiprogesierona:
4,8 ng/ml (VN 0,8-2,2 ng/ml en fase folicular).
¿Podría considerarse este cuadro cousodo por inmadurez
fisiológico del eje gonodol?
En cosos de o/igomenorrea, ;es pertinente lo búu¡ueda
semiológico de signos cutáneos de hiperondroqemsmo?
;Puede un exceso de andrógenos ser causa de amenorrea
primor/a, secundaria y/u o/1gomenorrea?
¿Cuál es el diognástico más probable en este coso?
COMENTARIO
En este caso, tanto los datos de la anamnesis como el exa-
men físico, imponen descartar una causa patologica de la irre-
gularidad menstrual presente a una edad en la que habitual-
mente se considera que ya ha madurado totalmente el eje
gonadal. Además, debe tenerse en cuenta que tuvo su me-
narca más tardíamente que el promedio de las niñas. Un ex
ceso androgemco puede ser causa de ohgomenorrea y aun
amenorrea primaria o secundaria y debe ser siempre sospe-
chado en la mujer joven En esta pacieme, los andrógenos se--
ricos estaban moderadamente elevados junto con la 1 7-0HP.
El con¡unto de datos sugiere la posibilidad de un cuadro de
htperptasta suprarrenal congénita de comienzo tardío, que
deberá confirmarse realizando una prueba de estimulación
con ACTH sintética.
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II!m Parte XI • Sistema endocrino y metabolismo
camente determmada, del receptor glucocorncoideo.
La consecuencia de esta resistencia es un mcremento
en la secreción de ACTH, que conlleva un aumento en
e! ruvel de sfntests y secreción de cortisol, andrógenos
suprarrenales y nuneralocorncoides.
• Hipertecosis ovárica: la lupertecosis ovárica y la hi-
perplasia estroma! consntuyen dos situaciones fisiopa-
tológicas berugnas caracterizadas por la secreción ele-
vada de andrógenos de origen ovárico, compatibles
con signos de virihzacrón. No se observa elevacion en
los niveles de gonadotrofinas Este cuadro e­. más fre-
cuente en mujeres en edad reproductiva, mientras que
la forma difusa se observa en la posruenopausia.
• luteoma del embarazo: e� una proliferación no neo-
plásica, sóhda, de células lutemizadas, que aparece en
e! curso de un embarazo.
• "Hiperreactío íuteinaiis": esta condición ,;e observa
con más frecuencia asociada con una secreción autó-
noma de hCG, como en la mola ludanfonue o e! co-
riocarcmoma, y también en el contexto de un emba-
razo múltiple o de una sen-nbihzacion al factor Rh.
Otras veces. aparece en un embarazo único. Puede
ser una complicación de un tratamiento de luperesn-
rnulacrón ovárica con citrato de clomifeno o FSH se-
guido de hCG
• Síndrome de C11slii11gACTH-depe11die11te: aparte de
los tumores suprarrenales productores de andrógenos
ya mencionados. en el contexto de un exceso patoló-
gico de ACTH ya sea por un adenoma lupofisauo (en-
fermedad de Cushing) o por secreción ectopica de
ACTH (síndrome de Cushíng ectópico), el estímulo de
las suprarrenales trae como consecuencia un aumento
en la secreción de andrógenos con signos cluucos de
luperaudrogerusmo
Hiperandrogenismo idiopático
Cuando el síndrome clímco evoluciona con odos 1e-
gulaies y ovulatonos, y no ,;e detectan marcadores bio­
quínucos de hiperandrogenemia, se puede hablar de hipe-
randrogemsmo idiopático Se convrdera probablemente
vinculado con una mayor actividad periférica en !a umdad
prlosebacea Sm embargo, cuanto más amplio y precrso
e� el estudio bioquímico, menos frecuente es la situación
de "rdiopánco": algunos autores hacen decrecer �u fre-
cuencia a menos del 10% de todos lITT casos de hrperan-
drogenismo.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
En condiciones de normalidad e! pool total circulante
de andrógenos pronene del m a110, !a corteza suprarre-
