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B. Motivo de consulta.
Acude de manera: ( voluntaria, involuntaria, forzada, condicionada )
Por presentar: (anotar textualmente lo referido por el paciente): ________
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D. Antecedentes personales.
Familiograma:
Descripción____________________________________________________
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E. Examen mental.
Apariencia general (sexo, integridad y conformación, talla, constitución,
correspondencia entre edad aparente y edad cronológica, aseo y aliño,
vestido, accesorios, expresión facial y facies característica): ____________
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Conducta motora (marcha, nivel de actividad psicomotora, contacto ocular
y postura): ____________________________________________________
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Actitud durante la entrevista: _____________________________________
Estado de ánimo (humor) _______________________________________
Afecto (tono sentimental asociado a la idea: _________________________
Discurso (velocidad, espontaneidad, tono de voz, articulación, amplitud,
extensión, propiedad, capacidad de recepción y expresión): ____________
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Alteraciones senso-perceptuales: __________________________________
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Contenido del pensamiento: ______________________________________
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Curso del pensamiento: _________________________________________
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Sensorio: nivel de conciencia _____________ orientación _____________
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Memorias (procesos mnémicos): remota ___________________________
reciente _________________________ inmediata ___________________
Concentración y cálculo: ________________________________________
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Información e inteligencia (bagaje de conocimientos, capacidad para la
abstracción, capacidad para análisis y síntesis y nivel de inteligencia
clínicamente determinado): _____________________________________
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Juicio: ______________________________________________________
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Nivel de insight: ______________________________________________
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H. 1. Diagnóstico Multiaxial
Eje I:
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Eje II (Trastornos de personalidad, retraso mental, mecanismos de defensa y características
desadaptativas de la personalidad):
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Eje III (Enfermedades médicas relacionadas)
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Eje IV (Problemas psicosociales y ambientales)
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Eje V (Evaluación de la actividad global *Escala EEAG)
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J. Plan terapéutico.
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