2019.. El ABC de Medicina Interna

EL ABC DE LA MEDICINA
INTERNA 2019
El ABC de la medicina
interna 2019
Laura Jáuregui Camargo
Médico Internista. Profesora del Curso de Medicina Interna,
Centro Médico ABC.
Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
José Halabe Cherem

Médico Internista. Jefe de la Unidad de Posgrado, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autónoma de México.
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Francisco Moreno Sánchez

Médico Internista. Profesor del Curso de Medicina Interna,
Centro Médico ABC.
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
El ABC de la medicina interna 2019
Todoslosderechosreservadospor:
E2019EditorialAlfil,S.A.deC.V.
InsurgentesCentro51A,Col.SanRafael
06470México,D.F.
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www.editalfil.com
ISBN 978--607--741--229--8
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Revisión editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 31 de Julio Manz. 102 Lote 1090, Col. Leyes de Reforma
09310 Ciudad de México
10 de febrero de 2019
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dr. Alonso Alvarado Bolaños

Capítulo 2
Dr. Luis Álvarez Contreras
Capítulo 11
Dr. José Miguel Álvarez Blanco
Capítulos 3, 6
Dr. Francisco Azar Manzur
Capítulo 7
Dr. Eduardo Buendía Villar
Capítulo 11
Dr. Arturo Cadena Fernández
Capítulo 1
Dr. Juan Manuel Calleja Castillo
Capítulo 1
Dra. Sofía Canales Albarrán
Capítulo 12
Dra. Alejandra Correa Morales
Capítulo 6
V
VI El ABC de la medicina interna 2018 (Colaboradores)
Dra. Brenda Crabtree

Capítulo 20
Dr. José Elihu Cuevas

Capítulo 13
Dr. Esteban de Icaza del Río

Capítulo 14
Dr. Juan Carlos de la Fuente

Capítulos 1, 8
Dr. Adib Jorge de Saráchaga

Capítulo 1
Dra. Ana Lucía Díez de Sollano Basila

Capítulo 17
Dr. Álvaro Elizondo Ochoa

Capítulos 13, 18
Dra. Juliana Eljure Yunes

Capítulo 15
Dr. Luis Espinosa Aguilar

Capítulo 9
Dr. Alfredo Fonseca Chávez

Capítulo 21
Dra. Aili Lupita García Tumuola

Capítulo 3
Dra. Fernanda Guillén Plascencia

Capítulos 4, 9
Dr. José Halabe Cherem

Capítulo 24
Dra. Irma Hoyo Ulloa

Capítulo 12
Dra. Laura Jáuregui Camargo

Capítulo 21
Colaboradores VII
Dr. Joaquín Joya Galeana

Capítulo 5
Dra. Carolina Lara Sánchez

Capítulos 5, 16
Dr. Juan Diego Lecona García

Capítulo 16
Dr. Yasshid León Mayorga

Capítulo 19
Dr. Moisés Levinstein Jacinto

Capítulo 8
Dr. Salvador López Gil

Capítulo 15
Dr. Fernando Magaña Campos

Capítulo 17
Dr. Zaniru Raúl Marín

Capítulo 11
Dr. Jesús Martínez Gutiérrez

Capítulos 5, 7, 10
Dr. Héctor Rubén Martínez Hernández

Capítulo 2
Dr. José Ramón Mena Ramírez

Capítulos 13, 18
Dra. Cristina Moreno del Castillo

Capítulo 14
Dr. Francisco Moreno Sánchez

Capítulo 19
Dr. Santiago Nava Townsed

Capítulo 8
Dr. Christian Navarro Gerrard

Capítulo 24
VIII El ABC de la medicina interna 2018 (Colaboradores)
Dr. Haiko Nellen Hummel

Capítulo 24
Dra. Yvette Neme Yunes

Capítulo 18
Dra. Karina Olvera Obregón

Capítulo 13
Dr. Diego Ontañón Zurit

Capítulos 20, 21
Dra. María Fernanda Ortega

Capítulo 23
Dr. José Padua García

Capítulo 10
Dra. María Rosa Palpacelli Bolli

Capítulo 25
Dra. Pilar Prieto Seyffert

Capítulo 22
Dr. Juan Pablo Rivas de Noriega

Capítulos 10, 17
Dra. Paola Roldán Sarmiento

Capítulo 4
Dra. Mariana Rosales Calderón

Capítulo 3
Dra. Alejandra Ruiz Buenrostro

Capítulos 9, 25
Dra. Ana Gabriela Sánchez Cárdenas

Capítulo 24
Dr. Alain Sánchez Rodríguez

Capítulos 22, 23
Dr. Marco Antonio Serrano Traconis

Capítulo 16
Colaboradores IX
Dra. Daniela Shveid Gerson

Capítulo 25
Dr. Ramiro Tapia Sosa

Capítulo 14
Dr. Valentín Trujillo Gutiérrez

Capítulos 2, 12
Dr. Alonso Turrent Carriles

Capítulo 23
Dr. Jorge Carlos Valladares García

Capítulo 4
Dra. Michelle Vanegas Medellín

Capítulo 22
Dr. Armando Vázquez Rangel

Capítulo 15
X El ABC de la medicina interna 2018 (Colaboradores)
Contenido
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Alejandro Alfonso
SECCIÓN I. NEUROLOGÍA
1. Isquemia cerebral transitoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Juan Manuel Calleja Castillo, Arturo Cadena Fernández,
Adib Jorge de Saráchaga, Juan Carlos de la Fuente
2. Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Alonso Alvarado Bolaños, Valentín Trujillo Gutiérrez,
Héctor Rubén Martínez Hernández
SECCIÓN II. ENDOCRINOLOGÍA

3. Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Aili Lupita García Tumuola, José Miguel Álvarez Blanco,
Mariana Rosales Calderón
4. Insuficiencia suprarrenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Paola Roldán Sarmiento, Fernanda Guillén Plascencia,
Jorge Carlos Valladares García
5. Dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Carolina Lara Sánchez, Jesús Martínez Gutiérrez,
Joaquín Joya Galeana
XI
XII El ABC de la medicina interna 2018 (Contenido)
6. Hipotiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
José Miguel Álvarez Blanco, Alejandra Correa Morales
SECCIÓN III. CARDIOLOGÍA
7. Síndrome coronario agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Jesús Martínez Gutiérrez, Francisco Azar Manzur
8. Fibrilación auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Juan Carlos de la Fuente, Moisés Levinstein Jacinto,
Santiago Nava Townsed
SECCIÓN IV. NEUMOLOGÍA
9. Neumonías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Fernanda Guillén Plascencia, Alejandra Ruiz Buenrostro,
Luis Espinosa Aguilar
10. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica . . . . . . . . . . . . . . 133
Juan Pablo Rivas de Noriega, Jesús Martínez Gutiérrez,
José Padua García
11. Tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Eduardo Buendía Villar, Zaniru Raúl Marín,
Luis Álvarez Contreras
SECCIÓN V. GASTROENTEROLOGÍA
12. Diarrea por Clostridium difficile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Sofía Canales Albarrán, Valentín Trujillo Gutiérrez,
Irma Hoyo Ulloa
13. Cirrosis descompensada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
José Ramón Mena Ramírez, José Elihu Cuevas,
Álvaro Elizondo Ochoa, Karina Olvera Obregón
14. Enfermedad ácido--péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Ramiro Tapia Sosa, Cristina Moreno del Castillo,
Esteban de Icaza del Río
SECCIÓN VI. NEFROLOGÍA
15. Lesión renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Juliana Eljure Yunes, Salvador López Gil,
Armando Vázquez Rangel
Contenido XIII
16. Hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Juan Diego Lecona García, Carolina Lara Sánchez,
Marco Antonio Serrano Traconis
17. Hiponatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Ana Lucía Díez de Sollano Basila, Juan Pablo Rivas de Noriega,
Fernando Magaña Campos
SECCIÓN VII. HEMATOLOGÍA

18. Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Álvaro Elizondo Ochoa, José Ramón Mena Ramírez,
Yvette Neme Yunes
SECCIÓN VIII. INFECTOLOGÍA

19. Enfermedades transmitidas por mosquitos Aedes . . . . . . . . . 273
Yasshid León Mayorga, Francisco Moreno Sánchez
20. Actualidades en el tratamiento de la infección por VIH . . . . 285
Brenda Crabtree, Diego Ontañón Zurit
21. Actualidades en el tratamiento de la infección por los virus
de hepatitis B y C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Alfredo Fonseca Chávez, Diego Ontañón Zurit,
SECCIÓN IX. REUMATOLOGÍA

22. Artritis reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Alain Sánchez Rodríguez, Michelle Vanegas Medellín,
Pilar Prieto Seyffert
23. Lupus eritematoso sistémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Alain Sánchez Rodríguez, María Fernanda Ortega,
Alonso Turrent Carriles
SECCIÓN X. TEMAS SELECTOS

24. Vacunación del adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Christian Navarro Gerrard, Ana Gabriela Sánchez Cárdenas,
Haiko Nellen Hummel, José Halabe Cherem
25. Tamizaje oncológico del adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Daniela Shveid Gerson, Alejandra Ruiz Buenrostro,
María Rosa Palpacelli Bolli
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
XIV El ABC de la medicina interna 2018 (Contenido)
Prólogo
Lic. Alejandro Alfonso
Director Administrativo
Centro Médico ABC
Esta generación de médicos hará frente y será parte de cambios transcendentales

en la medicina en nuestro país, y no me refiero a la ciencia de la medicina —que
sin duda seguirá avanzando—, me refiero a la forma en que esta profesión será
practicada por los médicos en los centros hospitalarios.
El método, me refiero a la forma en que se practica y está organizada la medi-
cina, se ha resistido al cambio durante muchos años —y esto por múltiples factores
que sería muy largo comentar en este prólogo— a pesar de que las circunstancias
de morbilidad y mortalidad de la población que atendemos, y por consecuencia
del tipo de servicios que ésta demanda, han cambiado y seguirán cambiando de
forma importante en los años por venir.
Nos enfrentamos a una “nueva normalidad” y al reto nada pequeño de crear
una nueva forma de atender las demandas de salud de la población.
Llevamos años hablando del envejecimiento poblacional y de cómo las enfer-
medades crónico--degenerativas han reemplazado a las infectocontagiosas, de la
pérdida de años de vida saludable por esas enfermedades crónicas, de los avances
que la ciencia médica ha alcanzado y que gracias a ello hoy podemos diagnosticar
enfermedades y tratar a pacientes que pocas décadas atrás era imposible, hemos
sido testigos y víctimas del incremento en los costos en la atención de la salud.
La realidad es que hoy muchos pacientes que atendemos no tienen una única
enfermedad, sino que presentan la combinación de muchas condiciones crónicas.
El incremento en el número de distintas enfermedades que presenta cada pa-
ciente, explicado en la mayoría de los casos por el aumento de la edad de los mis-
mos, ocasiona la proliferación de distintos especialistas médicos que en grupo
XV
XVI El ABC de la medicina interna 2018 (Prólogo)
tratan al paciente, lo que hace extremadamente compleja su coordinación de una

forma efectiva y eficiente.
Cuando estudiamos las tendencias globales de la población y las causas de in-
ternamiento de los pacientes en el Centro Médico ABC vemos un cambio hacia
más pacientes con mayor complejidad que requieren más recursos humanos y
tecnológicos. Pacientes que viven más con más enfermedades crónicas. Los pa-
cientes sin complicaciones o sin comorbilidades son cada vez menos comunes.
Este es el ambiente en el que se desarrollará la práctica médica: grandes cam-
bios científicos, trabajo en equipo multidisciplinario, formas de trabajar que per-
mitan mayor accesibilidad a los medios de actualización y consulta.
Sin duda, textos como este permiten actualizar al médico de manera rápida,
confiable y en su idioma, acercando el avance en el conocimiento médico en los
temas más relevantes de la medicina interna.
Sección I
Neurología
Sección I. Neurología
2 El ABC de la medicina interna 2018 (Capítulo 3)
1
Isquemia cerebral transitoria
Juan Manuel Calleja Castillo, Arturo Cadena Fernández,
Adib Jorge de Saráchaga, Juan Carlos de la Fuente
La isquemia cerebral transitoria (ICT), conocida también como TIA (transient

ischemic attack), es un tema de gran relevancia, dadas las implicaciones que su
diagnóstico y tratamiento oportuno pueden significar en el desarrollo de un infar-
to cerebral.
DEFINICIÓN E HISTORIA
El concepto de “ataques transitorios” comenzó a utilizarse en la década de 1950,

cuando el uso de estudios de imagen era muy limitado y predominaba el diagnós-
tico clínico. Originalmente Charles Miller Fisher unificó las descripciones inicia-
les. Se observaba que ciertos pacientes con déficit neurológico agudo, similar al
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de un infarto cerebral, recuperaban totalmente sus funciones entre minutos y ho-

ras, por lo que se interpretaba que en la ICT no se producía un daño permanente
en el cerebro. Por su duración se la clasificó en ataques típicos si los síntomas
comprendían un rango de 5 a 10 min y en atípicos si la duración era mayor.
En 1964 se propuso que la máxima duración de los síntomas para distinguir
una ICT era de 24 h, idea que se generalizó en 1975 por parte de los National Insti-
tutes of Health, de EUA. En su clasificación de la enfermedad vascular cerebral
se adoptó la definición clásica: “episodio corto de déficit neurológico focal de
origen isquémico, de duración menor de 24 h”.
Gracias a la generalización de estudios de neuroimagen, como la tomografía
computarizada (TAC) y la resonancia magnética (IRM) con imagen de difusión,
3
se replanteó este concepto, ya que con estos estudios se describió que 30% de los
pacientes con signos y síntomas compatibles con ICT de duración menor de 24 h:
1. En la mayoría (85%) de los pacientes los síntomas resuelven antes de los

60 min.
2. Cuando los síntomas duraban más de una hora muchos presentaban una le-
sión isquémica aguda en la secuencia de difusión de la IRM, lo que se cono-
ce ahora como infarto cerebral con síntomas transitorios.
Así surgió una definición nueva, que considera la presencia de ICT si la duración
de los síntomas es menor de una hora y no hay evidencias de infarto en un estudio
de IRM en secuencia de difusión.1
Esta definición no es definitiva, dado que hay pacientes con síntomas de dura-
ción mayor de una hora que no tienen imagen de infarto en la IRM. Para evitar
la discrepancia, la American Heart Association adoptó en su última guía clínica2
una definición puramente basada en imagen: “episodio corto de una disfunción
neurológica como resultado de una isquemia cerebral focal, de médula espinal
o retiniana, sin evidencia de infarto agudo”.
No obstante, algunos autores (principalmente europeos) consideran que hay
pequeñas áreas de restricción de la difusión que pueden aparecer en una ICT si
los síntomas han desaparecido, incluso consideran la anormalidad en los estudios
de imagen como un factor de riesgo para desarrollar infarto cerebral (escala
ABCD3i, vide infra). Asimismo, en otros estudios se observó que algunas lesio-
nes en la IRM por difusión pueden ser reversibles si se restablece la circulación
sanguínea. Este hecho pone a discusión su existencia como criterio absoluto para
la presencia de infarto cerebral. El tiempo y la mayor información clínica decidi-
rán si la mejor definición de ICT se basa en el tiempo de evolución de los síntomas
o en la presencia de lesiones en la IRM, o en una combinación de ambos.
EPIDEMIOLOGÍA
En México no se cuenta con estudios sobre la incidencia o prevalencia específicas

de ICT, pero hay información sobre infartos cerebrales, cuya incidencia es de 230
casos anuales por cada 100 000 habitantes mayores de 35 años de edad. En 2011
se realizó el estudio RENAMEVASC, acerca de las distintas enfermedades vas-
culares cerebrales en el país con 2 000 pacientes de varios hospitales de la Repú-
blica Mexicana, en el que se encontró que las ICT comprendían 4.9% de todas
ellas y que del total de los infartos cerebrales 7.2% tenían historia previa de ICT.
Estas cifras son similares a lo descrito en estudios internacionales. De acuerdo
Isquemia cerebral transitoria 5
con un estudio publicado en el Journal of the American Medical Association en

2000 se estimó que 1 de cada 15 adultos mayores a 65 años de edad presentará
una ICT en algún momento y que 15% de los infartos cerebrales presentan histo-
ria previa de ICT.
El riesgo establecido de presentar un evento vascular cerebral o un síndrome
coronario agudo posterior a un evento isquémico transitorio se consideraba de 12
a 20% a los tres meses. Sin embargo, el proyecto TIA Registry, un estudio interna-
cional, observacional y prospectivo conformado por 21 países (4 789 pacientes
hasta 2016), encontró un riesgo menor al reportado previamente, con una preva-
lencia de 1.5% a las 48 h posteriores al ICT, de 2.1% a los siete días, de 2.8% a
los 30 días, de 3.7% a los 90 días y de 5.1% al año. Cabe destacar que los pacientes
incluidos en el estudio fueron evaluados en centros especializados para pacientes
con evento vascular cerebral (EVC), además de especialistas con entrenamiento
para esta enfermedad, dentro de las primeras 24 h. Otro hallazgo importante fue
la correlación de la presencia de múltiples infartos por imagen y aterosclerosis
de las grandes arterias a la duplicación del riesgo de EVC. Este riesgo varía entre
las diferentes series de casos y tiene mucho que ver con los factores de riesgo co-
nocidos, por lo que se puede estratificar al paciente en cuanto a su alto o bajo ries-
go de eventos posteriores a la ICT.
El riesgo de morbimortalidad en ese periodo —sea evento cardiovascular,
muerte o recurrencia de ICT — es de 25%. Por lo tanto, el impacto de esta enfer-
medad radica en que los eventos graves pueden evitarse si el paciente es evaluado
y tratado de forma oportuna y correcta.
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo para desarrollar una ICT se pueden dividir en
modificables y no modificables (cuadro 1--1). En general son similares a los fac-

tores de riesgo cardiovascular para infarto del miocardio e infarto cerebral.
Cuadro 1--1. Factores de riesgo para isquemia cerebral transitoria
No modificables Modificables
Edad (> 60 años) Hipertensión arterial Enfermedades cardiacas
Sexo (< hombres) Diabetes mellitus Abuso del consumo de alcohol
Raza Dislipidemia Obesidad
Historia familiar Sedentarismo Sedentarismo
Estenosis carotídea Uso de drogas
Historia de migraña Historia de aborto espontáneo
Tabaquismo
En cuanto a los factores modificables, la hipertensión arterial sistémica es el

factor de riesgo más importante, tanto para infarto cerebral como para ICT. Se
sabe que su control adecuado puede reducir hasta 30% dicho riesgo. A su vez, el
tabaquismo aumenta el riesgo hasta 50% en los fumadores, en comparación con
los no fumadores. Las personas con enfermedades cardiacas, especialmente con
hipertrofia ventricular izquierda debida a hipertensión arterial, tienen un aumen-
to de cuatro veces el riesgo.
La estenosis carotídea es uno de los factores con mayor impacto para el desa-
rrollo de una ICT y de un infarto cerebral a las 48 h posteriores a un evento isqué-
mico transitorio. De 8 a 31% de los pacientes con ICT tienen estenosis mayor de
50%. Su presencia implica un riesgo tres veces mayor de desarrollar un infarto.
El mejor estudio para su valoración de forma no invasiva es la resonancia magné-
tica; sin embargo, el más usado es el ultrasonido carotídeo, ya que tiene bajo costo
y su sensibilidad y especificidad son considerablemente buenas. De acuerdo con
el porcentaje de la arteria con estenosis, la estenosis carotídea puede ser de media-
no (50 a 70%) o de alto (71 a 99%) riesgo. La presencia de una ICT (así como
de infarto cerebral) hace que una estenosis carotídea se considere sintomática o
con consecuencias clínicas. Estas consideraciones serán importantes para la deci-
sión de su tratamiento, como se verá más adelante.
ETIOLOGÍA
La clasificación TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) de los

subtipos de infarto cerebral isquémico puede ser usada para entender la fisiopato-
logía de la ICT y guiar su estudio etiológico. El evento isquémico se puede produ-
cir por cinco procesos fisiopatológicos:
1. Aterosclerosis de las grandes arterias (émbolos arteria--arteria o aterotrom-

bosis in situ).
2. Cardioembolismo.
3. Oclusiones lacunares (pequeño vaso).
4. De otra etiología (vasculopatías no aterosclerosas, estados de hipercoagula-
bilidad).
5. Indeterminado.
La aterosclerosis de las grandes arterias es la etiología más frecuente, sobre todo

en los adultos mayores (sea por estenosis in situ por aterotrombosis o por embo-
lismo arteria--arteria a la circulación distal). Esta etiología tiene una presentación
clínica estereotipada, en ocasiones con síntomas intermitentes (aparecen y desa-
parecen) y con mayor riesgo de recurrencia, probabilidad de infarto cerebral y

mortalidad. Se debe a estenosis por ateroma y formación de trombos plaquetarios
en la arteria carótida interna en su origen (bulbo carotídeo) o en su porción intra-
craneal, y en las arterias cerebral media, cerebral anterior, vertebrales o basilar.
Una localización de aterosclerosis recientemente descrita y que ha adquirido re-
levancia es aquella que se presenta en el arco aórtico, detectable por ultrasonido
transesofágico, por lo que debe ser investigada.
En los adultos jóvenes y los pacientes de edad avanzada el mecanismo más fre-
cuente es el cardioembolismo, comúnmente por la formación de trombos en la
aurícula izquierda por una enfermedad cardiaca preexistente, como insuficiencia
cardiaca, valvulopatías, válvulas protésicas y sobre todo arritmias (en especial la
fibrilación auricular). Este subtipo de ICT se relaciona con síntomas de más de
una hora de duración. Recientemente se ha relacionado en algunos casos la falla
de cierre de foramen oval en el septum auricular con la presencia de ICT, pero su
presencia no necesariamente indica una relación causa--efecto. El foramen oval
permeable que se relaciona con estados protrombóticos o aneurisma grande del
septum interauricular es más relevante en cuanto a riesgo.
En relación con los infartos lacunares, se definen como infartos menores de
1.5 cm, subcorticales y secundarios a oclusión de los vasos penetrantes por lipo-
hialinosis o microateroma. Provocan una clínica menos aparente y tienen una
gran relación con la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. En el caso de una
ICT se puede encontrar un gran número de infartos lacunares silentes previos, lo
cual sugiere la enfermedad de pequeño vaso como etiología.
Los eventos por otras etiologías son por exclusión, refiriéndose a estados de
hipercoagulabilidad, enfermedades genéticas, disección arterial, displasia fibro-
muscular, vasculitis, etc.
CLÍNICA
De acuerdo con la localización y el subtipo de ICT, el paciente puede presentar

diferentes cuadros clínicos. Para facilitar la localización de la lesión según los
síntomas, la circulación sanguínea del sistema nervioso central asociado al ori-
gen de las arterias se puede dividir en dos partes (cuadro 1--2):
S La circulación anterior, que proviene de la arteria carótida interna, dando

lugar principalmente a la arteria cerebral media y la arteria cerebral anterior
con sus ramas. Los signos más frecuentes que se presentan en la ICT de la
circulación anterior son la hemiparesia contralateral y la afasia; esta última
solamente se presenta si el hemisferio dominante es el afectado.
Cuadro 1--2. Síntomas de isquemia cerebral transitoria

Circulación comprometida Signos y síntomas
Circulación anterior Amaurosis
Afasia (hemisferio dominante)
Hemiparesia contralateral
Alteración sensitiva contralateral
Alteración de la conducta (hemisferio no dominante)
Anosognosia
Apraxia
Hemiinatención
Circulación posterior Nistagmo
Vértigo
Diplopía
Hemianopsia (homónima)
Hemiparesia contralateral
Ataxia
Síndromes cruzados de los nervios craneales
Síntomas bilaterales
Alteración del estado de alerta
Dificultad para deglutir
Tomado de la referencia 4.
S La circulación posterior, que proviene de las arterias vertebrales que dan

origen a la arteria basilar y las arterias cerebrales posteriores, ambas con sus
ramas. Los signos y síntomas más característicos de una lesión en la circula-
ción posterior son el vértigo, el nistagmo, la ataxia, la afección de los pares
craneales y los síntomas bilaterales. Es importante considerar un posible
origen cardioembólico cuando esta circulación está comprometida.
En cuanto a la enfermedad de los pequeños vasos, las localizaciones más frecuen-

tes en los infartos lacunares son el tálamo, la cápsula interna y el puente, por lo
que pueden presentarse los síndromes clínicos lacunares clásicos, como hemipa-
resia pura, alteración de la sensibilidad pura, ataxia y disartria--mano torpe.
Los diagnósticos diferenciales a considerar ante un cuadro de ICT son primor-
dialmente la hipoglucemia, la migraña, la epilepsia (sobre todo el estado posic-
tal), el síncope, los síndromes vestibulares y los tumores, entre otros.
Clínicamente, para pensar en una ICT se debe tomar en cuenta que:
1. Los síntomas son focales.

2. Son más comunes los síntomas negativos (pérdida de funciones) que los po-
sitivos (presencia de dolor, fotopsias, disestesias, etc.).
3. Los síntomas inician al mismo tiempo.
4. Pueden presentar fluctuación.
5. Tienen una duración menor de una hora.
6. No hay pérdida del estado de alerta.

7. No dejan secuelas permanentes.
En cuanto a los estudios de laboratorio, es importante solicitar una biometría, una
química sanguínea (primordialmente glucosa, nitrógeno ureico y creatinina para
descartar la presencia de hipoglucemia, y conocer el estado renal para utilizar
contraste), tiempos de coagulación (para descartar coagulopatía), prueba de em-
barazo, velocidad de sedimentación globular (si se considera vasculitis) y perfil
toxicológico en casos selectos. A su vez, a todo paciente se le debe realizar un
electrocardiograma y un ecocardiograma (transtorácico o transesofágico, o am-
bos dependiendo del caso). Además, se deben realizar estudios de imagen cere-
bral y de la vasculatura intracraneal (TAC/IRM) y ultrasonido Doppler de los va-
sos del cuello.
EVALUACIÓN ETIOLÓGICA
El objetivo de los estudios de neuroimagen para la evaluación de una ICT es evi-

denciar el origen vascular de la lesión y la etiología de la misma, así como excluir
cualquier otro mecanismo no isquémico. Dos estudios de imagen que se deben
realizar a todo paciente son la TAC y la IRM, con angiotomografía y angiorreso-
nancia e imagen de difusión. Se debe analizar tanto el parénquima cerebral como
la circulación extracraneal e intracraneal. En casos selectos se debe realizar an-
giografía cerebral.
La tomografía es el estudio inicial más accesible, pero sólo demuestra lesiones
antiguas y de tamaño de mediano a grande. Su modalidad de angiotomografía
permite ver con gran detalle las estenosis intracraneales y de las carótidas, y las
vertebrales en su trayecto extracraneal. La IRM tiene la capacidad de distinguir
lesiones agudas (presentes en difusión) y subagudas a crónicas (presentes en T2
y FLAIR), así como visualizar la circulación (angiorresonancia).

Otros estudios que deben realizarse con prontitud (primeras 24 h) son el ultra-
sonido Doppler de los vasos del cuello, el ultrasonido Doppler transcraneal, las
pruebas de laboratorio, el electrocardiograma, el ecocardiograma y el monitoreo
Holter de 24 h o más prolongado. En casos que sugieran etiologías diferentes a
la aterosclerosis o el cardioembolismo será necesario realizar estudios protrom-
bóticos y reumatológicos, y posiblemente una angiografía cerebral.
ESCALAS Y RIESGO PRONÓSTICO3
La prioridad en un paciente que sufre una ICT es evitar que desarrolle un infarto
cerebral. Para ello, y por la limitación de la disponibilidad de los servicios de
salud en algunos hospitales, es necesario estratificar el riesgo del paciente de

acuerdo con sus características. Existen escalas que logran esto. La más usada ac-
tualmente es la ABCD2, que considera la edad > 60 años (A: age, con valor de
un punto), la tensión arterial mayor de 140/90 mmHg (B: blood pressure, con va-
lor de un punto), la clínica si hay hemiparesia, afasia o alguna de las dos (C: clini-
cal features, con valores de 2, 1 y 0, respectivamente), y la doble D (duration and
diabetes) refiriéndose a la duración de los síntomas (mayor de 60 min, entre 10
y 59 min y menor de 10 min, con valores de 2, 1 y 0, respectivamente) e historia
de diabetes mellitus (valor de 1 punto). Esta escala resulta en valores de 0 a 7, con
capacidad para pronosticar el riesgo de infarto a corto y largo plazos (de 0 a 3 de
1%, de 4 a 5 de 4% y > 6 hasta 10% de riesgo). Si el puntaje es mayor de 7 se
considera que el paciente es de alto riesgo y debe ser hospitalizado para estudio
y tratamiento urgente. Si es menor de 3 se considera de menor riesgo y se puede
evaluar pronto como externo.
Los pacientes con 4 a 6 puntos son de riesgo medio y la decisión debe ser indi-
vidualizada.
En 2010 se intentó modificar la escala ABCD2 por dos escalas: la ABCD3,
agregando la presencia de más de dos eventos de ICT (dual TIA) los siete días
previos, y la escala ABCD3--I, agregando estudios de imagen (estenosis carotí-
dea comprobada por resonancia o ultrasonido y alteración en la resonancia con
imagen por difusión) (cuadro 1--3). Esta última parece incrementar la confiabili-
dad de predicción del riesgo de infarto de la escala original ABCD2 a corto y lar-
go plazos; sin embargo, aún faltan estudios para validarla y que su uso se genera-
lice.
Cuadro 1--3. Comparación de las escalas ABCD2, ABCD3 y ABCD3--I

ABCD2 ABCD3 ABCD3--I
Edad (> 60 años) 1 1 1
Tensión arterial (> 140/90 mmHg) 1 1 1
Clínica
Alteración del lenguaje sin debilidad 1 1 1
Hemiparesia 2 2 2
Duración (minutos):
10 a 59 1 1 1
> 60 2 2 2
Diabetes mellitus 1 1 1
2 ICT en siete días NA 2 2
Imagen (> 50% estenosis de la arteria carótida interna NA NA 2
o imagen por difusión anormal)
Puntaje 0a7 0a9 0 a 13
Tomado de la referencia 3.
ALGORITMO DE ESTUDIO
La evaluación y el tratamiento de un paciente con ICT deben ser rápidos y dirigi-

dos a la prevención del infarto cerebral. Un paciente con déficit neurológico agu-
do debe ser evaluado inicialmente con la presunción de que cursa con un infarto
cerebral. Es necesario llevar a cabo las evaluaciones clínicas y de imagen dirigi-
das a decidir si el paciente es candidato a trombólisis. Si los síntomas del paciente
se han resuelto cuando llega al hospital o se resuelven en el transcurso de su eva-
luación, el paciente no debe ser sometido a trombólisis y se considerará que cursa
clínicamente con ICT.
En ese caso se deben realizar los estudios de extensión mencionados, para de-
tallar la etiología del proceso fisiopatológico que está causando el déficit y des-
pués establecer el riesgo y brindar tratamiento para la prevención secundaria.
TRATAMIENTO4
Una vez confirmados el diagnóstico y la etiología de la ICT el manejo obligado

es la prevención secundaria de un infarto cerebral, por lo que es primordial aten-
der los principales factores de riesgo del paciente. El uso de antiagregantes redu-
ce 22% de riesgo de sufrir un infarto posterior a un evento de ICT. El medicamen-
to de elección es el ácido acetilsalicílico, en dosis de 50 a 325 mg/día. El uso de
Aspirina£ dentro de las primeras 48 h reduce el riesgo de un EVC a las dos sema-
nas (2.8 vs. 3.9%). El manejo habitual era con un solo antiagregante; sin embargo,
en el estudio CHANCE, publicado en 2013,5 se observó que la combinación de
Aspirina£ con clopidogrel (300 mg en carga más 75 mg diarios posteriormente)
disminuye 32% el riesgo de infarto, sin mayor riesgo de sangrado, por lo que pue-
de considerarse esta combinación como tratamiento de elección durante 21 días.

Después de esto el paciente debe continuar recibiendo un sólo antiagregante. En
un estudio publicado en 2016 (SOCRATES) se observó la misma eficacia del ti-
cagrelor (180 mg el primer día, seguido de 90 mg cada 12 h) para la reducción
del riesgo de EVC, infarto del miocardio o muerte a los 90 días del ICT.
Las estatinas deben utilizarse en dosis altas (atorvastatina a razón de 80 mg o
rosuvastatina en dosis de 40 mg diarios desde el primer día). Este grupo de fárma-
cos pueden reducir hasta 30% el riesgo de infarto.
La anticoagulación es necesaria cuando el origen de la ICT es cardioembólico,
sobre todo en la fibrilación auricular y en las valvulopatías.
La hipertensión arterial es el factor más importante para desarrollar un infarto
cerebral, por lo que es indispensable controlarla después de una ICT. No existe
consenso acerca del grupo de fármacos antihipertensivos que es mejor. Se debe
Síndrome
cerebrovascular agudo
Historia clínica, exploración neurológica y cardio-

vascular
Pruebas de laboratorio (biometría hemática, quí-
mica sanguínea, coagulación, lípidos, perfil to-
xicológico)
TAC simple de cráneo/IRM imagen de difusión
Tratamiento Diagnósticos Evaluación Hemorragia Tratamiento

específico diferenciales inicial intracraneal HIC
Síntomas
<1h Infarto cerebral
Tratamiento
del infarto
ICT
Estudios de extensión:
Carótidas: US o IRM
Cardiológico (ECG, ECO)
Ultrasonido transcraneal, etc.
Etiología
Enfermedad de Cardioembolismo Enfermedad de Otros

los grandes vasos los pequeños vasos
Estatinas Estatinas Tratamiento

antiagregantes, Anticoagulación antiagregantes específico
endarterectomía
Figura 1--1. Algoritmo de estudio y tratamiento de la isquemia cerebral transitoria (ICT).

TAC: tomografía computarizada; HIC: hipertensión intracraneal; US: ultrasonido; IRM;
imagen de resonancia magnética; ECG: electrocardiograma; ECO: ecocardiograma.
ser conservador al disminuir la tensión arterial en la etapa aguda y utilizar en ge-

neral medicamentos orales y no intravenosos. Las medidas no farmacológicas
que deben iniciarse son la suspensión del tabaquismo en forma total, la disminu-
ción del consumo de alcohol, la pérdida de peso, una dieta balanceada y la realiza-
ción de ejercicio. Se sabe que dejar de fumar puede disminuir hasta 50% el riesgo.
En cuanto a la estenosis carotídea, el tratamiento dependerá de su grado. Si el
paciente presenta una estenosis de 70 a 99% (alto riesgo), sintomática (que haya
cursado con ICT o infarto cerebral ipsilateral) y con buen pronóstico quirúrgico,
el tratamiento de elección es la endarterectomía o la colocación de stent carotídeo
con antiagregación antes y después del procedimiento. La American Heart Asso-
ciation y la American Stroke Association recomiendan realizar la cirugía dentro
de las primeras dos semanas. Si se presenta una estenosis sintomática de 50 a 69%
(riesgo moderado) se brindará tratamiento farmacológico agresivo y sólo en ca-
sos seleccionados se podrá realizar la cirugía.
CONCLUSIÓN
La isquemia cerebral transitoria es una enfermedad que tiene un gran impacto en

la salud del paciente, por ser el factor predisponente inmediato para un infarto
cerebral. Es necesario crear conciencia en todo el personal de salud sobre la im-
portancia de la evaluación y el tratamiento de esta enfermedad, ya que un manejo
oportuno incidirá de manera importante en el pronóstico del paciente.
REFERENCIAS
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tack--proposal for a new definition. N Engl J Med 2002;347(21):1713--1716.

