RELACIÓN ENTRE LA FERRITINA, EL COLESTEROL CIRCULANTE Y EL CITOCROMO P450 CON EL RIESGO

CARDIOVASCULAR EN MUJERES PRE MENOPAÚSICAS Y POSTMENOPÁUSICAS EN TRES INSTITUCIONES

UNIVERSITARIAS DE COLOMBIA, AÑO 2020.

FICHA
CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS

CÓDIGO DEL PARTICIPANTE _______________

FECHA DILIGENCIAMIENTO FICHA (DD/MM/AA): ____/____/____
Esta encuesta tiene como fin recolectar información necesaria para elaborar su perfil y correlacionarlo con los resultados
que se obtengan a partir de esta investigación. El manejo de su información personal se hará bajo gravedad de la
reserva y estricta confidencialidad, si tiene alguna inquietud adicional, puede consultar con el personal que le aplicó la
encuesta. Agradecemos su participación y el diligenciamiento con la mayor honestidad posible.

1. DATOS GENERALES DEL PARTICIPANTE

Nombres: Identificación: Estrato
socioecon:
Sexo: Edad: Raza:
(M) - (F) Negro ( ) - Blanco ( ) - Mestizo ( ) - Mulato ( ) - Nativo ( )
Dirección residencia: Procedencia: Teléfono:
Urbana ( ) - Rural ( )
Otras ocupaciones (Detalles):

2. DATOS PARACLÍNICOS
Medidas antropométricas
Estatura (cm) Peso (kg)
Índice de Masa
Circunferencia abdominal (cm)
Corporal (IMC)
Temperatura
Presión arterial (mm/Hg)
(ºC)

3. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DE ENFERMEDAD

Diabetes Mellitus Padr Tiempo Dx
NO Personal Madre Hijo(s) Herm Abuelos
e M A
Obesidad/Sobrepeso Padr Tiempo Dx
NO Personal Madre Hijo(s) Herm Abuelos M A
e
Padr Tiempo Dx
Hipertensión art. NO Personal Madre Hijo(s) Herm Abuelos
e M A

Padr Tiempo Dx
Hipertiroidismo NO Personal Madre Hijo(s) Herm Abuelos M A
e

Padr Tiempo Dx
Hipotiroidismo NO Personal Madre Hijo(s) Herm Abuelos M A
e

Padr Tiempo Dx
Enf. coronaria NO Personal Madre Hijo(s) Herm Abuelos M A
e

Dislipidemias NO Personal Padr Madre Hijo(s) Herm Abuelos Tiempo Dx

M A
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CARDIOVASCULAR EN MUJERES PRE MENOPAÚSICAS Y POSTMENOPÁUSICAS EN TRES INSTITUCIONES
UNIVERSITARIAS DE COLOMBIA, AÑO 2020.

e
Padr Tiempo Dx
Enf. vascular NO Personal Madre Hijo(s) Herm Abuelos M A
e

Padr Tiempo Dx
Enf. autoinmune NO Personal Madre Hijo(s) Herm Abuelos M A
e

Padr Tiempo Dx
Nefropatia NO Personal Madre Hijo(s) Herm Abuelos M A
e

Padr Tiempo Dx
Anemia NO Personal Madre Hijo(s) Herm Abuelos M A
e
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CARDIOVASCULAR EN MUJERES PRE MENOPAÚSICAS Y POSTMENOPÁUSICAS EN TRES INSTITUCIONES
UNIVERSITARIAS DE COLOMBIA, AÑO 2020.

4. HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN/CONSUMO
Diario Frecuente Ocasional Nunca
Grasas (frituras)
Diario Frecuente Ocasional Nunca
Proteínas (Carnes, pescado, granos)
Diario Frecuente Ocasional Nunca
Harinas
Diario Frecuente Ocasional Nunca
Verduras
Diario Frecuente Ocasional Nunca
Dulces (gaseosas, postres, etc)
Diario 3-5 veces x sem 1-2 veces x sem Nunca
Café o productos con cafeína
Bebidas alcohólicas, tipo de bebida: Diario 3-5 veces x sem 1-2 veces x sem Nunca

Diario 3-5 veces x sem 1-2 veces x sem Nunca

Tabaco
Diario 3-5 veces x sem 1-2 veces x sem Nunca
Sustancias psicoactivas
Medicamentos
Diario Frecuente Ocasional Nunca
Cual(es):

5. ACTIVIDAD FÍSICA
Marque aquí ( ), si NO practica ningún tipo de deporte o actividad física.
Si practica algún deporte, Pocas veces al mes Menos de 10 min
por favor especifique 1 – 2 veces x sem De 10 – 30 min
cual(es)Participante del estudio 3Ciudad
– 5 veces x sem Investigador
De 30 – 60 min
Todos los días Más de 60 min C.c.
Pocas veces al mes Menos de 10 min
1 – 2 veces x sem De 10 – 30 min
Caminata habitual. Frecuencia 3 – 5 veces x sem Tiempo De 30 – 60 min
Todos los días Más de 60 min

Pocas veces al mes Menos de 10 min

Caminata rápida, trote, 1 – 2 veces x sem De 10 – 30 min
aeróbicos, zumba. 3 – 5 veces x sem De 30 – 60 min
Todos los días Más de 60 min
6. INFORMACIÓN CLÍNICA COMPLEMENTARIA
Se ha realizado alguna cirugía mayor SI ( ) NO ( ) Tipo Tiempo
Ha donado sangre recientemente SI ( ) NO ( ) ¿Hace cuánto?
En este momento presenta alguna enfermedad infecciosa (viral,
bacteriana, micótica o parasitaria) con sintomatología. SI ( ) NO ( )