REVISIÓN / REVIEW

Rev Med Hered. 2013; 24:319-323.

Toma de decisiones clínicas en atención

primaria
Clinical decision making in Primary Care

Antonio Moncada1, María Sofía Cuba2

RESUMEN

El profesional del primer nivel de atención necesita estar altamente calificado en tomar decisiones médicas con el
debido respaldo científico, aplicado a una metodología ordenada y eficiente a la hora de tomar una decisión. De esta
manera llegamos a un diagnostico razonado, generando satisfacción en el usuario. A este método lo denominamos
toma de decisiones clínicas en atención primaria. Durante el proceso de toma de decisión médica surge la
incertidumbre, que en medicina gira en torno a la probabilidad que tiene un paciente de presentar una enfermedad
en particular y este puede variar entre 0 y 1. Según el rango de incertidumbre en el que nos encontremos podemos
tomar tres caminos: tratamos al paciente, profundizamos el estudio del caso o simplemente nada. Hay que destacar
que existen tres modelos en la toma de decisiones, siendo el más importante, el modelo hipotético deductivo.
Finalmente, podemos concluir que no necesariamente tenemos que llegar a un diagnóstico, pero sí debemos llegar
a una certeza lo suficientemente alta para actuar.

PALABRAS CLAVE: Atención primaria de salud, decisiones, incertidumbre. (Fuente: DeCS BIREME)

SUMMARY

The primary care physician needs to be highly qualified in making medical decisions. In making these decisions, he
uses all scientific available evidence in an efficient and methodic process, which is called clinical decision-making
in primary care. During this process, the uncertainty arises around the probability that a patient has a particular
disease ranging from 0 to 1. According to the range of uncertainty in which we found ourselves, we can take three
possible paths: treat the patient, study the patient further, or do nothing. There are three models in clinical decision-
making; the most important one is the hypothetical-deductive model. Finally, we conclude that physicians not
necessarily have to reach a diagnosis, but they must reach a high enough level of certainty to act.

KEYWORDS: Primary health care, decisions, uncertainty. (Source: MeSH NLM)

1 Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad Peruana Cayetano Heredia, RAR-EsSalud,
Lima, Perú.
2 Médica Familiar, Magister en Gerencia Social, Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Presidenta
de la Sociedad Peruana de Medicina Familiar y Comunitaria (SOPEMFYC), Jefe Médico del Policlínico Juan
José Rodriguez Lazo-EsSalud. Lima, Perú.