nal y los te¡idos periféricos. La producción androgémca
ovárica y suprarrenal e� regulada por LH y ACTH, res-
pecnvamente. El 25% de la producción de la androsteno-
diona y de la testosterona que ,;e encuentran en la sangre
e� de origen ovárico, el 25% de origen suprarrenal y el 5096
se produce en tejidos periféricos. Las glándulas suprarre-
nales contribuyen exclustvarnente a la producción de
DHEA y S-DHEA. En las mu¡eres los andrógenos sirven
de precur sores para !a biosintesis de E2
Aún está pendiente el diseno de un algoritmo de estu-
dio bioquímico con sólidos cntenos de validación. sen-
O NON 0000 00
srbilidad, especificidad. \ alar predictivo positivo r nega-
nvo. Sin embargo, un estudio que englobara la totalidad
de !as posibles alteraciones bioquunicas aparece como 111-
necesario La extensión del estudio para realizar debería
tener en cuenta la prevalencia I elanv a de los diferentes
tipos de hipemndrogenismo y los requerinuentos y nece-
sidades de !a paciente. Con este cnterio puede sugerirse
este esquema uucral, abierto a las modificaciones que
aconse¡en cada caso en particular y el conocimiento mas
acabado de! síndrome.
a. Sin alteracum 111e11str11a/: testosterona (D, sulfato
de dehrdroepmndrosterona (S-DHEA), androsteno-
dmna (A), globulma hgadora de esterordes sexuales
(GLAE o SHBG) y Iraccrones de T [libre y biodisporu-
ble), 17-0HP basal y/o respuesta a la ACTH EV.
b, Cou alteración menstrual y/o deseo de fertilidad:
agregar LH, FSH, PRL, TSH, T4, ATPO
c. Cou obesidad y/o ncantosis mgrtcans: exploración
de la tolerancia oral a la glucosa y de posible hrperrn-
suhmsmo.
Existen linutaciones a la hora de confirmar el exceso
androgénico por la mexactitud y variabilidad de los mé-
todos de laboratono No �e han establecido los rangos de
normalidad de !os andrógenos en poblaciones bien selec-
cenadas, de acuerdo con !a edad y el índice de masa cor-
poral (li\1C) yexrsten pocos datos de normalidad en ado-
lescentes y mujeres mayores. A pesar de esto se reconoce
a la medición de T Iibre (T-1) y al calculo del índice de an-
drógenos hbres (free androgen mdex; FA!) como los mar-
cadores má� sensibles de exceso androgémco. Las prue-
bas recomendadas para medir T-l incluyen la dsálisrs de
eqmhbno, el calculo a partir de SHBG y T, o la precrprta-
oón con sulfato de amonio. La s mediciones directas de
T-1 tienen en la actualidad valor limitado, particularmente
en el enfoque de la mu¡er con HA. La medición de T ais-
lada no es un marcador muy sensible. Un grupo muy
pequeño de mujeres con SOP tienen solo elevación de
S-DHEA. Tanto T como S-DHEA �e han mencionado
como los marcadores de elección para detectar un tumor
secretante de andrógenos, �! bien otros autores han men-
nonado la presenracíén clínica como el me¡or marcador,
No hay evidencia suficiente para la medición sistemática
deAenelHA
Para el diagnóstico del SOP se utilizan los criterios
de Rotterdam que se basan en la presencia de al menos
dos de los siguientes hallazgos: 1) oligoovulacrón o ano-
vulación; 2) signos clínicos y{o bioquímicos de HA de-
ñnídos como acné/hirsutismo o valores elevados de an-
drógenos séncos, y 3) presencia de ova nos pohquivncns
en la ecografía definidos como un volumen > 10 mL o
mas de 12 fohculos menores de 10 mm en ambos ova-
nos El criterio deAdams define la presencia de 10 o más
folículos ubicados penféricamente alrededor de un es-
troma denw central. criterio con ma}or ,;ensibi!idad para
el diagnó�tico de SOP. Las característica� ecografica� de
SOP ,;e modifican con el uw crómco de anticonceptivos
orales. La valoración ecografica debería realizarse por \1a
transvagmal cuando �ea posible, particularmente en
