Código: PG-SSO-04-F2

Evaluación del Análisis de Seguridad del

Trabajo - ATS Revisión: 00

PROYECTO: …………………………..…………………………. CR: …..……. FECHA: ………...………

AREA: ………………...…...………….….…………………………………………………………………………….

DESRIPCION DEL TRABAJO: …………………………………………………………………………………….

Instrucciones: Evalue minucioamente cada pregunta en un rango de 0-5, según la escala descrita líenas abajo. Puede añadir comnetarios
luego de cada pregunta. Cada pregunta tiene un perso máximo de 5 puntos. Teniendo como puntaje máximo de 40 puntos.

Rango de Evaluación:
0 1 2 3 4 5
No Existe Muy Bajo Bajo Regular Bueno Muy Bueno

Llenado de AST Puntaje

¿Todos los trabajadores involucrados colocan sus nombres y firman el AST, al inicio y al
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termino de la tarea? ¿Se coloca las firmas de autorización en el AST?
¿Se identifican los peligros y riesgos directamente relacionados con la tarea y los de
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alrededor del área de trabajo?
3 ¿Se controlan adecuadamente todos los riesgos identificados?
4 ¿El formato ATS se encuentra correctamente llenado?
¿El personal identifica los riesgos y controles asociados a cada paso de la tarea, según el
5 orden jerárquico de controles (eliminar, reemplazar, control de ingeniería, control
administrativo y EPP)? Corrobore la colocación de los controles descritos.
Evaluación en Campo
¿El Líder/ Jefe de Grupo se reúne con el personal involucrado para elaborar el ATS en el
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lugar de trabajo?
7 ¿Los trabajadores identifican y comprenden los riesgos y controles establecidos en el ATS?
8 ¿El personal entiende la intención y el concepto de ATS?

PUNTAJE TOTAL

Porcentaje de Cumplimiento (%) =

………. %
(? PUNTOS / 40) x 100

Escala de % Cumplimiento: Muy Bueno 100%

Bueno 80%
Regular 60%
Bajo 40%
Muy Bajo 20%
No Existe 0%

Líder del Trabajo/ Jefe de Grupo Evaluador del ATS

Nombre y Apellido:…………………………...…………………. Nombre y Apellido:………………………...………………….

Firma: ………………………………….. Firma: …………………………………..