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INTRODUCCIÓN
Se define “toma de decisiones” al proceso intelectual
que lleva a una elección entre varias posibilidades y
que es común a varias situaciones. A partir de este
concepto, el proceso de solución de los problemas de
salud de individuos enfermos puede ser considerado
como un proceso continuo de toma de decisiones
médicas, de las cuales depende, invariablemente, el
éxito o el fracaso de la gestión del médico (1-3).
Para hacer un diagnóstico, el médico cuenta
con sus conocimientos y habilidades clínicas. El
profesional del primer nivel de atención necesita estar
bien capacitado en tomar decisiones médicas mediante
un respaldo científico con una metodología ordenada
y eficiente para decidir sobre la base de sus hipótesis
diagnósticas, el manejo terapéutico, que conduzca a la
solución del problema de salud del paciente. De esta
manera llegamos a un diagnostico razonado, simple y
costo-efectivo, creando un impacto de satisfacción en
el usuario. A este método lo denominamos toma de
decisiones clínicas en atención primaria y se considera
parte esencial de las competencias que los médicos
que laboran en el primer nivel deben practicar.
¿CÓMO TOMAMOS DECISIONES EN
ATENCIÓN PRIMARIA?
Veamos el siguiente ejemplo:
Un paciente varón de 38 años acude a un centro de
atención primaria por un dolor tipo punzada en región
precordial no desencadenado por el ejercicio y que por
momentos se irradia hacia la mandíbula. El médico
lo examina y no encuentra alteración cardiovascular
alguna. Sospecha de una costocondritis y lo envía
a su casa, recomendándole reposo y prescribiendo
analgésicos. Horas más tarde los familiares del
paciente llevan al paciente con urgencia al centro de
atención primaria porque su estado se ha deteriorado
mucho. El dolor ha aumentado significativamente, se
observa diaforesis, y dolor precordial tipo opresivo
irradiado al brazo izquierdo. El médico decide
referirlo de inmediato al hospital, donde se realizan
exámenes complementarios encontrando elevación de
troponinas en sangre y alteraciones en el EKG. Esto,
sumado al antecedente de tabaquismo, sedentarismo
y diabetes mellitus, lleva a pensar en infarto agudo
de miocardio, iniciándose tratamiento especializado.
El diagnóstico diferencial del dolor precordial es
amplio e incluye: costocondritis, infarto agudo de
miocardio, disección de la aorta, disfagia motora,
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síntomas de ansiedad, entre otras. El médico debe,
ante este panorama, plantear la hipótesis correcta en
función de las características presentes o ausentes
en el cuadro clínico (dolor precordial tipo opresivo,
irradiado a brazo izquierdo, desencadenado por el
ejercicio, diaforesis, obesidad, tabaquismo, Diabetes
mellitus) y llegar al umbral de confirmación de
su diagnóstico y el umbral de exclusión de otras
enfermedades que podrían tener repercusiones graves
en la salud del paciente (4).
El error en este caso consistió en quedarse con el
diagnóstico más frecuente y menos grave por la edad de
presentación y características atípicas iniciales con el
que se manifestó el dolor precordial, sin tener en cuenta
los factores de riesgo como tabaquismo, sedentarismo
y antecedente de diabetes mellitus (DM); esto significó
pasar por alto otras enfermedades que podrían ser
graves, como el infarto agudo de miocardio (IMA).
A esto, se le denomina sesgo de representatividad
derivado del conocimiento de la probabilidad previa,
al no ser un dolor precordial típico, el caso podría
corresponder a una costocondritis para los médicos; sin
embargo, al tener todos los antecedentes mencionados
que elevaban su riesgo cardiovascular, seguramente se
hubiera concluido que la probabilidad de un síndrome
coronario agudo sobrepasaba el umbral en el que no es
necesario hacer más estudios e intervenir.
INCERTIDUMBRE Y PROBABILIDAD EN
MEDICINA
La probabilidad que tiene un paciente de presentar
una enfermedad en particular varía entre 0 y 1 (0% a
100%) (1). Dentro de este rango, se postula la siguiente
pregunta ¿A partir de qué grado de certeza podemos o
debemos iniciar una acción contra esta enfermedad?
(4,5).
Veamos otro ejemplo:
Un niño de 6 años es llevado por su padre a la
consulta. El niño 1 día antes empezó con escalofríos,
fiebre y estornudos. En el examen físico el médico
