CONSENTIMIENTO PARA DETECCION DE ANTIGENOS

DE SARS-CoV-2

El virus denominado SARS-COV-2, es el causante de la Enfermedad por Coronavirus del 2019 (COVID-19). Su
modo de transmisión es por gotas respiratorias y fómites durante el contacto cercano sin protección entre
personas infectadas y susceptibles.

La enfermedad viral de “COVID-19”, presenta un período de incubación entres los 2 y 14 días después de la
exposición presentándose en algunos casos la sintomatología compatible con la infección entre el cuarto o
quinto día tras haber estado expuesto; durante todo este período el paciente puede presentar una alta
contagiosidad.

El ensayo inmunocromatográfico de flujo lateral para detección de antígenos del virus SARS-CoV-2 está
diseñado para la evaluación in vitro a través de una muestra de hisopado nasofaríngeo, se recomienda
realizarlo dentro de los 7 primeros días de inicio de síntomas, y correlacionar los resultados con el historial
clínico y antecedentes epidemiológicos del paciente.

Un resultado “Positivo” indica presencia de antígenos específicos del SARS-CoV-2. Un resultado “Negativo”,
indica que no se ha identificado antígenos de SARS-CoV-2, sin embargo; un resultado “Negativo” no descarta
la presencia de la enfermedad. Se recomienda en ambos casos considerar una prueba molecular como prueba
confirmatoria, y no basarse en el resultado de una sola prueba para concluir en un diagnóstico.

He entendido la información detallada y el Personal de Salud ha resuelto mis dudas. De esta forma doy
libremente mi consentimiento para la toma y realización de dicho procedimiento.

_________________________________________ ___________________
Nombre del Paciente o Representante Legal (*) Firma

Doc. Identidad: _____________________________ Fecha: _____________ Hora: ________

Firmar en caso desee autorizar a una persona a recoger sus resultados: Huella

Concedo el recojo de mis resultados a: _______________________________________________

DNI: ________________________

Revocatorio del consentimiento de atención (la aceptación de esta revocatoria invalida el consentimiento para el
procedimiento de toma de muestra)

_________________________________________ ___________________
Nombre del Paciente o Representante Legal (*) Firma

Doc. Identidad: _____________________________ Fecha: _____________ Hora: ________

Huella
(*) En caso de ser un paciente menor de edad, firmo este documento como responsable del menor que será atendido. Asimismo, en
caso el paciente no se encuentre en condiciones de poder firmar el documento, el médico firma como responsable.

Código: F-GN-15
Versión: 01
F. de Aprob.: 15/01/2021
 CONSENTIMIENTO PARA DETECCION DE ANTIGENOS
DE SARS-CoV-2

Consentimiento del uso de los datos personales del Paciente

De conformidad con la Ley Nº 29733, Ley de Protección de Datos Personales y sus normas regulatorias, EL
PACIENTE acepta entregar de manera expresa a UNILABS LABORATORY DIAGNOSTICS SERVICE S.A (en
adelante “EL LABORATORIO”), con domicilio en Av. Jorge Basadre 1133 San Isidro - Lima, sus datos de carácter
personal y/o sensible consignados en el presente documento, y permite que se complete dicha información
con datos proporcionados por fuentes de acceso público para que sean incorporados al “Banco de Datos de
Pacientes”, inscrito en el Registro Nacional de Protección de Datos Personales con el código: RNPDP-PJP N°
14075, con la finalidad de brindarle una adecuada atención en virtud del servicio adquirido con EL
LABORATORIO (relación contractual), quien ha adoptado diversos mecanismos que garantizan el cumplimiento
de las disposiciones y de la confidencialidad en el tratamiento de los mismos, conforme la normatividad
vigente.
Adicionalmente, EL PACIENTE autoriza a EL LABORATORIO para el envío de comunicaciones referido a
los servicios y productos que brinda, así como para realizar encuestas y estadísticas de prospección
comercial; a través de cualquier medio escrito, verbal, telefónico, electrónico y/o informático. Dichos
datos personales solo serán utilizados con propósitos limitados, tal como los expuestos
precedentemente. En el caso de que no acepte el tratamiento adicional de sus datos personales, esto
no afectará la prestación del servicio contratado.
SI ACEPTO ; NO ACEPTO

Los datos proporcionados se conservarán mientras se mantenga la relación contractual, no se solicite la

cancelación del tratamiento respectivo por parte de EL PACIENTE (habiéndose cumplido con las obligaciones
adquiridas), o durante un plazo de quince (15) años a partir de la suscripción del presente documento, con la
salvedad de alguna obligación legal.
El PACIENTE reconoce y acepta que los datos personales suministrados a EL LABORATORIO podrán ser
transferidos a nivel nacional e internacional a empresas que conforman el GRUPO UNILABS o a empresas que
apoyen con las operaciones de EL LABORATORIO con la finalidad de cumplir con sus servicios contratados y/o
por cumplimiento de las disposiciones legales*.
EL PACIENTE da fe que la información brindada es veraz y exacta, comprometiéndose a mantenerlo actualizada
para la correcta ejecución del servicio contratado.
EL PACIENTE podrá revocar el consentimiento para el tratamiento de los datos personales o ejercer los
derechos que por Ley le corresponden, comunicándolo a través del siguiente correo electrónico:
datos.personales@unilabs.pe*.
Asimismo, se pone en conocimiento a EL PACIENTE que EL LABORATORIO forma parte del GRUPO UNILABS,
cuya sede central se encuentra ubicada en Suiza, por lo cual, también se han adoptado las medidas técnicas y
organizativas de seguridad requerida para la protección de datos personales en cumplimiento de las
disposiciones del Reglamento General de protección de datos - GDPR (Reglamento (EU) 2016/679)*.

En tal sentido, EL PACIENTE otorga su consentimiento previo, expreso e informado a EL LABORATORIO para
que, por sí mismo o a través de terceros, pueda dar el tratamiento respectivo a sus datos, según la finalidad y
por el tiempo indicado anteriormente.
* La información detallada se encuentra publicada en la página web institucional: www.unilabs.pe

De la misma forma si el paciente pertenece a una empresa otorga su consentimiento para que sus resultados
sean compartidos con su empleador.
Nombre de la empresa: _______________________________
RUC de la empresa : _______________________________
SI ACEPTO ; NO ACEPTO

Código: F-GN-15
Versión: 01
F. de Aprob.: 15/01/2021