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stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2013;369(1):11--19.
2
Delirium
Alonso Alvarado Bolaños, Valentín Trujillo Gutiérrez,
Héctor Rubén Martínez Hernández
DEFINICIÓN
El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico causado por una falla en la regula-

ción de la actividad neuronal, la cual es secundaria a condiciones sistémicas que
condicionan alteraciones en el nivel de conciencia y el estado de atención. Estas
alteraciones usualmente se desarrollan en un periodo breve de tiempo y represen-
tan un deterioro del estado cognitivo basal del paciente.
Se ha reportado su presentación en 14 a 56% de todos los pacientes hospitali-
zados, con una frecuencia de hasta 80% en los pacientes ancianos que han estado
sometidos a ventilación mecánica. En México existe poca información estadís-
tica; sin embargo, se llevó a cabo un estudio que reportó que 12% de los pacientes
mayores de 60 años de edad hospitalizados en un periodo de seis meses desarro-
llaron delirium.
El reconocimiento de esta condición es de gran importancia, ya que el delirium

ha demostrado ser un factor predictor de estancia intrahospitalaria prolongada,
mortalidad, deterioro funcional y deterioro cognitivo posterior.
Su fisiopatología se entiende pobremente y han surgido múltiples propuestas
para tratar de explicar su desarrollo. Dichas teorías incluyen neuroinflamación,
estrés oxidativo, envejecimiento neuronal, alteraciones neuroendocrinas, tras-
tornos del sueño, alteración en los neurotransmisores y desconexión de las redes
neuronales. Más que excluyentes, estas teorías se complementan para explicar el
trasfondo multifactorial que desencadena el delirium (cuadro 2--1).
15
Cuadro 2--1. Principales factores de riesgo y precipitantes de delirium

Características demográficas:
S Edad mayor de 65 años
S Sexo masculino
Estado cognitivo y funcional previo
Déficit sensorial:
S Auditivo
S Visual
Medicamentos y toxinas:
S Medicamentos de prescripción (principalmente opiáceos, sedantes, hipnóticos, antipsicóti-
cos, relajantes musculares, polifarmacia en general)
S Fármacos de abuso
S Estados de abstinencia (alcohólica, medicamentosa, etc.)
Trastornos metabólicos:
S Desequilibrio electrolítico (elevado o disminuido)
S Alteración endocrinológica (elevada o disminuida)
S Hiperglucemia o hipoglucemia
S Deficiencia nutricional y vitamínica
Otras causas sistémicas:
S Enfermedad grave/infección
S Insuficiencia cardiaca
S Insuficiencia hepática (aguda y crónica)
S Enfermedades pulmonares
S Enfermedad renal (aguda y crónica)
S Trauma
CUADRO CLÍNICO
Clínicamente el delirium se caracteriza por alteraciones en la atención y la con-

ciencia que no se explican mejor por otro trastorno neurocognitivo. La capacidad
para dirigir, mantener y cambiar la atención se ve disminuida, con tendencia a la
distracción por estímulos menores o irrelevantes. Las alteraciones en el estado
de conciencia suelen ser evidentes por desorientación en tiempo, lugar y persona.
Además de las alteraciones en el estado de alerta y la conciencia, el paciente con
delirium también puede experimentar alteraciones en otros dominios cognitivos,
incluyendo fallas en la memoria, el lenguaje, la habilidad visoespacial, la ejecu-
ción y la percepción (ilusiones y alucinaciones). La instauración relativamente
rápida del deterioro y su carácter fluctuante son características muy importantes
que diferencian al delirium de otros síndromes demenciales que suelen instaurar-
se en forma insidiosa y con carácter progresivo.
Dependiendo de las manifestaciones psicomotoras, el delirium puede clasifi-
carse como hiperactivo, hipoactivo o mixto. La variante hiperactiva es la menos
Delirium 17
frecuente (< 2%), y se caracteriza por agitación importante, combatividad, aluci-

naciones y estado de vigilia aumentado, con una respuesta excesiva a los estímu-
los externos. La variante hipoactiva es la segunda en frecuencia (45%), y se
manifiesta con tendencia a la somnolencia y disminución de la actividad motora
en general. La variante mixta es la forma más frecuente de presentación (55%),
y se caracteriza por alternar entre estados hiperactivos e hipoactivos con altera-
ción frecuente del ciclo sueño--vigila, caracterizada por somnolencia diurna e hi-
peractividad durante la noche.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de delirium es completamente clínico y se basa en la identificación

de las manifestaciones descritas en pacientes con predisposición y exclusión de
otras causas que expliquen mejor el cuadro clínico. Los criterios de diagnóstico
actuales corresponden al Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos men-
tales, quinta revisión (cuadro 2--2).
Las alteraciones en la atención representan la característica clínica más impor-
tante, como la repetición de números. En esta prueba el evaluador le pide al pa-
ciente que repita, después de él, números de dos a siete dígitos con intervalos en-
tre cada número de un segundo. La imposibilidad para repetir por lo menos cinco
números indica casi invariablemente problemas en la atención. Otras pruebas
sencillas incluyen pedirle al paciente que deletree una palabra al revés o que a 100
le sustraiga 7 y otra vez 7, en forma progresiva. Se han desarrollado instrumentos,
como el Confusion Assessment Method (CAM), para facilitar la detección opor-
tuna de delirium (cuadro 2--3).
A pesar de que el diagnóstico de delirium es completamente clínico, la identi-
ficación de factores precipitantes es muy importante como parte del diagnóstico.
Los siguientes estudios deben ser considerados en todos los pacientes como parte
del abordaje: biometría hemática, electrólitos séricos, calcio, fósforo, magnesio,
química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático, examen general de ori-
na, urocultivo, radiografía de tórax y electrocardiograma. Algunos estudios adi-
cionales pueden ser necesarios dependiendo del contexto clínico; pueden incluir,
sin limitarse, perfil tiroideo, cortisol sérico matutino, gasometría arterial, niveles
de amonio, hemocultivos, perfil toxicológico, electroencefalograma y resonan-
cia magnética de encéfalo, entre otros.
Diagnóstico diferencial
Los principales diagnósticos diferenciales a considerar en un paciente con dete-
rioro de la atención y la conciencia incluyen:
Cuadro 2--2. Criterios de diagnóstico del delirium de acuerdo con el Manual

diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta revisión
a. Una alteración de la atención (p. ej., capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o
desviar la atención) y la conciencia (orientación reducida al entorno)
b. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente unas horas o pocos días); constituye
un cambio respecto a la atención y la conciencia iniciales, y su gravedad tiende a fluctuar a
lo largo del día
c. Una alteración cognitiva adicional (p. ej., déficit de memoria, de orientación, de lenguaje, de
la capacidad visoespacial o de la percepción)
d. Las alteraciones de los criterios A y C no se explican mejor por otra alteración neurocognitiva
preexistente, establecida o en curso, ni sucede en el contexto de un nivel de estimulación
extremadamente reducido, como sería el coma
e. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen datos que indican
que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, una intoxi-
cación o una abstinencia por una sustancia (p. ej., debida a un consumo de drogas o a un
medicamento), una exposición a una toxina u otras múltiples etiologías
1. Síndromes focales, principalmente aquellos de localización cortical, que

pueden cursar con alteraciones de la comprensión, problemas de lenguaje,
ceguera cortical, apatía y abulia.
2. Status epilepticus no convulsivo, que puede manifestarse con alteraciones
del estado de conciencia, pero que usualmente se acompaña de manifesta-
ciones ictales, como espasmos faciales, desviación de los ojos, nistagmus,
automatismos y afasia, entre otros.
3. Demencia, usualmente caracterizada por una instauración insidiosa (años)
y un carácter progresivo, a diferencia del delirium.
4. Depresión, que puede presentarse con alteraciones del sueño y la atención,
pero que se acompaña de disforia y suele carecer del carácter fluctuante que
define al delirium.
Cuadro 2--3. Criterios de diagnóstico del delirium

de acuerdo con el Confusion Assessment Method
Criterio 1: comienzo agudo y fluctuante. Hay evidencia de un cambio agudo o reciente en el
estado mental del paciente, o bien la conducta o el estado mental fluctúan durante el día
Criterio 2: inatención. El paciente tiene dificultad para concentrarse, se distrae fácilmente
Criterio 3: pensamiento desorganizado. El paciente tiene una conversación vaga, incoherente,
ilógica, flujo de ideas o cambios no justificados de un tema a otro
Criterio 4: nivel de conciencia disminuido. La respuesta a preguntas es lenta o bien se muestra
somnoliento
Para establecer la sospecha de delirium se requieren los criterios 1 y 2 de forma obligada más los
criterios 3 o 4.
Delirium 19
Complicaciones
En algunos casos los síntomas ponen en riesgo la integridad del paciente o de

otras personas a su alrededor, así como el seguimiento del tratamiento esencial
para la patología primaria desencadenante del delirium. La presencia de delirium
incrementa el riesgo de caídas.
El delirium tiene un gran impacto en la salud del paciente mayor, pues la mor-
talidad asociada a él es alta. Algunos reportes estiman una mortalidad de 14% a
un mes y de 22% a seis meses, cerca del doble si se compara con la de los pacien-
tes sin delirium. Estos resultados son debidos, en parte, a la presencia de demen-
cia concomitante y enfermedades graves asociadas (p. ej., sepsis). Asimismo, en
los estudios observacionales prospectivos el delirium fue un factor independiente
de mortalidad a 6 y 12 meses después de la hospitalización.
El seguimiento de los pacientes con delirium es importante, debido a que se
ha asociado a un mayor riesgo de demencia. Muchos de los pacientes sin demen-
cia que sufren un episodio de delirium no siempre vuelven a su estado cognitivo
basal, aunque no queda claro si esto es debido a que se desarrolla una lesión neu-
ronal irreversible durante el episodio o simplemente se desenmascara una enfer-
medad neurodegenerativa no diagnosticada previamente.
Tratamiento
Prevenir el delirium es la estrategia más efectiva para reducir su incidencia y

complicaciones. Existen varias intervenciones que han demostrado ser efectivas
para prevenir esta afección.
Una vez establecido el diagnóstico de delirium el tratamiento se basa en deter-
minar rápidamente las causas y los factores de riesgo posibles, brindar tratamien-
to de soporte, prevenir complicaciones y tratar los síntomas de conducta.

El tratamiento farmacológico se debe reservar para los pacientes en los que los
síntomas de delirium pongan en riesgo su propia seguridad o la seguridad de otras
personas, o implique la interrupción de un tratamiento esencial (ventilación me-
cánica, catéter venoso central, aplicación de medicamentos). Si ningún trata-
miento es efectivo y el paciente u otras personas se encuentran en claro riesgo
puede ser necesaria la sujeción sutil durante un periodo de tiempo breve (cuadro
2--4).
El tratamiento médico más común son los antipsicóticos; sin embargo, existe
controversia sobre su uso en la literatura. En un metaanálisis de 2015 que incluyó
15 estudios, realizado por Kishi y col. se encontró que los antipsicóticos de se-
gunda generación son mejores que el placebo, el tratamiento estándar y el halope-
ridol. Un metaanálisis de 2016 que incluyó 19 estudios, realizado por Neufeld y
Cuadro 2--4. Tratamiento no farmacológico del delirium

Ajuste de medicamentos Quitar o reducir los medicamentos psicoactivos (anticolinérgicos,
sedantes, hipnóticos, opioides)
Sustituir por medicamentos menos tóxicos
Manejo no farmacológico para la ansiedad y el sueño (música,
masaje, técnicas de relajación)
Identificar los problemas Tratamiento de los problemas médicos (infección, alteraciones
médicos metabólicas, desequilibrio electrolítico)
Mantener la hidratación y la nutrición
Tratamiento de la hipoxia
Estrategias de reorientación Involucrar a los familiares en el manejo
Compañía y comunicación frecuente con el paciente
Tener un reloj visible, un calendario y los objetos personales en
la habitación
Auxiliares auditivos/visuales
Limitar el cambio de personal de salud a cargo del paciente
Movilidad segura Evitar alarmas, sujeción. Deambulación tres veces al día, movi-
mientos de las cuatro actividades
Aseo personal
Normalizar los ciclos de Evitar las siestas, mantener contacto con la luz solar
sueño
ñ Promover la actividad durante el día
Permitir el sueño ininterrumpido durante la noche
Habitación tranquila, con luz tenue durante la noche
col., encontró que el uso de antipsicóticos no se asoció a cambios en la duración

del delirium, gravedad, duración de la hospitalización, estancia en terapia inten-
siva o diferencia en la mortalidad.
Debido a la mayor experiencia clínica con haloperidol, este medicamento con-
tinúa siendo el tratamiento estándar para el delirium. Los nuevos antipsicóticos
atípicos tienen una efectividad similar, y en algunos estudios han demostrado una
menor incidencia de efectos secundarios, especialmente motores.
Los efectos extrapiramidales son mayores con dosis por encima de 4.5 mg/día
de haloperidol, pero son similares con dosis bajas de haloperidol, olanzapina y
risperidona.
Se recomienda el uso durante periodos cortos de agentes antipsicóticos, debi-
do a que estos medicamentos se han asociado a una mayor mortalidad y riesgo
de ictus cerebrovascular cuando se utilizan en pacientes con demencia.
En general, el tratamiento farmacológico del delirium hipoactivo no está indi-
cado, a pesar de que existen reportes de casos con el uso de metilfenidato, en los
que se observó mejoría del estado de alerta y del estado cognitivo. En ausencia
de evidencias contundentes no se recomienda el uso de psicoestimulantes, como
metilfenidato o modafinil, debido a su riesgo potencial de precipitar agitación o
empeorar los síntomas psicóticos (cuadro 2--5).
Delirium 21
Cuadro 2--5. Tratamiento farmacológico del delirium

Medicamento Dosis Efectos adversos Comentarios
Haloperidol S De 0.5 a 1 mg vía Síntomas extrapira- Evitar la administra-
oral cada 12 h midales, especial- ción intravenosa,
Dosis adicionales mente con dosis > debido a su corta
cada 4 h por razón 3 mg/día duración
necesaria (efecto Prolongación del QT Evitar en pacientes
máximo a las 4 a con síndrome de
6 h) supresión, insufi-
S De 0.5 a 1 mg ciencia hepática,
intramuscular; vigi- síndrome neurolép-
lar por 30 a 60 min tico maligno
y repetir en caso
necesario (efecto
máximo de 20 a 40
min)
Antipsicóticos atípi- Vía oral Síntomas extrapira- Asociado a incremento
cos: S 0.5 mg cada 12 h midales de la mortalidad en
Risperidona S De 2.5 a 5 mg Prolongación del QT pacientes mayores
Olanzapina cada 24 h con demencia
Quetiapina S 25 mg cada 12 h
Benzodiazepinas: S De 0.5 a 1 mg vía Agitación paradójica, Tratamiento de segun-
Lorazepam oral, dosis adicio- depresión respira- da línea
nales cada 4 h toria, sedación Empeora y prolonga el
delirium
Reservar su uso en
pacientes con seda-
ción, supresión
alcohólica, enferme-
dad de Parkinson y
síndrome neurolép-
tico maligno
Antidepresivos: S De 15 a 150 mg Sedación Probado únicamente
Trazodona vía oral antes de en estudios no con-
dormir trolados
NOVEDADES
De acuerdo con las evidencias actuales, aún no existen medicamentos efectivos

para prevenir el delirium; sin embargo, la melatonina pareciera ser una promesa.
En un estudio realizado por Al--Aama y col., con 145 pacientes geriátricos, la
administración de melatonina en dosis baja (0.5 mg) se asoció a una menor inci-
dencia de delirium (12.0 vs. 31.0%; p = 0.014). En otro estudio aleatorizado, rea-
lizado por Sultan y col. con 222 pacientes programados para cirugía de cadera,
el uso de melatonina en el preoperatorio se asoció a una disminución de la inci-
dencia de delirium (9 vs. 33%).
En un estudio reciente realizado por Hatta y col. se evaluó la efectividad del

ramelteon, un agonista de melatonina, para la prevención del delirium en pacien-
tes de 65 a 89 años de edad de reciente ingreso hospitalario. Se evidenció que este
fármaco (8 mg por las noches) disminuyó la incidencia de delirium, en compara-
ción con el placebo (3 vs. 32%; P = 0.003).
En una revisión sistemática y un metaanálisis de seis estudios realizados en
2013 por Hirota y col. se concluyó que el tratamiento con agentes antipsicóticos
atípicos disminuye la incidencia de delirium en pacientes quirúrgicos, pero el ha-
loperidol no tuvo una diferencia significativa en comparación con el placebo; sin
embargo, los antipsicóticos atípicos no disminuyeron la gravedad ni la duración
del delirium.
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Sección II
Endocrinología
Sección II. Endocrinología

3
Diabetes mellitus
Aili Lupita García Tumuola, José Miguel Álvarez Blanco,
Mariana Rosales Calderón
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un desorden metabólico crónico caracteriza-

do por hiperglucemia, resistencia a la insulina y deficiencia relativa de insulina.
Es un problema de salud pública muy importante cuya prevalencia aumenta con-
siderablemente con el incremento de la frecuencia de obesidad y el estilo de vida
sedentario. La Organización Mundial de la Salud estima que para 2030 habrá 366
millones de personas con diabetes en el mundo. En México la diabetes mellitus
es la segunda causa de muerte, afectando a 9.4% de la población (6.4 millones
de mexicanos), de los cuales 95% padecen DM2. El control glucémico en la po-
blación muchas veces no alcanza las metas establecidas para evitar complicacio-
nes; en la ciudad de México más de 33% de los pacientes diabéticos tienen hemo-
globina glucosilada > 10%, lo cual condiciona la presencia de complicaciones y

muerte prematura.
FISIOPATOLOGÍA
La etiología de la DM2 es multifactorial, pues los pacientes presentan una combi-

nación de resistencia a la insulina y deficiencia relativa de insulina, determinadas
por la influencia genética y del medio ambiente. La resistencia a la insulina (RI)
puede ser identificada en más de 90% de las personas con DM2, y puede presen-
25
tarse años antes del diagnóstico de DM2. La hiperglucemia se manifiesta cuando

la respuesta secretora es inadecuada para cumplir con las demandas metabólicas.
Existen factores genéticos implicados, que probablemente corresponden a 50%
de las alteraciones metabólicas que resultan en RI. La obesidad, la adiposidad vis-
ceral, la edad y la inactividad física contribuyen significativamente a la RI y se
asocian al incremento de la incidencia de DM2.
Previo al inicio de diabetes con frecuencia las personas con RI tienen niveles
elevados de insulina y péptido C. La deficiencia de insulina relativa a las deman-
das requeridas por la RI lleva a hiperglucemia y finalmente a diabetes. Los defec-
tos iniciales en la secreción de insulina son la pérdida de la primera fase de secre-
ción de insulina y la pérdida del patrón de secreción oscilatorio, que se manifiesta
clínicamente como hiperglucemia posprandial. La disminución posterior de la
secreción de insulina lleva a una inadecuada supresión de la gluconeogénesis he-
pática, manifestada por hiperglucemia de ayuno y posprandial.
La secreción de insulina puede afectarse por el aumento de los niveles séricos
de glucosa (glucotoxicidad). Adicionalmente, la elevación crónica de ácidos gra-
sos libres puede contribuir a una secreción reducida de insulina y a apoptosis de
las células de los islotes de Langerhans. Los cambios estructurales en las células
de dichos islotes en los pacientes diabéticos incluyen la acumulación de amiloide
y la reducción del número de células beta.
La DM2 es una enfermedad que afecta diversos órganos y sistemas, lo cual irre-
mediablemente conduce a daño de los órganos blanco. La intolerancia a la glucosa
es parte del espectro de la diabetes mellitus y no es un estado inocuo, ya que hasta
5 y 10% de estos pacientes desarrollan neuropatía y retinopatía, respectivamente,
sin haber cumplido con los criterios de diagnóstico de diabetes mellitus.
Los factores implicados en el desarrollo de la enfermedad son:
1. Resistencia hepática a la insulina. El hígado se encarga de la mayor parte

de la producción basal de glucosa. En las personas sin diabetes el hígado
produce alrededor de 2 mg/kg de glucosa por minuto en estado de ayuno. En
cambio, en los pacientes con DM2 el hígado aumenta la producción basal
de glucosa alrededor de 2.5 mg/kg de glucosa por minuto. Este incremento
en la producción de glucosa ocurre con niveles elevados de insulina, expli-
cado por resistencia hepática a la insulina por disfunción de los receptores
(sustrato 1 del receptor de insulina [ISR--1]), lo cual impide la internaliza-
ción de glucosa. Los factores que contribuyen al aumento de la producción
de glucosa hepática son la elevación de la gluconeogénesis, el incremento
de los niveles de glucagón y la sensibilidad al mismo, la lipotoxicidad y la
glucotoxicidad.
2. Resistencia muscular a la glucosa. La disfunción de los receptores de in-
sulina (ISR--1) en el músculo genera una disminución de la utilización de
Diabetes mellitus 27
glucosa por parte de las células musculares, menor oxidación de glucosa,

alteración en el transporte y menor fosforilación de glucosa, lo cual produce
hiperglucemia.
3. Disfunción de las células beta. En un inicio las células beta responden a
la resistencia a la insulina con un aumento en la masa celular y en su fun-
ción, generando hiperinsulinismo. Este incremento compensatorio de la
función de las células beta es transitorio, ya que en algún punto el estrés al
que son sometidas lleva a falla celular. Esta progresión explica por qué al
inicio los pacientes cursan con hiperinsulinismo y más tarde con deficiencia
de insulina. Los factores más importantes que generan esta falla celular son
glucotoxicidad, lipotoxicidad, la presencia de radicales libres de oxígeno,
inflamación del islote pancreático, desdiferenciación y apoptosis.
Con base en este concepto se han creado el índice de Matsuda y el modelo
homeostático para evaluar la resistencia a la insulina (HOMA--IR), que re-
flejan la resistencia a la insulina corporal y hepática, respectivamente, pu-
diendo indicar la necesidad de disminución de peso corporal y el uso tem-
prano de metformina.
4. Adipocitos. La resistencia a la insulina en los adipocitos aumenta la lipóli-
sis, incrementando los ácidos grasos libres. La elevación de ácidos grasos
libres genera lipotoxicidad, aumento de la gluconeogénesis, disminución
de la secreción de insulina e incremento de la resistencia hepática y muscu-
lar a la insulina. Adicionalmente, la resistencia a la insulina en los adipoci-
tos disminuye la secreción de adiponectina, que es un sensibilizador de la
insulina.
5. Aparato gastrointestinal. Al ingerir glucosa por vía gastrointestinal se ge-
nera una mayor respuesta de la secreción de insulina que cuando es adminis-
trada por vía intravenosa, lo cual se debe al efecto de las incretinas. El efecto
incretina puede ser explicado por dos hormonas: el péptido similar a gluca-
gón tipo 1 (GLP--1) y el polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa

(GIP), ambos secretagogos de insulina. En los pacientes diabéticos la secre-
ción de GLP--1 por parte de las células L del intestino delgado distal se en-
cuentra disminuida y la secreción de GIP por parte de las células K del intes-
tino delgado proximal se encuentra aumentada. La hormona GLP--1 es un
potente inhibidor de glucagón, por lo que al disminuir su supresión aumenta
la concentración de glucagón en el periodo posprandial, lo que explica en
parte por qué no se suprime la producción hepática de glucosa.
6. Célula alfa pancreática. Se ha encontrado hiperglucagonemia en ayuno en
los pacientes con diabetes, lo cual aumenta la producción hepática de gluco-
sa, incrementándose la glucemia en ayuno.
7. Riñones. Además de encargarse de alrededor de 30% de la gluconeogéne-
sis, los riñones filtran alrededor de 162 g de glucosa al día. La glucosa filtra-
Páncreas Intestino delgado Adipocito
Disminución Disminución Aumento de

de la secreción del efecto de las la lipólisis
de insulina incretinas
Células alfa del islote
Aumento de Aumento de
la secreción Hiperglucemia la reabsorción
de glucagón de glucosa
Hígado Cerebro Músculo
Producción Alteración Disminución

hepática neurotransmi- de la captación
de glucosa sores de glucosa
Figura 3--1. Fisiopatología de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2. Adaptado

de la referencia 2.
da por ellos es reabsorbida 90% por el cotransportador sodio--glucosa tipo

2 (SGLT--2) y 10% por el SGLT--1 en el túbulo contorneado proximal. En
los pacientes diabéticos la capacidad máxima de reabsorción de glucosa se
encuentra aumentada con respecto a los pacientes sanos, a expensas del au-
mento de receptores SGLT--2, inhibiendo su excreción a través de la orina.
8. Sistema nervioso central. Se ha demostrado que después de la ingestión
de glucosa los pacientes obesos tardan más y requieren una mayor cantidad
de glucosa para inhibir los núcleos ventromedial y paraventricular del tála-
mo (centros de regulación de la saciedad), lo cual provoca disminución de
la saciedad.
La figura 3--1 representa de manera sintetizada todos los mecanismos fi-
siopatológicos asociados a la hiperglucemia en la DM2.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En el momento del diagnóstico la mayoría de los pacientes diabéticos son asinto-

máticos. El diagnóstico en general se realiza como un hallazgo en los resultados
de las pruebas de laboratorio. La diabetes puede manifestarse con poliuria, poli-
dipsia, polifagia, pérdida de peso, fatiga, debilidad, visión borrosa e infecciones
superficiales frecuentes (vaginitis, fúngicas). La poliuria se debe a diuresis os-

mótica al superarse la tasa máxima de reabsorción renal por parte de los recepto-
res SGLT--1 y SGLT--2. La pérdida de peso se explica por la disminución de la
utilización de glucosa debido a resistencia a la insulina, lo que genera el uso de
las proteínas como fuente de energía. En cuanto a la exploración física del pacien-
te diabético, es importante considerar el índice de masa corporal, la presión arte-
rial, el ortostatismo, el examen cuidadoso de los pies con especial atención en los
pulsos, la parestesia, la sensibilidad con el monofilamento, la búsqueda de úlce-
ras, la visualización del fondo de ojo y la búsqueda de signos, como acantosis ni-
gricans (aumento de la pigmentación y engrosamiento de la piel en los pliegues).
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de diabetes y prediabetes se utilizan los criterios de diagnósti-

co de la American Diabetes Association (ADA) de 2016 (cuadro 3--1).
La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es la prueba de laboratorio más solicita-
da para el seguimiento del tratamiento de la diabetes. En cuanto a su uso en el
diagnóstico, la HbA1c tiene algunas ventajas: no requiere ayuno y tiene una me-
nor variabilidad en el día a día, aunque también tiene las desventajas de su mayor
costo y una menor sensibilidad, ya que identifica un tercio menos pacientes con
diabetes que la glucosa en ayuno. Se debe tomar en consideración que las perso-
nas afroamericanas tienden a tener una HbA1c más elevada que las caucásicas,
aun con los mismos niveles de glucosa, y que los pacientes con hemoglobinopa-
tías o enfermedades que disminuyan la vida media de los eritrocitos y, por ende,
aumenten el recambio eritrocitario, lo cual puede generar resultados erróneos.
Tamizaje
La ADA propone las siguientes indicaciones para realizar el tamizaje de la diabe-

tes mellitus en los pacientes asintomáticos:
Cuadro 3--1. Criterios de diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2

Prueba Prediabetes Diabetes
HbA1c De 5.7 a 6.4% 6.5%
Glucosa en ayuno De 100 a 125 mg/dL 126 mg/dL
Glucosa de 2 h, con poscarga de 75 g* De 140 a 199 mg/dL 200 mg/dL
Glucosa al azar con síntomas clásicos 200 mg/dL
o crisis hiperglucémica
* Es el estudio más sensible. Para tener un diagnóstico confirmado es necesario tener dos pruebas
positivas (repetir la prueba o tomar una diferente), excepto si existen datos inequívocos de hiper-
glucemia.
S Adultos de cualquier edad con un índice de masa corporal > 25 más uno de
los siguientes factores de riesgo:
S Sedentarismo.
S Familiares de primer grado con diabetes mellitus.
S Etnicidad de alto riesgo: afroamericanos, latinos, asiático--americanos.
S Madre con producto macrosómico > 4 kg.
S Paciente que cursó con diabetes gestacional durante el embarazo previo.
S Pacientes hipertensos o con tratamiento antihipertensivo.
S Colesterol de lipoproteínas de alta densidad < 35 mg/dL o triglicéridos
> 250 mg/dL.
S Síndrome de ovarios poliquísticos.
S HbA1c mayor o igual a 5.7% o prueba previa alterada (glucosa en ayuno
o glucosa poscarga).
S Obesidad severa o pacientes con acantosis nigricans.
S Historia de cardiopatía isquémica.
S Todo adulto a partir de los 45 años de edad.
Si el resultado es normal la prueba se debe repetir cada tres años en los pacientes
pertenecientes a grupos de riesgo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la diabetes mellitus debe incluir un equipo multidisciplinario,

conformado por el médico, el educador en diabetes y el nutriólogo.
El primer paso en el tratamiento de la diabetes de reciente diagnóstico es el
cambio en el estilo de vida. Estas modificaciones deben incluir dieta y ejercicio.
Se recomienda una pérdida moderada de peso (7% del peso total) y 150 min de
ejercicio a la semana. Sin embargo, sólo 8% de los pacientes que llevan a cabo
modificaciones en el estilo de vida pueden mantener un adecuado control glucé-
mico en los siguientes 10 años.
En el cuadro 3--2 se incluyen los principales tratamientos para la diabetes
mellitus, y en la figura 3--2 se esquematiza el algoritmo recomendado por la ADA
para iniciar el tratamiento y continuar con él.
Metas del tratamiento (ADA, 2016)
1. La meta de HbA1C recomendada por la ADA en 2016 es < 7% en los adul-

tos. Los niveles de HbA1c pueden ser falsos en los pacientes con anemias
Cuadro 3--2. Medicamentos para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Compuesto Meca- Acción fi- Ventajas Desventa- 8 de Efectos Dosis ini-
nismo de siológica jas y efec- HbA1C en el cial y
acción tos adver- peso dosis
celular sos máxima
Biguani- Metformina Activación 8 gluco- No hay hi- Efectos 1 a 2% Neutro/8 500 mg

das AMP neogéne- pogluce- GI* c/24 h (ini-
cinasa sis hepá- mia Acidosis ciar con
tica 8 even- láctica 250 mg/
C sensibili- tos CV (muy raro) día los pri-
dad a la (UKPDS) Déficit de meros 5
insulina 8 LDL vitamina días -->
B12 mejor tole-
Contraindi- rancia)
cado con 2 500 mg/
TFG < 30 día
Sulfonilu- Glibenclamida Cierre de C 8 Compli- Hipogluce- 1 a 2% C Glibencla-
reas Glipizida los cana- secreción caciones mia mida de
Glimepirida les ATP de insulina micro- 2.5 mg
potasio en vasculares c/24 h
las células (UKPDS) 20 mg/día
beta Glipizida
de 2.5 mg/
día
40 mg/día
Glimepi-
rida de
2 mg/día
4 mg/día
Tiazolidi- Pioglitazona Activador C sensibili- No hay hi- Edema/fa- 1 a 2% C Pioglita-
nedionas Rosiglitazona del factor dad insu- pogluce- lla car- zona de
de trans- lina mia diaca 15 mg c/24
cripción C HDL C LDL h
nuclear 8 triglicéri- 45 mg/día
PPAR--g dos (piogli-
tazona)
Inhibidores Acarbosa Inhibe la 8 digestión No hay hi- Efectos GI 0.4 a 0.9% Neutro/8 Acarbosa
de la alfa- alfa gluco- y absor- pogluce- Dosis fre- de
glucosida- sidasa ción de mia cuentes 25 mg c/8
sa intestinal carbohi- 8 glucosa Transami- h
Miglitol
dratos pospran- nasemia 300 mg/
dial día
No hay ab-
sorción
sistémica
8 riesgo
CV en
intoleran-
cia a los
carbohi-
dratos
Inhibidores Sitagliptina Inhiben la 8 secre- No hay Angioede- 0.5 a 0.8% 8 Sitagliptina
de DPP--4 Vildagliptina degrada- ción insu- hipogluce- ma/urtica- de 50 mg/
Saxagliptina ción de lina y mia ria día
Linagliptina GLP--1 8 secre- Pancreati- 100 mg/
Alogliptina ción de tis día
glucagón C hospitali- Linaglip-
(depen- zaciones tina de 5
dientes de por falla mg/día
glucosa) cardiaca Saxaglip-
Alto costo tina de 2.5
mg/día
5 mg/día
Cuadro 3--2. Medicamentos para el tratamiento

de la diabetes mellitus tipo 2 (continuación)
Compuesto Meca- Acción Ventajas Desventa- 8 de Efectos Dosis ini-
nismo de fisiológica jas y efec- HbA1C en el cial y
celular sos máxima
Inhibidores Canagliflozina Inhibe la Inhibe la No hay hi- Infeccio- 0.5 a 0.7% 8 Canagliflo-
de SGLT2 Dapagliflozina SGLT2 en reabsor- pogluce- nes geni- zina
Empagliflozina la nefrona ción de mia tourinarias de 100 a
proximal glucosa 8 tensión Poliuria 300 mg/
renal, arterial Depleción día
aumenta la 8 riesgo de volu- Dapagliflo-
glucosuria CV y pro- men zina de
gresión de C LDL 5 a 10 mg/
nefropatía C transito- día
(empagli- ria de Cr Empagli-
flozina) Riesgo de flozina de
cetoacido- 10 a 25
sis euglu- mg/día
cémica
No útiles
con TFG <
30
Agonistas Exenatida Activación 8 secre- No hay hi- Efectos GI 1% 8 Exenatida
del recep- Liraglutida de los ción insu- pogluce- Pancreati- de 5 a
tor GLP--1 Dulaglutida receptores lina mia tis 10 Ng/día
de GLP--1 8 secre- 8 hiperglu- C tumor Liraglutida
ción de cemia pos- medular de 0.6 a
glucagón prandial tiroideo en 1.8 mg/día
(depen- 8 eventos animales Dulagluti-
dientes de CV Inyectable da de
glucosa) Alto costo 0.75 a 1.5
8 vacia- mg/se-
miento mana
gástrico y
C saciedad
Insulinas Ultrarrápidas: Activación C uso de Control Hipogluce- Ilimitado C Insulina
lispro, aspart de los glucosa glucémico mia basal
glulisina receptores 8 gluco- muy efec- Inyectable de 0.1 a
Inicio de 5 a de insulina neogéne- tivo Resisten- 0.2 U/kg
15 min sis hepá- 8 cia del antes de
Pico entre 30 tica complica- paciente dormir á
y 90 min ciones mi- hipogluce-
Duración < 5 h crovascu- miantes
Rápida/regu- lares orales
lar (UKPDS)
Inicio de 30 a
60 min
Pico entre 2 y
3h
Duración de 6
a8h
Intermedia:
NPH: inicio de
2a4h
Pico entre 4 y
10 h
Duración de
10 a 16 h
Larga:
glargina, dete-
mir, degludec
Cuadro 3--2. Medicamentos para el tratamiento

de la diabetes mellitus tipo 2 (continuación)
Compuesto Meca- Acción fi- Ventajas Desventa- 8 de Efectos Dosis ini-
nismo de siológica jas y efec- HbA1C en el cial y
celular sos máxima
Inicio de 2 a 4
h
Pico: detemir
entre 6 y 10 h
(glargina y
degludec no
tiene)
Duración de
24 h (deglu-
dec hasta 42
h)
La metformina es el tratamiento de primera línea. AMP: adenosín monofosfato; CV: cardiovascu-

lares; GI: gastrointestinales; ATP: adenosín trifosfato; UKPDS: UK Prospective Diabetes Study;
HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densi-
dad; Cr: creatinina; TFG: tasa de filtración glomerular.
de alto recambio (p. ej., embarazo, hemólisis y déficit de hierro) y algunas

hemoglobinopatías (p. ej., talasemia).
2. La cifra se puede llevar a < 6.5% en los pacientes individualizados, en los
que es posible lograr esos niveles sin provocar hipoglucemia severa. Ellos
incluyen los pacientes jóvenes, con diabetes de reciente inicio y los que son
manejados sólo con metformina.
3. Las metas más laxas (< 8%) son apropiadas para los pacientes con historia
de hipoglucemia recurrente, expectativa de vida corta, complicaciones mi-
crovasculares o macrovasculares avanzadas, y otras comorbilidades impor-
tantes.
4. Los niveles de glucemia capilar deseados en el periodo preprandial van de
80 a 130 mg/dL y en el periodo posprandial < 180 mg/dL.
COMPLICACIONES AGUDAS
Los pacientes con diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2) pueden cursar con cetoacido-
sis diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico, complicaciones agudas que
confieren una mortalidad de hasta 5 y 15%, respectivamente; el pronóstico em-
peora en los extremos de la vida.
En el cuadro 3--3 se exponen las características más importantes de cada una
de ellas, así como su fisiopatología, síntomas, precipitantes, diagnóstico y trata-
miento.
34
Monoterapia Metformina
Si continúa con HB1AC elevada después de 3 meses de tratamiento con monoterapia, agregar un segundo fármaco
Terapia dual Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina

+ + + + + +
sulfonilurea tiazolidinediona inhibidor DDP--4 inhibidor SGLT2 agonistas de insulina basal
receptor
GLP--1
Si continúa con HB1AC elevada después de 3 meses de tratamiento con terapia dual, agregar tercer fármaco
Terapia triple Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina

+ + + + + +
sulfonilurea tiazolidinediona inhibidor DDP--4 inhibidor SGLT2 agonistas insulina basal
+ + + + de receptor +
TZD TZD sulfonilureas TZD GLP--1 TZD
o o o o + o
I--DDP--4 I--DDP--4 TZD I--DDP--4 sulfonilurea I--DDP--4
o o o o o o
I--SGLT2 I--SGLT2 I--SGLT2 I--SGLT2 TZD I--SGLT2

o o o O o o
A--GLP1 A--GLP1 A--GLP1 A--GLP1 insulina A--GLP1
o o o o
insulina insulina insulina insulina
Si continúa con HB1AC fuera de meta después de 3 meses de terapia triple y el paciente sólo está con medicamentos orales,
cambiar a inyectables. Si está utilizando insulina A--GLP1 o insulina preprandial. Si está utilizando insulina A--BLP1, añadir insulina
Metformina
Terapia combinada inyectable Insulina basal + insulina preprandial o A--GLP1
Figura 3--2. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. TZD: tiazolidinediona; I--DDP--4: inhibidor de DDP--4; I--SGLT2: inhibidor de
SGLT2; A--GLP1: agonista del receptor GLP--1. Iniciar con insulina directamente cuando la HbA1C sea > 9% o si se encuentran
(Capítulo 3)
niveles de glucosa > 250 mg/dL. Adaptado de las Guías de tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 de la ADA, 2016.
Cuadro 3--3. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus

Cetoacidosis diabética Estado
hiperosmolar
Leve Moderada Grave
Glucosa > 250 mg/dL > 250 mg/dL > 250 mg/dL > 600 mg/dL
Estado mental Alerta Somnoliento Coma Estupor o coma
pH arterial De 7.25 a 7.3 De 7 a < 7.24 < 7 > 7.3
Bicarbonato de sodio De 15 a 18 De 10 a < 15 <10 > 18
Cetonas en orina +++ +++ +++ 0/+
Cetonas séricas Variable Variable Variable 0/+
Osmolaridad sérica Variable Variable Variable > 320 mOsm/kg
Anion gap > 10 > 12 > 12 Normal
Otras pruebas de la- Elevación de la amilasa y la lipasa Elevación del nitróge-
boratorio que pue- Leucocitosis no ureico
den estar alteradas
Depleción de volumen 4a6L 2a6L
Fisiopatología Déficit de insulina y aumento de hormonas con- Déficit de insulina @
trarreguladoras que llevan a hiperglucemia y libe- glucosuria masiva y
ración de ácidos grasos libres, que son converti- deshidratación @
dos por oxidación hepática a cuerpos cetónicos hiperosmolaridad
Síntomas Fatiga, náusea, vómito, dolor abdominal y des- Fatiga, poliuria, polidip-
hidratación sia, deshidratación
Factores precipitantes Infección, debut de DM2, mal apego al tratamiento con insulina, emba-
razo, pancreatitis, trauma, abuso de alcohol, infarto agudo del miocar-
dio, tromboembolia pulmonar, hipertiroidismo
Pruebas de laboratorio Electrólitos séricos, nitrógeno ureico, gasometría, creatinina y glucosa
para solicitar cada 2 a 4 h hasta que el paciente se encuentre estable
Tratamiento Hidratación intravenosa con NaCl a 0.9% o NaCl a 0.45% (hipernatremia
o sodio normal) a razón de 200 a 500 mL/h en cetoacidosis diabética y
1 000 mL en la primera hora de estado hiperosmolar
Insulina regular vía intravenosa en dosis de 0.1 U/kg (bolo inicial de 0.1
U/kg, seguido de infusión de insulinaa a razón de 0.1 U/kg/h) y dismi-
nuir a 0.05 U/kg cuando la glucosa llegue a 250 mg/dL en cetoacidosis
o a 300 mg/dL en estado hiperosmolar (monitoreo de la glucosa capilar

horaria)
Cuando la glucosa llega a 250 mg/dL cambiar a solución glucosada a 5%
más NaCl a 0.45% a razón de 150 a 250 mL/h y mantener la glucosa
entre 150 y 200 mg/dL en cetoacidosis y entre 200 y 300 mg/dL en
estado hiperosmolar hasta la resolución del cuadro
Administrar bicarbonato sólo si el pH < 6.9
Continuar el tratamiento intensivo de insulina y el monitoreo hasta que el
paciente tolere la vía oral y la cetoacidosis se haya resuelto.b Hacer la
transición a insulina subcutánea antes de una comida e iniciar con
insulina basal y rápida entre 1 y 2 h antes de suspender la insulina
intravenosa
Si el potasio inicial es < 3.3, administrar 40 mEq de potasio (2/3 de cloru-
ro de potasio y 1/3 de fosfato de potasio) por cada litro de solución
hasta que sea > 3.3 y entonces iniciar con insulina*
Cuadro 3--3. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus (continuación)

Cetoacidosis diabética Estado
hiperosmolar
hi l
Leve Moderada Grave
Si el potasio inicial es < 5 pero > 3.3, iniciar con insulina y de 20 a 30
mEq de potasio (2/3 de cloruro de potasio y 1/3 de fosfato de pota-
sio) por cada litro de solución*
Si el potasio inicial es 5, iniciar con insulina y no reponer el potasio*
aInfusión de insulina (100 U de insulina rápida en 100 cm3 de solución salina). b Criterios de resolu-
ción de la cetoacidosis diabética @ glucosa < 200, HCO3 >15, pH > 7.3, anion gap < 12. * Hay que
tomar en cuenta que el paciente debe tener un volumen urinario adecuado para la reposición de
potasio. DM2: diabetes mellitus tipo 2.
COMPLICACIONES CRÓNICAS
La hiperglucemia crónica en la DM2 genera daños sistémicos microvasculares,

los cuales se correlacionan con la gravedad y la duración de la diabetes. Otras co-
morbilidades, como dislipidemia e hipertensión, desempeñan un papel importan-
te en los daños macrovasculares.
COMPLICACIONES MICROVASCULARES
1. Retinopatía diabética. Es la complicación microvascular más frecuente y

es dependiente de la duración y los niveles de control glucémico. Existen
dos categorías principales: la no proliferativa y la proliferativa. La primera
se caracteriza por la presencia de microaneurismas, exudados duros y
edema retiniano, y es la más frecuente en los pacientes con DM2, afectando
a cerca de 60% después de 15 años. La segunda se caracteriza por el creci-
miento de nuevos capilares, secundario a hipoxia retiniana y tejido fibroso
en la retina y la cámara vítrea. Esta presentación es más común en los pa-
cientes con diabetes mellitus tipo 1, y se presenta entre 7 y 10 años después
del inicio de los síntomas.
La prevención de la retinopatía diabética involucra el control óptimo de
la glucemia, la presión arterial, la función renal y la dislipidemia.
El edema macular y los exudados (retinopatía no proliferativa) pueden
responder a la fotocoagulación con láser, a la administración intravítrea de
inhibidores de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) (ranibizu-
mab, bevacizumab, etc.) o a la vitrectomía.
La retinopatía proliferativa generalmente requiere manejo con fotocoa-

gulación con láser panretiniana. La regresión de la neovascularización
puede lograrse mediante la administración intravítrea de inhibidores de fac-
tor de crecimiento endotelial vascular.
Se recomienda la revisión oftalmológica en el momento del diagnóstico
y después cada año para el monitoreo de la retinopatía.
2. Nefropatía. La nefropatía diabética es la causa principal de morbimortali-
dad asociada a DM2. El signo más temprano de la nefropatía diabética es
la microalbuminuria, que puede ser medida con la relación albúmina/creati-
nina en orina al azar o mediante la recolección de orina de 24 h, ya que am-
bas tienen la misma sensibilidad. La microalbuminuria se define como una
relación albúmina:creatinina de 30 a 300 Ng/mg, y la macroalbuminuria
como la presencia de albúmina:creatinina > 300 Ng/mg. La evaluación debe
ser anual; ante la detección de microalbuminuria se deben realizar dos prue-
bas confirmatorias para evitar falsos positivos secundarios a ejercicio, in-
fección de vías urinarias o hiperglucemia.
Las intervenciones más importantes para evitar la progresión de la nefro-
patía diabética son el adecuado control glucémico, el control de la presión
arterial (meta < 140/80 mmHg), la suspensión del tabaquismo, la disminu-
ción de los niveles de albuminuria y la pérdida de peso.
Una vez que se realiza el diagnóstico definitivo se debe iniciar el manejo
con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o anta-
gonistas del receptor de angiotensina (ARA) aun cuando el paciente esté
normotenso, ya que su uso retrasa la progresión de la nefropatía. Se debe
administrar únicamente un fármaco de alguno de los dos grupos como mo-
noterapia, ya que el tratamiento combinado de IECA más ARA no mostró
mayor beneficio en la detención de la progresión de nefropatía y se asoció
a mayor riesgo de hipercalemia y lesión renal aguda.
El uso de IECA o ARA no ha demostrado eficacia en la prevención de

la aparición de nefropatía en los pacientes diabéticos sin microalbuminuria,
por lo que no deben administrarse de manera preventiva.
No se ha comprobado que una dieta hipoproteica disminuya la progre-
sión de la nefropatía, por lo que la dieta debe ser equilibrada y adecuada para
las necesidades nutricionales del paciente en ese momento.
3. Neuropatía. Las formas más comunes de la neuropatía diabética es la poli-
neuropatía distal simétrica y las neuropatías autonómica que involucra
el tracto gastrointestinal, genitourinaria y cardiovascular. La primera se
caracteriza por una alteración en patrón de “guante y calcetín” y es secunda-
ria a la afección de fibras nerviosas largas por daño axonal neuropático. Se
debe hacer la búsqueda de esta complicación cada año mediante la evalua-
ción de reflejos profundos y la búsqueda de alteraciones sensitivas (dolor,
temperatura, vibración) a través del uso de diapasón de 128 Hz y monofila-

mento.
El control glucémico estricto es el único tratamiento que modifica la pro-
gresión de la enfermedad, pero el manejo sintomático mejora la calidad de
vida de los pacientes.
Los siguientes medicamentos están indicados para el tratamiento de la
neuropatía diabética.
Fármacos de primera línea:
a. Ligandos de la subunidad alfa2--gamma de los canales de calcio sensibles

al voltaje: pregabalina (de 300 a 600 mg/día) o gabapentina (de 900 a 3 600
mg/día).
b. Inhibidores de la recaptura de serotonina--norepinefrina: duloxetina (de 60
a 120 mg/día) o venlafaxina (de 75 a 225 mg/día).
c. Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina (de 25 a 110 mg/día).
Fármacos de segunda línea:
a. Opioides: oxicodona (promedio de 37 mg/día, con un máximo de 120 mg/

día).
b. Tramadol (210 mg/día).
Se recomienda llegar a la dosis máxima tolerada de cada fármaco antes de agregar

otro fármaco o realizar cambios en el tratamiento.
COMPLICACIONES MACROVASCULARES
Enfermedad cardiovascular
La inflamación crónica provocada por la diabetes promueve el proceso de ateros-

clerosis, por lo que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte
en los pacientes diabéticos. La diabetes confiere un riesgo aumentado de enfer-
medad coronaria, infarto agudo del miocardio, falla cardiaca, fibrilación auricu-
lar, evento vascular cerebral y muerte súbita dos a cinco veces mayor que en los
pacientes no diabéticos. No se ha demostrado que el control glucémico estricto
después de 10 años del diagnóstico mejore los desenlaces cardiovasculares, por
lo que es fundamental manejar de manera apropiada los factores de riesgo cardio-
vascular y alcanzar las metas respecto al tratamiento de la hipertensión arterial
(< 140/90 mmHg, con manejo inicial con IECA o ARA II) y dislipidemia (coles-
terol de lipoproteínas de baja densidad < 70 mg/dL, colesterol de lipoproteínas
de alta densidad > 40 mg/dL, triglicéridos < 150). El uso de Aspirina (de 75 a
162 mg/día) está indicado en la prevención secundaria del riesgo cardiovascular,
y debe usarse en pacientes mayores de 40 años de edad o en aquellos mayores de
30 años con otros factores de riesgo cardiovascular.
REFERENCIAS
1. The Journal of Clinical and Applied Research and Education: Diabetes care, standards of
medical care in diabetes 2017. 2017.
2. Defronzo RA: From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment
of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009;58(4):773--795.
3. Inzucchi S, Bergenstal, Buse J et al.: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes,
2015: a patient--centered approach: update to a position statement of the American Diabetes
Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes
Care 2015;38(1):140--149.
4. Alegre J, Herrington W, López CM: Diabetes and cause--specific mortality in Mexico
City. N Engl J Med 2016;375:1961--1971.
5. Patel P, Macerollo A: Diabetes mellitus: diagnosis and screening. Am Fam Phys 2010;8(7).
4
Insuficiencia suprarrenal
Paola Roldán Sarmiento, Fernanda Guillén Plascencia,
Jorge Carlos Valladares García
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia suprarrenal es una afección que pone en riesgo la vida del pa-
ciente, pues la falta de un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz puede
conllevar a un desenlace fatal. El Dr. Thomas Addison fue el primero en docu-
mentarla en 1855; en ese entonces invariablemente causaba la muerte, pero en
1949 fue sintetizada por primera vez la cortisona y fue posible otorgarle al pa-
ciente un adecuado reemplazo de glucocorticoides.
Es definida como “la manifestación clínica de una producción o acción defi-
ciente de los glucocorticoides, con o sin deficiencia de los mineralocorticoides
o andrógenos adrenales”. La insuficiencia suprarrenal puede resultar tanto de una
falla adrenal primaria como de un desorden del eje hipotalámico--hipofisario (in-
suficiencia suprarrenal central); asimismo, dependiendo de la zona, se subdivide

en secundaria y terciaria.
La prevalencia de la insuficiencia suprarrenal ha cambiado a través de los
años. La insuficiencia suprarrenal primaria ha ido en aumento, pues a finales de
la primera mitad del siglo XX en Europa era de 40 a 70 casos por millón de habi-
tantes, pero actualmente se calcula una prevalencia de 93 a 144 casos por millón
de habitantes al año, con una incidencia de 4.4 a 6 casos por millón de habitantes
al año. En México, aunque se han reportado casos, no existen cifras epidemioló-
gicas.
La tuberculosis fue la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal prima-
ria durante la primera mitad del siglo XX, y actualmente la causa más frecuente
41
es la insuficiencia suprarrenal autoinmunitaria; cabe señalar que estos datos co-

rresponden a los países desarrollados. La insuficiencia suprarrenal secundaria es
más común que la primaria, con una prevalencia de 150 a 280/1 000 000 habitan-
tes. La principal causa de insuficiencia suprarrenal terciara es el consumo de glu-
cocorticoides exógenos durante un largo de tiempo.
FISIOPATOLOGÍA
La corteza de la glándula suprarrenal se divide en tres zonas:
S Zona glomerular. La más externa sintetiza la aldosterona, lo cual está re-

gulado principalmente por el eje renina--angiotensina--aldosterona y las
concentraciones séricas de potasio. Esto es importante, ya que sólo estará
afectada esta zona en las afecciones intrínsecas de la glándula, sin presentar
alteraciones en la insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria.
S Zona fascicular. Aquí se sintetiza el cortisol, lo cual es regulado por la libe-
ración de hormona adrenocorticotropa (HACT) a partir de la células corti-
cotropas en la hipófisis anterior, donde se sintetiza. La liberación de cortisol
sigue un ciclo circadiano, llegando a concentraciones más elevadas durante
la mañana (6 a 8 AM) y menores durante la medianoche. Esta zona es la más
afectada, y su función está alterada en la insuficiencia suprarrenal primaria,
secundaria y terciaria.
S Zona reticular. Zona más interna de la glándula suprarrenal, donde se sin-
tetizan los andrógenos suprarrenales: la dehidroepiandrosterona y el sulfato
éster de dehidroepiandrosterona. Se afecta en la insuficiencia suprarrenal
primaria.
CUADRO CLÍNICO
Las causas de la insuficiencia suprarrenal primaria son todas las que resultan de
una enfermedad intrínseca de la glándula; la central se divide en secundaria y ter-
ciaria según la zona de eje afectado. La secundaria está causada por un padeci-
miento en la hipófisis que impide la liberación de HACT o la falta de respuesta
de esta hormona por parte de las glándulas suprarrenales. La terciaria resulta de
una afección hipotalámica de la síntesis o la acción de la hormona liberadora de
HACT u hormona antidiurética, o ambas, lo que secundariamente evita la libera-
ción de la HACT por parte de la hipófisis.
Insuficiencia suprarrenal 43
Cuadro 4--1. Insuficiencia suprarrenal primaria

Adrenalitis Infecciones Infiltración Hemorragia
autoinmunitaria y metástasis suprarrenal
SPA tipo 1 Tuberculosis Linfoma suprarrenal Síndrome de Water-
S Gen AIRE SIDA primario, amiloido- house--Friderich-
S Candidiasis, hipo- Histoplasmosis, crip- sis y hemocroma- sen, Pseudomonas
paratiroidismo tococosis, cocci- tosis aeruginosa,
dioidomicosis Staphylococcus
aureus (MRSA)
SPA tipo 2 Sífilis Mama, colon, pulmón, Síndrome antifosfolí-
S HLA DR3, HLA Trypanosoma brucei gástrico pidos
DR4 y CTLA 4 Anticoagulación; he-
S Enfermedad tiroi- parina, warfarina
dea autoinmunita- Fármacos, sunitinib
ria, diabetes melli-
tus tipo 1
SPA tipo 4
S HLA DR3, CTLA4
S Gastritis, vitíligo,
enfermedad
celiaca, alopecia
SPA: síndrome de poliendocrinopatía autoinmunitaria.
Por lo anterior, van a existir diferentes etiologías para cada uno de los tipos de
insuficiencia suprarrenal. Las principales etiologías se resumen en los cuadros
4--1 y 4--2.
Como se mencionó, en los países desarrollados la principal causa es la autoin-
munitaria (de 80 a 90%), la cual es conocida como adrenalitis autoinmunitaria
o síndrome de Addison, cuando se presenta como una entidad aislada (40%). Es
importante mencionar que 60% de las causas autoinmunitarias se presentan como
parte del síndrome de poliendocrinopatía autoinmunitaria (SPA).
Cuadro 4--2.
Inducida Genética Hiperplasia/ Resistencia a gluco-
por drogas hipoplasia corticoides
Inhibidores de la sín- Adrenoleucodistrofia Deficiencia de Síndrome de Chrousos

tesis de esteroides 21--hidroxilasa
S Ketoconazol, fluco- Fitosterolemia Deficiencia de S Fatiga, hipoglucemia,
nazol, etomidato 17--B--hidroxilasa hipertensión, hiperan-
Inductores del meta- Síndrome IMAGe Deficiencia de d
drogenismo
i
bolismo hepático 11--C--hidroxilasa
Fenobarbital, fenitoí- Síndrome de All-
na, rifampicina, tro- grove
glitazona
En la enfermedad de Addison existe una destrucción de la corteza suprarrenal

por parte de un mecanismo inmunitario mediado por células que genera autoanti-
cuerpos, en el que en 85% de las ocasiones el blanco es la enzima esteroide 21--hi-
droxilasa. Otros blancos son el esteroide 17--B-- hidroxilasa y la enzima de esci-
sión de la cadena lateral de colesterol.
En caso de que se presente como un SPA existe el tipo 1, que se caracteriza por
presentar una mutación en el gen AIRE, que implica la asociación de insuficien-
cia suprarrenal, hipoparatiroidismo y candidiasis. El tipo 2 es más frecuente que
el tipo 1, y se caracteriza por insuficiencia suprarrenal autoinmunitaria y enfer-
medad tiroidea autoinmunitaria con o sin diabetes mellitus tipo 1. En general, en
ambos los anticuerpos contra el interferón W y el interferón B son sensibles y es-
pecíficos para el síndrome, siendo el análisis de las mutaciones genéticas lo que
confirma el diagnóstico. Existe un SPA tipo 4, que se caracteriza por la asociación
de insuficiencia suprarrenal con una o más enfermedades autoinmunitarias me-
nores, que no se encuentren como componente esencial del SPA tipo 1 o tipo 2.
Como etiología infecciosa, la causa más frecuente es la tuberculosis suprarre-
nal (Mycobacterium tuberculosis). Es importante mencionar que de todas las
glándulas de la economía ésta es la más afectada por la tuberculosis. Existen otros
agentes infecciosos asociados a insuficiencia suprarrenal primaria, como mico-
bacterias atípicas (Mycobacterium avium), histoplasmosis, blastomicosis, para-
coccidioidomicosis, coccidioidomicosis, criptococosis y citomegalovirus, sien-
do esta última un agente causal importante en los pacientes con VIH. El síndrome
de Waterhouse--Friderichsen es causado por una infección bacteriana aguda, ge-
neralmente descrita como meningococcemia, que causa necrosis y hemorragia
de las glándulas suprarrenales. La insuficiencia suprarrenal secundaria es causa-
da por un padecimiento en la hipófisis que impide la liberación de HACT o la falta
de respuesta de esta hormona por parte de las glándulas suprarrenales. La defi-
ciencia de HACT puede presentarse de manera aislada o asociada a otras defi-
ciencias hormonales de las hipófisis, de las cuales existen diferentes etiologías.
La deficiencia aislada de HACT puede ser de causa autoinmunitaria (hipófisis
linfocítica); es muy común que cuando esto sucede esté asociada a otros trastor-
nos endocrinos inmunitarios (p. ej., tiroiditis de Hashimoto). Las mutaciones ge-
néticas también están implicadas (síndrome de Prader--Willi). Los tumores a ese
nivel igual están involucrados a manera de craneofaringioma y otros. Las enfer-
medades infiltrativas también son una causa; la sarcoidosis es la principal.
Como se mencionó, la causa principal de insuficiencia suprarrenal terciaria es
el consumo de glucocorticoides durante un largo periodo, ya que causa supresión
del eje hipotálamo--hipófisis. Se recomienda que para restablecer este eje se dis-
minuya de forma lenta la dosis de glucocorticoides, generalmente en un periodo
de 9 a 12 meses, ya que de otra manera el paciente presentara síntomas de insufi-
ciencia suprarrenal.
Es importante mencionar algunos fármacos que causan resistencia tisular a los

glucocorticoides, debido a una alteración en la transducción intracelular de los
mismos. Los más asociados son la mifepristona, los antipsicóticos y algunos anti-
depresivos.
Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de insuficiencia suprarrenal;
la primaria se manifiesta como deficiencia de todas las hormonas adrenales y la
secundaria y la terciara se manifiestan únicamente por deficiencia de glucocorti-
coides.
La primera zona afectada en la adrenalitis autoinmunitaria es la glomerulosa,
por lo que las primeras manifestaciones son secundarias a una elevada actividad
de la renina con déficit de aldosterona, seguida de una fase de déficit de glucocor-
ticoides que al inicio se manifiesta con escasa respuesta al estrés y más tarde con
la presencia de valores de cortisol basal bajos.
Un signo de enfermedad crónica es la hiperpigmentación que predomina en los
codos, las palmas de las manos, los labios y la mucosa oral. Es secundaria a la esti-
mulación del receptor de melanocortina--1 en la piel, como consecuencia de altas
concentraciones de corticotropina circulante.
La hiperpigmentación, por lo tanto, no está presente en la insuficiencia suprarre-
nal secundaria y la terciaria.
En el cuadro 4--3 se resumen las manifestaciones clínicas dependiendo del eje
afectado.
Cuadro 4--3. Manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal

Déficit de glucocorticoides
Signos Síntomas Bioquímica
Fatiga Fiebre Hipercalcemia
Anorexia Disminución de la fuerza Hipoglucemia
Mialgias, artralgias Pérdida de peso Tirotropina elevada

Dolor abdominal Anemia, linfocitosis
Déficit de mineralocorticoides
Mareo Hipotensión Elevación de creatinina
Sed Hipotensión postural Hiponatremia
Necesidad de sal Deshidratación Hipercalemia
Déficit androgénico
Mucosas secas Pérdida de vello axilar y Disminución de los niveles de
Prurito púbico andrógenos
Disminución de la libido Ausencia de pubarca
DIAGNÓSTICO
Existen múltiples pruebas que nos guían hacia el diagnóstico; sin embargo, des-
pués de una adecuada historia clínica uno de los factores más importantes a des-
cartar es la administración exógena de esteroides. La cronicidad y la severidad
de los síntomas son otros datos que deben ser identificados.
Para realizar el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal es necesario identifi-
car, en primer lugar, los niveles disminuidos de cortisol sérico por la mañana.
Para la medición de cortisol sérico se debe tomar en cuenta que en algunas pa-
tologías, como la cirrosis y el síndrome nefrótico, puede estar alterado, debido
a modificaciones de la proteína de unión al cortisol y los niveles de albúmina.
Habitualmente los niveles de cortisol sérico por la mañana se encuentran en
un rango de 10 a 20 Ng/dL, por lo que una medición menor de 3 Ng/dL es sugestiva
de insuficiencia suprarrenal.
Para las mediciones entre 5 y 12 Ng/dL se debe complementar el estudio con
una prueba de HACT, en el que se espera una respuesta adrenal por arriba de 20
Ng/dL; en caso contrario se considera la presencia de insuficiencia adrenal prima-
ria.
Sin embargo, no en todos los lugares se encuentra disponible la medición de
HACT o podría tardar mucho tiempo la obtención del resultado, por lo que se rea-
liza una prueba de estimulación con HACT para encontrar el nivel del eje en el
que se encuentra el problema. En la figura 4--1 se muestra el algoritmo de la prue-
ba de estimulación con ACTH. La figura 4--2 incluye los pasos para el diagnósti-
co de la insuficiencia suprarrenal.
COMPLICACIONES
Crisis adrenales
La gravedad del cuadro y las manifestaciones clínicas dependen de la cronicidad

de la enfermedad; las crisis adrenales son abruptas y pueden ocurrir de manera
secundaria al aumento de estrés.
Algunas de las causas incluyen infecciones en los pacientes con insuficiencia
suprarrenal que reciben dosis de estrés, tienen un mal apego al tratamiento, han
sufrido infartos o hemorragia adrenal, o presentan insuficiencia terciaria y sus-
penden de forma abrupta los corticoides, incluidos los inhalados.
La deficiencia de mineralocorticoides es el factor precipitante principal para
desencadenar una crisis.
Estimulación con
250 Ng de HACT
Indeterminado con Cortisol 8 Cortisol 8

Normal sospecha de
enfermedad hipofisaria HACT 8 HACT C
No hay Metirapona o Insuficiencia Insuficiencia

insuficiencia test de tolerancia suprarrenal suprarrenal
suprarrenal a la insulina secundaria primaria
Estimulación con HCR

Ausencia de Respuesta
respuesta normal de
cortisol
Respuesta Ausencia de
exagerada respuesta
Insuficiencia Descartar de HACT
suprarrenal insuficiencia
suprarrenal
Insuficiencia Insuficiencia
suprarrenal suprarrenal
terciaria secundaria
Figura 4--1. Estimulación con hormona adrenocorticotropa (HACT). HCR: hormona

corticotropina.
Los pacientes pueden debutar con hipotensión incluso en estado de choque.

Otras manifestaciones comunes son náusea, vómito, dolor abdominal, debilidad,

fatiga, letargo y fiebre, pudiendo llegar al coma. La hipoglucemia no es comun-
mente aislada en estos pacientes; se asocia más a insuficiencia secundaria. Pue-
den presentarse hiponatremia e hipercalemia, por lo que se requiere un monitoreo
estrecho. Para evitar las crisis es importante identificar a los pacientes que se en-
cuentran en cuadros agudos y a los que han suspendido los medicamentos, ya que
necesitan dosis de estrés.
Función adrenal en el paciente crítico
La insuficiencia transitoria es una entidad clínica de la insuficiencia suprarrenal

que se presenta en los pacientes en estado crítico; en el paciente sin factores de
Cortisol
Evaluar: ACTH,
renina, aldosterona
IS primaria IS secundaria
ACTH y PRA elevados ACTH normal--baja, PRA normal,
Aldosterona baja aldosterona normal
Anticuerpos Iniciar tratamiento

antisuprarrenales con glucocorticoide
(21--B--hidroxilasa)
RMN hipófisis
Positivos Negativos:
Autoinmunitario: Rx tórax
Adrenalitis 170OHP
SPGA Homabres: ácidos Masa hipotála- Imagen negativa
grasos de cadena mo/hipofisaria Historia de
muy larga Hipofisitis glucocorticoides
TAC suprarrenales Infiltración exógenos
(evaluar resto TCE
de los ejes) Deficiencia aislada
(evaluar resto de
ejes hipofisarios)
Figura 4--2. Pasos para el diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal.
riesgo previos se ha postulado que podría tratarse de un aumento de la resistencia

periférica al cortisol; sin embargo, hasta el momento no se han observado venta-
jas en el tratamiento con esteroides en estos pacientes, a excepción del choque
séptico.
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento es lograr niveles de glucocorticoides y mine-

ralocorticoides similares a los producidos en los pacientes sanos.
Se recomienda iniciar el manejo con hidrocortisona en dosis de 15 a 25 mg o
con acetato de cortisona a razón de 20 a 35 mg, divididos en dos o tres veces al
día, tomando la dosis mayor por la mañana al despertar.
En México no existe la presentación por vía oral, por lo que una alternativa al
tratamiento es la prednisona en dosis de 3 a 5 mg, administrados en una o en dos
dosis al día.
La dexametasona no se recomienda, debido a sus efectos adversos; se presenta
un mayor riesgo de síndrome de Cushing.
Durante el tratamiento se sugiere el monitoreo clínico de los niveles, del peso

corporal, de la presión arterial y de los signos francos de exceso de glucocorticoi-
de. No se recomienda la medición de los niveles de cortisol mientras el paciente
se encuentra en tratamiento; la dosis se debe modificar dependiendo de la res-
puesta clínica.
Se recomienda el tratamiento mineralocorticoide en todos los pacientes con
evidencia de deficiencia de aldosterona; se sugiere administrar fludrocortisona
en dosis de 50 a 100 Ng; no se recomienda la restricción de sal. El monitoreo para
el ajuste de la dosis depende de la respuesta clínica, la medición de la tensión arte-
rial, los datos de hipotensión postural y la medición de electrólitos séricos. En el
paciente con hipertensión arterial sistémica se recomienda una disminución de
la dosis; si a pesar de esto continúa hipertenso, entonces se recomienda el manejo
antihipertensivo y continuar con la fludrocortisona.
Es importante considerar dosis mayores de esteroides en situaciones de estrés
para evitar las crisis adrenales, debido a que en estas situaciones existe una res-
puesta normal de elevación de cortisol, de lo contrario se podría presentar crisis
adrenal.
Para los eventos agudos, como fiebre, se recomienda duplicar la dosis durante
dos a tres días hasta observar mejoría; se sugiere tomar abundantes líquidos con
alto contenido de electrólitos.
En caso de intolerancia a la vía oral se debe emplear entre 25 y 75 mg de hidro-
cortisona intravenosa durante uno o días hasta resolver el cuadro y volver a la
dosis habitual.
Se debe considerar una dosis de estrés en todos los pacientes que serán someti-
dos a algún procedimiento quirúrgico; para las cirugías menores se recomienda
hidrocortisona en dosis de 25 a 75 mg cada 24 h uno o dos días. En caso de ciru-
gías mayores, trauma o estado crítico la dosis recomendada de esteroides es de
100 mg como dosis inicial previa a la cirugía y después 200 mg en 24 h, que se
pueden administrar a razón de 50 mg cada seis horas.

El tratamiento inicial de las crisis adrenales consiste en la administración pa-
renteral de 100 mg de hidrocortisona, acompañada de reanimación hídrica, apro-
ximadamente de 1 L de soluciones cristaloides, y más tarde el inicio de infusión
de 200 mg de hidrocortisona cada 24 h o de 50 mg cada seis horas. Como manejo
alternativo se puede administrar prednisona. Se debe hacer una reducción de 100
mg de hidrocortisona al día siguiente.
Novedades e investigación nueva relevante
Actualmente se están formulando nuevas estrategias para el manejo, las cuales

incluyen:
1. Trasplante de glándulas suprarrenales/células.

2. Cultivo de células totipotenciales en la matriz extracelular de la corteza
adrenal.
3. Reprogramación celular.
4. Tratamiento con tetracosactida subcutánea.
REFERENCIAS
1. Bornstein S, Allolio B, Artl W, Barthel A, Don Wauchope A: Diagnosis and treatment
of primary adrenal insufficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metabol 2016:364--389.
2. Holst J, Soldin S, Tractenberg R, Guo T, Kundra P: Use of steroid profiles in determining
the cause of adrenal insufficiency. Steroids 2007:71--84.
3. Singh Ospina N, Al Nofal A, Bancos I, Javed A, Benkhadra K: ACTH stimulation tests
for the diagnosis of adrenal insufficiency: systematic review and meta--analysis. J Clin En-
docrinol Metabol 2016:427--434.
5
Dislipidemia
Carolina Lara Sánchez, Jesús Martínez Gutiérrez,
Joaquín Joya Galeana
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVAS) es responsable de más

de la mitad de todas las enfermedades no transmisibles, por lo que constituye la
principal causa de muerte en el mundo.
La dislipidemia es el factor de riesgo cardiovascular modificable más poderoso
(49.4%). El estudio Framingham demostró una reducción de 1% de riesgo car-
diovascular por cada 1% de reducción del colesterol de lipoproteínas de baja den-
sidad (C--LDL) en hombres y mujeres de edad media, con un periodo de segui-
miento de 12 años, así como una reducción de 2 a 4% de riesgo cardiovascular
por cada 1% de incremento de los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta
densidad (C--HDL) en un periodo de tiempo similar.
El estudio INTERHEART evaluó la prevalencia de nueve factores de riesgo

cardiovascular modificables (colesterol, tabaquismo activo, estrés psicosocial,
diabetes mellitus, hipertensión, obesidad abdominal, consumo moderado de al-
cohol, ejercicio e ingestión diaria de frutas y verduras) en más de 15 000 pacien-
tes asintomáticos. Los resultados del estudio sugieren que los factores de riesgo
modificables son responsables de más de 90% del riesgo individual para desarro-
llar algún síndrome coronario agudo.
La exposición a niveles elevados de C--LDL en la juventud está asociada a
cambios ateroscleróticos atribuibles a riesgo cardiovascular (CV) dos décadas
después. En EUA se estima una prevalencia de desórdenes de lípidos de 53%, con
una tendencia de elevación de los niveles de C--LDL de 27%, una reducción de
51
los niveles de C--HDL de 23% y un incremento de los niveles de triglicéridos de

30%. En 2009 el Instituto Nacional de Salud Púbica reportó una prevalencia de
alteraciones lipídicas de 42.6%, de las cuales los niveles bajos de C--HDL fueron
la alteración más frecuente.
DEFINICIÓN
El colesterol está presente en todas las células animales, es vital para la estructura
de la membrana celular y actúa como precursor de la vitamina D, las hormonas
y los ácidos biliares. El cuerpo absorbe colesterol de la dieta, así como también
lo sintetiza de novo.
En una dieta occidental típica se consumen de 300 a 450 mg al día y se sinteti-
zan de 800 a 1 400 mg al día, de los cuales el intestino delgado absorbe entre
1 000 y 2 000 mg de colesterol al día. El colesterol plasmático es la suma de la
cantidad de colesterol absorbido por la sangre y la cantidad de colesterol sinteti-
zada por el hígado (excreción biliar y uso celular).
El colesterol se transporta por el cuerpo como partículas de lipoproteínas de
tres clases:
1. C--LDL (se encarga de elaborar de 60 a 70% del colesterol total, o CT).

