SECRETARÍA DE EDUCACIÓN PÚBLICA

UNIDAD DE SERVICIOS DE APOYO A LA EDUCACIÓN REGULAR No. 12

CLAVE C.T.: 21FUA0015V
PUEBLA, PUE.

ENTREVISTA FAMILIAR1

DATOS GENERALES DEL NIÑO

NOMBRE: _____________________________________________ SEXO: ____

FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/____ EDAD: ____ años, ____ meses

C.U.R.P.:

GRADO ESCOLAR: ____ GRUPO: ____ NIVEL: _______________

DOMICILIO: ____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

TELÉFONO CASA: _______________ TELÉFONO TRABAJO: _______________ CELULAR: _____________________

REFERIDO POR: __________________________________________________________________________________________

(NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN Y/O PERSONA)

PROBLEMA ACTUAL QUE REPORTAN: _________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

1. ¿EXISTE ALGÚN FAMILIAR QUE PRESENTE ALGUNA DISCAPACIDAD? _____ ¿CÚAL? _____________________________

PARENTESCO: _______________

2. ¿HAY ALGÚN MIEMBRO DE LA FAMILIA QUE PRESENTE LAS MISMAS CARACTERÍSTICAS QUE SU HIJO? _____

EXPLICAR: ___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

1. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS: ______________________________________________________________

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3. OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________

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1
Documento elaborado por la Psic. María Eugenia Calderón Mira y retomado del original de la Licenciatura en la Escuela Normal
Semiescolarizada de Educación Especial “Profr. Rafael Ramírez Castañeda” y complementado, (2002)
Revisado y reestructurado por el equipo paradocente (Psic. Martha Olga Herrera Juárez, Psic. David J. Balbuena Gutiérrez, Psic. G. Florelia
Hernández García y T.S. Rosalba González Bravo), bajo la dirección de la Lic. María Eugenia Calderón Mira (USAER NO. 12). Puebla, Pue.,
2009.
1
 DESARROLLO MOTOR

1. ¿QUÉ RESULTADOS ARROJÓ EL TEST DE APGAR AL MOMENTO DEL NACIMIENTO? _____

2. a) EDAD EN QUE SOSTUVO LA CABEZA: __________ DESCRIBA: ____________________________________________

b) EDAD EN QUE SE SENTÓ: __________ DESCRIBA: _____________________________________________________

b) EDAD EN QUE GATEÓ: __________ DESCRIBA: ________________________________________________________

c) EDAD EN QUE CAMINÓ: __________ DESCRIBA: ______________________________________________________

d) CARACTERÍSTICAS DE SUCCIÓN: _____________________________________________________________________

e) CARACTERÍSTICAS DE DEGLUCIÓN: ___________________________________________________________________

f) CARACTERÍSTICAS DE MASTICACIÓN: ________________________________________________________________

g) EDAD EN LA QUE LOGRÓ BAÑARSE SOLO: __________

h) EDAD EN LA QUE LOGRÓ VESTIRSE SOLO: __________

i) EDAD EN LA QUE LOGRÓ COMER SIN AYUDA: __________

3. ¿CÓMO FUE SU CRECIMIENTO? NORMAL: ____ LENTO: ____ DESCRIBA: __________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

4. MANIFESTACIONES

a) SE CHUPA LOS DEDOS: ____ DESCRIBA: _____________________________________________________________

b) DEFINIR CÓMO ES EL CONTROL DE ESFÍNTERES DURANTE EL DÍA: _________________________________________

b) SE ORINA EN LA CAMA: ____ DESCRIBA: ____________________________________________________________

c) DIFICULTADES EN EL SUEÑO: ____ DESCRIBA: _______________________________________________________

d) DIFICULTADES EN LA ALIMENTACIÓN: ____ DESCRIBA: _______________________________________________

e) TICS: ____ DESCRIBA: ___________________________________________________________________________

5. ASPECTOS DE LA PERSONALIDAD

a) RESPONSABILIDADES PROPIAS DE SU EDAD: ___________________________________________________________

b) JUEGOS: ________________________________________________________________________________________

c) ACTITUD SEXUAL: ________________________________________________________________________________

d) COMPORTAMIENTO (DÓCIL, REBELDE, OBSTINADO, INDIFERENTE, ETC.) _____________________________________

EXPLICAR: _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

e) HORA EN QUE SE DESPIERTA: _______________________________________________________________________

f) HORA EN QUE SE DUERME: __________________________________________________________________________

g) ACTIVIDADES QUE LE GUSTA REALIZAR EN CASA (JUEGOS, TAREAS ESCOLARES, TELEVISIÓN, QUEHACERRES,
OTROS): __________ EXPLICAR: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES GENERALES: ______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

