DECLARACIÓN JURADA SOBRE LICITUD Y ORIGEN DE

LOS FONDOS (Ley 25.246) – RÉGIMEN DE

SINCERAMIENTO FISCAL (Ley 27.260)
PERSONA HUMANA

ID COMPROBANTE (7)      

,    de       de     

SR
GERENTE
BANCO DE LA NACIÓN ARGENTINA
Sucursal       Cód.      
Domicilio      

El/la que suscribe y cuyos Datos Filiatorios se describen a continuación, expresa que, siendo su intención
proceder a EXTERIORIZAR EL IMPORTE de $       (     ) (1),

MANIFESTA, en carácter de DECLARACIÓN JURADA y en el marco de la Ley 27.260 de Régimen de Sinceramiento

Fiscal que:

a) Los datos identificatorios y la información consignada en la presente son exactos y fiel expresión de la realidad;
b) Asimismo, en cumplimiento de disposiciones de la Unidad de Información Financiera (UIF) y el Banco Central de la
República Argentina (BCRA), los fondos aplicados a la presente operación provienen de ACTIVIDADES LÍCITAS y
que los mismos NO SE ORIGINARON en conductas susceptibles de ser encuadradas en los términos del artículo 6°
de la Ley 25.246 EXCLUIDO lo establecido en su inc. j) (2)
c) La información que consigno en la presente la expongo solo a los efectos de permitir al BANCO DE LA NACION
ARGENTINA evalúe, según su exclusivo criterio, la razonabilidad de los fondos exteriorizados en la forma que lo
establece la Ley 27.260 y sus normas reglamentarias (Decreto N° 895/2016, Resolución UIF N° 92/2016, entre otras)
en el entendimiento que tal información, y la que pudiere comunicar a tales fines en el futuro, esta alcanzada por el
estricto secreto previsto en la Ley N° 25.246 y sus modificatorias;
d) ACEPTO que el BANCO DE LA NACION ARGENTINA no podrá evaluar la razonabilidad de la presente operación en el
caso que la información contenida en la presente (i) se encuentre incompleta y/o (ii) no la informe y/o (iii) no la
pueda validar con: (a) la documentación que adjunto a la presente o (b) con la documentación que me pudiere
requerir en el futuro, siempre que la acompañe en tiempo y forma o (c) con cualquier otro tipo de información y/o
documentación que pudiera obtener de sus propios registros o de terceros.
e) A requerimiento del BANCO DE LA NACION ARGENTINA me OBLIGO a presentar, dentro del plazo de diez (10) días
contados desde la recepción de un requerimiento de tal Entidad, cualquier información adicional que se me solicitare,
si la hubiere, relacionada con la aplicación del Régimen establecido en la Ley 27.260;
Dichos fondos provienen de (3):

Ahorros Compra/Venta de bienes inmuebles

Ganancias Extraordinarias Herencia

Ingresos de haberes Donación

Actividad comercial Cesión

Operación inmobiliaria Indemnización

Renta y amortización de Títulos Públicos No informa

Otros (5)      

Apellido y Nombres      

Tipo y número de documento      

CUIT CUIL CDI N°(3)      

Nacionalidad:       Fecha de nacimiento:      

Domicilio      

Localidad       Provincia      

Teléfono particular (4)       Teléfono celular      

Correo electrónico (4)      

Actividad       Profesión      

F.64400 – SETP/16

Firma

Aclaración
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INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA (3)

Empleado en relación de Dependencia Autónomo

Actividad relacionada con Servicio Público Industria Comercio Agropecuario Financiero

Construcción

Otros (5)      

Antigüedad en la Actividad Principal

de 1 a 5 años de 5 a 10 años mayor de 10 años NO INFORMA

¿Opera con otros Bancos? SI - Cuales? NO NO INFORMA

     

     

     

Productos Caja de Ahorros Cuentas Corrientes Tarjeta de Crédito

Préstamos Títulos y Valores Caja de Seguridad NO INFORMA

Otros (5)      