2. C--HDL (elabora de 20 a 30% del CT).
3. Colesterol de lipoproteínas de muy baja densidad (contribuye con 10 a
15%) y son precursoras de C--LDL.
El C--LDL es la lipoproteína más aterogénica y, por lo tanto, el blanco del trata-

miento. El C--HDL está inversamente relacionado con el riesgo CV.
Cuando el C--LDL se acumula en los vasos sanguíneos se inicia la formación
de la placa, que consiste en un núcleo de colesterol rodeado de tejido conectivo
y células espumosas (macrófagos). Dichas células activan cascadas proinflama-
torias y de la coagulación provocando daño endotelial en estadios tardíos, con la
liberación de factores de crecimiento, contribuyendo a la formación de trombos.
Dichos trombos continúan en crecimiento hasta ocluir las arterias y provocar in-
farto agudo del miocardio (IAM), enfermedad vascular cerebral (EVC) u otro
evento isquémico.
El riesgo trombogénico está más asociado al número de placas inestables que
al numero total de placas.
Las características de una placa inestable incluyen un núcleo lipídico grande,
el número de macrófagos y la baja densidad de las células de músculo liso en la
cápsula.
Dislipidemia 53
Cuadro 5--1. Características de los desórdenes lipídicos primarios

Nombre Grupo Lípido Defecto Hallazgos Riesgo de
anormal clínicos ECVAS
Deficiencia de I C quilomicro- Deficiencia de li- Xantomas erupti- 0
lipoprotein- nes poproteinlipa- vos, lipemia reti-
lipasa fami- sa nalis, dolor abdo-
liar minal, hepatoes-
plenomegalia
Hipercoleste- IIa C LDL Defecto en el re- Xantoma tendinoso, CC
rolemia fa- ceptor LDL o xantelasma pla-
miliar Apo C--100 nar, arco corneal
Hiperlipidemia IIb C VLDL, LDL C incremento en Asintomática CC
combinada la secreción
de partículas
con ApoB
Disbetalipo- III C VLDL, IDL Polimorfismo de Xantoma tuberoe- CC
proteine- apo E ruptivo, hiperuri-
mia familiar cemia, intoleran-
cia a la glucosa
Hipertrigliceri- IV C VLDL 8 actividad de la Asintomática C
demia fa- lipoproteinli-
miliar pasa
C VLDL, quilo- Asintomática C
micrones
Disfunción de la
V lipoproteinlipa-
sa adquirida
Enfermedad N/A 8 HDL 8 esterificación Opacidad corneal, C
de Tangier del colesterol polineuropatía,
amígdalas color
naranja
ECVAS: enfermedad cardiovascular aterosclerótica; VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad;
LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL: lipoproteínas de alta densidad; ApoB: apolipoproteína B.
TIPOS DE DISLIPIDEMIAS
Como se describió, todas las causas de alteraciones de lípidos llevan a un riesgo

elevado de enfermedad CV responsable de más de la mitad de todas las enferme-
dades no transmisibles, por lo que se ha convertido en la principal causa de muer-
te en el mundo (cuadros 5--1 y 5--2).
Entre 1975 y 2015 se redujo a la mitad del número de muertes relacionadas con
enfermedades cardiovasculares, principalmente debido a la modificación de há-
bitos, la identificación de factores de riesgo, el desarrollo de nuevos métodos de
diagnóstico y el uso de nuevas intervenciones médico--quirúrgicas. Como parte
del manejo médico destaca el uso de inhibidores de 3--hidroxi--3--metilglutaril
coenzima A (estatinas).
Cuadro 5--2. Desórdenes lipídicos secundarios

Hipertrigliceridemia Hipercolesterole- Elevación de coles- HDL bajo
mia terol y triglicéridos
Diabetes mellitus Hipotiroidismo Diabetes mellitus Retinoides
Hipotiroidismo Síndrome nefrótico Hipotiroidismo Esteroides
Obesidad/resistencia Enfermedad obstruc- Inhibidores de pro- Infección por VIH
a la insulina tiva hepática teasa
Estrógenos Tiazidas Glucocorticoides Infección por hepatitis C
Glucocorticoides Síndrome nefrótico Obesidad
Betabloqueadores Inmunosupresores
Tiazidas Lipodistrofia
Falla renal
HDL: lipoproteínas de alta densidad.
La Organización Mundial de la Salud buscará reducir 25% la muerte prema-

tura por enfermedades cardiovasculares por aterosclerosis acelerada, con una re-
ducción relativa de 20% del colesterol para 2025. Para alcanzar esta meta es
indispensable la creación de guías para el manejo de las dislipidemias, la com-
prensión de ellas y la unificación de criterios para formular un plan de tratamiento
validado, el cual involucre modificaciones en el estilo de vida y farmacoterapia.
El desarrollo de nuevas guías de la American Heart Association (AHA) y el Am-
erican College of Cardiology (ACC) en 2013, las cuales han sido comparadas con
las de la National Lipid Association (NLA) de 2014 y las guías europeas de la
European Society of Cardiology (ESC) y la European Association for Cardiovas-
cular Prevention and Rehabilitation (EACPR) de 2016, han generado controver-
sia y confusión en cuanto al manejo de la dislipidemia. Este texto se centra en las
guías europeas ESC/EACPR de 2016 y se comparan los diferentes tratamientos
(AHA/ACC), con el fin de unificar puntos clave del tratamiento de acuerdo con
el riesgo CV individual de cada paciente (figuras 5--1 y 5--2).
Evaluación del riesgo cardiovascular (screening)
Se recomienda la evaluación cada cinco años en individuos (hombres > 40 años

y mujeres > 50 años de edad o posmenopáusicas) con historia familiar de riesgo
CV prematuro, hiperlipidemia familiar, factores de riesgo CV mayores (como ta-
baquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial o dislipidemia) o enfermeda-
des que confieran riesgo CV elevado (enfermedad renal crónica, o ERC).
Esta evaluación se lleva a cabo mediante el sistema SCORE (Systematic Coro-
nary Risk Estimation) (http://si.easp.es/csalud/RiesgoScore.aspx), que estima el
riesgo a 10 años de presentar un evento fatal aterosclerótico mediante variables
Dislipidemia 55
Guías
ESC/EACPR
2016*
Clasificación
de riesgo
Riesgo de bajo Riesgo alto Riesgo muy alto

a moderado (SCORE de 5 a < 10%)** (SCORE 10%)**
(SCORE < 5%)**
C--LDL < 115 mg/dL*** C--LDL < 100 mg/dL***
C--LDL < 70 mg/dL*** Reducir 50% del

C--LDL si no se lo-
gra la meta***
Figura 5--1. Clasificación de riesgo de la European Society of Cardiology y la European

Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (ESC/EACPT). * Las guías
europeas no discuten la potencia de cada fármaco ni recomiendan fármacos específi-
cos para el inicio del tratamiento. ** Systematic Coronary Risk Estimation (http://si.easp.
es/csalud/RiesgoScore.aspx). *** Metas de colesterol de lipoproteínas de baja densi-
dad (C--LDL) con cambios en el estilo de vida (cuadro 5--3) y tratamiento farmacológico
(estatinas, ezetimiba e inhibidores de la PCSK9).
como el sexo, la edad, el CT o índice CT/C--HDL, la tensión arterial sistólica y

el tabaquismo.
De acuerdo con las guías estadounidenses (AHA/ACC), la prevención prima-
ria farmacológica con estatinas en pacientes sin evidencia clínica de enfermedad

cardiovascular aterosclerótica, y LDL entre 70 y 189 mg/dL, debe ser guiada por
el riesgo absoluto estimado a 10 años (definido como IAM no fatal, muerte por
enfermedad coronaria, EVC fatal y no fatal) y enfermedad cardiovascular ateros-
clerótica El riesgo de ECVAS a 10 años debe ser estimado mediante las ecuacio-
nes provistas por la calculadora de riesgo, obtenidas de la información provista
por su cohorte de pacientes (ASCVD Risk Estimator; http://www.cvriskcalcula-
tor.com).
Riesgo estimado
S Riesgo de bajo a moderado (SCORE < 5%): cambios en el estilo de vida.

Guías AHA/ACC
Clasificación
de riesgo
> 21 años + clí- LDL > 190 Diabetes, 40 Si riesgo de EC- 40 a 50 años
nica de ECVAS mg/día a 75 años VAS > 7.5% a con riesgo de
10 años** ECVAS a 10
años > 7.5%**
Alta* Moderada* Alta* Moderada

/alta*
< 75 años > 75 años o no

tolera una alta
intensidad
Alta* Moderada*
Figura 5--2. Clasificación de riesgo de la American Heart Association y el American

College of Cardiology (AHA/ACC). ECVAS: enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
* Intensidad de la dosis de estatina (cuadro 5--5). ECVAS: enfermedad cardiovascular
aterosclerótica. ** ASCVD Risk Estimator (http://www.cvriskcalculator.com).
S Riesgo alto (SCORE 5% a < 10%): cambios en el estilo de vida y valora-

ción del inicio del tratamiento farmacológico.
S Riesgo muy alto (SCORE 10%): cambios en el estilo de vida e inicio del
tratamiento farmacológico.
S Historia familiar de riesgo CV: evaluación prematura (< 50 años de edad)
de riesgo CV si un familiar de primer grado tiene diagnóstico de ECV antes
de los 55 años de edad en los hombres y antes de los 65 años en las mujeres.
S Enfermedad renal crónica (ERC): tres veces más riesgo CV en ERC termi-
nal (tasa de filtración glomerular, o TFG, $ 15 mL/min). La excreción ele-
vada de proteínas también eleva el riesgo CV, por lo que se ha concluido
clasificar a los pacientes con ERC grave (TFG < 30 mL/min) como “muy
alto riesgo” y ERC moderada (TFG de 30 a 59 mL/min) como “alto riesgo”.
Hay que evaluar las causas secundarias de hiperlipidemia en los pacientes con
LDL > 190 mg/dL o triglicéridos > 500 mg/dL. Otras enfermedades que aumen-
tan el riesgo CV son la artritis reumatoide, el síndrome de apnea obstructiva del
sueño, el tratamiento con quimioterapia (antraciclinas) y la infección aguda de
las vías aéreas superiores.
Dislipidemia 57
Cuadro 5--3. Metas para disminuir el riesgo cardiovascular

Tabaquismo Sin exposición al tabaco
Dieta Baja en grasas saturadas, rica en vegetales, fruta, pescado y cereales
Actividad física Al menos 150 min/semana (30 min de actividad aeróbica moderada 5
días/sem) o 75 min/semana (15 min de actividad aeróbica vigorosa 5
días/sem)
Peso Índice de masa corporal de 20 a 25 kg/m2 o circunferencia de cintura <
94 cm en los hombres y < 80 cm en las mujeres, o ambos
Presión arterial < 140/90
Lípidos:
S LDL S Riesgo de bajo a moderado: < 115 mg/dL
S Riesgo alto: < 100 mg/dL
S Riesgo muy alto < 70 mg/dL
S HDL S > 40 mg/dL en los hombres, > 45 mg/dL en las mujeres
S Triglicéridos S < 150 mg/dL
Diabetes HbA1c < 7%
LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL: lipoproteínas de alta densidad; HbA1c: hemoglobina
glucosilada.
TRATAMIENTO
Recomendaciones de las guías europeas
Intervenciones no farmacológicas
Las intervenciones en el estilo de vida y los hábitos higiénico--dietéticos con ma-

yores magnitud de efecto y nivel de recomendación son la reducción de grasas
saturadas en la dieta, la disminución dietética de grasas trans y alimentos enri-
quecidos con fitoesteroles, el incremento de fibra de la dieta y la reducción del

consumo de colesterol total. El incremento de la actividad física, la reducción de
peso corporal, el consumo moderado de alcohol y el reemplazo de carbohidratos
por grasas no saturadas en la dieta son las intervenciones que incrementan en ma-
yor medida los niveles séricos de HDL (cuadro 5--3).
Intervenciones farmacológicas
Los niveles de colesterol están determinados por múltiples factores genéticos, así
como por el estilo de vida y los hábitos dietéticos. La hipercolesterolemia tam-
bién puede ser secundaria a otras condiciones médicas.
Es importante que antes de iniciar la terapia farmacológica se considere la pre-
sencia de hipercolesterolemia secundaria a hipotiroidismo, síndrome nefrótico,
embarazo, síndrome de Cushing, anorexia nerviosa y el consumo de agentes in-

munosupresores y corticosteroides.
Estatinas
Las estatinas (o inhibidores de la HMG--CoA reductasa) reducen la concentra-
ción intracelular de colesterol, induciendo la expresión del receptor de lipoproteí-
nas de baja densidad (LDL) en la superficie del hepatocito, lo cual resulta en la
extracción de LDL séricas y la disminución de la concentración circulante de
LDL, apolipoproteína B (ApoB) y partículas ricas en triglicéridos.
Las estatinas se encuentran de los fármacos más estudiados en prevención car-
diovascular y constituyen el tratamiento de elección. Han demostrado disminuir
la progresión de la aterosclerosis coronaria e incluso promover la regresión de la
enfermedad aterosclerótica. En las guías europeas no se discute la potencia de
cada fármaco ni se recomiendan fármacos específicos para el inicio del trata-
miento.
Metas del tratamiento
Se basan principalmente en los resultados de los estudios clínicos. El C--LDL es

el blanco principal de las estrategias en el tratamiento de la dislipidemia. El
C--LDL ha demostrado una relación inversamente proporcional con el riesgo car-
diovascular en diversos metaanálisis, que han involucrando a más de 170 000 pa-
cientes. La reducción de 40 mg/dL de C--LDL confiere una disminución de 22%
de la morbimortalidad cardiovascular. Extrapolando los datos disponibles, una
reducción de C--LDL por debajo de 70 mg/dL o 50% del valor basal confiere el
mayor beneficio en términos de reducción del riesgo cardiovascular.
S En los pacientes con riesgo muy alto (SCORE 10%) la meta es un

C--LDL menor de 70 mg/dL o una reducción relativa de 50% cuando la meta
deseada no se puede alcanzar.
S En los pacientes con riesgo alto (SCORE 5% y < 10%) la meta de
C--LDL es < 100 mg/dL.
S En los pacientes con riesgo moderado (SCORE > 1% y < 5%) la meta de
C--LDL menor de 115 mg/dL debe ser considerada.
Las guías de tratamiento europeas también contemplan la ApoB como un pará-

metro fiable y reproducible para guiar la terapia hipolipemiante. Son deseables
una ApoB < 80 en pacientes de muy alto riesgo y > 100 mg/dL en los de riesgo
alto. Hasta el día de hoy no se han establecido metas con respecto al C--HDL o
los niveles de triglicéridos, aunque los niveles altos de C--HDL se han correlacio-
nado con regresión del proceso de la aterosclerosis y los niveles bajos se han aso-
ciado a mayor morbimortalidad cardiovascular.
Dislipidemia 59
Monitoreo de los pacientes en tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento farmacológico deben medirse al menos dos veces

los niveles de lípidos con un intervalo de 1 a 12 semanas, con excepción de las
condiciones que ameriten el inicio inmediato de la terapia farmacológica (síndro-
mes coronarios agudos, EVC o evento isquémico transitorio, o AIT).
Después del inicio del tratamiento se debe solicitar un perfil de lípidos 8 sema-
nas ( 4 semanas) después del inicio del tratamiento y cada 8 semanas ( 4 se-
manas) después de los ajustes. Una vez que el paciente alcanza un nivel óptimo
de colesterol el monitoreo se debe llevar a cabo cada 12 meses.
Se debe solicitar un perfil hepático (alanina aminotransferasa, o ALT) antes
de iniciar el tratamiento y ocho semanas después del inicio o el incremento de la
dosis del tratamiento. Se deberá solicitar un perfil hepático cada año si la ALT
no presenta alteraciones o un incremento menor de tres veces el valor de referen-
cia. Si el incremento es menor de tres veces el límite superior normal se debe con-
tinuar el tratamiento y revisar cada cuatro a seis semanas. Si los valores de ALT
se incrementan > 3 veces de acuerdo con el límite superior de normalidad se de-
berá descontinuar el tratamiento o reducir la dosis y volver a checar los niveles
en cuatro a seis semanas. La reintroducción cautelosa de la terapia con estatinas
puede considerarse una vez que se normalizan los niveles de ALT.
Los niveles de creatinfosfocinasa (CPK) se deben solicitar al inicio de la tera-
pia con estatinas. En caso de un incremento mayor de cinco veces el límite supe-
rior de la normalidad no debe iniciarse el tratamiento. No está indicado el monito-
reo rutinario de la CPK. Se deberá solicitar el nivel de CPK sólo en los pacientes
que presenten mialgia o debilidad. Existen factores de riesgo de desarrollar mio-
patía por estatinas en los pacientes ancianos, con polifarmacia y con enfermedad
hepática o renal.
Recomendaciones de las guías estadounidenses
Los cuatro grupos principalmente beneficiados del tratamiento con estatinas fue-
ron identificados en el desarrollo de las guías de dislipidemia de 2013 de la ACC/
AHA:
1. Pacientes con ECVAS clínica.

2. Elevación del C--LDL > 190 mg/dL.
3. Pacientes con diabetes entre 40 y 75 años de edad con C--LDL entre 70 y
189 mg/dL sin ECVAS.
4. Pacientes sin ECVAS clínica o diabetes, con C--LDL entre 70 y 189 mg/dL,
con un riesgo estimado de ECVAS mayor de 7.5% a 10 años.
La ECVAS clínica se define por los criterios de inclusión para prevención secun-
daria con estatinas y la presencia de síndromes coronarios agudos, historia perso-
nal de IAM, angina estable o inestable, revascularización coronaria o periférica,
enfermedad vascular cerebral, ataque isquémico transitorio y enfermedad arte-
rial periférica.
Intervenciones farmacológicas
S Prevención primaria. Se debe iniciar con estatinas de alta intensidad en
todo paciente mayor de 21 años de edad con C--LDL arriba de 190 mg/dL,
buscando una reducción de al menos 50% del valor de C--LDL basal.
S Diabetes mellitus (tipos 1 y 2). También se recomienda como prevención
primaria el uso de la calculadora de riesgo estimado a 10 años para guiar
la terapia farmacológica con estatinas. Los pacientes con evidencia clínica
de ECVAS o LDL > 190 mg/dL se encuentran ya en el grupo con beneficios
por el uso de estatinas, por lo que no es apropiado estimar su riesgo cardio-
vascular a 10 años.
S Prevención secundaria. La terapia con estatinas debe ser iniciada o conti-
nuada como primera línea de tratamiento en las mujeres y los hombres > 75
años de edad con evidencia clínica de ECVAS si no existe ninguna contrain-
dicación. En los pacientes con evidencia clínica de ECVAS en los cuales
esté indicada la terapia con estatinas de alta intensidad, de presentar efectos
adversos debe intentarse terapia de intensidad moderada como segunda op-
ción, de ser tolerada. En pacientes > 75 años de edad con evidencia clínica
de ECVAS es razonable ponderar el beneficio de la reducción de riesgo con-
tra los efectos adversos de los fármacos. Es adecuado continuar la terapia
con estatinas, de ser tolerada.
S Pacientes con insuficiencia cardiaca y hemodiálisis. El panel de expertos
no genera ninguna recomendación a favor o en contra del inicio o continua-
ción del tratamiento en los pacientes dentro de los siguientes dos grupos:
1. Pacientes con insuficiencia cardiaca clases II a IV de la New York Heart
Association.
2. Pacientes en terapia de mantenimiento con hemodiálisis.
La terapia con estatinas no redujo el riesgo de ECVAS en los pacientes dentro de
estos grupos analizados. Se consideró que la información representada por los es-
tudios analizados fue insuficiente para establecer una recomendación.
Metas de tratamiento
El panel de expertos no realiza recomendación alguna a favor o en contra de las
metas específicas de LDL durante el tratamiento para prevención primaria o se-
cundaria de ECVAS con estatinas (cuadro 5--4).
Dislipidemia 61
Cuadro 5--4. Recomendaciones principales para

prevención cardiovascular farmacológica con estatinas
Evidencia clínica de ECVAS S Edad < 75 años: administrar estatina de alta intensidad
> 21 años de edad S Edad > 75 o si no es candidato a estatina de alta intensi-
dad, administrar estatina de moderada intensidad
LDL > 190 mg/día S Estatina de alta intensidad
DM tipo 1 o tipo 2 S Estatina de intensidad moderada. Si el riesgo de ECVAS >
40 a 75 años de edad 7.5% a 10 años, brindar estatina de alta intensidad
Riesgo estimado de ECVAS a S Estatina de intensidad de moderada a alta
10 años > 7.5%
40 a 75 años de edad
ECVAS: enfermedad cardiovascular aterosclerótica; DM: diabetes mellitus.
Monitoreo del tratamiento con estatinas
Continuamente se debe cuestionar en la consulta la adherencia al tratamiento, el

estilo de vida, la respuesta terapéutica al tratamiento y la seguridad del tratamien-
to en los pacientes de manera individualizada. Se debe solicitar un perfil de lípi-
dos en ayuno de 12 h a las 4 a 12 semanas después de iniciar el tratamiento y ajus-
tar la dosis, y posteriormente monitorear la respuesta cada 3 a 12 meses (cuadro
5--5).
Recomendaciones de la National Lipid Association
La NLA reunió a un panel de expertos con la encomienda de realizar nuevas reco-

mendaciones basadas en las evidencias, para tratar de alcanzar puntos de consenso
en el tratamiento clínico de la dislipidemia. Las guías de práctica clínica publica-
das en 2014 tienen como fundamento la valoración de la población, la clasifica-
ción de los niveles de lipoproteínas en los adultos, las metas de tratamiento de
acuerdo a estratificación del riesgo cardiovascular y las intervenciones
Cuadro 5--5. Terapia con estatinas de alta, moderada y baja intensidad

Alta intensidad Moderada intensidad Baja intensidad
Dosis diarias disminuyen el Dosis diarias disminuyen el C--LDL Dosis diarias disminuyen el
C--LDL > 50% de 30 a 50% en promedio C--LDL < 30%
Atorvastatina de 40 a 80 mg Atorvastatina de 10 a 20 mg Simvastatina de 10 mg
Rosuvastatina de 20 a 40 mg Rosuvastatina de 5 a 10 mg Pravastatina de 10 a 20 mg
Simvastatina de 20 a 40 mg Lovastatina de 20 mg
Pravastatina de 40 a 80 mg Pitavastatina de 1 mg
Lovastatina de 40 mg
Pitavastatina de 2 a 4 mg
Cuadro 5--6. Metas de tratamiento de la National Lipid Association (mg/dL)

Riesgo C--no--HDL C--LDL ApoB
Bajo < 130 < 100 < 90
Moderado < 130 < 100 < 90
Alto < 130 < 100 < 90
Muy alto < 100 < 70 < 80
C--no--HDL: colesterol que no es de lipoproteínas de alta densidad; C--LDL: colesterol de lipoproteí-
nas de baja densidad; ApoB: apolipoproteína B.
no farmacológicas y farmacológicas que reduzcan la morbimortalidad asociada

(cuadro 5--6).
El panel de expertos de la NLA considera útiles las metas de tratamiento como
una manera de corroborar que la agresividad de la terapia hipolipemiante utili-
zada sea la apropiada para determinado perfil de riesgo de presentar un evento
cardiovascular. A pesar de que tradicionalmente se ha establecido que el C--LDL
es el blanco principal del tratamiento, el consenso de expertos establece como un
mejor blanco de tratamiento el CT no HDL, el cual engloba todo el conjunto de
partículas potencialmente aterogénicas, como las LDL, las partículas de densi-
dad intermedia, las lipoproteínas de muy baja densidad, los quilomicrones y las
lipoproteínas. Los estudios epidemiológicos han demostrado que el colesterol no
HDL predice de manera más confiable la morbimortalidad, en comparación con
el C--LDL.
Los pasos para la estratificación de riesgo de ECVAS incluyen identificar a los
pacientes con condiciones de muy alto o alto riesgo (antecedente de ASVCD, dia-
betes mellitus, ERC KDOQI 3B o 4, LDL > 190 mg/dL) y realizar un análisis y
conteo de otros factores de riesgo cardiovascular. La NLA cuenta con una herra-
mienta para la estratificación de riesgo (www.lipid.org /recommendations/app).
En cuanto al escrutinio poblacional, se considera que todo paciente de edad
igual a o mayor de 20 años debe realizarse un perfil de lípidos al menos cada cinco
años. La aterosclerosis forma parte de un proceso que inicia en etapas tempranas
de la vida y que generalmente toma décadas en su progresión hasta la presenta-
ción de un evento cardiovascular (cuadro 5--7).
MANEJO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA EN LOS

PACIENTES CON DIVERSAS COMORBILIDADES
S Enfermedad renal crónica. Es necesario el inicio de terapia con estatinas.

Generalmente son bien toleradas en los pacientes con estadios iniciales de
Dislipidemia 63
Cuadro 5--7. Factores de riesgo mayores para enfermedad

cardiovascular aterosclerótica (National Lipid Association)
Factor de riesgo Parámetro
Edad Hombre 45 años de edad
Mujer 55 años de edad
AHF de enfermedad coronaria < 55 años de edad en un familiar masculino de primer grado
< 65 años de edad en un familiar femenino de primer grado
Tabaquismo activo
Hipertensión arterial > 140/90 mmHg o en tratamiento antihipertensivo
C--HDL Hombre < 40 mg/dL
Mujer < 50 mg/dL
C--HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad.
ERC KDOQI 1 y 2. Con mayor disminución de la tasa de filtrado glomeru-

lar son más comunes los efectos adversos asociados a los fármacos. Las es-
tatinas con mínima excreción renal en dosis bajas son el medicamento de
elección en estadios avanzados de ERC (atorvastatina, fluvastatina y pita-
vastatina).
A pesar de no ser mencionado en las guías de la ACC/AHA, los grupos
ESC/European Atherosclerosis Society y KDIGO recomiendan la terapia
con estatinas en los pacientes con enfermedad renal crónica prediálisis.
S Receptores de trasplantes. Los pacientes suelen tener factores de riesgo
para el desarrollo de hipercolesterolemia. El uso de regímenes inmunosu-
presores tiene un efecto deletéreo en el metabolismo de los lípidos. Las tera-
pias con corticosteroides se asocian a obesidad y resistencia a la insulina,
conduciendo a incremento de CT y del tamaño y la densidad de las partícu-
las de LDL. Los inhibidores de calcineurina incrementan la actividad de la
lipasa hepática, disminuyen la lipoproteinlipasa y la expresión del receptor
de LDL, resultando en una disminución en la eliminación de lipoproteínas

aterogénicas. Las estatinas están recomendadas como terapia de primera lí-
nea en los pacientes recipientes de trasplante.
La ciclosporina, metabolizada a través del CYP3A4, puede incrementar
la toxicidad a la exposición de estatinas y el riesgo de miopatía asociada.
La pitavastatina, la fluvastatina, la pravastatina y la rosuvastatina tienen
menos interacción potencial.
El tacrolimus también se metaboliza en el CYP3A4; sin embargo, ha de-
mostrado una menor interacción con las estatinas, en comparación con la
ciclosporina.
En los que no toleren la terapia con estatinas se recomienda la ezetimiba
como terapia de segunda línea. No se recomienda la combinación de fibra-
tos con estatinas.
S VIH. Los pacientes suelen tener un CT y un C--LDL bajos, así como un

C--HDL bajo e incremento de los triglicéridos séricos. La terapia antirretro-
viral causa un incremento del C--LDL y los triglicéridos, aumentando el
riesgo cardiovascular. La terapia antirretroviral incrementa también la pre-
sión arterial y causa resistencia a la insulina. Los inhibidores de proteasa
son los fármacos que afectan de manera más nociva el perfil de lípidos. No
se ha demostrado un incremento significativo del perfil toxicológico de las
estatinas en los pacientes con VIH bajo tratamiento con terapia antirretrovi-
ral, por lo que constituyen el tratamiento de elección. De acuerdo con la So-
ciedad Europea de SIDA, la simvastatina se encuentra contraindicada en los
pacientes que reciben tratamiento con inhibidores de la proteasa más ritona-
vir. La combinación de rosuvastatina con lopinavir/ritonavir debe ser admi-
nistrada con precaución. Los Centers for Disease Control and Prevention
recomiendan la pravastatina o la pitavastatina como estatinas de elección.
La relación entre dislipidemia y eventos aterotrombóticos cerebrales, incluyendo

EVC y AIT, está bien descrita. El uso de estatinas en los pacientes con alto riesgo
cardiovascular, incluidos los pacientes con hipertensión arterial, ha disminuido
el riesgo de EVC o AIT.
Se debe considerar el uso de estatinas como prevención primaria en los pacien-
tes con alto riesgo cardiovascular. La prevención secundaria posterior a EVC o
TIA se debe ofrecer a todos los pacientes. Los metaanálisis han sugerido que la
terapia combinada con estatina y ácido nicotínico confiere un beneficio superior
en la prevención de EVC.
¿QUE OPCIONES DE TRATAMIENTO HAY CUANDO

NO SE ALCANZAN LAS METAS CON ESTATINAS
O CUANDO HAY INTOLERANCIA A ELLAS?
Ezetimiba
La ezetimiba es el primer fármaco que inhibe la absorción intestinal de colesterol

de la dieta y de origen biliar sin afectar la absorción de los nutrimentos liposolu-
bles.
Se puede utilizar la combinación de simvastatina con ezetimiba. El estudio
IMPROVE IT fue el primero en demostrar que la combinación de simvastatina
con ezetimiba es superior a la simvastatina en monoterapia. Se incluyeron pa-
cientes mayores de 50 años de edad hospitalizados por ECVAS en los últimos 10
días al reclutamiento y fueron aleatorizados en dos grupos: monoterapia y terapia
Dislipidemia 65
combinada; se demostró una reducción de la mortalidad cardiovascular de 1.8%

en el grupo de la terapia combinada.
Inhibidores de la proteína PCSK9
Se dirige a una proteína (PCSK9) implicada en el control de los receptores de las

LDL (rLDL).
Los niveles elevados/funciones de esta proteína en el plasma reducen la expre-
sión de rLDL en la superficie celular; esto lo hace favoreciendo el catabolismo
del rLDL, ya que al unirse la PCSK9 con los rLDL, una vez internalizado, lo di-
rige a la degradación por parte de los lisosomas, reduciendo el reciclaje de rLDL
y, por tanto, aumentando la concentración de LDL.
Las estrategias terapéuticas se han desarrollado principalmente en la síntesis
de anticuerpos monoclonales que reducen 60% los niveles de C--LDL. indepen-
diente de la terapia hipolipemiante de fondo.
El mecanismo de acción se relaciona con la reducción de los niveles plasmáti-
cos de PCSK9, lo que provoca que no se una al rLDL, lo cual favorece el recicla-
miento de rLDL y aumenta su expresión en la superficie celular, reduciendo los
niveles de LDL. Dado el mecanismo de acción, estos fármacos son eficaces para
reducir el C--LDL en todos los pacientes con la capacidad de expresar rLDL en
el hígado. Por lo tanto, es eficaz en la mayoría de los pacientes, incluyendo aque-
llos con hipercolesterolemia familiar heterocigota.
En el mercado existen aprobados dos: el alirocumab, que se administra en do-
sis de 75 mg o de 150 mg cada 15 días por vía subcutánea, con una reducción pro-
medio de LDL de 58%; y el evolocumab, en dosis de 140 mg cada 15 días o 420
mg cada mes por vía subcutánea, con reducción promedio de LDL de 70%.
CONCLUSIONES
Al analizar las diversas recomendaciones es importante considerar que el aban-

dono de las metas de tratamiento hipolipemiante resta una importante herramien-
ta motivacional al clínico. El establecimiento de metas es una herramienta con-
ductual relevante para la modificación de hábitos en los pacientes y el apego al
tratamiento. Asimismo, demeritar el monitoreo frecuente de C--LDL puede re-
sultar en un efecto deletéreo, al reducir la adherencia de los pacientes tanto a los
fármacos como a las modificaciones en el estilo de vida.
El objetivo de tratamiento de las guías estadounidenses es que los pacientes
reciban la intensidad de tratamiento con estatinas acorde a su riesgo individual.
Las guías europeas proponen objetivos concretos de C--LDL para cada categoría
de riesgo. Ambas guías tienen aspectos positivos, pero tal vez la mejor práctica
clínica resulte del conocimiento y la adaptación de ambos puntos de vista por par-
te del personal de salud.
REFERENCIAS
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prevention in clinical practice. Eur Heart J 2016;37:2315--2381.
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of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Circulation 2013.
3. Jacobson TA, Ito MK et al.: National Lipid Association recommendations for patient--cen-
tered management of dyslipidemia. J Clin Lipidol 2014;8:473--488.
4. Adhyaru BB, Jacobson TA et al.: New cholesterol guidelines for the management of athe-
rosclerotic cardiovascular disease risk. Cardiol Clin 2015;33:2.
6
Hipotiroidismo
José Miguel Álvarez Blanco, Alejandra Correa Morales
INTRODUCCIÓN
El hipotiroidismo es la enfermedad funcional más común de la tiroides. Es un sín-

drome causado por diferentes enfermedades en las que las hormonas tiroideas no
son suficientes para mantener los requerimientos metabólicos del organismo, cau-
sando una disminución del metabolismo basal.
Este descenso en el metabolismo causa disminución de la frecuencia cardiaca
y consumo de oxígeno, con depósito de glucosaminoglucanos en espacios inter-
celulares de los músculos y la piel, lo que en casos extremos puede resultar en
coma mixedematoso.
La prevalencia del hipotiroidismo clínico en EUA es de 0.3% y la del subclíni-
co de 4.3% (NHANES III). La prevalencia del hipotiroidismo en México ha sido
poco estudiada; en un artículo de abril de 2014 en la ciudad de Querétaro se repor-

tó una prevalencia de 7.4%, con niveles de hormona estimulante de tiroides u hor-
mona tirotropina (TSH) > 4.5 mUI/L, y de 11.0%, con TSH > 3.5 mUI/L. En otro
estudio realizado en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Sal-
vador Zubirán” se reportó una prevalencia de 8.3% de hipotiroidismo subclínico.
CUADRO CLÍNICO
La sintomatología del hipotiroidismo varía conforme a la edad y el grado del mis-

mo. En este capítulo no se discutirán la sintomatología, el diagnóstico ni el trata-
67
miento del hipotiroidismo en los niños y los recién nacidos, dado que no es el ob-
jetivo.
En los adultos causa una variedad de síntomas inespecíficos y el cuadro se ins-
tala gradualmente. En general los pacientes experimentan fatiga e intolerancia al
frío, que es el síntoma más específico; existe una modesta ganancia de peso, pese
a la falta de apetito, la cual se debe en gran parte a retención de agua y sal, y en
menor medida a la acumulación de grasa. Otros síntomas frecuentes son calam-
bres, constipación, alteraciones en la memoria y la atención, irregularidades
menstruales e infertilidad. Durante la exploración física es posible encontrar hi-
pertensión, bradicardia, bocio, piel seca y fría, color amarillento (por hipercaroti-
nemia), caída de cabello, edema facial, periorbitario o de extremidades sin signo
de Godet (mixedema), voz ronca y reflejos osteomusculares disminuidos (retraso
en fase de relajación), que constituyen el signo más específico.
En los adolescentes, además de los síntomas que se aprecian en los adultos, el
cuadro se caracteriza por retraso en el crecimiento y talla baja. Las alteraciones
en la atención con frecuencia conllevan a un pobre desempeño escolar. Puede ser
causa de pubertad precoz.
Las alteraciones de las pruebas de laboratorio más frecuentes son anemia nor-
mocítica, hiponatremia hipoosmolar euvolémica, hipercolesterolemia, hipertri-
gliceridemia y cambios en la creatinfosfocinasa. El hipotiroidismo primario
puede causar hiperprolactinemia.
En el cuadro 6--1 se exponen las alteraciones que pueden ser encontradas en
los pacientes con hipotiroidismo por aparatos y sistemas.
Causas
Clasificación etiológica del hipotiroidismo:
S Primario: la afección fisiopatológica se encuentra en la glándula tiroidea;

es el tipo más común, y representa hasta 99% de los casos. Independiente-
mente de la causa, el común denominador es la disminución de la produc-
ción y la secreción de hormonas tiroideas.
S Clínico: elevación de TSH por arriba de 10 mUI/L en combinación con
tiroxina (T4) libre baja y síntomas asociados.
S Subclínico: TSH por arriba del rango de referencia con una T4 libre nor-
mal; usualmente es asintomático.
S Secundario: también llamado central, la afección se encuentra en la glán-
dula hipófisis, por lo que hay un déficit de estimulación a la tiroides por de-
ficiencia de la secreción de TSH. Puede ser secundario a cualquier lesión
ocupativa, destructiva, autoinmunitaria, de depósito, infecciosa o congénita.
Hipotiroidismo 69
Cuadro 6--1. Alteraciones en los aparatos y

sistemas de los pacientes con hipotiroidismo
Cardiovascular
S Gasto cardiaco bajo: disminución del inotropismo y el cronotropismo, y aumento de las
resistencias periféricas
S Electrocardiograma: bajo voltaje de las ondas P, QRS y T
S Cardiomegalia: edema intersticial, dilatación ventricular
S Derrame pericárdico
S Aumenta la incidencia de cardiopatía isquémica
Pulmonar
S Disminución de la respuesta ventilatoria a hipercapnia o hipoxia
S Falla respiratoria en coma mixedematoso
Gastrointestinal
S Disminución del peristaltismo: constipación crónica, íleo, impactación fecal
Renal
S Disminución de la filtración glomerular y la capacidad de dilución de la orina
S Predisposición a hiponatremia
S Proteinuria
Anemia
S Disminución de la síntesis de hemoglobina
S Deficiencia de hierro por pérdida ginecológica (menorragia) o malabsortiva
S Deficiencia de ácido fólico malabsortiva
S Asociación a anemia perniciosa
Neuromuscular
S Mialgias, calambres, debilidad
S Hiporreflexia (retraso en la fase de relajación)
Sistema nervioso central/psiquiátrico
S Fatiga crónica, letargo, inatención, alteraciones de memoria
S Depresión, aplanamiento afectivo
Reproductivo
S Infertilidad: ciclos anovulatorios por disregulación estrogénica de la secreción de hormo-
nas luteinizante y foliculoestimulante, hiperprolactinemia

S Menorragia
S En los hombres se aprecian disminución de la libido, disfunción eréctil e infertilidad
S Terciario: la afección se encuentra en el hipotálamo, con las consiguientes

disminución de estimulación del tirotropo por parte de la hormona libera-
dora de tirotropina y falta de estimulación de la tiroides por parte de la TSH.
S Resistencia periférica a las hormonas tiroideas: la alteración se encuen-
tra en los receptores necesarios para la acción de las hormonas tiroideas en
los tejidos, con el consecuente aumento de hormonas tiroideas y TSH.
S Otras: hipotiroidismo por consumo, debido a la expresión de desyodinasa
tipo 3 en algunos tumores vasculares (hemangiomas), lo que acelera la con-
versión de T4 a triyodotironina (T3) (cuadro 6--2).
Cuadro 6--2. Causas de hipotiroidismo

Primario
Tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis linfocítica crónica)
Postratamiento con yodo radiactivo o radioterapia externa
Tiroidectomía total o subtotal
Yodo exógeno excesivo (contraste, ingestión de algas), efecto de Wolff--Chaikoff
Transitoria: durante la recuperación de una tiroiditis no dolorosa, de una tiroiditis subaguda o
del posparto
Deficiencia de yodo
Hipotiroidismo congénito: disgenesia tiroidea o defectos innatos en la síntesis de hormonas
tiroideas
Fármacos: litio, amiodarona, interferón--B, interleucina 2
Infecciones o enfermedades infiltrativas
Secundario
Adenoma hipofisario, poscirugía hipofisaria, posradioterapia, destrucción hipofisaria, apople-
jía, hipofisitis autoinmunitaria, enfermedades infiltrativas o metástasis tumorales
Terciario
Disfunción hipotalámica
Resistencia periférica a las hormonas tiroideas
Adaptado de la referencia 1.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de hipotiroidismo se requiere una alta sospecha clínica y la

confirmación bioquímica; puede ocurrir como un hallazgo en los estudios de ex-
tensión de otras enfermedades. Para realizar un diagnóstico etiológico adecuado
es de suma importancia contar con el perfil tiroideo completo, con el cual poda-
mos hacer la distinción entre hipotiroidismo primario y el resto de las causas. Es
importante recalcar que al realizar el perfil tiroideo se toma una muestra de un
punto en el tiempo y que muchas de las enfermedades tiroideas tienen un curso
en el que hay disminución o aumento de hormonas con la evolución, por lo que
lo más orientador debe ser el cuadro clínico (figura 6--1).
Diagnóstico bioquímico
Hipotiroidismo primario: T4 libre (T4L) baja con TSH elevada es el perfil tiroideo
diagnóstico de hipotiroidismo; generalmente la T3 puede variar entre normal,
normal baja o baja. En el hipotiroidismo subclínico la TSH se encuentra elevada
y la T4L se encuentra en rango normal o normal bajo.
Hipotiroidismo central: T4L baja con TSH inapropiadamente baja para el nivel
de T4L. Aunque el diagnóstico es bioquímico, en esta situación el siguiente paso
Hipotiroidismo 71
Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo central
Niveles Niveles
elevados elevados
Rango Rango
normal normal
Niveles TSH Niveles TSH

bajos T3 bajos T3
T4 T4
Normal Leve Moderado Grave Normal Leve Moderado Grave

Gravedad del hipotiroidismo Gravedad del hipotiroidismo
Figura 6--1. Detección del hipotiroidismo. Adaptada de la referencia 3.
es la búsqueda de alguna lesión en la silla turca a través de métodos de imagen,

de los cuales el más sensible es la resonancia magnética (figura 6--1).
Tamizaje
No hay un consenso entre las diferentes sociedades endocrinológicas para reco-
mendar el tamizaje con TSH en la población general, por lo que sólo se sugiere
en personas con factores de riesgo: uno o más síntomas de hipotiroidismo, bocio,
historia de enfermedades tiroideas, recepción previa de tratamiento recibido para
cualquier enfermedad tiroidea, historia de otra enfermedad autoinmunitaria (dia-
betes mellitus tipo 1, insuficiencia suprarrenal, vitíligo, anemia perniciosa), fa-
miliar de primer grado con enfermedad tiroidea, historia personal de irradiación
al cuello o terapia con yodo, historia personal de disfunción tiroidea o cirugía ti-
roidea, consumo de medicamentos (litio, interferón--B, amiodarona), enfermeda-
des psiquiátricas, cirugía hipofisaria, radioterapia hipofisaria y edad avanzada).
Aún es controversial el tamizaje con TSH en todas las mujeres embarazadas;

sin embargo, como no existen evidencias en contra y sí hay un gran beneficio, se
recomienda su uso rutinario.
La prueba de diagnóstico recomendada para el tamizaje del hipotiroidismo es
la TSH, debido a que la causa más frecuente es el hipotiroidismo primario, y es
la alteración inicial en las pruebas de función tiroidea; la TSH se encuentra ele-
vada por arriba del rango de referencia, tomando como rango superior 4.5, según
la NHANES III. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que la TSH se puede en-
contrar elevada en las siguientes situaciones:
S Fase de recuperación de enfermedades graves no tiroidea,; es decir, en el
paciente eutiroideo enfermo; en estos casos el estudio se debe repetir entre
seis y ocho semanas después.
S Adenomas hipofisarios secretores de TSH (tirotropinoma).