mu¡eres obe�a� y entre el 3 "y 5.º día de! ciclo menstrual
en la mu¡er con ciclo� regulare�. Deben �er excluido� lo�
tra�tornos que �eme¡an el cuadro de SOP. como la hi-
perp!a�ia �uprarrenal congénita, el smdrome de Cushmg
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 Smdromes y patologías• Hiperaldosteronismo primario
CUADRO 54-11-3. Criterios diagnósticos del
síndrome metabólico en síndrome de ovarios
poliquísticos (deben existir 3 de S) (adaptada de:
2003 Rotterdam PCOS consensus. Fertil Steril 2004).
1. Obesidad alxlominal (circunferencia cintura)> 88 cm
2. Triglicéridos 2 lSO mg/dl
3. HDL--C < 50 mg/dl
4. Tensión arterial 2 130/ 2 85 mm Hg
5. Glucemia en ayunas 110-126 mg/dl y/o de entre
140-199 mg/dl luego de 2 horas de una carga de
glucosa (75 9)
o los tumores secretores de andrógenos. Vale remarcar
que la presencia de o vanos pohquísncos ,;e menciona en
un 23 a 43% de mu¡eres adultas sanas, aunque la verda-
dera prevalencia podría ser menor. La concentración sé-
nea de LH así como �u relación con íSH se encuentran
sigmficativamente elevadas en el SOP comparadas con
Véa-,e Bibliografía cap. 54-11 Sindronie tnperandrogénico �
Véase Autoevaluación cap. 54-11 Síndro,ne hiperandrogénico �
@ CAPÍTULO 54­12
Hiperaldosteronismo
• •
prrmano
Reyna/do M. Gómez y Osear D. Bruno
DEFINICIÓN
E! hiperaldosteronismo forma parte de !o� síndromes
por exceso de nuneralccorncotdes. de los que constituye
el modo de expresión más frecuente. Dado el importante
papel de la aldosterona en la regulación del metabolismo
lndrosalino y el mantenumento de la tensión arterial, se
comprende que la gran mayoría de !a� veces el exceso de
aldosterona esté vinculado con una alteración en el meta-
bohsmo de la sal y de! agua. Estos cuadros de hiperaldos-
O NON 0000 00
E
controles. Este ,;e debe a un aumento en la amplitud y
frecuencia de pulsos de LH.
Ah ededor del 50-70% de las mujeres con SOP tienen
IR, que podría desempeñar un papel importante en el
desarrollo del síndrome. La IR también mtervrene en el
desarrollo del sfndrorne metabólico (SJ\1), con altera-
cíones metabólicas y endocnna s que ocasionan las
comphcaciones tardías severas como la enfermedad
cardiovascular y la diabetes mellitus tipo 2 El hallazgo
de IR en etapas tempranas e� clave para prevenir las
complicaciones tardías. El método de referencia para la
evaluación de la IR es el clamp hrperursulménuco eu-
glucémico pero e� comple¡o y laborioso. Por esto, se ha
señalado a la SHBG como un marcador predictivo de
IR. El índice HONIA calculado a partir del mvel de glu-
cemia e msulina en ayunas es considerado un buen in-
dicador de IR. El consenso de Rotterdam define los cri-
terlos de SM para considerar en e! 'iOP (cuadro
54-11-3).
Dada la alta prevalencia del síndrome hiperandrogé-
ruco, la vanedad de presentación y la morbilidad aso-
ciada, 1 esulta muy importante la sospecha clírnca de este
cuadro en la evaluación de la mujer con trastornos repro-
ductivos o con signos clnucos de HA, de manera de me-
¡orar !a detección de esta patología
teronismn secundario se asocran con otros trastornos
como sfndrorne ascítico-edematoso por msuficiencta car-
díaca, stndrorne nefrotico, cirrosis hepnnca, uso y abuso
de diuréticos y deshidratación crónica (anorexia nerviosa,
desnutncron). En ellos. el incremento de ataosterona en
�angre está acompañado por una ele1'11ci611 de la secre-
c1611 de re11111a y a11gwte11s111a que consnroye su esti-
mulo específico y obedece a !a disnunucron de la presión
de perfusión sobre las células yuxtaglomerulares o de las
concentraciones de Na y de H,O en e! espacio extracelu-
00 000 N 0000 O O booksmedicos.org
m Parte XI · Sistema endocrino y metabolismo

