PLANILLA DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE

PERSONA NATURAL

LUGAR:      
FECHA DE ELABORACIÓN:    /    /     

DATOS PERSONALES DEL CLIENTE

DOCUMENTO DE NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:
IDENTIDAD:                     /  /    
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GENERO: PROFESIÓN U OFICIO
                 
SELECCIONE SELECCIONE
CONDICIÓN DE LA CARGA ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL DOCUMENTO DE FUENTE DE INGRESO DEL CÓNYUGE:
VIVIENDA: FAMILIAR: CÓNYUGE: IDENTIDAD DEL CÓNYUGE:
     
SELECCIONE             SELECCIONE
SELECCIONE
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:       TELF. (INDIQUE CÓDIGO CORREO ELECTRÓNICO
DE ÁREA):     -      PERSONAL:      
PEPE PERSONA EXPUESTA NOMBRE DEL ENTE CARGO QUE DESEMPEÑA: PAÍS IDENTIFICACIÓN DEL
POLÍTICAMENTE (PEP) ADSCRIPCIÓN: RELACIONADO:
EL CLIENTE ES (PEP)                  
SELECCIONE
SELECCIONE
TIENE PARENTESCO CON (PEP)                  
SELECCIONE
SELECCIONE
ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP)                  
SELECCIONE
SELECCIONE EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO
DOCUMENTO DE NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE TELF. (INDIQUE DATOS DEL DOCUMENTO:
IDENTIDAD:       NACIMIENTO: CÓDIGO DE ÁREA):      
                -     
REFERENCIAS DEL CLIENTE
INSTITUCIÓN DEL SECTOR NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO:
REFERENCIAS BANCARIO
BANCARIAS                        

                       

NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD TELÉFONO LOCAL (LÍNEA FIJA) CELULAR (MÓVIL):
REFERENCIAS :
                -          -     
PERSONALES
                -          -     
INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE
ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA:

CATEGORÍA ESPECIAL:
SELECCIONE

SELECCIONE FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE

RELACIÓN DE DEPENDENCIA: NEGOCIO PROPIO: OTRAS FUENTES DE INGRESO:
SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE
NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:
RELACIÓN DE                              
DEPENDENCIA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: TELF. (INDIQUE CÓDIGO DE ÁREA): RAMO DEL NEGOCIO:
          -           
NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: INGRESOS FECHA DE DATOS DEL REGISTRO:
      MENSUALES:       CONSTITUCIÓN:            
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: TELF. (INDIQUE CÓDIGO DE RAMO DEL NEGOCIO:
      ÁREA):     -           
PRINCIPALES PROVEEDORES: PRINCIPALES CLIENTES:
NEGOCIO
PROPIO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN NOMBRE O RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN
                       

                       

                       

OTROS ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES:      

INGRESOS
SELECCIONE INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS
MONTO N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR
PROMEDIO
CRÉDITO DÉBITO PAÍS DE ORIGEN PAÍS DESTINO USO MONEDA VIRTUAL
MENSUAL
                  SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE
CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO
NÚMERO DEL PRODUCTO MONEDA
      SELECCIONE
      SELECCIONE
      SELECCIONE
ORIGEN DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:
SELECCIONE
SELECCIONE
XX. XXX (02-10-2018) 2 de 2 Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro. J-00002961-0