S Síndrome de resistencia generalizada a la hormona tiroidea.
Además, algunos medicamentos, como los glucocorticoides, la dopamina y la oc-

treótida, pueden disminuir los niveles de TSH de manera transitoria e incluso en
el caso de hipotiroidismo pueden seudonormalizarla, por lo que el diagnóstico se
debe basar en los niveles de T4 libre y en el contexto clínico.
Para llegar al diagnóstico de hipotiroidismo primario es necesario atender los

diagnósticos diferenciales (cuadro 6--3).
Tiroiditis de Hashimoto
La tiroiditis de Hashimoto, también llamada tiroiditis linfocítica crónica, es la

causa más frecuente de hipotiroidismo en áreas de suficiencia de yodo. Su inci-
dencia aumenta con la edad, y es más frecuente en las personas con otras enferme-
dades autoinmunitarias. Es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por la
Cuadro 6--3. Diagnósticos diferenciales del hipotiroidismo primario

Enfermedad Características Datos clave
Tiroiditis de Hashimoto TSH elevada, Ac TPO y antiti- Progresa lentamente
roglobulina
Postiroidectomía TSH elevada, historia de ciru- Cicatriz en el cuello
gía
Exposición a yodo radiactivo TSH elevada, historia de tra- Historia de tirotoxicosis/cán-
tamiento con yodo cer de tiroides
Radiación TSH elevada, historia de ra- Historia de cáncer de cabeza
dioterapia y cuello
Deficiencia de yodo TSH elevada, yodo urinario Endémico
bajo
Tiroiditis subaguda dolorosa TSH elevada, tiroides doloro- Tirotoxicosis reciente
(de Quervain) sa, VSG elevada
Tiroiditis esporádica no dolo- TSH elevada, Ac TPO Tirotoxicosis reciente
rosa
Tiroiditis posparto TSH elevada, Ac TPO, ante- Tirotoxicosis reciente
cedente de embarazo
Inducido por medicamentos TSH alta Amiodarona, litio, IFN
Tiroiditis de Riedel TSH alta, fibrosis sistémica Bocio duro, fijo, indoloro
Ac TPO: anticuerpos antiperoxidasa tiroidea; VSG: velocidad de sedimentación globular; IFN:
interferón. Adaptada de la referencia 3.
Hipotiroidismo 73
presencia de concentraciones elevadas de anticuerpos antitiroideos (Ac TPO) y

la existencia o ausencia de bocio.
Es una enfermedad crónica y de instalación lenta en la que los pacientes gene-
ralmente se encuentran hipotiroideos, aunque puede alternar entre hipertiroidis-
mo e hipotiroidismo, dependiendo de la presencia concomitante de anticuerpos
estimulantes de tiroides.
Se denomina hashitoxicosis al cuadro clínico, poco frecuente, en el que el pa-
ciente se presenta hipertiroideo con captación elevada de yodo en la gammagra-
fía, de manera secundaria a anticuerpos estimulantes de tiroides, y posteriormen-
te hipotiroideo, debido a infiltración linfocitaria y destrucción de la glándula
tiroidea.
Durante la exploración física se puede encontrar un bocio firme, simétrico, no
doloroso; sin embargo, hasta 10% de los pacientes no presentan bocio, debido a
la atrofia de la glándula tiroidea por inflamación crónica.
Entre las alteraciones de laboratorio se encuentra un perfil tiroideo compatible
con hipotiroidismo primario. En 90% de los pacientes se aprecian Ac TPO y entre
20 y 50% de los pacientes se encuentran títulos altos de anticuerpos antitiroglo-
bulina. La presencia de Ac TPO en títulos altos en pacientes con hipotiroidismo
subclínico ayuda a predecir la progresión a hipotiroidismo de 4.3% por año con
Ac TPO a 2.6% por año en pacientes sin Ac TPO; esta es la razón principal por
la cual se recomienda la medición de anticuerpos en los pacientes con hipotiroi-
dismo subclínico. Los marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva
(PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG), se encuentran dentro de
rangos normales.
Durante la exploración ultrasonográfica se observa un patrón hipoecogénico
difuso de la glándula tiroidea. La gammagrafía de 24 h de captación de yodo ra-
diactivo (123I) no es útil para el diagnóstico, puesto que la captación es variable
dependiendo de la fase de la enfermedad.
El tratamiento se centra en la sustitución hormonal con levotiroxina, teniendo

como objetivo un valor de TSH normal. En caso de que el paciente tenga un bocio
importante se pueden utilizar dosis supresivas de TSH durante seis meses, para
disminuir el tamaño del bocio.
Con el tratamiento se logra la reducción del tamaño del bocio en 30% de los
pacientes. El monitoreo del tratamiento y la enfermedad se realiza con medicio-
nes de TSH; los anticuerpos antitiroideos no tienen un papel en el seguimiento
de la enfermedad, ya que el reemplazo hormonal no disminuye sus niveles. Los
pacientes con esta enfermedad tienen un riesgo hasta 67 veces mayor de desarro-
llar linfoma tiroideo, por lo que todo nódulo radiológicamente sospechoso en pa-
cientes con tiroiditis de Hashimoto debe ser sometido a estudio mediante biopsia
por aspiración con aguja fina para descartar un probable linfoma o un carcinoma
tiroideo.
Tiroiditis esporádica no dolorosa
La tiroiditis esporádica no dolorosa, también llamada tiroiditis esporádica silente

o tiroiditis subaguda no dolorosa, es una enfermedad autoinmunitaria que se ca-
racteriza por ser trifásica, aunque no todos los casos cursan con las tres fases. La
fase inicial consiste en tirotoxicosis, un aumento de la liberación de hormonas
tiroideas al torrente sanguíneo por destrucción, lo que puede llevar a síntomas de
hipertiroidismo, como temblor, ansiedad, sudoración, aumento del número de
evacuaciones e intolerancia al calor; tiene una duración de alrededor de uno a dos
meses. La segunda es una fase hipotiroidea, con una duración de aproximada-
mente dos a seis meses. La tercera fase es la eutiroidea. Hasta 80% de los pacien-
tes regresan al eutiroidismo y 20% cursan con hipotiroidismo crónico. Se cree
que puede ser una forma subaguda de enfermedad de Hashimoto debido a la aso-
ciación con Ac TPO en 50% de los casos.
Generalmente los síntomas de distiroidismo son leves. Durante la exploración
física se puede encontrar un bocio pequeño, no doloroso y firme en 50% de los
pacientes. Para el diagnóstico se utiliza la gammagrafía de 24 h de captación con
123I durante la fase hipertiroidea, que no muestra captación o ésta es baja.
En cuanto al tratamiento, generalmente es sintomático; se pueden utilizar be-

tabloqueadores para contrarrestar los síntomas, como palpitaciones o temblor.
Durante la fase hipotiroidea está indicada la sustitución hormonal en los pacien-
tes sintomáticos durante seis a nueve meses, y posteriormente se retira para eva-
luar si el paciente regresa al eutiroidismo.
Tiroiditis subaguda posparto
La tiroiditis posparto ocurre en 10% de las mujeres posparto en EUA. Es más fre-
cuente en las mujeres con títulos altos de Ac TPO durante el primer trimestre del
embarazo o en el puerperio inmediato, en las que padecen diabetes mellitus tipo
1 y en las que tienen historia familiar de enfermedades tiroideas autoinmunitarias.
Típicamente la fase de tirotoxicosis inicia entre uno y seis meses después del
parto, y posteriormente un tercio de las pacientes cursan con las fases previamen-
te descritas de la tiroiditis subaguda no dolorosa. Se puede realizar la gammagra-
fía de captación de 24 h de 123I para el diagnóstico diferencial con enfermedad
de Graves. La captación gammagráfica en el caso de tiroiditis subaguda es < 5%.
La VSG es normal. En cuanto al tratamiento y el pronóstico, están contraindica-
dos los medicamentos antitiroideos durante el embarazo, pero en caso de ser ne-
cesarios se utiliza el propiltiouracilo en el primer trimestre y el tiamazol en el
segundo y el tercer trimestres. Después de siete años hasta 50% de las mujeres
desarrollan hipotiroidismo; la enfermedad tiene una recurrencia de 70% en los
embarazos subsiguientes.
Hipotiroidismo 75
Tiroiditis subaguda dolorosa
También se conoce como tiroiditis de Quervain o de células gigantes; es un pro-

ceso inflamatorio autolimitado que causa hasta 5% de enfermedad tiroidea. Se
sugiere que tiene una etiología viral, debido a que con frecuencia es precedida
durante dos semanas por una infección de la vía aérea superior, con mayor inci-
dencia en el verano. Clínicamente tiene un pródromo constituido por mialgias,
artralgias, faringitis, fiebre de bajo grado y fatiga. Posteriormente se aprecia do-
lor en el cuello, intenso, con o sin datos de inflamación. Es la causa más común
de dolor tiroideo. Hasta 50% de los pacientes tienen síntomas de tirotoxicosis du-
rante uno o dos meses y posteriormente experimentan una fase hipotiroidea du-
rante cuatro a seis meses.
En las pruebas de laboratorio se puede encontrar un perfil tiroideo consistente
con hipertiroidismo (con rango T4:T3 > 20) o hipotiroidismo primario, depen-
diendo de la fase de la enfermedad en la que se encuentre. La alteración caracte-
rística de la prueba es la elevación de la VSG y la PCR. En la biometría hemática
se puede encontrar leucocitosis leve, generalmente con concentraciones norma-
les de Ac TPO. La exploración con Doppler a color revela una glándula tiroidea
hipoecogénica que muestra vascularidad de normal a disminuida (en contraste
con la enfermedad de Graves, en la que se encuentra hiperecogénica, con vascula-
ridad aumentada). La gammagrafía con captación de 24 h de 123I muestra una cap-
tación menor de 5% o normal.
El tratamiento es sintomático, y consiste en antiinflamatorios no esteroideos
para el dolor de leve a moderado; en los pacientes con dolor más intenso se pue-
den utilizar glucocorticoides en dosis altas, como prednisona a razón de 40 mg
cada 24 h hasta obtener el control del dolor, y realizar una gammagrafía de capta-
ción de 123I normal; posteriormente se hace una reducción de las dosis hasta su
suspensión entre cuatro y seis semanas. Para los síntomas de hipertiroidismo se
pueden utilizar betabloqueadores. Para la fase hipotiroidea está indicada la susti-

tución hormonal sólo en los pacientes sintomáticos.
En 95% de los pacientes la enfermedad se resuelve completamente entre 6 y
12 meses, aunque el restante 5% cursan con hipotiroidismo crónico. La recurren-
cia de la enfermedad es de sólo 2%.
Tiroiditis asociada a medicamentos
Muchos medicamentos pueden alterar la función tiroidea o los resultados de las

pruebas de función tiroidea. Sin embargo, sólo algunos son conocidos por provo-
car tiroiditis autoinmunitaria o tiroiditis destructiva inflamatoria. Los tres medi-
camentos que más se asocian al hipotiroidismo son la amiodarona, el litio y el
interferón--B.
S Amiodarona: puede causar tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo.

Hasta 20% de los pacientes en tratamiento con amiodarona desarrollan hi-
potiroidismo, especialmente si tienen autoinmunidad tiroidea preexistente.
El hipotiroidismo es causado por dos mecanismos fisiopatológicos; uno es
el efecto de Wolff--Chaikoff, por exceso de yodo y por inhibición de la con-
versión periférica de T4 a T3. La amiodarona es un medicamento con alto
contenido de yodo cuyo transporte hacia la glándula tiroidea genera inhibi-
ción transitoria de la peroxidasa tiroidea, con la consecuente disminución
de la síntesis de hormonas tiroideas, dando lugar al segundo mecanismo: el
efecto de Wolff--Chaikoff. En estos casos se puede continuar con la amioda-
rona siempre y cuando se inicie la sustitución hormonal.
También puede haber tirotoxicosis en 23% de los pacientes, especial-
mente en las zonas endémicas deficientes de yodo. Existen dos tipos de tiro-
toxicosis: la de tipo I, inducida por yodo por aumento de la síntesis y la libe-
ración de hormona tiroidea en exceso, por lo que el tratamiento se lleva a
cabo con dosis altas de fármacos antitiroideos; y la tirotoxicosis tipo II, por
tiroiditis destructiva, la cual causa liberación excesiva de la hormona pre-
formada por la glándula dañada, por lo que este tipo responde al manejo con
glucocorticoides en dosis altas. Estos dos tipos pueden coexistir.
S Litio: en 10 a 33% de los pacientes con autoinmunidad tiroidea el litio pue-
de aumentar las concentración de anticuerpos antitiroideos, precipitando
hipotiroidismo clínico o subclínico. También se ha encontrado asociación
con tiroiditis subaguda no dolorosa, causada por toxicidad directa en la
glándula tiroidea.
S Interferón--B: se ha reportado positividad de los Ac TPO en los pacientes
que reciben tratamiento con interferón--B, dando como resultado hipertiroi-
dismo o hipotiroidismo. Además, existe un efecto de toxicidad directa, con
destrucción inflamatoria de la tiroides. Se puede continuar con el tratamien-
to con interferón--B y brindar un tratamiento sintomático con betabloquea-
dores para la fase hipertiroidea, con levotiroxina para la fase hipotiroidea
y con antiinflamatorios no esteroideos o glucocorticoides para el dolor. Se
debe monitorear el tratamiento con interferón al inicio y cada seis meses
con perfil tiroideo y Ac TPO. Generalmente el distiroidismo se resuelve al
suspender su administración.
Tiroiditis supurativa
La tiroiditis supurativa es rara; generalmente es causada por infección bacteriana,

aunque los hongos, las micobacterias o los parásitos pueden ser el agente causal.
Son afectados con más frecuencia los pacientes con enfermedades tiroideas pree-
xistentes, como cáncer tiroideo, tiroiditis de Hashimoto o bocio multinodular, o
Hipotiroidismo 77
bien con anomalías congénitas, como fístula del seno piriforme, e inmunosupre-
sión. En los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida es causada
por microorganismos oportunistas, como Pneumocystis jiroveci.
Clínicamente se aprecian deterioro agudo, mal estado general, fiebre, dolor in-
tenso al palpar la glándula tiroidea, eritema y aumento de la temperatura. Puede
tener una presentación más insidiosa y hasta crónica, sobre todo cuando los agen-
tes etiológicos son hongos, parásitos o microorganismos oportunistas e inmuno-
comprometidos.
Generalmente son eutiroideos, aunque pueden cursar con tirotoxicosis o hipo-
tiroidismo. Clásicamente se encuentran leucocitosis y aumento de la VSG. La
gammagrafía con captación de 24 h de 123I muestra una nula captación en las zo-
nas supurativas. Se utiliza biopsia con aspiración con aguja fina con tinción de
Gram y cultivo. El tratamiento incluye antibióticos y drenaje de los abscesos.
Tiroiditis de Riedel
La tiroiditis de Riedel es una enfermedad rara, parte de un proceso de fibrosis sis-

témica, en el cual existe fibrosis progresiva de la glándula tiroidea. Durante la ex-
ploración física se presenta bocio duro, fijo e indoloro. Pueden cursar con sínto-
mas compresivos esofágicos o traqueales, así como con hipoparatiroidismo si la
fibrosis se extiende a las glándulas paratiroideas.
Generalmente los pacientes son eutiroideos y progresan a hipotiroidismo al
sustituirse el parénquima tiroideo por fibrosis. El diagnóstico se realiza mediante
biopsia abierta. El tratamiento es quirúrgico, aunque se ha descrito tratamiento
médico en etapas tempranas de la enfermedad con glucocorticoides, metotrexato
y tamoxifeno.
Coma mixedematoso
El coma mixedematoso es una urgencia médica que se caracteriza por debilidad

progresiva, estupor, hipotermia, hipoventilación, hipoglucemia e hiponatremia,
y que puede culminar en choque y muerte. Ocurre con más frecuencia durante
el invierno; la mayoría de los pacientes son ancianos y generalmente son mujeres.
Entre los antecedentes de importancia destacan la historia de enfermedad tiroi-
dea, la radiación al cuello y el tratamiento previo con yodo radiactivo y tiroidec-
tomía. Generalmente tiene un inicio insidioso y gradual, con letargo que progresa
a estupor o coma. En la exploración física se encuentran bradicardia, hipotermia
que puede llegar hasta 24 _C, piel amarillenta, voz ronca, posible macroglo-
sia, edema periorbitario, íleo e hiporreflexia. Puede complicarse con crisis con-
vulsivas, sangrado, hipocalcemia o hipercalcemia, derrames pleural y pericárdi-
co, o ascitis con alto contenido proteico. En las pruebas de laboratorio se puede
encontrar hipercolesterolemia, caroteno sérico elevado y proteínas elevadas en

el líquido cefalorraquídeo.
En cuanto a la fisiopatología, generalmente se tiene un evento desencadenan-
te, como neumonía, falla cardiaca y administración de sedantes o narcóticos en
pacientes con hipotiroidismo severo, entre otros. Posteriormente intervienen tres
procesos: retención de dióxido de carbono e hipoxia, de manera secundaria a de-
presión ventilatoria en respuesta a la hipercarbia y a la hipoxia. Existe disminu-
ción de la perfusión renal y de la habilidad de excreción de agua libre, lo que lleva
a hiponatremia, así como a derrame pleural o pericárdico, o ambos. Se pierde la
capacidad de regulación de la temperatura, por lo que se genera hipotermia; es
importante recalcar que está contraindicado aumentar la temperatura por medios
externos, ya que se puede producir vasodilatación y exacerbar la hipotensión.
El tratamiento del coma mixedematoso debe instaurarse inmediatamente; to-
dos los pacientes deben recibir dosis de estrés de esteroide por vía intravenosa
previo a la administración de levotiroxina.
La dosis de levotiroxina se inicia con una dosis de carga de 200 a 400 Ng por
vía intravenosa; en caso de no contar con la presentación intravenosa e imposibi-
lidad de administrarla por vía oral se puede aplicar por vía nasogástrica o por vía
rectal; posteriormente se administra 75% de la dosis diaria oral de 1.6 Ng/kg de
peso ideal.
Generalmente se aprecia mejoría en las funciones cardiovascular, renal y pul-
monar y en los parámetros metabólicos en una semana, así como T3 y T4 en nive-
les normales y posteriormente disminución de la TSH. Por lo anterior, las metas
terapéuticas se basan en la mejoría del estado mental y de las funciones cardio-
vascular y pulmonar, además de la medición de hormonas tiroideas cada 24 a 48
h, para objetivar la tendencia hacia la mejoría. En caso de que no haya mejoría
clínica o bioquímica se debe aumentar la dosis de T4 o agregar T3. Los niveles
altos de T3 se correlacionan con la mortalidad.
TRATAMIENTO
La piedra angular del tratamiento es el reemplazo hormonal con levotiroxina (T4)

para la disminución de síntomas y complicaciones. Existen pacientes en los que
la sintomatología no remite por completo con el uso de levotiroxina, debido a que
para su acción es necesaria la trasformación a T3 por parte de las desyodinasas.
También se han encontrado variaciones en los transportadores de hormonas tiroi-
deas en pacientes que presentan depresión y fatiga al estar en tratamiento con le-
votiroxina. Tomando esto en cuenta, existen situaciones en las que la administra-
ción de T3 puede estar indicada.
Hipotiroidismo 79
Levotiroxina
Es el tratamiento de primera línea para el tratamiento del hipotiroidismo, ya que
resuelve la sintomatología, evita complicaciones, tiene buena biodisponibilidad
por vía oral y su costo es bajo.
La T4 es un profármaco que a través de las desyodinasas tipo 1 y tipo 2 es con-
vertido en T3 (el metabolito activo). La desyodinasa tipo 1 se expresa predomi-
nantemente en los tejidos hepático y renal, y en menor cantidad en el tejido tiroi-
deo. Es responsable de alrededor de 24% de la T3 circulante. La desyodinasa tipo
2 se expresa en el sistema nervioso central, la hipófisis, la glándula tiroidea, el
corazón, la grasa parda y el músculo esquelético. Es responsable de alrededor de
60% de la T3 circulante. Existe un tercer tipo de desyodinasa, la tipo 3, encargada
de convertir T3 en T2 y T4 en T3 reversa (rT3), que son metabolitos inactivos.
La levotiroxina debe ser administrada 60 min antes del primer alimento o tres
horas después del último alimento del día, para optimizar su absorción. El carbo-
nato de calcio y el sulfato ferroso disminuyen su absorción, por lo que se deben
administrar con una diferencia de cuatro horas. Hay medicamentos que interfie-
ren con el metabolismo o transporte de T4, por lo que requieren monitoreo de la
efectividad de las dosis de T4, como andrógenos, estrógenos, inhibidores de tiro-
sincinasa, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, rifampicina y sertralina.
Los objetivos del tratamiento son:
S Eliminar la sintomatología y las alteraciones de laboratorio del hipotiroi-
dismo.
S Normalizar las concentraciones de T4 libre circulante.
S Evitar el sobretratamiento.
Generalmente la dosis utilizada de T4 es de 1.6 a 1.8 Ng/kg de peso ideal. Existen
varias estrategias para el inicio de la reposición con T4:
Basándose en el nivel de TSH:
S Menos de 10 mUI/L o hipotiroidismo subclínico: se inicia con 25 a 50 Ng,

haciendo aumentos graduales cada cuatro a seis semanas, más la medición
de la TSH.
S Más de 10 mUI/L: iniciar con 1.6 Ng/kg de peso ideal.
Comorbilidades y edad:
S Pacientes > 65 años: iniciar con dosis de 25 a 50 Ng.
S Pacientes con cardiopatía isquémica: iniciar con dosis de 12.5 a 25 Ng.
La TSH se utiliza para monitorear el tratamiento, con la meta de mantenerla entre
0.5 y 3.5 o 4 mUI/L; en los pacientes mayores de 70 años de edad se puede aumen-
tar la meta a 4 a 6 mUI/L.
En el hipotiroidismo central o resistencia periférica a hormonas tiroideas no

se utiliza TSH para el seguimiento; se emplea la medición de T4 libre, con el obje-
tivo de que se encuentre en el tercio superior del rango de referencia para el labo-
ratorio.
Los ajustes a la dosis deben hacerse cada cuatro a seis semanas, debido a la
vida media de la levotiroxina, que es de siete días, y de 12.5 Ng a 25 Ng. Se au-
menta si la TSH sobrepasa la meta terapéutica y se disminuye si está por debajo
de la misma. Al tener la TSH en rango se debe realizar medición cada tres a seis
meses, y una vez que esté estable se mide cada año.
Entre las reacciones adversas más deletéreas de la sobresustitución de hor-
mona tiroidea se encuentran la osteoporosis y la fibrilación auricular en los pa-
cientes geriátricos y las mujeres posmenopáusicas, respectivamente.
Por el momento, la Asociación Americana de Tiroides no recomienda la utili-
zación de monoterapia con T3 o terapia combinada con T3 y T4 como primera lí-
nea. En los pacientes que se encuentran en sustitución con T4 y continúan con sin-
tomatología no se han encontrado evidencias contundentes para la utilización de
terapia combinada.
Para el inicio del tratamiento con levotiroxina en el hipotiroidismo subclínico
(según la Asociación Europea de Tiroides) se incluyen las siguientes recomenda-
ciones:
S Menores de 65 años de edad con TSH < 10 mUI/L con sintomatología su-
gestiva de hipotiroidismo.
S Hipotiroidismo subclínico persistente posterior a hemitiroidectomía.
S Hipotiroidismo subclínico persistente en pacientes con bocio multinodular
difuso.
S Pacientes con hipotiroidismo subclínico con hipercolesterolemia.
S Menores de 65 años de edad asintomáticos, con TSH > 10 mUI/L.
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Durante el embarazo existen cambios fisiológicos en la glándula tiroidea, como

son el crecimiento de la glándula de 10% (en los países con deficiencia de yodo
puede crecer hasta 40%), el aumento del requerimiento de yodo en 50% de los
casos secundario a una elevación de la excreción renal de yodo y el incremento
de la producción de hormonas tiroideas. El hipotiroidismo puede empeorar du-
rante este periodo en los pacientes con enfermedad tiroidea previamente cono-
cida.
La gonadotropina coriónica humana placentaria aumenta la producción de
hormonas tiroideas, estimulando directamente la glándula tiroidea, por lo que las
Hipotiroidismo 81
concentraciones de TSH disminuyen especialmente al inicio del embarazo. A la

séptima semana de gestación aumenta la globulina transportadora de tiroxina y
la T4L con un pico a la semana 16. Hasta 18% de las embarazadas tienen anticuer-
pos antiperoxidasa o antitiroglobulina. La positividad de los anticuerpos aumenta
el riesgo de disfunción tiroidea durante el posparto.
Existen complicaciones en las embarazadas con hipotiroidismo, como aumen-
to de la incidencia de abortos, hipertensión, hemorragia posparto, complicacio-
nes en el feto, parto pretérmino, bajo peso al nacer y defectos cognitivos irreversi-
bles. Por ello se recomienda tratar con sustitución hormonal a las mujeres
embarazadas con TSH > 2.5 mUI/L en conjunto con concentraciones de T4L ba-
jas o nivel de TSH de 10 mUI/L o mayor. Se recomienda tratar a las mujeres em-
barazadas con hipotiroidismo subclínico y anticuerpos anti--TPO positivos. El
hipotiroidismo subclínico se define con concentraciones séricas de TSH entre 2.5
y 10 mUI/L, con niveles de T4L normales.
Clásicamente, para el diagnóstico se habían definido puntos de corte de TSH
por trimestre: > 2.5 mUI/L en el primer trimestre y > 3.0 mUI/L en el segundo
y el tercer trimestres. Se ha demostrado que existe una variación geográfica en
cuanto al rango de normalidad de la TSH, por lo que la Asociación Americana
de Tiroides recomienda utilizar 0.5 mUI/L de diferencia con el rango establecido
para el diagnóstico en las pacientes sin embarazo.
En cuanto al tratamiento, los requerimientos de levotiroxina aumentan, por lo
que las metas de TSH varían por trimestre: de 0.1 a 2.5 mUI/L en el primer trimes-
tre, de 0.2 a 3 mUI/L en el segundo trimestre y de 0.3 a 3 mUI/L en el tercer tri-
mestre. En las mujeres previamente tratadas con levotiroxina la meta de TSH
preconcepción debe ser < 2.5 mUI/L. Hasta 70% de las embarazadas con hipoti-
roidismo requerirán un ajuste de al menos 30% de la dosis preconcepción de T4.
REFERENCIAS
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2011.
2. Jonklaas J, Bianco A, Bauer A et al.: American Thyroid Association Task Force guide-
lines for the treatment of hypothyroidism. Thyroid 2014;24;12.
3. McDermott MD: Hypothyroidism. Ann Intern Med 2009.
4. Pearce E, Farwell A, Braverman L: Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:26.
5. Pearce S, Brabant G, Duntas L et al.: ETA guideline: management of subclinical hypothy-
roidism. Eur Thyroid J 2013;2:215--228.
Sección III
Cardiología
Sección III. Cardiología

7
Síndrome coronario agudo
Jesús Martínez Gutiérrez, Francisco Azar Manzur
DEFINICIÓN
El síntoma cardinal que inicia la sospecha de síndrome coronario agudo en el pa-

ciente es el dolor precordial. Con base en el electrocardiograma (ECG) se pueden
diferenciar dos grandes grupos:
a. Los pacientes con dolor precordial agudo y elevación persistente del seg-
mento ST (> 20 min). Suele reflejar una oclusión total aguda de alguna arte-
ria coronaria. La mayoría de los pacientes desarrollarán un infarto agudo
del miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST).
b. Los pacientes con dolor precordial agudo sin elevación persistente del seg-
mento ST. Los cambios en el ECG pueden incluir elevaciones transitorias
del segmento ST, depresión permanente o transitoria del ST, inversión de
las ondas T, ondas T aplanadas, seudonormalización de las ondas T e inclu-

so un ECG normal.
El espectro clínico del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
puede incluir desde pacientes asintomáticos hasta pacientes con isquemia, inesta-
bilidad hemodinámica o eléctrica, o ambas, o paro cardiaco. Cuando existe ne-
crosis en el cardiomiocito el evento en cuestión es un infarto agudo sin elevación
del ST (IAMSEST); si existe isquemia miocárdica sin pérdida celular el evento
se clasifica como angina inestable (AI).
El infarto agudo del miocardio (IAM) se define como la necrosis del cardio-
miocito, en un cuadro clínico consistente con isquemia miocárdica. Para cumplir
85
con los criterios de diagnóstico de IAM se requiere una detección sérica de enzi-
mas cardiacas, de preferencia troponina (Tn) ultrasensible, con al menos un valor
arriba del percentil 99 (p99) del límite de referencia superior (LRS) y al menos
uno de los siguientes hallazgos:
S Cambios nuevos (o presumiblemente nuevos) en el segmento ST y la onda

T, o un nuevo bloqueo de rama izquierda en un ECG de 12 derivaciones.
S Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG.
S Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o alguna anormalidad
segmentaria en la movilidad.
S Trombo intracoronario detectado por angiografía o autopsia.
Asimismo, los tipos de infarto pueden subclasificarse de acuerdo con su etiolo-

gía, con base en la tercera definición universal de IAM:
S Tipo 1. Se caracteriza por ruptura, ulceración, fisura, erosión o disección

de una placa aterosclerótica, resultando en la formación de un trombo intra-
luminal en una o más arterias coronarias, lo cual conduce a disminución del
flujo miocárdico y embolización distal, con la subsecuente necrosis mio-
cárdica.
S Tipo 2. Se genera por un desequilibrio entre el aporte miocárdico de oxíge-
no y la demanda. Los mecanismos incluyen espasmo coronario, disfunción
endotelial, taquiarritmias, bradiarritmias, anemia, falla respiratoria, hipo-
tensión e hipertensión severa. Ocasionalmente en los pacientes graves o los
sometidos a cirugías mayores no cardiacas los efectos de los agentes farma-
cológicos o las toxinas pueden ser los causantes del desequilibrio.
S Tipo 3. IAM que resulta en la muerte del paciente cuando no es posible soli-
citar los biomarcadores.
S Tipo 4. IAM relacionado con intervención coronaria percutánea.
S Tipo 4a. La presencia de niveles plasmáticos de Tn > 5 veces que el p99
del LRS, en pacientes con valores basales normales, o, en caso de que
éstos estén elevados, un incremento superior a 20%. A esto se debe su-
mar al menos una de las siguientes condiciones:
S Alteraciones nuevas en el ECG.
S Oclusión de una arteria coronaria mayor o un ramo colateral, o flujo
lento persistente o embolización.
S Imágenes que evidencien una pérdida nueva de miocardio viable o
nuevas alteraciones segmentarias en la contractilidad.
S Tipo 4b. Infarto del miocardio provocado por trombosis del stent, detec-
tado por angiografía o autopsia, en una situación de isquemia miocárdica
y ascenso o descenso de los niveles plasmáticos de los biomarcadores,
con al menos un valor por encima del p99 del LRS.
Síndrome coronario agudo 87
S Tipo 5. IAM relacionado con cirugía de revascularización miocárdica, el

cual se define de forma arbitraria por una elevación de los biomarcadores
cardiacos > 10 por encima del p99 del LRS. A esto debe sumarse por lo me-
nos una de las siguientes condiciones:
S Nuevas ondas Q patológicas o bloqueo de la rama izquierda.
S Nueva oclusión de puente o arteria coronaria nativa, documentada por
angiografía.
S Imágenes que evidencien una pérdida nueva de miocardio viable o nue-
vas alteraciones segmentarias en la contractilidad.
CUADRO CLÍNICO
El dolor precordial típico se caracteriza por una sensación de presión o “pesadez”

retroesternal, con irradiación al brazo izquierdo (menos frecuentemente ambos
brazos o al brazo derecho), el cuello o la mandíbula, el cual puede ser intermitente
(usualmente durante varios minutos) o persistente. Se puede acompañar de sínto-
mas adicionales, como diaforesis, náusea, dolor abdominal, disnea o síncope. Las
presentaciones atípicas incluyen dolor epigástrico, síntomas de indigestión o dis-
nea aislada. Los síntomas atípicos se observan con más frecuencia en los ancia-
nos, las mujeres y los pacientes con comorbilidades como diabetes mellitus, en-
fermedad renal crónica o demencia. La exacerbación de los síntomas con el
esfuerzo físico, así como su atenuación con el reposo, incrementan la posibilidad
de que la etiología del dolor sea isquemia miocárdica. La disminución del dolor
posterior a la administración de nitratos no es específica del dolor anginoso, y se
ha reportado con otras causas de dolor precordial (p. ej., espasmo esofágico).
Es imperativo evaluar mediante un interrogatorio detallado el riesgo de un sín-
drome coronario agudo en el paciente que acude al área de urgencias con dolor
precordial. La edad mayor, el sexo masculino, la historia familiar de enfermedad

cardiovascular aterosclerótica, el antecedente de diabetes, la hipertensión, la hi-
perlipidemia, la insuficiencia renal y la enfermedad arterial coronaria incremen-
tan la posibilidad de que se trate de un síndrome coronario agudo. Algunos facto-
res, como la anemia, la infección, la inflamación, la fiebre y los desórdenes
metabólicos y endocrinos (en particular asociados a enfermedad tiroidea) pueden
precipitar o exacerbar la presentación de un síndrome coronario agudo (SICA).
El dolor anginoso ante la presencia de SICA sin elevación suele tener la siguiente
presentación:
S Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo.