que pueden presentarse para la canulacrón de las venas

CUADRO 54-12-1. Secuencia diagnóstica del
hiperaldosteronismo primario
A quiin t"SWdiar:
Hipertensos con hipopo!asemia espontanea
o facilmente inducible
Hipertensos resistentes al tratamiento
Hipertensos con 1enina suprimida
Hipertcosos con un Inciden ta loma suprarrenal
Hipertensos jovenes
Cómoesrud1ar
l. Pruebas de screening.
Relación aldos1emna/actividad de renina en plasma
2. Pruebas de confümaoón (s1 la prueba de scrttning arm¡a
resultado sugestivo)
Pruebas de sobrecarga salina oral o parenteral
Prueba con fluohidrocortisona
3. Estudios de lateralizacion
Tomografía computarizada
Cateterismo selectivo de las venas suprarrenales
suparreuales, especialmente la derecha (caso clínico 54-
12-2). El cuadro 54-12-1 sintetiza !as principales nocio-
nes sobre que poblaciones de riesgo deben ser mvesuga-
das en búsqueda de un htperaldcsteronismo prinmno y
cómo deben ser estudiadas
De identificarse una fuente umlateral de exceso de al-
dosterona. el tratamiento consrvte en la exéresis de la
glandula afectada, en general por vía translaparoscóprca.
La remoción de la fuente productora l!eva a la normaliza-
ción del medio interno, en todos los casos, yde la presión
arterial, en cas¡ la nutad de ellos. Quienes persisten con
hipertensión suelen controlarse más fácilmente y con un
menor número y dosis de farmacos que los previamente
requeridos.
Si la fuente e� bilateral, una hiperplasra rdiopátrca, el
tratamiento es farmacologrco con espu-onolactona o
eplerenona, que actúan como antagonistas de la aldoste-
rona en el receptor de mineralocorticrndes. Las dosis
deben ajustarse a lo mímmo indispensable para mante-
ner la norrnopotasemia y niveles de renina medrbles.
Ambos fármacos tienen, además. la propiedad de actuar
como protectores vasculares. También es factible el uso
de anulonda que actua dismuuryendo la reabsorción de
sodio en el canal epitelial

Véase Bibliografía cap. 54-12 Hiperaldosteroniwno pri,nario,::.

Véase Autoevaluación cap. 54-12 Hiperaldasteronisnto primario ""ii)

@ CAPÍTULO 54­13

Enfermedad de Addison
{síndrome de insuficiencia
suprarrenal)
Osear D. Bruno

DEFINICIÓN neralocor ticordes (cornsol y aldosrerona). La cm tesa �u-

La msuficrencsa suprarrenal e-;, desde el punto de vista
fisiopatológico. la situncion clínica origmada por la defi-
ciencia parcial o total de secreción de hormonas cortico-
suprarrenales. fundamentalmente glucocortrcoides y 1111-
prarrenal pi oduce tres tipos de her monas.
l. glucocorticoides, cuyo producto principal e� la hidro-
cortisona o cornsol, regulado por la ACTH hipofi-
sana,