Participó de otras Exteriorizaciones? SI (5) NO NO INFORMA

Año       Monto Exteriorizado      

INGRESOS ANUALES (expresado en pesos) (3)

entre $ 30.000.- y $ 100.000.- entre $ 100.000.- y $ 300.000.- entre $ 300.000.- y $ 500.000.-

más de $ 500.000.- NO INFORMA

MONTOS DE ACTIVOS QUE POSEE (expresado a valor de mercado) (3)

entre $ 100.000.- a $ 500.000.- entre $ 500.000.- a $ 1.000.000.- entre $ 1.000.000.- a $ 3.000.000.-

más de $ 3.000.000.- NO INFORMA

Grupo Familiar – Cantidad de Personas a cargo      

Realizó viajes al exterior en los últimos los últimos 5 años SI NO (3)

Cantidad de viajes hasta 2 de 3 a 5 más de 5 (3)

Firma

Aclaración

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DECLARACIÓN JURADA SOBRE LICITUD Y ORIGEN DE
LOS FONDOS (Ley 25.246) – RÉGIMEN DE
SINCERAMIENTO FISCAL (Ley 27.260)
PERSONA HUMANA

ID COMPROBANTE (7)      

DOCUMENTACIÓN DE RESPALDO (6)

A los fines establecidos en la presente Declaración Jurada, acompaño la siguiente documentación de respaldo
     

Ref.: (1) Indicar monto en letras y en números (2) ARTÍCULO 6º - Ley. 25.246 — La Unidad de Información Financiera (UIF) será
la encargada del análisis, el tratamiento y la transmisión de información a los efectos de prevenir e impedir:
1. El delito de lavado de activos (artículo 303 del Código Penal), preferentemente proveniente de la comisión de:
a) Delitos relacionados con el tráfico y comercialización ilícita de estupefacientes (Ley 23.737);
b) Delitos de contrabando de armas y contrabando de estupefacientes (ley 22.415);
c) Delitos relacionados con las actividades de una asociación ilícita calificada en los términos del artículo 210 bis del
Código Penal o de una asociación ilícita terrorista en los términos del artículo 213 ter del Código Penal;
d) Delitos cometidos por asociaciones ilícitas (Artículo 210 del Código Penal) organizadas para cometer delitos por fines
políticos o raciales;
e) Delitos de fraude contra la administración pública (Artículo 174, inciso 5, del Código Penal);
f) Delitos contra la Administración Pública previstos en los capítulos VI, VII, IX y IX bis del título XI del Libro Segundo del
Código Penal;
g) Delitos de prostitución de menores y pornografía infantil, previstos en los Artículos 125, 125 bis, 127 bis y 128 del
Código Penal;
h) Delitos de financiación del terrorismo (Artículo 213 quáter del Código Penal);
i) Extorsión (artículo 168 del Código Penal);
j) Delitos previstos en la ley 24.769;
k) Trata de personas.
2. El delito de financiación del terrorismo (Artículo 213 quáter del Código Penal).

(3) Indicar con una “x” la opción correspondiente (4) Coincidente con el declarado ante la A.F.I.P. (5) Detallar (6) Corresponderá identificar
toda la documentación que se adjunta (por ejemplo, DD.JJ Ganancias, Bs. Ps., Inscripción AFIP, Recibos de Haberes, Certificaciones,
Balances, Resumen de Ingresos y Egresos, y cualquier otra información que el Cliente estime corresponda). Toda la documentación
presentada deberá estar dirigida a posibilitar la evaluación de la razonabilidad de que los fondos exteriorizados provienen de las
operaciones y/o actividades admitidas por la Ley 27.260 en el marco de lo establecido por la Ley N° 25.246. La misma debe ser entregada
junto con el presente formulario. (7) Se integrará con el “ID DEL COMPROBANTE” que figura en el “COMPROBANTE PARA EL
DEPÓSITO DE FONDOS EN ENTIDADES BANCARIAS” extendido por la A.F.I.P.

Firma

Aclaración

F-64400
SEPT/16
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