S Angina de novo (al menos clase II o III, de acuerdo con la clasificación de
la Canadian Cardiovascular Society (CCS).
Cuadro 7--1. Escala de graduación de la angina pectoris,

de acuerdo con la Canadian Cardiovascular Society
Clase I La actividad física habitual (p. ej., caminar, subir escaleras) no causa angina. La angi-
na se origina por trabajo rápido, ejercicio o actividades recreativas extenuantes
Clase II Hay una pequeña limitación de las actividades cotidianas (p. ej., caminar más de
dos cuadras, subir un conjunto de escalones rápidamente o después de comer,
en el frío, en la mañana, con estrés emocional)
Clase III Existe una limitación marcada de las actividades ordinarias (p. ej., caminar una o
dos cuadras o subir escaleras a un ritmo normal)
Clase IV Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin experimentar síntomas angi-
nosos. Los síntomas se pueden presentar en reposo
S Cambios recientes en la semiología de la angina previamente caracterizada

como estable (al menos clase III de la CCS) (angina en crescendo).
S Angina posterior a IAM.
El dolor prolongado se observa en alrededor de 80% de los pacientes, y el dolor

de novo/crescendo se observa en 20% de ellos (cuadro 7--1).
EXPLORACIÓN FÍSICA
Generalmente brinda poca información en los pacientes con síndrome coronario

agudo sin elevación del segmento ST. Hay que buscar de manera intencionada
la presencia de síntomas y signos de falla cardiaca o inestabilidad hemodinámica
o eléctrica.
La auscultación puede revelar un soplo sistólico asociado a regurgitación
mitral por isquemia, el cual se asocia a un pobre pronóstico. Rara vez un soplo
sistólico puede indicar una complicación mecánica (p. ej., ruptura de músculo
papilar o defecto septal) asociada a un infarto subagudo.
La exploración física también resulta de utilidad para identificar causas no
coronarias de dolor precordial (p. ej., tromboembolia pulmonar, síndromes aórti-
cos, miopericarditis, estenosis aórtica) o patologías extracardiacas (p. ej., costo-
condritis, neumotórax, neumonía). La reproducción del dolor mediante la palpa-
ción tiene un alto valor predictivo negativo en la búsqueda clínica de SICA.
Resulta difícil descartar mediante la exploración desórdenes abdominales (p. ej.,
espasmo esofágico, enfermedad por reflujo gastroesofágico, úlcera gástrica,
colecistitis o pancreatitis); sin embargo, la exploración deberá dirigirse mediante
un interrogatorio detallado.
La diferencia de presiones entre las extremidades superiores e inferiores o en-
Cuadro 7--2. Clasificación de Killip

Clase Definición Mortalidad
I No hay datos clínicos de falla cardiaca 6%
II S3 audible o sonidos crepitantes basales 17%
III Edema pulmonar De 30 a 40%
IV Choque cardiogénico De 60 a 80%
Tomado de Am J Cardiol 1967;20:457.
tre un brazo y otro, el pulso irregular, la ingurgitación yugular, el frote pericárdico

y el soplo abdominal sugieren diagnósticos alternativos.
La exploración física ha demostrado que tiene un valor pronóstico en el caso
del infarto con elevación del ST.
De acuerdo con la clasificación de Killip, es factible estratificar las clases y
conocer la mortalidad aproximada asociada a diversos hallazgos clínicos con-
gruentes con falla de cardiaca (cuadro 7--2).
DIAGNÓSTICO
Diversas herramientas son útiles e incluso necesarias para el diagnóstico certero

de los síndromes coronarios agudos. A continuación se comentan las más rele-
vantes para el establecimiento del diagnóstico, el abordaje inicial y la estratifica-
ción de riesgo (cuadro 7--3).
Cuadro 7--3. Diagnóstico de síndrome coronario agudo

Diagnóstico Angina inestable IAMSEST IAMEST

Trombosis coronaria Parcial Total
Electrocardiograma S Sin anormalidades S Elevación del segmento ST.
S Cambios inespecíficos del segmento > 1 mm en 2 derivaciones
ST o la onda T frontales continuas
S depresión del segmento ST o > 2 mm en 2 derivaciones
inversión de la onda T, o ambas precordiales contiguas
Biomarcadores Negativos Positivos C Positivos CC

IAMSEST: infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST; IAMEST: infarto agudo del
miocardio con elevación del segmento ST.
Electrocardiograma
El electrocardiograma de 12 derivaciones debe ser tomado e interpretado dentro
de los primeros 10 min desde que el paciente con sospecha de síndrome isquémi-
co llega a urgencias. Los hallazgos en el electrocardiograma en el paciente con
síndrome coronario agudo sin elevación del ST (AI, IAMSEST) incluyen depre-
sión del segmento ST, elevación transitoria del segmento ST o inversión de la
onda T. La elevación persistente del segmento ST y la depresión anterior del seg-
mento ST indicativa de IAM posterior debe ser considerada como un IAMEST
y tratada de acuerdo con las guías.
Si el electrocardiograma es relativamente normal o no congruente con ningún
diagnóstico se deberá repetir en intervalos de 15 a 30 min, especialmente si los
síntomas persisten o recurren. Aproximadamente de 1 a 6% de los pacientes con
un SICA presentan un ECG normal. Un ECG normal puede asociarse con patolo-
gía de la arteria circunfleja (dominancia izquierda) o de la arteria coronaria dere-
cha, las cuales pueden ser eléctricamente silenciosas. Es necesario obtener deri-
vaciones derechas (V3R--V4R) ante la sospecha de un infarto inferior, para
detectar el compromiso del ventrículo derecho (VD).
La hipertrofia ventricular izquierda, los bloqueos de rama con anormalidades
en la repolarización y el ritmo ventricular pueden enmascarar signos de isquemia
o lesión miocárdica.
El electrocardiograma también resulta de utilidad para la localización topo-
gráfica de la lesión coronaria.
Biomarcadores cardiacos
La medición de biomarcadores es necesaria en el abordaje de todo paciente con
sospecha de SICA. Si la presentación clínica es compatible con infarto del mio-
Cuadro 7--4. Localización anatómica del infarto agudo del miocardio

con elevación del segmento ST por hallazgos electrocardiográficos
Área anatómica Arteria culpable Derivación con EST
Septal DA proximal V1 – V2
Anterior DA V3 – V4
Apical DA distal, Cx o CD V5 – V6
Lateral Cx I, Avl
Inferior CD (85%) Cx (15%) II , III, Avf
VD CD proximal V1 --V2 y V4R
Posterior CD o Cx Depresión ST V1--V3 = EST V7–V9 (posteriores)
DA: descendente anterior; Cx: circunfleja; CD: coronaria derecha; VD: ventrículo derecho; EST:
elevación del segmento ST. Adaptado de Sabatine M: Pocket medicine. 5ª ed.
Cuadro 7--5. Condiciones diferentes de infarto agudo del miocardio

tipo 1 asociadas a la elevación de la troponina US
Taquiarritmias Estenosis aórtica Evento vascular cerebral
Falla cardiaca Disección aórtica Hemorragia subaracnoidea
Crisis hipertensivas Hipertensión pulmonar Contusión cardiaca
Miocarditis Tromboembolia pulmonar Procedimientos cardiacos
Síndrome de Tako--Tsubo Falla renal asociada a cardiopa- Enfermedades infiltrativas
tía
Toxicidad cardiaca Esfuerzo físico extremo Rabdomiólisis
cardio la elevación de Tn > p 99 de individuos sanos establece el diagnóstico de

IAM. La Tn es un marcador más sensible y específico de lesión al miocardio que
la creatinfosfocinasa, la creatinfosfocinasa MB y la mioglobina. Los niveles de
Tn US suelen elevarse rápidamente a la hora del inicio de los síntomas y mante-
nerse elevados durante varios días. Una medición negativa de Tn US en el mo-
mento del ingreso del paciente confiere un valor predictivo negativo > 99%.
El uso rutinario de la medición sérica de Tn US tiene, además de un valor pre-
dictivo más alto, otras implicaciones en el manejo del paciente con sospecha de
SICA. El hallazgo de niveles altos de Tn US en el paciente deben ser interpreta-
dos de manera cuantitativa como un marcador de lesión miocárdica; cuanto más
alto sea el nivel mayor será la posibilidad de IAM. Una elevación cinco veces ma-
yor sobre el límite superior de referencia tiene un alto valor predictivo positivo
(> 90%) para IAM tipo I. Las elevaciones únicamente tres veces mayores que el
rango de referencia tienen un valor predictivo positivo limitado (50 a 60%) de
IAM y pueden asociarse a una amplia gama de condiciones diferentes de IAM.
Es común detectar niveles circulantes de Tn US en los pacientes sanos. Un incre-
mento o un descenso abruptos de los niveles de troponina utrasensible ayudan a
diferenciar el daño agudo del crónico. Los cambios más pronunciados incremen-
tan la posibilidad de IAM (cuadro 7--5).
Estudios de imagen no invasivos
Evaluación anatómica
S Radiografía de tórax: es útil para identificar las causas pulmonares poten-

ciales de dolor precordial, así como para valorar los datos de cardiopatía
(presencia de cardiomegalia en pacientes con antecedente de falla cardiaca,
ensanchamiento de mediastino en pacientes con disección aórtica, “cora-
zón en garrafa” en el caso de derrame pericárdico abundante, etc.). Se debe
buscar de manera intencionada la presencia de hipertensión venocapilar,
derrame pleural e infiltrado alveolar “en alas de mariposa” congruente con

edema pulmonar agudo.
S Tomografía contrastada de tórax: excluye diagnósticos como disección
aórtica o tromboembolia pulmonar en caso de alta sospecha clínica.
S Angiografía coronaria con tomografía computarizada multidetector:
permite la visualización de las arterias coronarias. Un estudio normal exclu-
ye la presencia de enfermedad arterial coronaria. El estudio no resulta de
utilidad en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida. Otras li-
mitantes para el estudio incluyen un alto nivel de calcio, ritmo cardiaco irre-
gular o la presencia de taquicardia. No se ha validado su uso en los pacientes
con eventos agudos y antecedente de bypass coronario previo ni en los pa-
cientes portadores de stents.
Evaluación funcional
S Ecocardiografía transtorácica: se debe realizar en todo paciente con

diagnóstico de SICA durante su hospitalización. Asimismo, se sugiere rea-
lizarla en urgencias a todo paciente que se presente con inestabilidad hemo-
dinámica que se sospeche que sea de origen cardiaco.
La ecografía es útil para identificar anormalidades sugestivas de isque-
mia miocárdica o necrosis (hipomotilidad segmentaria o acinesia). En el
caso de un paciente sin cambios sugestivos de isquemia en el ECG y tropo-
ninas negativas, sin dolor precordial durante varias horas, la ecografía de
esfuerzo que demuestra la reducción funcional de una región añade un valor
diagnóstico incrementado a la ecografía convencional. La ecografía per-
mite detectar diagnósticos diferenciales de dolor precordial, como disec-
ción aórtica, derrame pericárdico, estenosis de la válvula aórtica, cardio-
miopatía hipertrófica o datos indirectos de tromboembolia pulmonar
(dilatación del VD, hipertensión pulmonar, signo de McConnell, etc.).
S Resonancia magnética: es capaz de evaluar anormalidades de la perfusión
y la motilidad cardiacas. Permite la detección de alteraciones anatómicas,
como tejido cicatricial (usando gadolinio), y puede diferenciarlo de un in-
farto reciente evaluando la presencia de edema miocárdico (secuencia T2).
Puede ser utilizado para diferenciar el infarto, la miocarditis o la cardiomio-
patía por síndrome de Tako--Tsubo.
S Medicina nuclear: ha demostrado ser útil en la estratificación de riesgo en
los pacientes que acuden a urgencias con dolor precordial y probable SICA.
El gammagrama cardiaco en reposo es capaz de detectar defectos de la per-
fusión sugestivos de necrosis miocárdica. El uso combinado de imágenes
en reposo y estrés sirve para buscar isquemia. Un estudio normal se asocia
a un pronóstico excelente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es imperativo considerar diagnósticos diferenciales de dolor precordial que pon-

gan en riesgo la vida, como son la disección aórtica, la tromboembolia pulmonar
y el neumotórax. Para ello resulta de utilidad dividir los diversos diferenciales de
SICA por aparatos y sistemas:
S Cardiaco: miocarditis, cardiomiopatías, taquiarritmias, falla cardiaca agu-

da, emergencia hipertensiva, estenosis de la válvula aórtica, síndrome de
Tako--Tsubo, espasmo coronario, trauma cardiaco.
S Ortopédico: desórdenes musculosqueléticos, trauma torácico, costocon-
dritis (síndrome de Tietze), patología de la columna cervical, inflamación
muscular.
S Gastrointestinal: esofagitis, reflujo o espasmo esofágico, enfermedad áci-
do--péptica, pancreatitis, colecistitis.
S Pulmonar: tromboembolia pulmonar, neumotórax a tensión, neumonía,
pleuritis.
S Vascular: disección aórtica, aneurisma aórtico sintomático, evento vascu-
lar cerebral.
S Otros: ansiedad, herpes zoster, anemia.
La historia clínica y la exploración física adecuadas, aunadas al uso elocuente de

los estudios paraclínicos previamente mencionados, permitirán llegar al diagnós-
tico y, por tanto, brindar un tratamiento adecuado y modificar el pronóstico.
COMPLICACIONES
Después del diagnóstico es necesario conocer y vigilar las probables complica-

ciones que se presentan durante la evolución del IAM. Entre las complicaciones
tempranas del IAMSEST se incluyen las arritmias, la falla cardiaca y las compli-
caciones relacionadas con el manejo (p. ej., complicaciones del acceso arterial
en el caso de angioplastia coronaria percutánea (ACP), sangrados en el caso de
trombólisis).
Aproximadamente 75% de los pacientes con IAMSEST presentaran algún
tipo de arritmia en el periodo periinfarto. En el infarto inferior reperfundido pue-
den presentarse bradicardia e hipotensión secundaria al reflejo de Bezold--Ja-
risch. La bradicardia sinusal sin hipotensión es común en el infarto inferior, así
como la taquicardia sinusal suele presentarse en el paciente con infarto anterior.
La persistencia de la taquicardia sinusal días después del IAM puede tratarse de
una manifestación temprana de falla cardiaca, representando un signo de mal

pronóstico. La fibrilación auricular puede ocurrir asociada a pericarditis en algu-
nos pacientes. El bloqueo AV completo puede asociarse a infartos anteriores o
inferiores. En el infarto inferior el bloqueo completo usualmente es transitorio
y puede tratarse con marcapasos transvenoso transitorio. El bloqueo AV comple-
to asociado a un infarto anterior generalmente indica un gran territorio afectado,
y suele requerir marcapasos permanente para su tratamiento.
La taquicardia ventricular que ocurre dentro de las primeras 24 h posteriores
a un IAM suele autolimitarse. En contraste, la taquicardia ventricular que ocurre
tarde durante la evolución intrahospitalaria suele predecir el involucro de un
mayor territorio y conlleva a un incremento de la morbimortalidad.
La disfunción ventricular suele a asociarse a la cantidad de miocardio lesio-
nado. El grado de disfunción del ventrículo izquierdo se relaciona de manera di-
rectamente proporcional con la mortalidad del evento. Las complicaciones mecá-
nicas que pueden ocurrir durante los primeros días de la evolución incluyen
choque cardiogénico, infarto del VD, defectos ventriculares septales, insuficien-
cia mitral severa asociada a ruptura de los músculos papilares, ruptura de la pared
libre o formación de trombos intraventriculares. La mortalidad debida al desarro-
llo de choque cardiogénico puede ser de 60%. Se debe considerar el infarto del
VD en el caso de un IAM inferior asociado a hipotensión. Tanto la presentación
del defecto ventricular septal como la ruptura de pared libre suelen presentarse
entre los primeros tres a siete días. El desarrollo de trombos intraventriculares
suele presentarse en 10 a 20% de los pacientes.
TRATAMIENTO
Infarto agudo del miocardio sin elevación

del segmento ST y angina inestable
Evaluación del riesgo
En el manejo del SICA sin elevación del segmento ST (SICA--SEST) la estratifi-

cación de riesgo individualizada de cada paciente ha demostrado ser relevante en
la toma de decisiones. La estimación de riesgo mediante escalas ha demostrado
ser superior al juicio clínico.
La escala de GRACE destaca por brindar la estratificación de riesgo más con-
fiable en el momento del ingreso y el egreso del paciente. Mediante el cálculo
cuantitativo de factores de riesgo (edad, frecuencia cardiaca, presión sistólica,
clasificación de Killip, creatinina sérica, desviación del segmento ST, paro car-
SICA--SEST
(AI--IAMSEST)
Evaluación del riesgo

Escala de TIMI
Bajo (0 a 2) Intermedio (3 a 4) y alto (5 a 7)
ASA, betabloqueador, nitratos Asa, betabloqueador, nitratos, HBPM o HNF;

estatinas, tienopiridinas; estatina; considerar el inhibidor de GP IIb/IIa:
considerar HNF o HBPM, considerar la tienopiridina
realizar prueba de esfuerzo
antes del egreso
Prueba de esfuerzo anormal o FEVI < 40% Coronariografía
Figura 7--1. Manejo inicial del infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento
ST (IAMSEST) y la angina inestable (AI). SICA--SEST: síndrome coronario agudo sin
elevación del segmento ST; ASA: ácido acetilsalicílico; HBPM: heparina de bajo peso
molecular; HNF: heparina no fraccionada; GP: glucoproteína; FEVI: fracción de eyec-
ción del ventrículo izquierdo.
diaco y elevación de troponina) es posible conocer una estimación de la mortali-

dad intrahospitalaria a los seis meses, al año y a los tres años del evento (http://
www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f).
La escala de riesgo TIMI se usa para estimar el riesgo a corto plazo de presen-
tar IAM o muerte en pacientes con diagnóstico de angina inestable o infarto sin
elevación del ST. Un riesgo bajo se asocia a un riesgo de 8% de IAM o muerte

a los 14 días, y un riesgo alto se asocia a un riesgo de 31% (http://www.timi.org/
index.php?page=calculators).
La estimación de un riesgo alto en los pacientes con SICA--SEST puede utili-
zarse para determinar qué pacientes se beneficiarán de un manejo médico más
agresivo y un tratamiento invasivo más temprano en la evolución (figura 7--1).
Tratamiento médico
Medidas generales de soporte
La meta de las medidas de soporte y tratamiento farmacológico administrado en
la terapia antiisquémica es disminuir el consumo miocárdico de oxígeno (secun-
dario a una disminución en la precarga, la frecuencia cardiaca, la presión arterial

y la contractilidad miocárdica). Se debe administrar oxígeno únicamente a los pa-
cientes con una saturación menor de 90% o a los que presenten datos de insufi-
ciencia respiratoria.
Medicamentos antianginosos
Todos los pacientes con dolor precordial isquémico y con sospecha de AI o IAM-
SEST deben ser tratados con AspirinaR, betabloqueadores y nitratos. Los beta-
bloqueadores deben utilizarse en todos los pacientes que no tengan contraindica-
ción (falla cardiaca descompensada, bloqueo AV avanzado o broncoespasmo
severo). Se puede considerar el uso de betabloqueadores por vía intravenosa
(IV); sin embargo, se debe tener precaución en los pacientes con falla cardiaca,
hipotensión o inestabilidad hemodinámica o eléctrica, y en los ancianos.
El uso de nitratos depende de la presentación clínica. Se deberá utilizar nitro-
glicerina IV en los pacientes en los que persista el dolor precordial; las vías orales
y parenterales pueden utilizarse en pacientes con episodios recientes, pero no son
de elección en los pacientes con síntomas activos. Los nitratos están contraindi-
cados en los pacientes que hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa (silde-
nafil, tadalafil, etc.) en las últimas 24 h.
En los pacientes con síntomas persistentes a pesar de las terapias descritas es
razonable el uso de medicamentos opiáceos en aquellos sin hipotensión arterial.
Se pueden utilizar los bloqueadores de los canales de calcio (a excepción del
nifedipino) en los pacientes con contraindicaciones para el tratamiento con be-
tabloqueadores y en aquellos que persistan con angina a pesar de las dosis ópti-
mas de nitratos y betabloqueadores.
Antiagregantes plaquetarios
Siempre que sea considerado el diagnóstico de AI o IAMSEST se debe iniciar

con AspirinaR. Se recomienda una dosis de carga oral de 325 mg de AspirinaR
(evitando la presentación con capa entérica). En los pacientes que son sometidos
a tratamiento invasivo no se ha encontrado diferencia entre el uso de una dosis
mayor (de 300 a 325 mg/día) vs. una menor (de 75 a 100 mg/día). El tratamiento
deberá continuar de manera indefinida.
Los antiagregantes plaquetarios de la familia de inhibidores de P2Y12 incluyen
el clopidogrel, el prasugrel, el ticagrelor y el cangrelor. Cada fármaco cuenta con
características propias y diferentes indicaciones de acuerdo con su perfil de segu-
ridad. Se debe seleccionar el más apropiado para el paciente. Se recomienda su
indicación en todo paciente con antecedente de uso de AspirinaR, sin importar
su riesgo en la escala de TIMI, a menos que exista un riesgo de sangrado incre-
mentado. Los pacientes con un riesgo bajo de acuerdo con la escala de TIMI y
con tratamiento no invasivo deberán continuarlo durante al menos un año. Los
pacientes que se sometan a colocación de stent desnudo o liberador de fármaco
deberán tomarlo con apego estricto durante un año. Los pacientes en los que se
identifique enfermedad multivaso y se requiera revascularización quirúrgica
deberán suspender el uso de clopidogrel entre cinco y siete días antes del procedi-
miento.
El clopidogrel (dosis de carga de 300 a 600 mg y dosis de mantenimiento de
75 mg/día) es un profármaco inactivo que requiere oxidación hepática para gene-
rar un metabolito activo. La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) basada en clopi-
dogrel y AspirinaR ha demostrado una disminución de la recurrencia de eventos
isquémicos en los pacientes con antecedente de SICA, en comparación con la As-
pirinaR como monoterapia. Sin embargo, 10% de los pacientes tendrán un even-
to isquémico recurrente durante el primer año y aproximadamente 2% presenta-
rán trombosis del stent.
El prasugrel (dosis de carga de 60 mg al día y mantenimiento de 10 mg al día)
es un profármaco que inhibe de manera irreversible los receptores plaquetarios
P2Y12, con un inicio más rápido y un efecto inhibidor más profundo. Los estudios
han demostrado una disminución de la incidencia de trombosis intrastent al utili-
zar DAPT basada en prasugrel vs. clopidogrel (1.13 vs. 2.31%), a expensas de un
incremento de la incidencia de sangrados. Su uso está contraindicado en los pa-
cientes con antecedente de evento vascular cerebral o ataque isquémico transito-
rio. Los estudios demuestran que no tiene un beneficio aparente sobre el clopido-
grel en los pacientes mayores de 75 años de edad o de menos de 60 kg de peso.
El ticagrelor, como el prasugrel, tiene un inicio de acción más rápido y consis-
tente, con una recuperación plaquetaria también más rápida (vida media de 6 a
12 h). Incrementa los niveles séricos de medicamentos metabolizados por
CYP3A, como la simvastatina. Los estudios demuestran una reducción de la pre-
sencia de infarto del miocardio, muerte por causas cardiovasculares o EVC en los
pacientes con antecedente de SICA, en comparación con el clopidogrel, a expen-
sas de un pequeño mayor riesgo de sangrado, sin diferencia en los eventos de san-
grado mayor.
El uso de DAPT con ticagrelor demuestra una menor incidencia de trombosis
del stent vs. DAPT a base de clopidogrel. Los efectos adversos incluyen disnea
(sin broncoespasmo), incremento de la frecuencia de presentación de pausas ven-
triculares e hiperuricemia.
El cangrelor es un análogo de ATP IV que se une de manera reversible con gran
afinidad al receptor P2Y12. Tiene una vida media plasmática de 10 min. Permite
una adecuada inhibición plaquetaria durante la realización de un cateterismo,
posterior a un bolo IV, con restauración de la función plaquetaria entre una y dos
horas después de descontinuar la infusión.
Por último, los inhibidores de GPIIb/IIIa (tirofibán, eptifibatida, abciximab)

bloquean la agregación plaquetaria al inhibir la unión de fibrinógeno con la forma
activada del receptor GPIIb/IIIa. Su principal riesgo adverso es un incremento
de los eventos de sangrado, usualmente mucocutáneo o en el sitio de accesos vas-
culares. Los pacientes con un riesgo intermedio a alto en la escala de TIMI some-
tidos a terapia invasiva temprana son los más beneficiados de su uso. Estos fárma-
cos deben ser considerados en los pacientes con angina refractaria y en aquellos
con cambios dinámicos en el ECG, diabetes mellitus o falla cardiaca.
Anticoagulación
Durante la fase aguda la anticoagulación busca inhibir la generación o actividad

de la trombina, disminuyendo los eventos relacionados con trombosis. Existen
evidencias concretas sobre su efectividad en los pacientes con SICA--SEST. La
combinación con antiagregantes plaquetarios es más efectiva que la monotera-
pia.
Existen diversos medicamentos que actúan en diferentes niveles de la cascada
de coagulación. La decisión de utilizar algún agente en particular dependerá de
la estimación del riesgo, si el paciente recibirá tratamiento invasivo temprano,
cuándo se realizará la angiografía, la estimación de riesgo de sangrado, la enfer-
medad renal y la experiencia del médico tratante.
La heparina provee mayor beneficio en los pacientes con un riesgo TIMI inter-
medio o alto, aunque puede considerarse también en los de riesgo bajo. La hepari-
na no fraccionada (HNF) se prefiere en los pacientes considerados para terapia
invasiva temprana, con incremento del riesgo de sangrado y con enfermedad re-
nal. Su perfil farmacocinético posee una gran variabilidad interindividual y una
ventana terapéutica estrecha. Su administración debe ser IV, ajustada a peso, con
un bolo inicial de 60 a 70 UI/kg, a un máximo de 5 000 UI, seguido de una infu-
sión de 12 a 15 UI/kg/h hasta un máximo de 1 000 UI/h, en busca de un tiempo
de tromboplastina parcial activado de 50 a 75 seg, correspondiente a 1.5 a 2.5 ve-
ces el límite superior normal.
Las ventajas de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) incluyen la admi-
nistración por vía subcutánea dos veces al día, alcanzando niveles terapéuticos
sin la necesidad de monitoreo mediante estudios de laboratorio. La HPBM tiene
una relación dosis--efecto más predecible y se asocia menos a la incidencia de
trombocitopenia inducida por heparina. La dosis habitual es de 1 mg/kg cada 12
h. Se deberá ajustar en caso de falla renal; no se recomienda su uso en pacientes
con una tasa de filtración glomerular < 15 mL/min/1.73 m2.
El fondaparinux es un inhibidor selectivo del factor Xa sintético, de adminis-
tración parenteral. Tiene una biodisponibilidad de 100% después de la adminis-
tración subcutánea, con una vida media de 17 h, permitiendo su administración
en una sola dosis al día. No requiere monitoreo ni ajustes de la dosis, y el com-

puesto no induce trombocitopenia. La dosis recomendada es 2.5 mg/día por vía
subcutánea. Debido a su eliminación renal, el fármaco se encuentra contraindi-
cado ante una tasa de filtración glomerular < 20 mL/min/1.73 m2. Los estudios
han demostrado que el fondaparinux no es inferior al tratamiento con enoxapari-
na en cuanto a eventos isquémicos (muerte, IAM o isquemia refractaria), con un
discreto incremento en los eventos de sangrado mayor. En los pacientes someti-
dos a cateterismo su uso se ha asociado a un menor número de eventos de sangra-
do, en comparación con la enoxaparina. Actualmente el fondaparinux constituye
el anticoagulante parenteral con un perfil más favorable en cuanto a eficacia y
seguridad, sin importar la estrategia de manejo, excepto en los pacientes progra-
mados para angiografía coronaria inmediata.
La bivalirudina se une de manera directa a la trombina, inhibiendo la conver-
sión de fibrinógeno a fibrina inducida por la trombina. Al no unirse a las proteínas
plasmáticas posee una acción más predecible que la HNF. Su eliminación es re-
nal, con una vida media de 25 min después del cese de la infusión IV. Su actividad
se correlaciona de manera adecuada con el tiempo de tromboplastina parcial acti-
vado. El estudio ACUITY evaluó a pacientes con diagnóstico de SICA--SEST de
riesgo de moderado a alto que serían sometidos a terapia invasiva temprana. Las
tasas de eventos isquémicos (muerte, IAM, angina refractaria) con el uso de biva-
lirudina como monoterapia fueron similares a la combinación de HNF e inhibido-
res de glucoproteína IIB/IIa. De acuerdo con estos hallazgos, la bivalirudina pue-
de ser iniciada en el departamento de urgencias en lugar de HNF o HBPM en
pacientes que serán sometidos a terapia invasiva temprana.
Terapia hipolipemiante
Diversos estudios (MIRACL, PROVE IT) han demostrado una disminución de

los eventos cardiovasculares al ser iniciados de manera temprana en un paciente

con diagnóstico de SICA. El consenso actual establece que el uso de estatinas
antes de que el paciente sea egresado es benéfico.
Las guías europeas para el manejo de la dislipidemia (European Society of
Cardiology/European Atherosclerosis Society) siguen el modelo tradicional de
estimación de riesgo cardiovascular y la búsqueda de metas de tratamiento. Los
pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, diabetes mellitus tipo 2 o ti-
po 1 con microalbuminuria, niveles altos de factores de riesgo cardiovascular y
enfermedad renal crónica se consideran automáticamente de alto riesgo y requie-
ren un manejo agresivo. La meta establecida para este grupo de pacientes es un
nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad sérico < 70 mg/dL; en caso
de no alcanzar la meta se debe lograr una reducción de 50% del colesterol de lipo-
proteínas de baja densidad basal.
Manejo invasivo vs. manejo conservador
Después de brindar el manejo médico inicial las opciones de tratamiento para el

paciente con AI o IAMSEST incluyen terapia conservadora con continuación del
manejo médico y la realización de pruebas de esfuerzo no invasivas antes del
egreso al domicilio o la terapia invasiva temprana con angiografía coronaria y la
subsecuente revascularización (angioplastia coronaria percutánea o revasculari-
zación quirúrgica). De acuerdo con las evidencias actuales se acepta que los pa-
cientes con características de riesgo de intermedio a alto (TIMI 3) deben ser
sometidos a una angiografía temprana. No existe un consenso acerca del tiempo
óptimo de realización de la angiografía en los pacientes de bajo riesgo clínica-
mente estables. El clínico debe tomar en cuenta factores como la edad, las comor-
bilidades —como enfermedad renal—, el riesgo de sangrado, la demencia, el es-
tatus económico, la red de apoyo familiar y el apego al tratamiento.
Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST
Terapia de reperfusión
En el paciente con IAMEST la reperfusión del tejido puede alcanzarse mediante

trombólisis IV o ACP. La decisión de utilizar esta estrategia deberá basarse en la
capacidad del centro de recepción para realizar una intervención percutánea den-
tro del tiempo de ventana de 90 min recomendado o trasladar al paciente para ser
tratado dentro de la ventana terapéutica. Si al paciente no se le puede hacer un
cateterismo en un tiempo menor de 90 min se deberá iniciar el tratamiento con
trombolíticos, en caso de no existir ninguna contraindicación. Si el paciente
recibe trombolíticos debe ser considerado para angioplastia (estrategia fármaco--
invasiva). Si el paciente recibe trombolíticos sin lograr la reperfusión deberá ser
trasladado a un centro que pueda realizar una angioplastia percutánea de rescate.
Terapia trombolítica
La terapia trombolítica tiene una tasa de efectividad aproximada de 60%. Es más

efectiva cuando se administra dentro de las primeras seis horas, pero puede admi-
nistrarse hasta 12 h después del inicio del dolor precordial. Entre 12 y 24 h sólo
se debe considerar en el paciente con compromiso hemodinámico o un infarto
extenso, dado que no podrá ser sometido a angioplastia percutánea. La principal
complicación es el sangrado. La hemorragia intracerebral ocurre en menos de
1%, pero se asocia a una mortalidad de 50 a 65%. La hemorragia intracerebral
es más frecuente en los pacientes adultos mayores, mujeres, con hipertensión,
con diabetes mellitus, con EVC previo o con uso de warfarina.
Cuadro 7--6. Contraindicaciones para el uso de terapia trombolítica

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
Cualquier hemorragia intracerebral previa Presión sistólica > 180 mmHg o diastólica >
110 mmHg durante la presentación del
evento
Lesión vascular conocida (p. ej., MAV) Historia de EVC isquémico > 3 meses antes
Neoplasia intracraneal RCP prolongado (> 10 min)
EVC isquémico tres meses antes Cirugía mayor < 3 semanas antes
Sospecha de disección aórtica Sangrado interno reciente (de dos a cuatro
semanas antes)
Sangrado activo (excluido el sangrado mens- Embarazo
trual)
TCE o trauma facial severo tres meses antes Úlcera péptica activa
Diátesis hemorrágica Reacción alérgica previa o exposición hace
más de cinco días (estreptocinasa/anistre-
plasa)
MAV: malformación arteriovenosa; EVC: evento vascular cerebral; TCE: traumatismo craneoence-
fálico; RCP: reanimación cardiopulmonar.
Los trombolíticos más utilizados y sus particularidades son los siguientes:
S Activador de plasminógeno tisular (alteplasa): acción más rápida y espe-

cífica. Es más costoso y carece de potencial actividad alergénica.
S Estreptocinasa: derivado del Streptococcus grupo C. Es más económico,
pero puede causar reacciones alérgicas (cuadro 7--6).
S Reteplasa (tPA recombinante), tenecteplasa (TNK tPA): variaciones de
tPA. Tienden a ser más específicos a la fibrina; sin embargo, no hay diferen-
cia en los desenlaces clínicos contra tPA.
Angioplastia coronaria percutánea

La ACP ha demostrado ser superior a la reperfusión mediante el uso de trombolí-

ticos. Posee una tasa de éxito de 90%. Es más efectiva que los trombolíticos en
los pacientes con falla cardiaca descompensada o choque cardiogénico, y se aso-
cia a una menor incidencia de EVC. Su principal desventaja es su disponibilidad.
Como parte de la terminología se le llama ACP primaria cuando el paciente
que se presenta con IAMEST es llevado directamente a la sala de cateterismo. Se
denomina ACP de rescate cuando la intervención se realiza de urgencia después
del fracaso en la reperfusión mediante el uso de trombolíticos. La ACP farma-
coinvasiva se refiere a la realización del cateterismo posterior a la reperfusión
con trombolíticos. Los pacientes que no logran cumplir con los criterios de reper-
fusión (cerca de 40 a 30%) tienen un mejor desenlace al ser sometidos a ACP de
rescate. La ACP debe realizarse de preferencia dentro de los primeros 90 min a
partir de la llegada del paciente a urgencias. Todo paciente sometido a trombólisis

debe ser considerado para la posterior realización de una ACP (figura 7--2).
Otros fármacos en infarto agudo del

miocardio con elevación del segmento ST
La AspirinaR, las tienopiridinas, los anticoagulantes, los betabloqueadores, los

nitratos, los calcioantagonistas, los inhibidores de glucoproteína IIb/IIIa y las es-
tatinas poseen las mismas indicaciones, así como riesgos y beneficios similares,
en comparación con su uso en el manejo del SICA--SEST (AI y IAMSEST).
El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) se en-
cuentra indicado en pacientes con IAMEST, ya que brinda mayor beneficio a los
pacientes con falla cardiaca y fracción de eyección menor de 40%. Su uso previe-
ne la remodelación cardiaca en pacientes con IAM anterior. En caso de no tolerar
los IECA se deben usar antagonistas del receptor de angiotensina (ARA). Es ne-
cesario vigilar la función renal del paciente y la presencia de hipercalemia antes
y durante la administración de estos fármacos.
Los inhibidores de glucoproteína IIb/IIIa son útiles únicamente en los pacien-
tes que serán sometidos a ACP. No es útil su uso conjunto con trombolíticos. En
cuanto al uso de anticoagulantes, la heparina está indicada en todos los pacientes
sometidos a tratamiento de reperfusión. Los pacientes que reciben terapia trom-
bolítica han demostrado mejores desenlaces con el uso de HBPM. En los pacien-
tes sometidos a ACP se prefiere el uso de HNF, debido a la capacidad para moni-
torear el grado de anticoagulación en la sala de cateterismo mediante tiempo de
coagulación activado, su corta vida media y su fácil reversibilidad. La bivaliru-
dina es una alternativa a la HNF y la HPBM en los pacientes sometidos a ACP,
con menos eventos de sangrado asociados.
El tratamiento empírico con antiarrítmicos de manera profiláctica no se reco-
mienda, incluso puede asociarse a un incremento de la mortalidad.
SEGUIMIENTO MÉDICO Y PREVENCIÓN SECUNDARIA

EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
El manejo complementario del paciente con antecedente de SICA debe incluir

la modificación de factores de riesgo, como son la dieta, la pérdida de peso, el
control de la presión arterial, el control de la glucemia, las metas séricas de lípidos
y el cese del tabaquismo. La rehabilitación física y el ejercicio mejoran la calidad
de vida y disminuyen la tasa de hospitalizaciones.
En cuanto al manejo farmacológico, la AspirinaR deberá indicarse de manera
indefinida, debido a que reduce la probabilidad de sufrir otro infarto y aumenta
Dolor precordial
Sospecha de SICA
Iniciar tratamiento:
ASA, betabloqueador,
nitratos, HBPM
ECG, biomarcadores
IAMEST
(ECG con elevación del ST)
Terapia de reperfusión
¿Puede realizarse ACP en

< 90 min desde su llegada
al hospital?
Sí No
Considerar la trombólisis
¿Existen contraindicaciones?
Realizar ACP Sí No
Administrar trombolítico
ACP de rescate
No ¿Reperfusión exitosa?
Estratificación de riesgo, prevención secundaria,

modificación de factores de riesgo
Figura 7--2. Abordaje del paciente con infarto agudo del miocardio con elevación del
segmento ST (IAMEST). SICA: síndrome coronario agudo; ECG: electrocardiograma;
ASA: AspirinaR; HBPM: heparina de bajo peso molecular; ACP: angioplastia coronaria
percutánea.
la supervivencia. Las tienopiridinas en combinación con AspirinaR deben indi-

carse al menos durante un mes e idealmente durante 12 meses en caso de que no
exista riesgo incrementado de sangrado. Las tienopiridinas deben utilizarse de
manera indefinida en los pacientes con intolerancia o alergia a la AspirinaR. Los
pacientes sometidos a ACP con colocación de stent medicado deberán recibir
doble terapia antiagregante (AspirinaR más tienopiridina) al menos un año.
Los alfabloqueadores mejoran la sobrevida y deben utilizarse indefinidamente
en los pacientes con antecedente de IAM. El uso de IECA disminuye la tasa de
reinfarto y la remodelación en los pacientes con antecedente de infarto anterior,
mejoran la disfunción ventricular y aumentan la sobrevida. Los bloqueadores de
aldosterona disminuyen la morbimortalidad en los pacientes con fracción de
eyección menor de 40%. El uso de estatinas disminuye la tasa de reinfarto y au-
menta la sobrevida en pacientes con hipercolesterolemia o en aquellos con nive-
les de colesterol normales, y deberán indicarse de manera indefinida. Por último,
el uso de warfarina beneficia a los pacientes con disfunción severa del ventrículo
izquierdo o formación de trombo apical, sin beneficio demostrado en la supervi-
vencia. En todo paciente que sufre un IAM se recomienda la medición de la frac-
ción de eyección 40 días después del evento. Si el paciente posee una fracción
de eyección menor de 30% con síntomas clase I o una fracción menor de 35% con
síntomas clase II o III de la New York heart Association deberá ser sometido a la
colocación de un desfibrilador automático implantable.
REFERENCIAS
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the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST--
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tients Presenting without Persistent ST--Segment Elevation of the European Society of Car-
diology (ESC). Eur Heart J 2016;37(3):267–315.
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the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial In-
farction. En: Thygesen K, Alpert SJ, White DH et al.: Third universal definition of myocar-
dial infarction. Eur Heart J 2012;33(20):2551–2567.
5. Yazdani, Saami K et al.: Pathology of myocardial ischemia, infarction, reperfusion, and
sudden death. En: Fuster V et al.: Hurst’s The heart. 13ª ed. Cap. 57. Nueva York,
McGraw--Hill, 2011. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=376&
Sectionid=40279788.
8
Fibrilación auricular
Juan Carlos de la Fuente, Moisés Levinstein Jacinto,
Santiago Nava Townsed
DEFINICIÓN
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común en la práctica

clínica. Esta afección representa un problema de salud pública a nivel global, ya
que, de acuerdo con una revisión de 184 estudios publicados en 2014, se estima
que la padecen cerca de 33.5 millones de personas en todo el mundo.1 Esta arrit-
mia pone al paciente en riesgo de presentar evento vascular cerebral (EVC), insu-
ficiencia cardiaca, incremento de hospitalizaciones y muerte.2
Existe una asociación estrecha entre algunas enfermedades crónicas y el desa-
rrollo de FA, tales como hipertensión arterial sistémica (80% de los pacientes),
cardiopatía preexistente, incluyendo enfermedad valvular, enfermedad arterial
coronaria o algún otro tipo de miocardiopatía (25 a 30%), insuficiencia cardiaca
NYHA III--IV (30%) diabetes mellitus tipo II (20%) y edad avanzada.3

Las propiedades electrofisiológicas de una aurícula sana incluyen un potencial
de acción de corta duración, conducción eléctrica rápida y periodo refractario
corto, el cual se acorta cada vez más a medida que se incrementa la frecuencia
cardiaca.3
Se ha establecido que un solo foco ectópico de descarga rápida en las aurículas
es suficiente para generar actividad fibrilatoria a través de toda la aurícula. Se
sabe que el sitio más frecuente de estas descargas ectópicas es la desembocadura
de las venas pulmonares en la aurícula izquierda. Las comorbilidades descritas
previamente favorecen una remodelación estructural de las aurículas, que inclu-
ye activación de los fibroblastos, depósito incrementado de tejido conectivo, fi-
105
brosis, infiltración grasa e inflamatoria y finalmente necrosis.4 Esto resulta en la

disociación eléctrica de algunas regiones de la aurícula, que favorece la reentrada
eléctrica y la perpetuación de la arritmia, lo cual se traduce clínicamente en la
transmisión de impulsos descoordinados de las aurículas a los ventrículos, con
la generación de contracciones cardiacas irregulares y el favorecimiento de la
formación de trombos en las aurículas.
CUADRO CLÍNICO
Es de vital importancia recordar que no todos los pacientes con FA son sintomáti-
cos y que los que sí los son presentan una gran heterogeneidad de síntomas. Los
síntomas típicos suelen estar asociados a frecuencia ventricular media, la cual
cuanto más elevada se encuentre más síntomas ocasionará en los pacientes. Los
síntomas más comunes incluyen palpitaciones, fatiga, mareo, disminución de la
clase funcional y disnea; los pacientes con mayor repercusión de la FA pueden
presentar angina, síncope y disnea en reposo.
Durante la exploración física es característica la presencia de ruidos cardiacos
arrítmicos e irregulares; durante la palpación es posible detectar pulsos irregula-
res. Dependiendo de las comorbilidades asociadas se observan distintos hallaz-
gos en la exploración, como datos de sobrecarga hídrica en los pacientes con insu-
ficiencia cardiaca o soplos de insuficiencia, o estenosis mitral en aquellos con
valvulopatías.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de FA requiere forzosamente la realización de un electrocardio-

grama que documente el patrón típico asociado con esta arritmia: intervalos RR
absolutamente irregulares y ausencia de ondas P discernibles, con una duración
de al menos 30 seg (figura 8--1).
Tamizaje y diagnóstico temprano
Tal como se mencionó, la fibrilación auricular es extremadamente común, en es-

pecial en los pacientes de edad avanzada y con insuficiencia cardiaca. El tamizaje
de FA subclínica es costo--efectivo en la población mayor de 65 años de edad; en
1 de cada 70 individuos se diagnostica FA.
Fibrilación auricular 107
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
Figura 8--1. Electrocardiograma de 12 derivaciones; se observa un ritmo de fibrilación

auricular con frecuencia ventricular media de 108 lpm, con intervalo RR irregular y au-
sencia de ondas P.
Abordaje diagnóstico
Es necesaria la realización de una historia clínica detallada, con especial énfasis

en las comorbilidades del paciente y en la repercusión de la sintomatología en sus
actividades de la vida diaria, así como en la valoración del riesgo de tromboem-
bolismo venoso asociado a la arritmia. Se deben solicitar estudios para evaluar
la función renal, pruebas de función tiroidea, electrólitos séricos, incluyendo
magnesio y calcio, así como una biometría hemática completa. Los péptidos na-
triuréticos suelen encontrarse elevados en los pacientes con FA, pero su elevación
no ha demostrado de manera contundente que esté relacionada con la fibrilación
auricular. Se recomienda la realización de un ecocardiograma transtorácico a
todos los pacientes de reciente diagnóstico. Este estudio es útil para descartar car-
diopatías estructurales, tales como valvulopatías, y para evaluar las funciones sis-
tólica y diastólica del ventrículo izquierdo, así como el tamaño de las aurículas,
la función del ventrículo derecho y las presiones pulmonares.
En los pacientes con datos clínicos compatibles con miocardiopatía isquémica
se recomienda la realización de una angiografía coronaria o pruebas de perfusión
miocárdica de acuerdo con las recomendaciones de las guías actuales; los pacien-
tes con datos sugestivos de déficit neurológico deberán ser sometidos a estudios
de tomografía simple de cráneo o resonancia magnética en busca de enfermedad
cerebrovascular.5
De acuerdo con las últimas guías publicadas en 2016 por la Sociedad Europea
de Cardiología, la FA puede clasificarse de acuerdo con cinco patrones diferentes
de presentación (cuadro 8--1) y siete tipos clínicos (cuadro 8--2).5
Cuadro 8--1.
Patrones de la Definición
fibrilación auricular
FA de reciente diagnóstico FA de nuevo diagnóstico, independientemente de la duración o la
gravedad de los síntomas
FA paroxística Episodio con duración no mayor de siete días, incluyendo a
aquellos con terminación espontánea o por cardioversión
FA persistente Episodios con duración mayor de siete días, incluyendo a aque-
llos terminados por cardioversión farmacológica o eléctrica
FA persistente de larga FA con duración mayor de un año al momento en el que se deci-
duración de optar por una estrategia de control de ritmo
FA permanente FA en la cual tanto el paciente como el médico optan por no bus-
car una estrategia de control del ritmo
FA: fibrilación auricular. Adaptado de las Guías para el manejo de la fibrilación auricular de la Socie-
dad Europea de Cardiología desarrolladas en colaboración con la Sociedad Europea de Cirugía
Cardiotorácica de 2016.
COMPLICACIONES
La FA genera un medio proinflamatorio dentro de las cavidades cardiacas, que

asociado a las alteraciones del flujo sanguíneo por la ausencia de contracciones
auriculares coordinadas genera un medio propicio para la formación de trombos,
especialmente en la orejuela de la aurícula izquierda.
El EVC y los embolismos periféricos constituyen las complicaciones más
devastadoras de la FA, motivo por el cual se han desarrollado herramientas para
estimar el riesgo de presentar enfermedad tromboembólica. Actualmente las
guías recomiendan el uso de la escala de CHA2DS2--VASc (cuadro 8--3) para es-
timar el riesgo de enfermedad tromboembólica y sugieren el uso de la escala de
HAS--BLED (cuadro 8--3) para estimar el riesgo de sangrado que tienen los pa-
cientes asociado a la anticoagulación.5 Se recomienda iniciar tratamiento anti-
coagulante en todos los hombres con un puntaje 1 y en las mujeres con una
puntuación 2. Otros factores relacionados con el desarrollo de enfermedad
tromboembólica no incluidos en la escala de CHA2DS2--VASc incluyen un índi-
ce normalizado internacional (INR) inestable, antecedente de sangrado o anemia,
consumo excesivo de alcohol, enfermedad renal crónica, elevación de la troponi-
na I utrasensible y elevación de los péptidos natriuréticos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la FA engloba tres estrategias principales: intentar mantener al

paciente en ritmo sinusal, controlar la frecuencia durante los episodios de FA y
prevenir los eventos tromboembólicos.5
Cuadro 8--2.
Tipo de FA Presentación clínica Fisiopatología
FA secundaria a FA en pacientes con disfunción sis- Incremento de la presión auricular y
cardiopatía tólica o diastólica, hipertensión remodelación estructural, con
estructural con hipertrofia del ventrículo activación del sistema simpático
izquierdo u otra cardiopatía y del sistema renina--angioten-
estructural. En estos pacientes la sina
FA es una causa común de hos-
pitalización y un factor predictor
de mal desenlace
FA focal Pacientes con descargas focales Focos ectópicos localizados la
repetitivas y episodios cortos de mayor parte de las veces en las
FA paroxística. Suelen ser alta- venas pulmonares
mente sintomáticos y presentarse
en pacientes más jóvenes, con
ondas auriculares distinguibles en
el ECG
FA poligénica FA en portadores de variantes gené- Actualmente es motivo de estudio,
ticas asociadas con FA de inicio ya que se sospecha que algunas
temprano variantes genéticas pueden influir
en el desenlace del paciente
FA posoperatoria FA de reciente inicio y usualmente Factores en agudo: inflamación,
autolimitada, posterior a cirugía estrés oxidativo, tono simpático
mayor (usualmente cirugía car- alto, alteraciones hidroelectrolíti-
diaca), en pacientes que previo al cas y sobrecarga de volumen
procedimiento se encontraban en
ritmo sinusal y sin antecedentes
de FA
FA en pacientes FA en pacientes con estenosis Incremento de la poscarga de la
con estenosis mitral grave o posterior a cirugía aurícula izquierda en pacientes
mitral o válvu- de reparación valvular con estenosis o sobrecarga de
las protésicas volumen y pacientes con insufi-
ciencia mitral
FA en atletas Usualmente paroxísticas, relaciona- Tono vagal y volumen auricular
das con la duración y la intensi- incrementados
dad del entrenamiento

FA monogénica FA en pacientes con miocardiopa- Los mecanismos arritmogénicos
tías hereditarias, incluyendo responsables de la muerte súbita
canalopatías también contribuyen a la apari-
ción de FA
FA: fibrilación auricular; ECG: electrocardiograma. Adaptado de las Guías para el manejo de la fibri-
lación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología desarrolladas en colaboración con la
Sociedad Europea de Cirugía Cardiotorácica de 2016.
Mantenimiento del paciente en ritmo sinusal
En el caso de FA de reciente inicio el primer paso consiste en identificar las causas

inmediatamente reversibles y tratarlas, tales como desequilibrio hidroelectrolíti-
Cuadro 8--3. Factores de riesgo

Factor de riesgo de la escala Puntaje Factor de riesgo de la escala Puntaje
CHA2DS2--VASc HAS--BLED
Insuficiencia cardiaca congestiva +1 Hipertensión arterial +1
Hipertensión arterial +1 Enfermedad renal crónica +1
Edad 75 años +2 Enfermedad hepática +1
Diabetes mellitus +1 Antecedente de EVC +1
Antecedente de EVC, evento isquémi- +2 Antecedente de sangrado mayor +1
co transitorio o tromboembolismo INR lábil +1
Enfermedad vascular +1 Edad > 65 años +1
Edad entre 65 y 74 años +1 Uso de medicamentos que pre- +1
Sexo femenino +1 dispongan a sangrado
Consumo de alcohol +1
EVC: evento vascular cerebral; INR: índice normalizado internacional.
co, sobrecarga hídrica, isquemia miocárdica o trastornos tiroideos, ya que la co-

rrección de estas alteraciones puede ser suficiente para terminar el episodio de
FA.
El mantenimiento del paciente en ritmo sinusal suele obtenerse mediante la
combinación de estrategias farmacológicas e invasivas, ya que en estudios com-
parativos de estrategias de ablación con catéter vs. uso de antiarrítmicos la abla-
ción ha demostrado superioridad para mantener al paciente en ritmo sinusal.
En el momento de elegir el fármaco antiarrítmico lo primero que se debe tomar
en cuenta es su perfil de seguridad, así como sus contraindicaciones y efectos ad-
versos más frecuentes (prolongación del intervalo QT, toxicidad tiroidea, hepáti-
ca, renal y pulmonar). De manera somera los pacientes se pueden dividir en aque-
llos con cardiopatía estructural y sin ella. Los antiarrítmicos de primera elección
en aquellos sin cardiopatía estructural incluyen dofetilida, dronedarona, flecaini-
da, propafenona y sotalol; la amiodarona queda relegada a una opción de segunda
línea. En los pacientes con enfermedad arterial coronaria está contraindicado el
uso de propafenona y flecainida. Finalmente, los únicos dos antiarrítmicos apro-
bados para pacientes con insuficiencia cardiaca son la amiodarona y la dofetili-
da.5
Es de vital importancia recordar que hasta la fecha los estudios comparativos
de control de la frecuencia vs. control del ritmo no han demostrado un beneficio
contundente de una estrategia sobre otra, tal como se observó en los estudios
AFFIRM y RACE. El primero incluyó a más de 4 000 pacientes; la mitad fueron
asignados a control del ritmo (la mayoría con uso de amiodarona o sotalol) y a
la otra mitad a control de la frecuencia, sin encontrar diferencia significativa en
la mortalidad a cinco años. El segundo incluyó a 522 pacientes, los cuales fueron
asignados a control de la frecuencia o a control del ritmo, sin encontrar una dife-
rencia significativa en la mortalidad cardiovascular.
Existen evidencias preliminares de que el control del ritmo podría conferir una
ventaja de supervivencia en los pacientes menores de 65 años de edad, pero las
guías más recientes recomiendan iniciar una estrategia de control del ritmo sola-
mente en los pacientes que se mantienen sintomáticos a pesar de una adecuada
terapia de control de la frecuencia.5
Ablación con catéter
Actualmente la ablación con catéter es más efectiva que la terapia antiarrítmica

para mantener a los pacientes en ritmo sinusal, con una tasa de complicaciones
muy similar a la alternativa farmacológica. Esto se logra mediante el aislamiento
de las venas pulmonares y la pared posterior de la aurícula izquierda en la mayor
parte de los procedimientos.
El procedimiento tiene una mayor tasa de éxito en los pacientes más jóvenes,
con un diagnóstico reciente de FA y con ausencia de cardiopatía estructural. La
mayoría de los pacientes requieren más de un solo procedimiento para alcanzar
un adecuado control de los síntomas.
Control de la frecuencia
La estrategia de control de la frecuencia es parte integral del manejo de los pa-

cientes con FA, y en la mayoría de los casos es suficiente para mejorar la clase
funcional de los pacientes y eliminar la sintomatología asociada a la arritmia. En-
tre las opciones para el control del ritmo a largo plazo se encuentran los betablo-
queadores, los calcioantagonistas no dihidropiridínicos y la digoxina.
La monoterapia con betabloqueadores suele ser la terapia de primera línea en
la mayoría de los pacientes. Cabe mencionar que la reducción de la mortalidad
que ofrecen estos fármacos para los pacientes con insuficiencia cardiaca se pierde
en los pacientes con FA. Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos verapa-
milo y diltiazem deben ser evitados en los pacientes con insuficiencia cardiaca
con fracción de expulsión reducida, debido a sus efectos inotrópicos negativos.
Finalmente, en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología la digoxina reco-
bra su lugar como medicamento de primera línea para el control de la frecuencia,
tanto en pacientes con fracción de expulsión normal como en aquellos con frac-
ción de expulsión reducida.5
En los últimos años ha existido controversia en cuanto al supuesto incremento
de la mortalidad asociada al uso de digoxina en pacientes con FA, aunque esto
se basa solamente en estudios observacionales y parece ser resultado de un sesgo
de selección de pacientes, ya que usualmente los pacientes tratados con digoxina
suelen tener más comorbilidades.
Como opciones de último recurso existen el uso de amiodarona como medica-

mento de control de frecuencia o la ablación del nodo auriculoventricular y la im-
plantación de un marcapasos en modo VVI.5
La frecuencia ventricular media (FVM) óptima es motivo de controversia, ya
que la comparación de una estrategia de control estricta (FVM < 80 lpm) vs. una
estrategia laxa (FVM < 110 lpm) no demostró beneficio en cuanto a los eventos
clínicos mayores, la clase funcional y las hospitalizaciones, según lo observado
en el estudio RACE. Por lo tanto, la recomendación actual es mantener una fre-
cuencia cardiaca menor de 110 lpm, a menos que el paciente se encuentre sinto-
mático, entonces se intentará alcanzar frecuencias más bajas.
Prevención del tromboembolismo
Anticoagulación oral
La anticoagulación se debe ofrecer a todos los pacientes con un puntaje de

CHA2DS2--VASc 1 en los hombres y 2 en las mujeres. Actualmente la anti-
coagulación oral se puede dividir en los antagonistas de vitamina K (AVK) y los
llamados “nuevos anticoagulantes orales” (NAO), que incluyen el dabigatrán, el
rivaroxabán, el edoxabán y el apixabán.
El uso de AVK reduce 66% el riesgo de EVC y 25% la mortalidad, en compara-
ción con el uso de Aspirina o placebo.
Entre las ventajas de los AVK se encuentran su costo y el hecho de que son el
único anticoagulante oral aprobado para el uso en pacientes con FA valvular, en
los que el valor óptimo del INR difiere del resto de los pacientes, en busca de una
meta de entre 2.5 y 3.5.
Los AVK tienen varias desventajas, entre las cuales se encuentran su interac-
ción con numerosos fármacos, su margen de seguridad estrecho y la necesidad
de mediciones frecuentes del tiempo de protrombina, ya que para obtener una an-
ticoagulación adecuada el paciente debe tener un INR de 2 a 3; para una anticoa-
gulación efectiva se requiere que el paciente con uso de AVK se mantenga con
un INR arriba de 65 a 70% del tiempo.
Los NAO cuentan con la ventaja de tener un efecto anticoagulante mucho más
predecible, por lo que es posible prescindir de mediciones seriadas para evaluar
su efectividad. En los últimos siete años se han publicado estudios fundamentales
que han demostrado la eficacia de los NAO, en comparación con los AVK.
El estudio ARISTOTLE comparó el uso de apixabán contra warfarina, y en-
contró una reducción de 21% de EVC y embolismo sistémico, de 31% de sangra-
do mayor (incluyendo EVC hemorrágico y otros sangrados intracraneanos) y una
reducción de 11% de la mortalidad; las tasas de sangrado gastrointestinal fueron
similares en ambos.
El uso de dabigatrán en el estudio RE--LY demostró una reducción de 35% de

EVC y embolismo sistémico, en comparación con la warfarina, aunque los san-
grados gastrointestinales se incrementaron hasta 50%; la mayoría de estos episo-
dios no fueron clínicamente significativos.
El más reciente anticoagulante oral en ser aprobado para su uso en la FA es el
edoxabán, gracias a los resultados publicados en el estudio ENGAGE TIMI--AF
48, que demostró una reducción significativa de embolismos sistémicos en 21%
de los casos y de sangrados clínicamente importantes en 20%, en comparación
con la warfarina, así como una reducción de la mortalidad cardiovascular.
El estudio ROCKET--AF demostró la no inferioridad del rivaroxabán vs. la
warfarina, aunque no mostró una reducción de la mortalidad, de los EVC isqué-
micos ni de los sangrados mayores, en comparación con los AVK.
Al ser comparados como grupo, un metaanálisis que incluyó a más de 42 000
pacientes demostró una reducción de 19% de EVC o embolismo sistémico en los
que usaban NAO vs. AVK, así como una reducción de 10% en la mortalidad y
de 50% en el sangrado intracraneal. Este grupo de fármacos cuentan con un ries-
go relativo de 1.25 para sangrado gastrointestinal, en comparación con los AVK.
En el momento de elegir el tipo de anticoagulación a iniciar se deben conside-
rar algunos factores, como las comorbilidades (enfermedad renal, estenosis mi-
tral o portación de válvula protésica), el apego al tratamiento y el costo de los
medicamentos. Una herramienta útil para decidir si el paciente es un buen candi-
dato para el inicio de AVK es el puntaje de SAMe--TT2R2 (sexo, edad, anteceden-
tes médicos, medicamentos que interactúan con los AVK, consumo de tabaco y
raza), que ayuda a predecir si el paciente se mantendrá dentro del objetivo de INR
por arriba del tiempo establecido (puntaje 0--1) o si se debe brindar educación in-
tensiva sobre la anticoagulación u optar por un NAO (puntaje 2).
El uso de antiagregantes plaquetarios como prevención del EVC o del embo-
lismo sistémico se asocia a un riesgo incrementado de sangrado, y es inferior en
cuanto a la prevención de embolismo sistémico, EVC, infarto del miocardio y

muerte vascular, en comparación con la anticoagulación oral. Por lo tanto, su uso
no está recomendado para la prevención primaria.5
Exclusión de la orejuela izquierda
Actualmente existe la opción de excluir la orejuela izquierda, el sitio más común

de generación de trombos dentro de la aurícula izquierda, de la circulación sisté-
mica, mediante un procedimiento quirúrgico o de manera percutánea, a través de
la colocación de un dispositivo Watchman, que en el estudio PROTECT--AF de-
mostró su no inferioridad, en comparación con el uso de AVK en pacientes con
FA y riesgo de EVC moderado, así como la reducción de EVC en aquellos con
contraindicación para anticoagulación.
Restauración aguda del ritmo sinusal (cardioversión)
Es posible que en un paciente la FA de reciente inicio se revierta a ritmo sinusal

con el uso de antiarrítmicos en hasta 50% de los casos; la cardioversión eléctrica
es más efectiva y restaura el ritmo sinusal de manera más rápida que los antiarrít-
micos.5 La cardioversión eléctrica mediante la aplicación de corriente eléctrica
sincronizada es el método de elección de tratamiento para los pacientes con ines-
tabilidad hemodinámica grave y FA de reciente inicio.5 El uso de desfibriladores
bifásicos aumenta la tasa de éxito, en comparación con las descargas monofási-
cas. Se recomienda una descarga inicial de alta energía ( 200 J). Entre las com-
plicaciones asociadas al procedimiento se encuentran la inducción de fibrilación
ventricular, los eventos tromboembólicos y las arritmias posteriores a la cardio-
versión.
Es posible la cardioversión de una FA de reciente inicio con el uso de flecaini-
da o propafenona. A esta estrategia se le ha denominado “píldora en el bolsillo”,
ya que una sola dosis del medicamento es suficiente para terminar con un paroxis-
mo de FA y puede ser administrada por los pacientes de manera ambulatoria; sin
embargo, su uso está restringido a aquellos sin cardiopatía estructural. Las guías
también recomiendan el uso de ibutilida por vía intravenosa en este grupo de pa-
cientes. En caso de insuficiencia cardiaca o enfermedad arterial coronaria se pue-
de utilizar vernakalant o amiodarona, que tardan en actuar entre 8 y 12 h después
de su administración intravenosa.5
La cardioversión, sea eléctrica o farmacológica, se asocia a un riesgo incre-
mentado de eventos tromboembólicos no solamente durante el procedimiento,
sino en las semanas subsecuentes.5 Por este motivo es importante iniciar inmedia-
tamente la anticoagulación.
Cuando se trata de un procedimiento electivo los pacientes que han estado más
de 48 h en ritmo de FA deben seguir una de las siguientes dos estrategias: anticoa-
gulación durante tres semanas, seguida de anticoagulación durante cuatro semanas
después del procedimiento, o la realización de un ecocardiograma transesofágico
para descartar la presencia de trombos intracavitarios, seguida de anticoagula-
ción durante cuatro semanas posteriores al procedimiento (figura 8--2).5
INVESTIGACIÓN RECIENTE RELEVANTE
Manejo de anticoagulantes en pacientes

sometidos a angioplastia coronaria percutánea
El uso de AVK en los pacientes con FA que son sometidos a angioplastia corona-
ria percutánea con colocación de stents reduce el riesgo de trombosis del stent y
Manejo de la fibrilación auricular
Prevención de EVC Control del ritmo Control de la frecuencia
Sin cardiopatía Con cardiopatía Terapia farmacológica Terapia no

estructural estructural farmacológica
S Betabloqueadores
S Digoxina S Ablación AV +
S Verapamilo colocación de
S Diltiazem marcapasos
Terapia Terapia no Enfermedad Falla cardiaca

farmacológica farmacológica coronaria S Amiodarona
S Dofetilida S Ablación con S Dofetilida S Dofetilida
S Dronedarona catéter S Dronedarona
S Flecainida S Cirugía S Sotalol
S Propafenona
S Sotalol
Figura 8--2. Resumen de manejo del paciente con fibrilación auricular. EVC: evento vas-
cular cerebral; AV: auriculoventricular. Adaptado de la referencia 4.
de EVC, pero se asocia a un incremento de los eventos de sangrado. La seguridad

del uso de rivaroxabán asociado a antiagregación en este grupo de pacientes era
incierta, por lo que se llevó a cabo el estudio PIONEER AF--PCI.
Dicho estudio aleatorizó a pacientes sometidos a angioplastia coronaria percu-
tánea a razón de 1:1:1 a recibir en el grupo 1 rivaroxabán en dosis bajas (15 mg)
más inhibidor de P2Y12, en el grupo 2 rivaroxabán en dosis muy bajas (2.5 mg)
más terapia antiagregante dual con Aspirina e inhibidor de P2Y12, y en el grupo
3 AVK más terapia antiagregante dual (terapia estándar). Las tasas de sangrado
clínicamente significativas fueron menores en los grupos de rivaroxabán, en
comparación con la terapia estándar, mientras que las muertes cardiovasculares,
los infartos del miocardio y los EVC isquémicos fueron similares en los tres gru-
pos, concluyendo así que el uso de rivaroxabán en este grupo de pacientes es se-
guro y ofrece resultados similares a los de la terapia estándar.
Modalidad de ablación de elección

Las guías más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan con
un grado de evidencia IA el procedimiento de ablación para mejorar los síntomas
en los pacientes que persisten con recurrencias sintomáticas a pesar del trata-
miento con algún antiarrítmico,5 pero no existe recomendación sobre la modali-
dad de ablación; asimismo, recomiendan con igual grado de evidencia la radio-
frecuencia y la crioterapia con balón.
Es por esto que se llevó a cabo el estudio FIRE AND ICE, que comparó la efi-
cacia de ambos métodos; la radiofrecuencia actualmente es el método más utili-
zado, pero requiere un alto grado de entrenamiento, lo cual restringe su uso a po-
cos centros.
El estudio aleatorizó a 378 pacientes a recibir crioablación y a 384 a recibir
radiofrecuencia, y comparó el tiempo de la presentación de la primera falla clíni-
ca, determinado como un nuevo episodio de FA, la ocurrencia de aleteo auricular,
el uso de antiarrítmicos o la necesidad de un nuevo procedimiento; de este modo
logró demostrar la no inferioridad de la crioablación, sin diferencias en cuanto
a la seguridad de ambos procedimientos.
Nuevos anticoagulantes orales de elección en

los pacientes con fibrilación auricular no valvular
Las nuevas guías recomiendan con el mismo grado de evidencia los cuatro NAO
mencionados en el artículo; sin embargo, no existen comparaciones prospectivas
de la efectividad y seguridad entre cada uno de ellos.
En la revista JAMA Internal Medicine se publicó una cohorte retrospectiva que
incluyó cerca de 120 000 pacientes mayores de 65 años de edad que usaban dabi-
gatrán o rivaroxabán. Se reportó un incremento significativo de hemorragia intra-
craneana en el grupo de pacientes con rivaroxabán, así como un incremento de
sangrados clínicamente mayores, incluidos los sangrados gastrointestinales, y
una elevación de la mortalidad en los pacientes mayores de 75 años de edad con
un puntaje de la escala CHADS2 > 2.
El incremento de hemorragias intracraneanas asociadas al uso de rivaroxabán
excedió la tasa de reducción de riesgo de presentar eventos tromboembólicos.
Ablación con catéter vs. terapia con

antiarrítmicos en fibrilación auricular
Actualmente se está llevando a cabo el estudio CABANA, que busca establecer

el rol apropiado de la terapia médica contra la terapia ablativa en FA. Este estudio
está diseñado para probar la hipótesis de que el tratamiento de ablación por caté-
ter de la aurícula izquierda, con el propósito de eliminar los episodios de FA, será
superior a la terapia farmacológica antiarrítmica o de control de frecuencia reco-
mendada por las guías en cuanto a reducción de la mortalidad, de EVC, de sangra-

do mayor y de paro cardiaco. Se prevé que el estudio termine en junio de 2018.
REFERENCIAS
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pies in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Ann Intern Med 2014;160(11):
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ment of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Soci-
ety. Circulation 2014;130(23):e199--e267.
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atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the Manage-
ment of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with
the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC en-
dorsed by the European Stroke Organization (ESO). Eur Heart J 2016.
4. Prystowsky EN, Panadilam BJ, Fogel RI: Treatment of atrial fibrillation. JAMA 2015;
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5. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N et al.: Comparison
of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fi-
brillation: a meta--analysis of randomized trials. Lancet 2014;383:955–962.
Sección IV
Neumología
Sección IV. Neumología

9
Neumonías
Fernanda Guillén Plascencia, Alejandra Ruiz Buenrostro,
Luis Espinosa Aguilar
INTRODUCCIÓN
Las neumonías implican un problema de salud pública importante y constituyen

la primera causa de muerte de etiología infecciosa. A pesar de los avances en la
investigación y el desarrollo de nuevos antimicrobianos, existen pocos cambios
con respecto a la mortalidad en las últimas cinco décadas. La prevención, el diag-
nóstico oportuno, la definición de un adecuado sitio para el manejo de cada pa-
ciente (ambulatorio, hospitalizado, control en terapia intensiva) y el tratamiento
antimicrobiano son decisiones clave para un adecuado manejo. En este capítulo
se abordarán cada uno de estos puntos de manera detallada.
DEFINICIÓN (INCLUSIÓN DE LA FISIOPATOLOGÍA)