O NON 0000 00 ........... booksmedicos.org

 Síndromes y patoloqras • Enfermedad de Addrson (sindrome de msuñcrenoa suprarrenal) -
2. nnnoaíocorncouies, a saber, la aldosterona regulada
fundamentalmente por el estema remna-angiotensina
(la presencia de una cantidad adecuada de cortisol en
!a corteza suprarrenal también es necesaria para la b10-
smtesrs de aldosterona) y,
3. twd1óge11os, en especial dehidroepmndrosterona y su
sulfato (típicamente, de ongen suprarrenal).
Conviene recordar especialmente que la producción
de cortisol se encuentra en el orden de los 10-15
mg/24 h en circunstancias basales normales, mientras
que puede elevarse hasta 200-300 mg/24 h en condiciones
de estrés muy importantes. Esto es fuodamental para enten-
der por qué dosis de corticoides sintéticos equivalentes a
poco más que la secreción diaria de ccrtuol ocasionan, por
una parte signo� de exceso (cushmgoide5), en tanto que, por
otra, si se los suspende abruptamente luego de un trata-
miento cóoko, se desarrollan signos de msuficienc1a supra-
rrenal.
CLASIFICACIÓN
Las causas de hipofunctón suprarrenal son variadas y
pueden, en pnmer lugar, clasificarse como farmacológi-
cas o patológicas. Las farmacológicas son probablemente
las más frecuentes, aunque capaces de mducir cuadros no
demuviado graves- y las patológicas o espontaneas. aun-
que menos comunes, son ruá s unportantes y suelen ser
mas grave,; y amenazantes para la vida Las farmacológi-
ras son ocasionadas por la supresión de! eje hipotálamo-
lupófiso-suprarrenal (efecto de feedback negativo) secun-
dana a !a aduunistración crónica de glucocortrcoides
smténccs en dosis diarias supraflsiológicas Las parológr-
ras, y sus mamfestaciones clínicas, serán el ob¡eto princi-
pal de este capitulo.
La insuficiencia suprarrenal patológica o endógena
puede clasificarse en. primaria. causada por enfermeda-
des que destruyen las supranenales (enfermedad de
Addison) (Epónimos�) o por la ablación total de
estas. y secundaria, debida a una enfermedad o a lesiones
qmrúrgicas o por radiación hipotálamo-lupofivraria
(véase cap. 54­ l Pantnpopituiumsmo; (cuadro 54-13-1 ).
EPIDEMIOLOGIA
Se trata de un cuadr o que aparece con mas frecuencia
en la mujer que en el varón (2-3/1), en cualquier mo-
mento de la vida, aunque la mayor parte ,;e ve entre los
15 y los 60 años. aproximadamente. Su incidencia anual
puede esnmarse en 3 a 6 casos por 100.000 habitantes.
Aunque ,;e carece de cifras al respecte en la Argentma, la
frecuencia de casos e,; mayor en reg1011e-; fronterizas (pro-
vincia de Ju¡uy-Bolivia) de gran pobreza, donde la 111c1-
dencia y prevalencia de tuberculosis, una de sus causas
principales, son mayores
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las razones que onginan !a primera consulta al mé-
dico suelen ser bastante mespecfficas El morívo principal
de consulta suele ser la existencia de astenia y debilidad
progresivas (exphcables por los trastornos electrolíticos
y del metabolismo hidrocarhonado), acompañadas a me-
nudo por mareos, anorexia y adelgazanúento .
O NON 0000 00
CUADRO 54­13­1. Etiologías de la hipofunción
supra"enal
Primarias
l. Adren.alitis autommune
-Aislada
- S1ndromes poliglandulares autoinmunes npos I y 11
2. Adrenalitis infecciosa
- Tuberculosis
- Micosis. tnsrcpresmose. blastomlcose,
coccidmidomicosis
- SIDA. cnccoeoeroveus, Micobacrerium avis,
Criprococcus neofarmons
3. Malignas
- Metastas1s dectincerde pulmón, mama, colon,
estómago
- Linfoma
- Sarcoma de Kaposr
4. Infarto o hemmragia suprarrenal, traumatismo, shock,
quemaduras
5. Farmacos: metirapona, aminoglutetimida, ketoconazol,
etopósido, mitotano, enncoeqctentes
6. Otras. ao-eooteucooenoüa, tnperplasra suprarrenal
rnngenita, smdrome antifosfolipidico, déficit
glLJCocortirn1deo aislado (familiar)
Secundarlas
Tumores de la hipófisis (nofuncionantes,
somatotropinomas, prolactinomas): apoplejía 1umoral
Cirugía de hipófisis
Rad101erapia sobre el área hipotalamo-hipofisaria
Necrosis hipofisana posparto (síndrome de Sheehan)
