CAROLINA ESCOBAR FIGUEROA

24 AÑOS

29/08/15 1. Dieta normal

15:00hrs 2. SOL GLUCOSA AL 5% + 20 UI de oxitocina para 6 HORAS
3. Ampicilina tabletas de 500 mg – tomar 2 via oral cada 6 horas por 7 dias
4. Fumarato ferroso tabletas de 200mg – tomar 1 vía oral cada 12 hrs por tres meses
5. Paracetamol tabletas de 500mg – tomar 1 vía oral cada 8 horas en caso de dolor
6. CGE Y SVT
Vigilar sangrado transvaginal e involución uterina
Vigilar datos de bajo gasto
Deambulación y baño
Lactancia materna a libre demanda
Reportar eventualidades.

DR MARTÍNEZ MAGO DRA RODRIGUEZ R3 DR LOPEZ R2 DRA ARRIAGA R1 MIP MARTINEZ

PACIENTE: CAROLINA ESCOBAR FIGUEROA

24 años
 NOTA POSTPARTO

29/08/2015 Paciente con dilatación y borramiento completos, producto en 4to plano de Hodge, se coloca en
15:00hrs posición de litotomía forzada, asepsia de la región perineovulvar, vaciamiento vesical,
colocación de campos estériles, se atiende parto eutócico bajo maniobra de Ritgen modificada,
obteniendo producto único vivo, el cual llora y respira al nacer, se aspiran secreciones de
boca y nariz, se pinza y corta cordón umbilical, se pasa a medico interno de pediatría, se atiende
alumbramiento bajo maniobra de Brand Andrews obteniendo placenta y membranas completas,
se verifica hemostasia, se hace revisión de canal vaginal y región parauretral, se da por
terminado el acto obstétrico.

Hallazgos: Recién nacido FEMENINO peso 3,200g, Apgar 9/9, hora de nacimiento 15:00 hrs,
Capurro 40 semanas.

METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR: DISPOSITIVO INTRAUTERINO

DR MARTÍNEZ MAGO DRA RODRIGUEZ R3 DR LOPEZ R2 DRA ARRIAGA R1 MIP MARTINEZ

NOTA DE EVOLUCION Y TRASLADO A PBR

29/08/2015 Paciente femenino con diagnóstico de Puerperio fisiológico inmediato.

16:00hrs Se refiere asintomática, niega datos de vasoespasmo y de bajo gasto, sin datos de alarma.
TA 120/70 FC 80 x´, Temp 36° FR 20 x´
Consciente orientada, buena coloración de tegumentos, mucosa oral hidratada, cardiopulmonar
sin compromiso aparente, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, sin datos de
irritación peritoneal, útero adecuadamente involucionado, peristalsis normal presente, loquios
escasos hemáticos no fétidos, extremidades integras sin alteraciones.
Paciente con diagnósticos ya comentados quien se encuentra en vigilancia de puerperio,
cursando con evolución favorable, por lo que se decide su traslado a puerperio para continuar
vigilancia.

DR MARTÍNEZ MAGO DRA RODRIGUEZ R3 DR LOPEZ R2 DRA ARRIAGA R1 MIP MARTINEZ

HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

RESUMEN DE ALTA
NOMBRE:CAROLINA ESCOBAR FIGUEROA Edad:24 años SEXO: FEMENINO
ESTADO CIVIL: UNION LIBRE OCUPACIÓN: AMA DE CASA
RESIDENCIA: VERACRUZ, VER. REGISTRO: SR
FECHA DE INGRESO: 28.08.15 FECHA DE EGRESO:29.08.15
DIAGNOSTICO DE INGRESO: DIAGNOSTICO DE EGRESO:
 TRIGESTA SECUNDIPARA CON EMBARAZO DE 37.2  PUERPERIO FISIOLOGICO INMEDIATO
SEMANAS DE GESTACION POR AMENORREA  RESOLUCION DEL EMBARAZO Y ATENCION
 TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE DEL PUERPERIO FISIOLOGICO
 RUPTURA DE MEMBRANAS A TERMINO  ACEPTA DISPOSITIVO INTRAUTERINO COMO
 METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR
 PRONOSTICO FAVORABLE PARA LA SALUD
DIAS DE ESTANCIA: 2 DIAS FECHA DE REINGRESO:
RESUMEN CLINICO
Paciente femenino de 24 años de edad que acude a valoración por presentar datos de actividad uterina, niega
síntomas de vasoespasmo, niega perdidas transvaginales, percibe movimientos fetales. A la exploración física
se encuentra consiente, orientada, mucosas hidratadas, campos pulmonares libres y bien ventilados, precordio
rítmico y sin fenómenos agregados, abdomen globoso a expensas de útero gestante con altura de fondo uterino
de 32m, se palpa producto único, cefálico, dorso a la DERECHO, frecuencia cardiaca fetal 156x`, se palpa
actividad uterina irregular, al tacto vaginal con cérvix intermedio 1cm dilatación 70% de borramiento , tarnier
valsaba negativos, pelvis ginecoide, miembros pélvicos sin edema.
Ingresa al servicio para vigilancia estrecha del binomio, toma de laboratorios y conducción del trabajo de parto.
Se atiende trabajo de parto con los siguientes hallazgos: Producto recién nacido FEMENINO peso 3,200grs,
Apgar 9/9, hora de nacimiento 15:00 hrs el día 29.08.15, Capurro 40 semanas. Metodo de planificación familiar.
Dispositivo intrauterino.
Actualmente la paciente se encuentra estable, tolerando la vía oral, consciente, orientada, buena coloración de
tegumentos, buen estado de hidratación, estado neurológico integro, cardiopulmonar sin compromiso aparente,
mamas blandas, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación no datos de irritación peritoneal, útero
adecuadamente involucionado, loquios escasos hemáticos no fétidos, extremidades integras sin alteraciones.
Paciente cursando evolución favorable por lo que se decide su alta del servicio.
con TA 100/70mmHg, FC 80x´, Temp. 36°C, FR 20x´

TRATAMIENTO MEDICO Y/O QUIRURGICO:

1. Dieta normal
2. Cefalexina 500 mg tabletas – tomar 1 via oral cada 8 horas por 7 dias
3. Fumarato ferroso tabletas de 200mg – tomar 1 vía oral cada 12 hrs por tres meses
4. Paracetamol tabletas de 500mg – tomar 1 vía oral cada 8 horas en caso de dolor
5. Cita abierta a urgencias tocoquirúrgicas ante cualquier eventualidad.
MOTIVO DE ALTA: REFERIDO A:
1. CURACION 1. CENTRO DE SALUD
2. MEJORIA 2. DOMICILIO
3. VOLUNTARIA 3. OTRO
4. DEFUNCION
5. TRASLADO A OTRA UNIDAD

MEDICO QUE ELABORO: DR MARTÍNEZ MAGO DRA RODRIGUEZ R3 DR LOPEZ R2 DRA ARRIAGA R1 MIP MARTINEZ