encontró solo congestión nasal. El resto del examen
físico fue normal.
Ante este cuadro, el médico decidió comunicar
al padre que el niño presentaba resfrío común y
prescribió el tratamiento pertinente, recomendándole
que regrese en caso no haber mejoría. En este caso
no se consideró indispensable solicitar una radiografía
de tórax, menos aún un cultivo de secreción faríngea.
Con los pocos argumentos de la anamnesis y del
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Figura 1. Campos de decisión médica. El criterio de decisión puede encontrarse en cualquier lugar dentro
del rango de 0 a 1 (0 a 100%). Mientras más alto está, más seguros debemos estar antes de actuar.
examen clínico, llegó a un nivel de certeza suficiente
para poder actuar, sin necesidad de profundizar su
investigación diagnóstica. Esto lo podemos graficar en
la figura 1.
Van den Ende (6), nos dice: “El criterio de
decisión es una balanza entre el riesgo de tratar y
no tratar, de solicitar y no solicitar exámenes de
laboratorio para profundizar el caso. Conlleva poner
en una balanza los beneficios y los riesgos a beneficio
del paciente. Mientras más arriba nos situamos al
umbral (acercándose a 0%), más riesgo corremos
de considerar equivocadamente a un buen número
de pacientes como personas sanas mientras que en
verdad sufren de una patología (falsos negativos) y,
por consecuencia, los dejamos sin el tratamiento que
necesitan. Esta situación es particularmente nefasta
cuando la enfermedad es grave (causa mortalidad
o invalidez, por ejemplo, la meningitis bacteriana),
cuando es vulnerable por una acción terapéutica (por
ejemplo, un antibiótico) o cuando se corre el riesgo
de tener graves consecuencias sobre el medio (por
ejemplo, una enfermedad epidémica). En cambio, si
situamos el umbral muy abajo (cerca de 100%), más
riesgo tenemos de considerar erróneamente a un buen
número de personas sanas como enfermas afectadas
por cierta patología (falsos positivos), tratándolas
innecesariamente”.
Por lo visto anteriormente, los médicos en su
práctica diaria con los pacientes generan una cantidad
limitada de hipótesis. Las hipótesis se confirman o
se descartan en un proceso continuo en el cual los
conocimientos y la experiencia personal desempeñan
un papel importante. Entonces uno puede tomar una
de las siguientes decisiones:
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1. No pedir estudios ni dar tratamiento.
2. Obtener más información (pedir estudios y decidir
sobre la base de los resultados).
3. Tratar directamente sin obtener información
adicional (4,7).
MODELOS EN LA TOMA DE DECISIONES
Sackett (8), enumeró tres estrategias para el
diagnóstico clínico: Razonamiento inductivo,
hipotético-deductivo y de reconocimiento de patrones.
Modelo RAZONAMIENTO INDUCTIVO.
Este modelo de razonamiento busca la información
sin estar dirigida desde un inicio por alguna hipótesis;
es decir se procede a la anamnesis y exploración de
aparatos y sistemas que ayudaran a formular una
primera hipótesis.
Veamos un ejemplo:
Paciente de 42 años de edad, acude a un centro de
atención primaria por inestabilidad moderada,
nistagmo unidireccional e importantes manifestaciones
vegetativas,….el médico realiza la anamnesis y
examen físico encontrando un Dix-Hallpike positivo.
De esta manera el médico ejecuta su primera hipótesis:
vértigo paroxístico posicional benigno.
Modelo HIPOTÉTICO-DEDUCTIVO.
Este modelo considera que al inicio del proceso
se establecen hipótesis basadas en la evidencia
disponible, o incluso en la intuición, que después
se someten a prueba mediante la exploración y las
exámenes complementarios.
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Un ejemplo:
Mujer de 30 años, divorciada, gerente de un empresa y
un hijo con parálisis cerebral infantil; manifiesta dolor
de cabeza de moderada intensidad, en forma continua
en región occipital irradiado hacia los hombros, el
cual cede en alguna ocasiones con paracetamol. Al
analizar los síntomas y los antecedentes, el médico
postula una probable cefalea tensional como primera
hipótesis, antes de explorar a la paciente y descartar
signos de alarma.
Modelo de RECONOCIMIENTO DE PATRONES.
Este modelo se plantea como un proceso de mero
reconocimiento del cuadro comparándolo con el
modelo de la enfermedad que se dispone en la mente,
por similitud global, sin ningún tipo de razonamiento.