Hrpoflsltis autommune
Suspenstón de ccrttcorcrece crónica
Traumatismo con sección del tallo hlpoflsarlo
Tumores tnootatameos primitivos (craneoferinqrorna,
meningioma) y metastásicos (bronquio, mama)
Infiltrados hlpotalámicos (sarcoidosis. hist1ocitocis)
La presencia de un cuadro digestivo, no explicado por
otras causas, con náuseas, vómitos y constipación, ¡unto
a los sígnos anteriores. es otro modo de presentación Sue!e
haber hipomenorrea o amenorrea en la mu¡er y disfun-
ción sexual eréctil en el varón. Las alteracione,; mentales,
como lentitud, falta de concentración, conducta depresiva
e indiferenr¡a, pueden acompañar al cuadro o constltmr,
en ocasiones, el principal motivo de consulta.
Entre las marnfestaclones clínicas de insuficiencia su-
prarrenal primaria pueden recordarse, como mnemo-
tecnia, las tres A: astenia, anorexia, adelgaza-
miento, acompañadas por las tres H: hiperpigmentación,
hipotensión, hiperpotasemia (cuadro S4-13-2).
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
La existencia de una o más de las nuuufestacicnes dí-
rucas descntas y su prewnca constante y progre<;1va
debe despertar la sospecha de lupofuncrón suprarrenal,
orientar hacia la búsqueda de otros signos y hacia la re-
alización de exámenes complementanos seleccionados
(caso clínico 54-13-3 � ). Mediante la anamnesis <;e
........... booksmedicos.org
m¡¡;;j Parte XI • Sistema endocrino y metabolismo
CUADRO 54-13-2. Manifestaciones clínicas de la
hipofunción supra"enal
Signos
A.stenia Hiperpiqmenradon
Anorexia Hipotensión arterial
Adelgaz.-imiento Hiperporasemla
Piel seca, deshidratacion
Náuseas, vómitos Hlpotonia muscular
Depresión
Amenorrea, disfunc100 erectj
debe recoger la posible existencia de antecedentes per-
sonales y ambientales (medio socioeconómico) que
orienten hacia la presenoa de tubercuiovis y asinusmc
de antecedentes famiharev de enfer medades autommu-
nes. ya que existen síndromes poliglandulares en los
que la enfermedad de Addrson ,;e combma, en el mismo
paciente o en SIL� familiares. en dos vanedades direrenres.
con otras endocrinopatfas autouununes (diabetes, lupo-
paratrroidrvrno. ovaríus. hipofisrris, etc.]. La combina-
ción mas frecuente e� de enfer medad de Addtson con en-
fermedad tiroidea auto1mm111e (síndrome de Schmidt)
(caso clínico 54- 13-1) o con diabetes mdhtns (sindrome
de Carpenter)
El examen físico habitualmente releva lnperpigmen-
tacién (fig. 54-13-1) localizada en la mucosa bucal, las
encfas. la lengua, los pliegues de las palmas de !a� manos.
los codos, las rodillas, los nudillos, el lecho ungueal, los si-
nos de roce (con cumuones. y brereles], las ctcatrrces re-
cientes, los pezones, las zonas perianal y perigenital o, a
veces, generalizada Esta !o diferencia de !a insuficiencia
suprarrenal secundaria (panhipopuuitansmo), en la que
la piel es, a !a inversa, pahda como resultado del lupotiroi-
dtsmo, la anemia y la divrninución de pépndos melano-
tropos derivados de la proopromelanocornna.
Fig. 54-13-1. Hiperplgmentacion de los pliegues en la insufi-
ciencia suprarrenal pnmaria
O NON 0000 00
CASO CUNICO 54­13­1
La Dra. Ofiana, de 42 años, médica de hospital, desarrolló en los
últimos meses un cuadro de astenia, pérdida de fuerzas, mareos,
Inapetencia orocrestva con pérdida de 4 kg de peso, que fueron
inicialmente atribuidas por un colega y por la propia paciente a
situaciones de estrés laboral y a circunstancias personales. POf
persistencia de los signos se solicitaron pruebas tiroideas que
arrojaron los siguientes valores TI 0,9 ng/dl (VN0,8-1.7), T4 4,9
µg/dl (VN 4,S 11.S), TSH 18 µU/dl (VN < 4,2), ATG neqatrvos
ATPO 174 Ul/dl(VN < 35). La paciente fue medicada con levoti•
roxina 100 µg/día pero sus síntomas empeoraron aún mas al
cabo de 18 cas, con mareos constante:s y un episodio de ob­
nutnlaoón con caída que motivó su internacioo. En su trans
curso se constató la presencia de hipertrofia tiroidea difusa a la
palpación, de superficie irregular, granular, con aumento de la