2
 DESARROLLO DEL LENGUAJE

1. DESARROLLO (DESCRIPCIÓN Y EDAD)

a) SONRISA: __________ DESCRIBA: _________________________________________________________________

b) BALBUCEO: __________ DESCRIBA: ________________________________________________________________

c) PRIMERA PALABRA: __________ DESCRIBA: __________________________________________________________

d) PRIMERA FRASE: __________ DESCRIBA: ____________________________________________________________

e) NÚMERO DE VOCABLOS A LOS DOS AÑOS: ____ DESCRIBA: _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

2. AUDICIÓN

a) ¿PIDE QUE SE LE REPITAN LAS ÓRDENES? ____ DESCRIBA: _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

b) ¿HUBO SOBRESALTOS ANTE SONIDOS INESPERADOS? ____ INTENSOS O AGUDOS: __________

EXPLICAR: _______________________________________________________________________________________

c) ¿A QUÉ EDAD BUSCÓ LA FUENTE DEL SONIDO CON LA VISTA? __________

________________________________________________________________________________________________

d) ¿RESPONDE A CUESTIONAMIENTOS AUNQUE NO SE LE HABLE DE FRENTE? ____ DESCRIBA: __________________

________________________________________________________________________________________________

e) ¿SU VOLUMEN DE VOZ ES FUERTE (NO MODULA? ____ DESCRIBA: ________________________________________

________________________________________________________________________________________________

f) ¿VE LA TELEVISIÓN O ESCUCHA EL RADIO CON VOLUMEN INTENSO? ____ DESCRIBA: _______________________

________________________________________________________________________________________________

g) ¿ACTUALMENTE SE SOBRESALTA ANTE SONIDOS INESPERADOS? ____ DESCRIBA: __________________________

________________________________________________________________________________________________

3. LENGUAJE

a) ¿EL NIÑO TIENE PROBLEMAS DE LENGUAJE?

1) TARTAMUDEZ: ____ EXPLICAR: _________________________________________________________________

2) ARTICULACIÓN: ____ EXPLICAR: _______________________________________________________________

3) FONEMAS QUE NO PRODUCE: ____________________________________________________________________

4) FONEMAS QUE PRONUNCIA DIFERENTE: ___________________________________________________________

5) ¿ORGANIZA MAL SUS ORACIONES CUANDO HABLA? ____ EJEMPLO: __________________________________

_____________________________________________________________________________________________

7) ¿UTILIZA MÁS SEÑAS QUE PALABRAS PARA COMUNICARSE? ____ EXPLICAR: __________________________

_____________________________________________________________________________________________

8) LENTITUD AL HABLAR: ____ EXPLICAR: __________________________________________________________

9) OTROS: ______________________________________________________________________________________

b) ¿ALGÚN MIEMBRO DE LA FAMILIA PRESENTÓ O PRESENTA DIFICULTADES DE LENGUAJE? ____

3
 ¿QUIÉN? ________________________________________________________________________________________

¿COMO CUÁLES? __________________________________________________________________________________

4. COMUNICACIÓN

a) ¿CUÁNDO SU HIJ@ LE SOLICITA ALGO, USTED LE INTERPRETA O ADIVINA LO QUE QUIERE? ____ EXPLICAR: ___

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

b) ¿REALIZA ALGUNA O VARIAS DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES: LECTURA DE CUENTOS, NARRACIÓN DE

HISTORIETAS, LEYENDAS Y/O HISTORIAS? ____ ¿CUÁLES? ____________________-_______________________

SI ES ASÍ, ¿CON QUÉ FRECUENCIA? __________________________________________________________________

c) ¿EN SU CHARLA INICIA Y CONCLUYE CON SU MISMO TEMA DE CONVERSACIÓN? (CONGRUENCIA LINEAL Y GLOBAL)