Ejemplo: Típico caso de paciente de 69 años con
dolores articulares en la mano, que se exacerba al
despertar por la mañana y mejora con el ejercicio,
antiinflamatorios no esteroideos o ambos. El medico
diagnostica Artrosis.
LA INCERTIDUMBRE: CARACTERÍSTICA
INHERENTE AL PROCESO DE TOMA DE
DECISIONES
La incertidumbre causa sufrimiento psicológico
al sentir los profesionales que la medicina no es una
ciencia exacta, por eso la ideología médica oficial
pretende negar la importancia e incluso la existencia
misma de la incertidumbre. Hay que tener en cuenta
que las expectativas de la población y la cultura de
la profesión, mantienen o generan un impacto social,
perceptible como una ciencia exacta. Esta situación
se convierte en un círculo vicioso de ansiedad, que
dificulta el juicio clínico, predisponiendo al error
y puede arrastrar a los profesionales a reacciones
disfuncionales.
Un hallazgo clínico de una enfermedad puede
presentarse de la siguiente manera:
1. Siempre está presente en los pacientes con la
enfermedad; es decir, si el hallazgo está ausente en
el paciente, la enfermedad también estará ausente.
2. Nunca está presente en los pacientes que no tiene la
enfermedad; por lo tanto, si el hallazgo está
presente, la enfermedad también lo está.
Citemos algunos ejemplos de hallazgos clínicos:
Maniobra de Dix-Hallpike (+), diagnóstico de vértigo
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posicional paroxístico benigno (VPPB); cálculos con
cristales hexagonales de cistina (+), diagnóstico de
Cistinuria.
En medicina este tipo de situaciones se dan de
manera excepcional. El médico puede inferir solo
a través de evidencias externas imperfectas, y se ve
obligado a trabajar en un estado de incertidumbre que
se tiene que empezar a “acortar” de alguna manera.
Los datos de la anamnesis, examen físico y datos
de laboratorio, pueden dar resultados que no siempre
reflejan el verdadero estado del paciente (5,9,10).
¿DE QUÉ MANERA HACEMOS FRENTE A LA
INCERTIDUMBRE?
De modo general, se proponen cuatro respuestas
sistemáticas frente a la incertidumbre:
1. Los consensos profesionales y el avance científico
proporcionan un apoyo para afrontar la
incertidumbre, y sus aportes pueden contribuir
a una práctica más apropiada. También facilitan
la defensa legal en casos de conflictos judiciales
derivados de denuncias de mala praxis.
2. El análisis de decisiones ayuda a pensar de forma
más sistemática y a identificar los propios sesgos.
3. Estrategias probabilísticas, aquí el médico debe
conocer el potencial informativo de las pruebas
más utilizadas y la influencia en sus resultados de
la probabilidad pre prueba y post prueba, así como
el examen clínico y la valoración del contexto del
paciente, de esta manera se hará una utilización
lógica del conocimiento científico (11,12).
CONCLUSIÓN
La meta de una decisión clínica no es
necesariamente alcanzar un diagnóstico seguro de
una enfermedad, sino más bien llegar a una certeza
lo suficientemente alta para actuar y tomar la decisión
correcta frente a un paciente y su contexto. Tomar una
decisión médica implica ejecutar un razonamiento
ordenado respaldado por la evidencia científica, con
la intención de tener una aproximación diagnóstica,
terapéutica y educativa, mejorando de esta manera
la efectividad del médico de atención primaria en
beneficio de la salud del paciente; pero esto también
nos lleva a asumir riesgos para el paciente, que ha
depositado su confianza y su salud en el juicio de
su médico, quien cuenta como únicas fortalezas: su
capacidad intelectual, sus años de experiencia y el uso
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perspicaz de una buena orientación clínica a la hora de
tomar la decisión final.
Por eso, el camino a seguir entre una serie de
hipótesis en un paciente en particular puede ser difícil
y no sigue reglas fijas, sin embargo, un esquema
panorámico que permita priorizar lo grave y tratable,
valorando la fuerza de los argumentos a pedir, podría
hacer más eficiente el razonamiento clínico y por ende
tomar una buena decisión médica.
Correspondencia:
Antonio David Moncada Catalán
Dirección: Jr. San Martin N° 285, Magdalena del Mar
Celular: 978372088
Correo: david2024@hotmail.com
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Recibido: 14/05/2013
Aceptado: 17/10/2013
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