coesrsenca, hipotensión arterial con cifras de 75/40 mm Hg,
piel y mucosas secas y se obsefvó aumento de pigmentación
generalizado y en nudillos. pliegues palmares y encías, al que no
se hab1a prestado atenc100 en la primera consulta. La paciente
fue hidratada y, luego de una exteaccon de sangre, se indicó la
administración de fudrocoetlsona por via parenteral.
¿Cuál es su diagnóstico c/inico presumivo!
¿Por qué crtt usted que la paciente empeoró al iniciar
tratamiento de su hipotiroidismo?
¿En lo exrrocción de sangre que se le realizó, qué mediciones
hubiera solicirado?
COMENTARIO
De acuerdo con el cuadro clínico, se puede formular el diag
nóstico de síndrome de Schmidt desde el inicio. Presentaba un
hipotiroidismo priman o grado 11 (véase capítulo 54 S Hiporiroi-
dismo), no tan severo como para justificar tanta sintomatolog1a,
que empeoró notablemente al iniciar tratamiento con hor-
mona nroioea. por el Incremento en la demanda metabólica, y
que motivó una crisis eoorscnena. Probablemente las pnme;
ras consultas fueron "de pasillo", hecho habitual entre colegas
y que resulta una mala p-acnca como lo demuestra este caso
El médico del Servicio de Emergencias actuó con buen criterio
chnico iniciando un tratamiento, no sin antes obteoer una
muestra de sangre para confirmar rerrospectlvarnente el diag•
nóstico. En esa muestra solicitó la medición decortisol que fue
informada IT\ds tarde con un valor de 2,7 µg/dl (VN 8 25). La
paciente se recuperó rápidamente. Unos dias des pues se midió
ACTH que arrojó un valor de 890 pg/ml (VN < 65).
El vello pubmno y axilar están dismmmdos (faJta de an-
drógenos). La presencia de l'itiligo y/o de bocio difuso
irregular sugiere un ongen autommumtario La tensión
artenal es baja y caractensticamente hay /11pote11si611
ortostática
En los casos grave:s, el paciente aparece sumamente
afectado, postrado, con vómitos, muy hlpotenso y
con signo,; de depleclón salma. la progresión y el
agravamiento de este cuadm coosmuyen lo que se conoce
como cris1Jaddi50niano y, 51 no se la reconoce y se la trata con
urgencia, conduce al shock h1povoltmko y a la muerte (caso
clínico 54-13-4 �).En estos casos, el laboratorio puede
demostrar anemia. hipoglucemia, hiponorrem1a e hiperpolo-
sem!a; la urea y la creatlnina están elevadas
En la msufinencm suprarrenal primaria resultan afec-
tados todos los sectores hormonales y el cuadro es mas
grave debido a la falta de aldosterona, que condiciona el
grave trastorno ludroeíecrrolítlco, por el contrario, en !a
........... booksmedicos.org
 Síndromes y patoloqras • Enfermedad de Addrson (sindrome de msuñcrenoa suprarrenal)
CASO CLINICO 54­13­2
Isidro, de 58 años, peón rural, con antecedentes de una afec-
ción pulmonar febril Ir atada con medicamentos en forma pro-
longada 20 años antes, consultó por astenia, admamia y dis-
creta pérdida de 3 kg de peso, presentaba además leve
hipe1p1gmentación difusa de la piel con aparición de algunas
pecas y una TA de 11 0/70 mm Hg en decúbito y de ple. 5t'
pidió un estudio de laboratorio pensando en descartar una
insuficiencia suprarrenal. Sin embargo, sus resultados fueron
un cortisol sérico de 11,8 µg/dL y un cortis.ol hbre en orina de
28 µg/24 h (VN 20 90). Con estos datos es enviado al endocri-
nólogo para completar la evaluación.
;Cómo inrerprera usred estas resultados?
;Son suficientes pora descartar insuficienc,a suprarrenal!
;O!d otros estudios podrían realizo,�!
;Cuál seria su diagnóstico final!
COMENTARIO
Los resultados de las mediciones de cortisol en sangre y orina
se encuentran en rangos de normalidad. Sin embargo, los an-
tecedentes indicativos de una probable tuberculosis pulmo-
nar y e! cuadro clínico sugestivo de insuficiencia suprarrenal
hacen necesario reevaluar la situacion. El endocrinólogo pidió
una medición de ACTH que fue de 189 pg/mL (VN < 65) y una
prueba de estimulo con ACTH siotenca endovenosa. En esta,
el cortisol basal fue de 10,8 y la respuesta a los 60y 90 minu-
tos de 11,3 y 11,0 µg/dL La Interpretación es la de una dismi-