________________________________________________________________________________________________

d) ¿DA MENSAJES? ____ EXPLICAR: __________________________________________________________________

e) ¿RESPONDE A PREGUNTAS? ____ EXPLICAR: __________________________________________________________

f) ¿HABLA CON ADULTOS? ____ EXPLICAR: ____________________________________________________________

g) ¿HABLA CON FAMILIARES? ____ EXPLICAR: __________________________________________________________

h) ¿HABLA CON AMIGOS? ____ EXPLICAR: _____________________________________________________________

i) ¿HABLA CON DESCONOCIDOS? ____ EXPLICAR: _______________________________________________________

OBSERVACIONES GENERALES: ______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

4
 EMBARAZO E HISTORIA MÉDICA

2. ANTECEDENTES DE LA GESTACIÓN Y EL PARTO

a) EMBARAZO DESEADO Y/O PLANEADO: _____

b) EDAD DE LA MADRE AL NACIMIENTO DEL NIÑO: _____

c) PROBLEMAS EN EL EMBARAZO: ____ EXPLICAR: _______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

d) ESTADO ANÍMICO DURANTE EL EMBARAZO: ____________________________________________________________

e) PARTO NORMAL: ____ CESÁREA: ____ ¿SE UTILIZARON FÓRCEPS? ____

f) ¿QUIÉN ATENDIÓ EL PARTO? ____________________ ¿EN DÓNDE SE ATENDIÓ? ___________________________

g) OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

3. HISTORIA NEONATAL

a) ¿RESPIRÓ INMEDIATAMENTE AL NACER? ____ EXPLICAR: ______________________________________________

________________________________________________________________________________________________

b) ¿DE QUÉ COLOR ESTABA EL NIÑO AL NACER? ____________________

c) ¿SE LE DIO PECHO? ____ EXPLICAR: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

d) DIFICULTADES DEL RECIÉN NACIDO: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

4. HISTORIA DE SALUD

a) ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: ____________________________________________________________________

b) CARTILLA DE VACUNACIÓN: _______________ DESCRIBIR: _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

c) ACCIDENTES: ____ EXPLICAR: _____________________________________________________________________

d) HOSPITALIZACIÓN: ____ EXPLICAR: _______________________________________________________________

e) OPERACIONES: ____ EXPLICAR: ____________________________________________________________________

f) OTRAS ENFERMEDADES: ____ EXPLICAR: ____________________________________________________________

5. PADECIMIENTOS ACTUALES DEL NIÑO: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

5
 HISTORIA ESCOLAR

¿ENCUENTRA EL NIÑO ALGÚN PROBLEMA PARA TRASLADARSE DE SU CASA A LA ESCUELA? ____

DESCRIBIR RECORRIDO: ___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

¿ASISTE EL NIÑO A LA ESCUELA REGULARMENTE? ____

EN CASO DE QUE LA RESPUESTA SEA NEGATIVA, ¿POR QUÉ? _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

ESCOLARIDAD (ANTECEDENTES Y CARACTERÍSTICAS ACTUALES): _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

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INDICAR LOS SERVICIOS A LOS QUE HA ASISTIDO O ASISTE EL ALUMNO

CONTINÚA
X SERVICIOS A LOS QUE HA ASISTIDO CICLOS EN LOS QUE ASISTIÓ ASISTIENDO
SI NO
EDUCACIÓN INICIAL

EDUCACIÓN PREESCOLAR

EDUCACIÓN PRIMARIA

INTERVENCIÓN TEMPRANA

CENTRO DE APOYO PSICOPEDAGÓGICO DE EDUCACIÓN PREESCOLAR (CAPEP)

CENTRO DE ATENCIÓN MÚLTIPLE (CAM)

APOYO EN ALGÚN CENTRO PRIVADO

¿HA PERMANECIDO MÁS DE UN CICLO ESCOLAR EN ALGÚN GRADO?

