AUTO REPORTE DE

CONDICIONES DE SALUD
FECHA: NOMBRE:
dd-mmm-yyyy

EMPRESA: CARGO:
AREA: COLOMBIA
POR FAVOR LLENE TODAS LAS CASILLAS CON INFORMACIÓN O CON UNA X SEGÚN SEA EL CASO

DATOS PERSONALES
APELLIDOS: NOMBRES:
C.C. No. CIUDAD DE NACIMIENTO: CIUDAD DE RESIDENCIA:
EDAD: años SEXO M: F: E. CIVIL: NIVEL EDUCATIVO:
RELIGIÓN: PERSONA ACUDIENTE Y PARENTESCO:
TELEFONO (Con indicativo): CIUDAD:
DIRECCION Y TELEFONO DE LA EMPRESA:
NOMBRE Y TELEFONO (fijo y celular) COORDINADOR PLAN DE EMERGENCIAS MD:

ARL: EPS:

ANTECEDENTES FAMILIARES (abuelos, padres, hermanos, etc) Marque Si o No; en caso afirmativo escriba parentesco
ENFERMEDAD SI NO PARENTESCO ENFERMEDAD SI NO PARENTESCO
1 Hipertensión 6 Osteomusculares
2 Cardiopatías 7 Artritis
3 Diabetes 8 TBC
4 Cáncer 9 Síndrome convulsivo
5 Alergias-Asma 10 Psiquiátrico

ANTECEDENTES PERSONALES: Marque Si o No y especifique enfermedad, evento o restricción

en la casilla inferior
PATOLOGÍA SI NO PATOLOGÍA SI NO
11 Congénitas 24 Neurológico
12 Inmunoprevenibles 25 Piel
13 Infecciosas 26 Osteomuscular
14 Enfermedades Sistémicas (diabetes, 27 Alérgicos
etc)
15 Ojos 28 Tóxicos
16 Agudeza visual (defectos visuales ) 29 Farmacológicos
17 Oídos 30 Cirugías previas
18 Agudeza auditiva (sordera) 31 Traumáticos
19 Nasofaríngea 32 Transfusiones
20 Cardiovascular 33 Venéreas
21 Pulmonar 34 Deformidades
22 Gastrointestinal 35 Psiquiátricos
23 Genitourinaria 36 Farmacodependencia

F0846-COL (2)

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 En caso de haber presentado algunas de las enfermedades enunciadas, describa si toma
alguna medicación o si le han realizado alguna cirugía por la enfermedad comentada.

INMUNOLOGICOS (VACUNAS) (Marque Si o No y la fecha de administración)

SI NO FECHA SI NO FECHA
37 Tétanos 39 Fiebre amarilla
38 Hepatitis B 40 Influenza

GINECOBSTETRICOS (solo para mujeres)

41 Edad 1ª. 44 Partos # 47 Hijos Vivos # 50 Planifica Si: No:
Menstruación
42 Ciclos (días) 45 Abortos # 48 Fecha última 51 Método
menstruación
43 Embarazos # 46 Cesáreas # 49 Fecha último 52 Ultima
parto citología

VARIOS (Marque solo una X la casilla co rrespondiente)

53 FUMA? Si No ALCOHOL Si No Ocasional:
54 FUMABA? Si No ACTIVIDAD CULTURAL/DEPORTIVA Si: No:
55 NÚMERO NIVEL ACTIVIDAD Diario Semana Alto: Medio: Bajo:
CIGARRILLOS/DÍA l
56 TOTAL AÑOS FUMANDO FECHA ULTIMA VALORACION MEDICA:

PESO: ESTATURA: GRUPO SANGUÍNEO:

KG MTS
Restricciones físicas y/o recomendaciones médicas vigentes:

CONCIENTE DE LA RESPONSABILIDAD QUE ADQUIERO, DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN

SUMINISTRADA SOBRE MI ESTADO DE SALUD ES VERIDICA Y NO HE OMITIDO NINGUNA ANOMALIA

FECHA
APROBACIÓN NOMBRE FIRMA
dd-mmm-yyyy
TRABAJADOR:
PERSONAL QHSE: DAVID G. MENDOZA

F0846-COL (2)

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