nución clara de la reserva corticosuprarrenal (la respuesta de-
bería superar 18 20 µg/dLJ que, Junto a la elevación de la
concentración de ACTH en plasma, certifican el diagnóstico
de enfermedad de Addrson.
forma secundaria (p e¡, tumor de hipófi�i�), la secreción
de esta hormona está me¡or conservada y por ello ID'I sig-
nos son de menor cuantía (caso clínico 54-13-5 ""i:l ). Sm
embargo, en ciertas srtuacrones también puede originar
crisis de insuficiencia suprarrenal o addisomanas.
Desde el punto de vista de los exámenes complemen-
tartos, el signo hormonal más sensible de insuficsenc¡a
suprarrenal primaria es el aumento del rnvel plasmático
de ACTH Esta hormona muestra ya un incremento mo-
derado en las etapas mcrprentee de la enfermedad, cuando
todavía no existen signos dímcos sugestivos o caracterfs-
neos y aún no �e halla un descenso evidente en el nivel
plasrnanco o unnano de cnrnsol (caso clínico 54-13-2).
Ello se debe a que una disnunuctén moderada de la se-
lmJ
creción de cortisol, aunque dentro del rango de normali-
dad [cortisol sérico- 8-25 µgldL, cortrso! unnano: 20-
90 µg/24 h). ya está acompañada por aumento de la
ACTH, que aparece en mveles supranormales (por en-
cuna de 60 pg/mL, hasta cifras de 5.000 pg/mL). Esta si-
tuación coincide con la falta de respuesta a la myección
intravenosa de 0,25 mg de ACTH sinténca (�1-24-ACTH,
tetracosáctido o cosintropina), partiendo de concentra-
crones basales decortisol normales (drvrrunucron de la re-
serva o ca pandad de respuesta máxima suprar renal).
A medida que progresa la destrucción suprarrenal, las
alteraciones bioquírmcas se hacen más netas: caída del
corttsol sérico y urmano a valores muy inferiores a lo nor-
mal e mcremento, a veces notable. de la concentración
plasmática de ACTH Con la combinanón de datos de m-
veles basales de ACTH plasmática, corttsol sérico y u1 ina-
no, y su respuesta a la inyección de ACTH sintética, ,;e
puede certificar el diagnóstico de insuficiencia suprarre-
nal pi mm ria en cualquiera de sus estadios a diferencia de
!a msuficrencia suprarrenal secundana en !a que los re-
sultados de las determinaciones basales de cortisol son
igualmente ba¡os, y la diferencia reside en que la ACTH se
encuentra muy ba¡a o mdetectable: la respuesta a la �1-24-
ACTH también suele estar abolida, pero �1 se trata al pa-
ciente durante 3 días con myecciones li\1 sucesivas de esa
pi epa ración en su forma de depósito. se observa aumento
de las concentractones de cortisol (cuadro 54-13-3).
En los casos en que se sospecha una crisis addiso-
niana, se debe tratar al paciente aun sin una prueba
hormonal diagnóstica, ya que habitualmente no se
puede obtener dada la urgeocia del cuadro, sin emba1go.
siempre hay que extraer una muestra sanguínea para medir
retrospec11vamente el cortls.ol (y si se puede, ACTH), lo que
permitirá corroborar e! diagnóstico en forma diferida.
Otros estudios complementarios que �e suelen reali-
zar dependen del enfoque semiológico y clínico La tomo-
grafía computanzada de las suprarrenales penmte visua-
!izar glándulas grandes. deformadas y calcificadas en !a
euberculos¡s, pero pequeñas en casos de adrenahtis au-
tommune. La resonancia magnética será útil cuando �e
sospeche un ongen lupotálnmo-hipoñsano del cuadro.
Por último, puede estar indicado el estudio de la función
tiroidea y del resto de las funciones hipofisarias. como
también la mvesngactén de otras patologías autoinmunes
asociadas (p. e¡ , tiroídins).

CUADRO 54-13-3. Diagnóstico de la hipofunción supranenal

ACTHbuol Cot111e,1>ua1 Co;11J� .. ACTH N'
-Addison Incipiente t notmal
"
-Addison grave Ti'7"
"" "
-Hipoadrenalismo secundario

-ldem + ACTH IM durante 3 días

" normal o J.

normalo1'
"
OOJmal o 1'

Véase Bibliografía c.ap. 54-13 Erfenuedad de Addison (s[ndro,nc de insuficiencia .\upranenal)""i)

Véa-,c Autoevaluación cap. 54-13 Enfcnnedad de Addison
{síndrome de insufilicnua suprarrenal] �

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