SI NO ¿EN CUÁL? NÚMERO DE VECES

GRADOS ESCOLARES CURSADOS

PREESCOLAR PRIMARIA SECUNDARIA
1° 2° 3° 1° 2° 3° 4° 5° 6° 1° 2° 3°

PROPUESTAS CURRICULARES ADAPTADAS

PREESCOLAR PRIMARIA SECUNDARIA
1° 2° 3° 1° 2° 3° 4° 5° 6° 1° 2° 3°

6
 DATOS FAMILIARES

PARENTESCO CON
NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
EL NIÑO

SITUACIÓN FAMILIAR

1. ¿LOS PADRES VIVEN JUNTOS? _____

2. ¿CUÁNTOS AÑOS TIENEN DE MATRIMONIO O UNIÓN? _____

3. ¿CÓMO CONSIDERA SUS RELACIÓN DE PAREJA? __________________________________________________________________________

4. ¿QUIÉN ES LA AUTORIDAD EN CASA? __________________________________________________________________________________

5. ¿USTEDES COMO PAREJA COMPARTEN ACTIVIDADES EN EL HOGAR? _____

6. ¿EXISTE COMUNICACIÓN ENTRE USTEDES COMO PAREJA? _____

7. ¿QUÉ ESPERAN DE SU HIJO? __________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

8. ¿CÓMO DECIDEN EDUCAR A SU HIJO? __________________________________________________________________________________

9. ¿CÓMO HACEN USTEDES PARA QUE SU HIJO LES OBEDEZCA? _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

10. ¿DE QUÉ MANERA PARTICIPAN EN EL TRABAJO DE EDUCAR Y DISCIPLINAR A SU HIJO? __________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

11. ¿CÓMO LE DEMUESTRAN AFECTO AL NIÑO? ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

12. ¿CÓMO CORRIGEN AL NIÑO CUANDO HACE ALGO INDEBIDO? ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

13. ¿COMPARTEN SU VIVIENDA? SI ( ) NO ( )

¿CON QUIÉN? ______________________________________________________________________________________________________

14. ¿CONSIDERAN QUE EL MEDIO SOCIAL DONDE VIVEN ES EL ADECUADO PARA SU HIJO? SI ( ) NO ( )

¿POR QUÉ? ________________________________________________________________________________________________________

15. ¿CUENTAN CON ALGÚN SERVICIO MÉDICO? SI ( ) NO ( )

¿CUÁL? ______________________________

16. ¿QUIÉN(ES) SOSTIENE(N) EL HOGAR Y QUÉ SALARIO PERCIBE(N)? ___________________________________________________________

7
17. ¿COMO FAMILIA REALIZAN Y PARTICIPAN EN ACTIVIDADES AL AIRE LIBRE? __________________________________________________

18. ¿PARTICIPAN EN LOS JUEGOS DE SU HIJO? _____________________________________________________________________________

19. ¿SATISFACEN SUS DESEOS? _________________________________________________________________________________________

20. ¿EN SU TIEMPO LIBRE SU HIJO JUEGA SOLO? ___________________________________________________________________________

21. ¿SU HIJO PASA EL TIEMPO LIBRE EN CASA? _____________________________________________________________________________

22. ¿SU HIJO TIENE UNA HORA ESPECÍFICA PARA REALIZAR SUS DIFERENTES ACTIVIDADES? ______________________________________

23. ¿DEDICA TIEMPO A LA LECTURA O ESTUDIO? ____________________________________________________________________________

24. ¿PREFIERE JUGAR CON SUS AMIGOS? __________________________________________________________________________________

25. ¿LE AGRADAN SUS AMIGOS? _________________________________________________________________________________________

26. ¿CONOCEN LA HORA EN QUE SU HIJO SALE DE SU CASA PARA IR A LA ESCUELA? _______________________________________________

27. ¿CONOCEN LA HORA EN QUE SU HIJO LLEGA DE LA ESCUELA? ______________________________________________________________

28. ¿ES MOTIVADO POR USTEDES PARA QUE VAYA A LA ESCUELA? ______________________________________________________________

29. ¿LE EXIGEN A SU HIJO QUE SEA PUNTUAL EN LA ESCUELA? ________________________________________________________________

30. ¿QUIÉN DESPIDE AL NIÑO CUANDO SALE DE CASA PARA IR A LA ESCUELA? ___________________________________________________

31. ¿QUIÉN RECIBE AL NIÑO CUANDO REGRESA DE LA ESCUELA? _______________________________________________________________

32. ¿SU HIJO LES PLATICA SOBRE SUS EXPERIENCIAS ESCOLARES? ____________________________________________________________

33. ¿SU HIJO ES APOYADO EN SUS TAREAS ESCOLARES? _____________________________________________________________________

34. ¿ESTÁN ENTERADOS DE LAS NECESIDADES ESCOLARES DE SU HIJO? ________________________________________________________

35. ¿SABEN QUÉ DIFICULTADES HA PRESENTADO SU HIJO EN LA ESCUELA? _____________________________________________________

36. ¿CUENTAN CON UN ESPACIO APROPIADO PARA LA REALIZACIÓN DE TAREAS ESCOLARES? _______________________________________

37. ¿CUENTAN CON MATERIALES Y ÚTILES ESCOLARES PARA QUE SU HIJO VAYA A LA ESCUELA? _____________________________________

38. ¿ASISTEN A LAS REUNIONES ESCOLARES? ______________________________________________________________________________

39. ¿PROPORCIONAN DINERO A SU HIJO PARA EL RECREO? ____________________________________________________________________

40. ¿ENVÍAN A SU HIJO CON ALIMENTOS PARA LA HORA DEL RECREO? __________________________________________________________

41. ¿EXISTEN REGLAS BIEN DEFINIDAS EN CASA? __________________________________________________________________________

42. ¿GENERALMENTE, A QUIÉN DE LA FAMILIA OBEDECE MÁS EL NIÑO? _________________________________________________________

43. ¿SU HIJO CREA PROBLEMAS EN LA FAMILIA? ____________________________________________________________________________

44. ¿SU HIJO COLABORA EN LA SOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS? _______________________________________________________________

45. ¿EN LA FAMILIA, CON QUIÉN CONVIVE MÁS EL NIÑO? ____________________________________________________________________

46. ¿EN CASA, CON QUIÉN DISCUTE O PELEA MÁS EL NIÑO? __________________________________________________________________

47. ¿A QUIÉN QUIERE MÁS SU HIJO? _____________________________________________________________________________________

48. ¿CON QUIÉN DUERME EL NIÑO? ______________________________________________________________________________________

49. ¿QUIÉN INTERVIENE EN SU ARREGLO PERSONAL? ________________________________________________________________________

50. ¿SU HIJO LES PLATICA SOBRE SUS PROBLEMAS O SENTIMIENTOS? _________________________________________________________

51. ¿CUENTA USTED CON TIEMPO LIBRE PARA DEDICARLO EXCLUSIVAMENTE A SU HIJO? ___________________________________________

52. ¿CONSIDERA USTED QUE SU HIJO ES FELIZ CON USTEDES? _______________________________________________________________

53. ¿CUÁNDO SU HIJO SE ENFERMA LE BRINDA ATENCIÓN MÉDICA? ____________________________________________________________

8
54. ¿SU HIJO CUENTA CON BUEN APETITO? ________________________________________________________________________________

55. ¿SU HIJO REALIZA LAS TRES COMIDAS DEL DÍA? ________________________________________________________________________

CRITERIO SITUACIÓN

6:00-7:00 AM ( ) 7:00-8:00 AM ( ) 8:00-9:00 AM ( )

56. A QUÉ HORA DESPIERTA SU HIJO
9:00-10:00 AM ( ) 10:00-11:00 AM ( ) OTROS ( )

8:00-9:00 PM ( ) 9:00-10:00 PM ( ) 10:00-11:00 PM ( )

57. A QUÉ HORA SE DUERME SU HIJO
11:00-12:00 PM ( ) OTROS ( )

JUEGOS ( ) QUÉHACERES ( )
58. ACTIVIDADES QUE A SU HIJO LE GUSTA REALIZAR
TAREAS ESCOLARES ( ) OTROS ( )

59. LUGAR QUE OCUPA SU HIJO EN LA FAMILIA SEGÚN MAYOR ( ) EN MEDIO ( ) ANTEPENÚLTIMO ( )
NACIMIENTO ÚLTIMO ( ) ÚNICO ( )

60. CÓMO CONSIDERA SU RELACIÓN DE PAREJA BUENA ( ) MALA ( ) REGULAR ( )

61. LOS PROBLEMAS FAMILIARES SON… ACTUALES ( ) PASADOS ( )

62. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO Y DINÁMICA FAMILIAR, SOBRE ALGUNOS ASPECTOS OMITIDOS

…………………………………………………………, Pue., a …… de ………………………………………… de 20………

ELABORÓ:

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