La neumonía se define como la presencia de un nuevo infiltrado pulmonar aso-

ciado a síntomas que sugieren una etiología infecciosa, como pueden ser fiebre,
expectoración purulenta, leucocitosis y disminución de la oxigenación. Las neu-
monías se clasifican en adquiridas en la comunidad, hospitalarias y asociadas a
ventilación mecánica de acuerdo con el lugar y la situación en que fueron adquiri-
das, ya que implican agentes causales diferentes y, por lo tanto, un tratamiento
distinto.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC), como indica su nombre, se
presenta en un paciente ambulatorio o dentro de las primeras 48 h de hospitaliza-
121
ción, por lo que la que se presenta después de 48 h de la hospitalización se definirá

como neumonía intrahospitalaria o nosocomial. La neumonía asociada a ventila-
ción mecánica se define después de las 48 h de la intubación endotraqueal. Las
últimas guías de la Infectious Diseases Society of America, publicadas en 2016,
recomiendan eliminar el término “neumonía asociada a cuidados de la salud”,
previamente utilizado, ya que a pesar de atacar a un grupo de pacientes con carac-
terísticas particulares, como comorbilidades y hospitalizaciones recientes, los
agentes causales probablemente sean más parecidos a los que se adquieren en la
comunidad.
El término “neumonía no respondedora” se utiliza para definir una falta de res-
puesta clínica a pesar del tratamiento antimicrobiano. En los pacientes hospitali-
zados existen dos situaciones: la primera implica una neumonía progresiva en un
paciente con deterioro clínico que presenta falla respiratoria aguda, con requeri-
miento de soporte ventilatorio o choque séptico dentro de las primeras 72 h de
hospitalización, o ambos. La segunda implica una neumonía persistente, en la
que existe ausencia o retraso en el logro de la estabilidad clínica.
La inflamación es parte fundamental de la inmunidad innata de los microorga-
nismos; ésta definirá el curso de la enfermedad, ya que si es insuficiente puede
resultar en una infección que ponga en peligro la vida, aunque una respuesta exa-
gerada puede tener las mismas consecuencias.
Los productos derivados de los neutrófilos generados para atacar microorga-
nismos inician una cascada para reclutar más neutrófilos, causando más inflama-
ción, edema pulmonar, hipoxemia arterial y muerte, lo que explica que las infec-
ciones pulmonares sean una causa importante de síndrome de distrés respiratorio
agudo. Existen algunas poblaciones particularmente susceptibles a infecciones
graves, por lo que es importante poner especial atención a las medidas profilácti-
cas y terapéuticas en estos grupos, los cuales se mencionan a continuación.
PREVENCIÓN, FACTORES DE RIESGO Y CUADRO CLÍNICO
Los adultos mayores y las personas con comorbilidades tienen un mayor riesgo
de adquirir neumonía, así como de desarrollar un curso más grave de la enferme-
dad con respecto a la población general. Las comorbilidades que se asocian a un
mayor riesgo de sufrir neumonía son las enfermedades respiratorias crónicas,
como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las enfermedades car-
diovasculares, la diabetes mellitus y la enfermedad hepática crónica. Otras pobla-
ciones en riesgo las constituyen los pacientes con infección por VIH, otros tipos
de inmunosupresión, cáncer, enfermedad renal crónica y asplenia anatómica o
funcional, así como enfermedades neurológicas, que puedan condicionar bron-
Neumonías 123
coaspiración. El tabaquismo crónico y el abuso de bebidas alcohólicas pueden

condicionar formas más graves de neumonía; el tabaquismo se considera un fac-
tor de riesgo para desarrollar bacteremia por neumococo.
La inmunización contra el virus de la influenza estacional y contra el neumo-
coco en los pacientes de alto riesgo puede prevenir las neumonías, así como las
complicaciones derivadas de ellas. Se recomienda la vacuna contra neumococo
a todos las personas de 65 años de edad o mayores, así como a las consideradas
de alto riesgo. Estas personas deben ser vacunadas en el momento de identificar
el riesgo, sin tomar en cuenta la edad. Las personas que deben ser vacunadas son
las que habitan en casas de asistencia, los nativos de Alaska y los que tengan las
siguientes condiciones de salud: enfermedades cardiacas crónicas como insu-
ficiencia cardiaca y cardiomiopatía (no hipertensión), enfermedades pulmona-
res crónicas, diabetes, alcoholismo, enfermedades hepáticas crónicas, enferme-
dad renal crónica, tabaquismo, fístulas de líquido cefalorraquídeo, implantes
cocleares, asplenia anatómica o funcional y cualquier condición de inmunosu-
presión (incluidos el cáncer y el síndrome nefrótico).
Las dos vacunas aprobadas para neumococo son la conjugada 13 valente
(PCV--13) y la polisacárida 23 valente (PPS--23). La vacuna PCV--13 es más in-
munogénica, por lo que generalmente debe administrarse antes que la PPS--23 a
las personas que no han sido inmunizadas previamente, seguida de la PPS--23 en-
tre 6 y 12 meses después para añadir cobertura a las cepas adicionales. Los pa-
cientes con inmunocompromiso menores de 65 años de edad deben recibir la
PPS--23 ocho semanas después de la PCV--13 y una segunda dosis a los cinco
años. Los que han sido inmunizados previamente con PPS--23 deben recibir una
dosis de PCV--13 por lo menos un año después de la vacunación más reciente.
Las personas que ya recibieron una o dos dosis de PPS--23 antes de los 65 años
de edad deben recibir otra dosis a los 65 años. Aunque generalmente la PCV--13
es administrada antes que la PPS--23, las últimas recomendaciones permiten que
se administre primero la PPS--23 en las personas menores de 65 años de edad con

enfermedades crónicas, pero sin inmunosupresión y sin asplenia. La inmuniza-
ción disminuye la mortalidad asociada a neumonía por neumococo, y los efectos
adversos reportados son < 1% con inmunizaciones repetidas.
En cuanto a la vacuna contra la influenza, se recomienda en los individuos con
mayor riesgo de complicaciones por virus de la influenza, como los que están en
estado de inmunosupresión, los ancianos y aquellos con enfermedades crónicas.
También se recomienda en los trabajadores de la salud, pues pueden transmitir
fácilmente el virus a población de alto riesgo. Las personas de 18 a 49 años de
edad pueden recibir la vacuna recombinante. Existe una vacuna intranasal de vi-
rus vivos atenuados que puede administrarse a las personas sanas hasta los 49
años de edad, aunque no a las embarazadas ni a los trabajadores de la salud, ni
ante inmunosupresión. Se puede administrar una vacuna de dosis alta (cuatro ve-
ces la normal) a los adultos mayores de 65 años de edad, pues confiere una mayor
protección. Según algunos estudios, reduce hasta 50% el número de neumonías
y las hospitalizaciones, y hasta 68% la mortalidad.
La neumonía se presenta generalmente como un cuadro agudo con síntomas
tanto respiratorios como sistémicos, principalmente en el paciente joven e inmu-
nocompetente. Se debe sospechar en un paciente con tos, esputo purulento, dis-
nea, dolor torácico de tipo pleurítico y fiebre. En presencia de hemoptisis puede
tratarse de una neumonía necrosante, con la existencia de abscesos pulmonares,
tuberculosis o neumonía por gramnegativos. Los pacientes ancianos pueden pre-
sentar neumonía sin un cuadro típico, con ausencia de fiebre y sin síntomas respi-
ratorios, al igual que los pacientes con inmunocompromiso, que pueden presen-
tar únicamente síntomas como confusión, debilidad, letargo y descompensación
de la enfermedad crónica de base.
Existen algunas escalas de clasificación y predicción de la mortalidad por neu-
monías que sirven como una herramienta para poder clasificar a cada paciente
según la gravedad del cuadro, utilizando criterios clínicos, de laboratorio y de
imagen. Es necesario clasificar e individualizar a cada paciente, para decidir si
su manejo se puede llevar a cabo de forma ambulatoria o si requiere hospitaliza-
ción; de ser así, habrá que evaluar su ingreso a la unidad de terapia intensiva. Esta
decisión es fundamental, ya que el hecho de recibir el tratamiento adecuado en
el lugar adecuado puede tener una repercusión en la mortalidad del paciente. Alg-
unas de las escalas más utilizadas para la valoración son la escala CURB--65 y
el Pneumonia severity index (PSI) para NAD, así como los criterios de la Infec-
tious Diseases Society of America/American Thoracic Society.
En la escala CURB--65 se asigna un punto por cada criterio: de 0 a 1 general-
mente es apropiado el tratamiento ambulatorio, los pacientes con 2 puntos debe-
rían ser hospitalizados, de 3 a 5 puntos se indica hospitalización y se debe valorar
la necesidad de ingresar al paciente en la unidad de terapia intensiva, especial-
mente si cuenta con 4 o 5 puntos (cuadro 9--1).
El índice PSI se hizo con la finalidad de identificar a los pacientes que requie-
ren hospitalización para su tratamiento, además de que predice la mortalidad a
30 días. Utiliza criterios clínicos, radiológicos y antecedentes del paciente. Se
Cuadro 9--1. Escala CURB--65 para neumonía adquirida en la comunidad

Confusión Nueva aparición
Urea/nitrógeno ureico (nitrógeno de urea en > 7 mmol/L (20 mg/dL)
sangre)
Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min
Presión arterial Sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg
Edad > 65 años
Neumonías 125
Cuadro 9--2. Clase de riesgo asociado a mortalidad,

de acuerdo con el Pneumonia severity index
Clase Puntos Mortalidad (%)
I 0 0.1
II $ 70 0.6
III 71 a 90 0.9
IV 91 a 130 9.3
V > 131 27
asignan según la puntuación si no existe ningún criterio clase I y según la puntua-

ción en las clases II a V (cuadros 9--2 y 9--3).
Los microorganismos más comunes son Streptococcus pneumoniae (neumo-
coco), Haemophilus influenzae y bacterias atípicas, como Mycoplasma pneumo-
niae, Chlamydophila pneumoniae y Legionella. El Staphylococcus aureus resis-
tente a la meticilina (SARM) es un agente causal importante en los pacientes con
neumonías hospitalarias, así como en el periodo posterior a un cuadro de influen-
za, presentándose como una neumonía grave, necrosante y bilateral. Los bacilos
gramnegativos son responsables de 10% de las NAC, generalmente en los pa-
cientes con comorbilidades; se debe tener en cuenta la presencia de Pseudomonas
aeruginosa en los pacientes con bronquiectasias, hospitalizaciones recientes y
uso reciente de antimicrobianos. En los pacientes alcohólicos se debe considerar
la presencia de Klebsiella pneumoniae, y en aquellos con alteraciones neurológi-
cas y de la deglución la de microorganismos anaerobios.
Las personas mayores de 65 años de edad con alcoholismo que recibieron anti-
bióticos en los últimos tres meses, que presentan múltiples comorbilidades, que
están expuestas a niños que acuden a guarderías y sufren inmunosupresión tienen
Cuadro 9--3. Clase de riesgo por PSI asociado a mortalidad

Edad > 50 años
Residente en una casa de asistencia
Comorbilidades Insuficiencia cardiaca
Neoplasia
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Enfermedad hepática
Exploración física Alteración del estado mental
Frecuencia cardiaca > 125/min
Frecuencia respiratoria > 30 /min
Presión arterial sistólica > 90 mmHg
Temperatura < 35 o 40_C
Cuadro 9--4. Factores modificables que

aumentan el riesgo de patógenos específicos
Microorganismo Factores de riesgo
Neumococo resistente a la penicilina Edad > 65 años
Betalactámicos en los últimos tres meses
Alcoholismo
Inmunosupresión
Comorbilidades
Exposición a niños que val a la guardería
Bacterias entéricas gramnegativas Residencia en casa de asistencia
Enfermedad cardiopulmonar
Comorbilidades
Uso reciente de antibióticos
Trastornos neurológicos (deglución)
Pseudomonas Enfermedad estructural pulmonar
Prednisona >10 mg/día
Antibióticos de amplio espectro más de siete días en el
último mes
Malnutrición
una mayor probabilidad de adquirir una infección por neumococo resistente. Los
virus también pueden causar neumonía; los más asociados son los de influenza
y parainfluenza, seguidos del virus sincicial respiratorio y el adenovirus (cuadro
9--4).
DIAGNÓSTICO
El primer paso para el diagnóstico es la sospecha clínica, mediante síntomas co-

mo tos, expectoración, fiebre, disnea y malestar que suelen presentar los pacien-
tes.
En el abordaje diagnóstico inicial es muy importante tomar en cuenta los facto-
res de exposición, ya que orientan hacia el microorganismo y la susceptibilidad,
por ejemplo, el uso de antibióticos en los últimos tres meses, las hospitalizaciones
recientes, los viajes recientes, las comorbilidades y la convivencia con animales,
entre otros.
En todos los pacientes con sospecha clínica de NAC se debe realizar una radio-
grafía de tórax, la cual, en caso de mostrar un infiltrado compatible, lleva al diag-
nóstico de neumonía. Hay que tomar en cuenta que algunos pacientes, a pesar de
presentar alteraciones en la imagen, no presentan datos clínicos; en estos casos
Neumonías 127
se debe sospechar de microorganismos atípicos o intracelulares. Asimismo, hay

pacientes con síntomas muy sugerentes, pero en la radiografía de tórax no se
aprecian evidencia de neumonía, por lo que se han estudiado otros métodos de
diagnóstico, como la tomografía, que presenta mayores sensibilidad y especifici-
dad; sin embargo, no está indicada en todos los casos.
En los pacientes NAC que son candidatos al tratamiento ambulatorio no es ne-
cesario realizar estudios de extensión, ya que no se han demostrado cambios en
la terapéutica ni en el pronóstico.
En ocasiones es necesario realizar estudios de extensión para fines epidemio-
lógicos, por ejemplo, en caso de sospecha de infección por influenza, Legionella
o Mycobacterium tuberculosis.
Es necesario realizar estudios de extensión ante la sospecha de que el aisla-
miento obligue a cambiar el tratamiento empírico. Entre las indicaciones clínicas
se encuentran la estancia en terapia intensiva, la falla al tratamiento ambulatorio,
la leucopenia, las imágenes con cavitaciones, el abuso de alcohol, la enfermedad
hepática crónica, el derrame pleural, la EPOC, los viajes recientes y el antígeno
de Legionella pneumophila o Streptococcus pneumoniae positivo, entre otros.
En la actualidad se han desarrollado múltiples pruebas para la identificación
rápida de microorganismos con el fin de dirigir el tratamiento, ya que esto ha dis-
minuido los costos y el tiempo de hospitalización, y ha evitado algunas complica-
ciones, como infección por Clostridium difficile. Cada vez existe mayor acceso
a los perfiles que detectan reacciones en cadena de la polimerasa, los cuales han
aumentado la sensibilidad; sin embargo, en el caso de infecciones bacterianas aún
no existen evidencias suficientes sobre la utilidad clínica, debido a que no distin-
guen entre la colonización y la infección. Las reacciones en cadena de la polime-
rasa para virus son más sensibles y específicas; en el caso de la influenza se ha
vuelto el principal método de diagnóstico, pero se debe considerar que una prue-
ba positiva para infección viral no excluye una infección bacteriana.
Los hemocultivos se sugieren en los pacientes que presenten alguna de las in-
dicaciones clínicas mencionadas; en el caso de las neumonías se ha estimado que
son positivos en 10 a 20% de los casos; la muestra se debe obtener antes del inicio
del tratamiento. El cultivo de expectoración es positivo en aproximadamente
40% de los casos; el desarrollo depende principalmente de la calidad de la mues-
tra (> 10 células epiteliales), por lo que se debe obtener antes del inicio de los anti-
bióticos o hasta 12 h después, según algunos autores. En el caso de Streptococcus
pneumoniae puede ser positivo hasta en 80% de los casos con una buena calidad
de la muestra. En algunos casos, como en los pacientes intubados o con imposibi-
lidad para expectorar, es posible emplear otras técnicas, como aspiración endo-
traqueal o lavado bronquioalveolar.
En los pacientes que presenten derrame pleural mayor de 5 cm se debe realizar
una toracocentesis y un cultivo de la muestra; aunque la sensibilidad de los culti-
vos es baja, el desarrollo de estos cultivos puede modificar la terapéutica, como

requerimiento de drenaje y elección antimicrobiana.
Las pruebas de antígenos urinarios de Streptococcus pneumoniae y Legionella
pneumophila (específicamente serotipo 1) presentan una sensibilidad de 50 a
80% y más de 90% de especificidad; se utilizan en pacientes en los que no se ha
podido obtener una muestra de expectoración para cultivo o en los que se ha ini-
ciado la terapia antimicrobiana. Algunas desventajas de esta prueba son la dispo-
nibilidad y el costo.
La prueba rápida de influenza ofrece una sensibilidad de 50 a 70% y una espe-
cificidad de 100%, por lo que se debe realizar en todos los pacientes con sospe-
cha, ya que su resultado positivo modifica el tratamiento.
Dentro de las pruebas de laboratorio se ha estudiado el uso de la procalcitonina
como factor predictor de gravedad; la procalcitonina elevada puede apoyar el
diagnóstico de infección bacteriana y, por lo tanto, tomar la decisión de iniciar
el tratamiento antibiótico empírico. Asimismo, el seguimiento con procalcitoni-
na orienta a la duración del tratamiento.
No todas las alteraciones radiológicas implican neumonía, por lo que se debe ha-
cer el diagnóstico diferencial con la historia clínica del paciente. En ocasiones se
inicia el tratamiento sin presentar mejoría de la sintomatología a las 48 h, por lo
que se deben considerar dos opciones: los microorganismos resistentes y la enfer-
medad no infecciosa.
Algunos diagnósticos a considerar son la bronquiolitis obliterante con neumo-
nía organizada, la vasculitis, la neumonitis, las enfermedades intersticiales, el
cáncer pulmonar, la diseminación linfangítica, el linfoma, la insuficiencia car-
diaca congestiva y el embolismo pulmonar.
Es importante tomar en cuenta los diferentes patrones en imagen que se po-
drían confundir con una neumonía; cuando existe duda se deben considerar estu-
dios de extensión, como la tomografía computarizada, y en algunos casos la bron-
coscopia o la biopsia.
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones de la neumonía se encuentra la falla al tratamiento, que

se relaciona con mal apego al tratamiento, dosis incorrectas o bacterias resisten-
tes al tratamiento.
Neumonías 129
La principal complicación de las neumonías virales es la sobreinfección por

agentes bacterianos, lo cual modifica la terapéutica.
Otra complicación frecuente es el síndrome de insuficiencia respiratoria, en
el cual se considera el manejo con ventilación mecánica en una unidad de terapia
intensiva. Los pacientes con comorbilidades tienen un mayor riesgo de sufrir este
tipo de complicación, de ahí la importancia de la detección y el tratamiento tem-
pranos.
Entre las complicaciones no infecciosas se encuentran, en primer lugar, los
eventos cardiacos, como infarto y arritmias, presentes en 7 a 10% de los casos,
los cuales pueden ser la causa de descompensación de falla cardiaca que ocurre
en 20% de los casos.
La mortalidad por neumonías en los pacientes hospitalizados va de 10 a 12%.
La recuperación posterior puede tomar meses.
TRATAMIENTO
El objetivo principal es erradicar la infección y evitar las complicaciones. En la

mayoría de los casos se solicitan pruebas específicas para determinar la causa y
dirigir la terapia; sin embargo, no en todos los casos se logra el aislamiento, por
lo que se inicia el tratamiento empírico. El tratamiento se debe iniciar lo antes
posible al realizar el diagnóstico; el tiempo máximo entre el diagnóstico y el ini-
cio del tratamiento es de seis horas.
En los pacientes candidatos a tratamiento ambulatorio se emplea en la mayoría
de las ocasiones tratamiento empírico. En los pacientes ambulatorios sin comor-
bilidades se puede iniciar el tratamiento con macrólido o doxiciclina; en los pa-
cientes ambulatorios con comorbilidades se puede emplear una quinolona, como
levofloxacino y moxifloxacino, o un betalactámico (amoxicilina--ácido clavulá-
nico) más macrólido. Las guías de Reino Unido proponen amoxicilina o penici-
lina para los pacientes ambulatorios.
Para los pacientes que requieren hospitalización el tratamiento empírico con-
siste en betalactámicos más macrólido o únicamente quinolona. Estos esquemas
han sido ampliamente estudiados y han mostrado una curación en 90% de los ca-
sos de neumonía de leve a moderada.
Para los pacientes que requieren permanecer en la unidad de cuidados intensi-
vos la recomendación de las guías implica betalactámico más macrólido o beta-
lactámico más quinolona.
Es necesario considerar algunas situaciones específicas. En el caso de influen-
za se debe iniciar el manejo con oseltamivir, incluso 48 h después del inicio de
los síntomas, debido a la alta tasa de sobreinfección bacteriana, principalmente
por SARM, por lo que se recomienda iniciar el manejo con ceftriaxona más van-
comicina o linezolid. La ceftarolina pronto reemplazará el uso de esta combina-

ción, ya que tiene actividad contra Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae.C uando existe riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa, co-
mo en el paciente con EPOC, bronquiectasias o inmunosupresión, se debe iniciar
el manejo con un betalactámico con actividad antipseudomonas, como cefepime
o piperacilina/tazobactam. Las guías recomiendan el uso de doble esquema anti-
pseudomonas hasta obtener la sensibilidad de la bacteria; otros autores reservan
el doble esquema únicamente para casos graves, en los que no se conoce aún la
susceptibilidad.
Cuadro 9--5. Esquemas de tratamiento empírico

para neumonía adquirida en la comunidad
Pacientes ambulatorios
Previamente sanos (sin uso de antibióticos en Macrólido
los últimos tres meses)
Doxiciclina
Presencia de comorbilidades: Quinolona respiratoria: levofloxacino/moxiflo-
xacino
Enfermedad cardiaca, pulmonar o renal cró- Betalactámico más macrólido
nica, diabetes mellitus, alcoholismo, malig-
nidad, inmunosupresión, uso de antibióticos
los últimos tres meses
Sospecha de influenza o prueba positiva Oseltamivir
Sospecha de neumonía viral Tratamiento sintomático
Sugestivo de Mycoplasma pneumoniae, Azitromicina
Chlamydophila pneumoniae
Doxiciclina
Pacientes hospitalizados
Hospitalizados/unidad de cuidados intensivos Betalactámico (ceftriaxona, cefotaxima, cefta-
rolina) más macrólido
Quinolona respiratoria: levofloxacino/
moxifloxacino
Sospecha
p de Staphylococcus
p y aureus resisten- Vancomicina
te a lla meticilina
i ili Linezolid
Sospecha de Pseudomonas aeruginosa Betalactámico antipseudomonas (piperacilina--
tazobactam, cefepime, imipenem, merope-
nem) más ciprofloxacino/levofloxacino
Betalactámico antipseudomonas más amino-
glucósido o azitromicina
La duración del tratamiento estándar va de
cinco a siete días, aunque algunos expertos
lo extienden entre 10 y 14 días; hasta el
momento no existen evidencias de la su-
perioridad del manejo mayor de 10 días en
los pacientes con buena respuesta inicial
Neumonías 131
Se debe agregar cobertura para los anaerobios en los pacientes con neumonía
por broncoaspiración, historia de pérdida de la conciencia, sobredosis de drogas
o alcohol, crisis epilépticas y enfermedades de la motilidad esofágica; en ocasio-
nes se sobreestima a los pacientes que requieren esta cobertura.
Los esquemas empíricos mencionados se deben ajustar en cuanto exista el ais-
lamiento y la susceptibilidad.
El cuadro 9--5 muestra los esquemas de tratamiento empírico dependiendo de
las condiciones del paciente.
La neumonía por SARM o bacilos gramnegativos suele ser destructiva y for-
mar abscesos, por lo que se debe extender el tratamiento. Los pacientes con
SARM con hemocultivos positivos deben recibir tratamiento durante cuatro se-
manas y los pacientes con neumonía lobar o segmentaria deben ser tratados dos
semanas.
REFERENCIAS
1. IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. CID 2007;44. http://www.idsociety.org/Guide-
lines/Patient_Care/IDSA_Practice_Guidelines/Infections_by_Organ_System/Lower/Up-
per_Respiratory/Community--Acquired_Pneumonia_(CAP).
2. IDSA/ATS Guidelines hospital--acquired & ventilator--associated pneumonia (HAP/VAP).
CID 2016;63. http://www.idsociety.org/Guidelines/Patient_Care/IDSA_Practice_Guide-
lines/Infections_by_Organ_System/Lower/Upper_Respiratory/Hospital--Acquired_Pneu-
monia_(HAP)/.
3. Niederman MS: Community--acquired pneumonia. Ann Intern Med 2015;163(7):ITC1--
ITC17.
4. Musher DM, Thorner AR: Community--acquired pneumonia. N Engl J Med 2015;372(3):
294.
5. Mizgerd JP: Acute lower respiratory tract infection. N Engl J Med 2008;358(7):716--727.
10
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Juan Pablo Rivas de Noriega, Jesús Martínez Gutiérrez,
José Padua García
DEFINICIÓN
En su reporte de 2017 la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstruc-

tiva Crónica (GOLD, por sus siglas en inglés) definió a la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) como una enfermedad caracterizada por síntomas
respiratorios persistentes (disnea, tos y expectoración) y limitación del flujo de
la vía aérea, debido a alteraciones del árbol traqueobronquial y de los alveolos.2
La EPOC es una afección crónica, progresiva, poco o nada reversible, caracte-
rizada por la limitación del flujo aéreo, que condiciona hipoxemia, debido a infla-
mación y fibrosis, así como a la disminución del tejido de soporte elástico en la
arquitectura pulmonar. Algunas definiciones previas de EPOC tomaban en cuen-
ta como parte de ellas los términos enfisema y bronquitis crónica. Enfisema es
un término patológico, mas no clínico, que se refiere a la destrucción del parén-

quima pulmonar. La bronquitis crónica está caracterizada en la clínica por la pre-
sencia de tos con expectoración y afección de las vías respiratorias, así como
estrechamiento de los bronquiolos; para ser definida como crónica debe estar pre-
sente más de tres meses al año durante al menos dos años consecutivos.2
EPIDEMIOLOGÍA
De acuerdo con los datos de 2010 de la Carga Mundial de Enfermedades, de la Or-

ganización Mundial de la Salud, las enfermedades respiratorias crónicas repre-
133
sentan 6.3% de los años vividos con enfermedad y 4.5% de los años de vida perdi-
dos ajustados por discapacidad, siendo la EPOC la principal responsable en am-
bos casos.1 De acuerdo con el programa Burden of Obstructive Lung Diseases
(BOLD), la prevalencia global es de 11.7%. En 2011 en EUA fue considerada la
tercera causa de muerte en el mundo, por detrás de la cardiopatía isquémica y de
los eventos vasculares cerebrales.1,2 El tabaquismo, que incluye el cigarro, otros
tipos de tabaco y la marihuana, es el principal factor de riesgo de la enfermedad.
De los individuos con el hábito de fumar únicamente de 20 a 30% desarrollan
EPOC, lo que implica una susceptibilidad genética de los pacientes asociada al
desarrollo y la gravedad de la patología.3 Otros factores de riesgo son la edad, el
estado socioeconómico bajo, los factores genéticos —como deficiencia de B--1
antitripsina—, el asma, la hiperreactividad bronquial y la exposición a polvos or-
gánicos, inorgánicos, químicos y biomasa.2
PATOGÉNESIS
La bronquitis crónica es generada por una irritación, por lo general provocada por
humo de tabaco o algunos otros contaminantes, los cuales producen inflamación
inicial que induce a hiperplasia e hipertrofia de las células caliciformes, con au-
mento de la producción de moco y limitación del barrido ciliar e hipertrofia del
músculo liso, lo cual favorece la hiperreactividad.
El enfisema es producido por agresión del epitelio pulmonar, que condiciona
la activación de macrófagos; éstos comienzan la liberación de citocinas proinfla-
matorias (factor de necrosis tumoral--B, interleucina 8) y moléculas proteolíticas,
además de reclutar neutrófilos, los cuales producen elastasa de macrófagos (me-
taloproteasa de matriz--12) involucrada en la destrucción del tejido pulmonar. La
pérdida de parénquima crea espacios que son ocupados por aire sin existencia de
tejido pulmonar.4 El incremento de factor de necrosis tumoral--B e interleucinas
6 y 8 asociado a la inflamación sistémica y el aumento de radicales libres explican
las manifestaciones sistémicas de la enfermedad (osteoporosis, depresión, ane-
mia de enfermedad crónica).3
La B1 --antitripsina es un inhibidor de proteasa sérico. La identificación de su
deficiencia condujo al concepto de un desequilibrio entre las proteasas y las anti-
proteasas como parte del mecanismo fisiopatológico de la enfermedad. Su defi-
ciencia genera mayor susceptibilidad a la actividad de la elastasa, que está anor-
malmente elevada debido a una mayor producción por parte de los neutrófilos
activados por el agente irritante, con el desarrollo concomitante de enfisema pul-
monar a temprana edad. Se debe sospechar en pacientes con edad menor de 45
años, afección de los campos inferiores y manifestaciones extratorácicas (enfer-
medad hepática, pancreatitis y displasia fibromuscular).2,3
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 135
Se identifican tres regiones anatómicas afectadas: los bronquiolos mayores (>

2 mm de diámetro), la vía aérea pequeña (< 2 mm de diámetro) y el parénquima
pulmonar. Según la zona del acino afectada el enfisema se clasifica en:
a. Centroacinar: se localiza en los campos superiores del pulmón y se rela-

ciona con el tabaco.
b. Panacinar: se localiza en sentido inferior y se relaciona con el déficit de
B1 --antitripsina.
c. Paraseptal: tiene una localización distal, con afección de los tabiques al-
veolares, los ductos alveolares y los alveolos; afecta los campos pulmona-
res superiores a nivel subpleural, y se presenta en jóvenes con neumotórax
espontáneo por rotura de las bulas apicales.4
FISIOPATOLOGÍA
Los cambios mencionados conllevan a inflamación, fibrosis y acumulación de

exudados en las vías aéreas pequeñas, y se correlacionan con la disminución del
volumen espiratorio forzado (FEV1), así como con la capacidad vital forzada
(FVC). Esto conlleva a atrapamiento aéreo e hiperinflación durante la espiración,
que representa uno de los cambios tempranos de la enfermedad, que a su vez cau-
sa un aumento del volumen residual y limitación del esfuerzo ventilatorio, lo que
agregado a una disminución del intercambio de gases genera hipoxemia e hiper-
capnia.2 La presión arterial de oxígeno (PaO2) se mantiene normal hasta que la
FEV1 disminuye a 50% del valor predicho, mientras que una elevación de la pre-
sión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) ocurre cuando la FEV1 es menor de
25% del predicho. El mecanismo de la hipoxemia en la EPOC se debe a una alte-
ración de la relación ventilación--perfusión (V/Q) y la formación de múltiples
compartimentos pulmonares independientes con ventilación heterogénea. Se ha

visto que una FEV1 menor de 25% de la predicha e hipoxemia crónica con PaO2
menor de 55 mmHg se asocia a una hipertensión pulmonar suficiente para causar
cor pulmonale.4 De acuerdo con el estudio de Wells y col., se ha identificado que
una relación del diámetro entre la arteria pulmonar y la aorta medida > 1 confiere
un factor de riesgo asociado a agudizaciones.5
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas principales son tos, disnea y expectoración. La tos es crónica y sue-
le ser la primera manifestación; es importante diferenciarla de otras causas de tos
crónica, como asma, tuberculosis, cáncer de pulmón, falla cardiaca izquierda, ri-
nitis alérgica crónica, síndrome de descarga nasal posterior, enfermedad por re-
flujo gastroesofágico y medicamentos (inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina). La disnea es progresiva, persistente y aumenta con la actividad fí-
sica; es la principal causa de ansiedad y depresión asociada a la EPOC. La expec-
toración es habitual en todos los pacientes; cuando ocurre más de tres meses al
año durante dos años consecutivos se define como bronquitis crónica.2
Se distinguen dos fenotipos de presentación clínica: enfisematoso y bronquitis
crónica. En los pacientes con fenotipo enfisematoso (soplador rosado o pink puf-
fer) se debe integrar un cuadro clínico--radiológico, ya que la simple presencia
de enfisema no lo define; clínicamente se caracteriza por disnea e intolerancia
como síntomas principales; además, se presentan aspecto caquéctico, rubicundez
y tórax en tonel debido a hiperinflación. El fenotipo de la bronquitis crónica (abo-
tagado azul, blue bloater) se caracteriza por tos y expectoración, además de cia-
nosis, obnubilación, obesidad, ronquido, sibilancias, edema e hipertrofia car-
diaca.
Fenotipos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
De acuerdo con la Guía Española de la EPOC, la enfermedad se divide en diferen-

tes fenotipos clínicos que tienen una implicación en cuestión de tratamiento y
pronóstico. En su última actualización de 2014 se subdividió la EPOC en cuatro
fenotipos:1
1. Fenotipo no agudizador (incluye enfisema y bronquitis crónica).

2. Fenotipo mixto EPOC--asma.
3. Fenotipo agudizador con enfisema.
4. Fenotipo agudizador con bronquitis crónica.
De acuerdo con el estudio EPI--SCAN, el fenotipo mixto EPOC--asma se presen-

ta en 17% de los pacientes con EPOC y se caracteriza por exacerbaciones fre-
cuentes, mayor disnea y sibilancias y menor actividad física; los criterios para el
diagnóstico se exponen en el cuadro 10--1.1 El fenotipo del enfisema se asocia a
una mayor mortalidad y es el de peor pronóstico, de acuerdo con la cohorte del
estudio COPD--Gene; sin embargo, a pesar de ello no es el que más se asocia a
exacerbaciones. El fenotipo de la bronquitis aguda se caracteriza por mayor hi-
persecreción bronquial, inflamación y riesgo de infección respiratoria, por lo que
es el que más se asocia a exacerbaciones (en aquellos con exacerbaciones fre-
cuentes se debe descartar la presencia de bronquiectasias). Finalmente, los tres
fenotipos se pueden presentar con agudizaciones, que confieren el peor pronósti-
Fenotipo
Fenotipo Fenotipo agudizador
agudizador agudizador con
( 2 agudiza- con enfisema bronquitis
ciones/año) crónica Fenotipo
mixto
EPOC--asma
Fenotipo
no agudizador Fenotipo no agudizador
(< 2 agudiza-
ciones/año)
Fenotipo del Fenotipo de la

enfisema bronquitis crónica
Figura 10--1. Fenotipos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
co en cuanto a mortalidad y descenso anual de la FEV1.1 En la figura 10--1 se re-

presentan los fenotipos de la EPOC.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Espirometría
Ofrece la medición más objetiva y reproducible para el diagnóstico de la EPOC.

Si bien el pico de flujo espiratorio obtenido con el flujómetro tiene una buena sen-
sibilidad, carece de especificidad. Las mediciones clave que se obtienen durante
la espirometría son el FEV1 y la FVC; además de la relación entre ambos, los
valores registrados de cada paciente se comparan con valores de referencia ajus-

tados a la edad, el sexo, la altura y la raza. Se pueden obtener tres patrones con
esta prueba: normal, restrictivo y obstructivo. En el caso de la EPOC encontra-
mos un patrón obstructivo, caracterizado por una relación FEV1/FVC < 0.70.2 Es
importante realizar una prueba antes y después con broncodilatador para valorar
el grado de reversibilidad; sin embargo, a pesar de ser mayor la reversibilidad en
el asma (clásicamente un incremento de la FEV1 o de la FVC 12% y 200
mL), esto no es suficiente para distinguir entre ambas entidades, ya que hasta
40% de los pacientes con EPOC muestran reversibilidad. Es importante señalar
que la gravedad de la disnea, las limitaciones físicas y el estado de salud no suelen
correlacionarse con la FEV1.2 De acuerdo con Hansen y col., dicho incremento
en la FEV1 y la FVC no es la mejor forma para medir la respuesta al broncodilata-
dor, debido a que la variabilidad de estos valores no tiene una distribución normal
Cuadro 10--1. Estadificación de la severidad

de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Estadio FEV1 FEV1/FVC
I: leve 80% < 70%
II: moderado > 50 < 80% < 70%
III: grave > 30 < 50% < 70%
IV: muy grave < 30%, o < 50% con insufi- < 70%
ciencia respiratoria crónica
De acuerdo con la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
y, por ende, no es válida al aplicarse a respuestas individuales, además de que los

estudios que apoyan esto no han mostrado una significancia estadística. De
acuerdo con el grado de afección de la FEV1, la EPOC se clasifica según el grado
de severidad de la limitación al flujo2 (cuadro 10--1).
Evaluación del grado de disnea
S Cuestionario modificado del Consejo de Investigación Médica Británico

(mMRC): valora únicamente la disnea, por lo que actualmente se prefieren
otros cuestionarios que abordan de forma más integral al paciente; sin em-
bargo, se ha observado que el grado de disnea se correlaciona con el riesgo
de mortalidad. Se considera un valor 2 como predictor de gravedad2
(cuadro 10--2).
S Prueba de valoración en la EPOC (CAT: COPD Assessment Test): es un
cuestionario que valora ocho síntomas (tos, expectoración, opresión toráci-
ca, disnea, limitación de actividades, confianza, sueño y energía) y que le
otorga un puntaje de 0 a 5 puntos a cada uno de acuerdo con la gravedad.
Un valor 10 se considera como predictor de gravedad.2
Cuadro 10--2. Escala de gravedad de la disnea, según el cuestionario

modificado del Consejo de Investigación Médica Británico
Gravedad Puntaje Grado de disnea relacionado con las actividades
Ninguna 0 Disnea sólo ante actividad física muy intensa
Leve 1 Disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta poco pronunciada
Moderada 2 Disnea al andar al mismo paso que otras personas de la misma edad
Grave 3 Disnea que obliga a parar antes de los 100 m, a pesar de caminar a su
paso y en terreno llano
Muy grave 4 Disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diaria, como vestir-
se, o que le impiden al paciente salir de su domicilio
Evaluación de las exacerbaciones
Una exacerbación de la EPOC consiste en un incremento agudo de la sintomato-

logía que requiere manejo adicional; se dice que son frecuentes cuando ocurren
más de dos por año. Se presentan con una frecuencia variable dependiendo del
paciente, y su factor de riesgo más importante es el antecedente de una exacerba-
ción previa. También hay una relación entre el nivel de gravedad de la EPOC por
espirometría y el riesgo de presentar exacerbaciones frecuentes.2
El conteo de eosinófilos en sangre periférica ha sido sujeto de varios estudios,
y se ha observado que la eosinofilia puede predecir un mayor riesgo de exacerba-
ciones en los pacientes que no cuentan con esteroide inhalado como parte del tra-
tamiento.
Otros estudios han concluido que es útil como biomarcador de riesgo y que
incluso predice el efecto de esteroides inhalados en la prevención de exacerbacio-
nes. No hay un corte aún bien definido del grado de eosinofilia requerido para
aumentar el riesgo; asimismo, el efecto específico de los esteroides inhalados
permanece incierto.
Otros estudios
S B--1 antitripsina: se puede llegar al diagnóstico por medio de la medición

de niveles séricos de B--1 antitripsina, fenotipificación y genotipificación;
en la actualidad la Alfa--1 Foundation puede enviar una prueba de diagnós-
tico a domicilio en algunos países. Está indicado en los pacientes con diag-
nóstico de EPOC y con una respuesta irreversible a pesar de un manejo
agresivo broncodilatador, según las guías de la Sociedad Americana de Tó-
rax. Tipicamente se detecta en pacientes < 45 años de edad con enfisema
panacinar; sin embargo, en los pacientes mayores que no fueron diagnosti-

cados se presenta con un patrón centroacinar.2 Una concentración de B--1
antitripsina < 20% es altamente sugestiva de un estado homocigoto para el
alelo Z (PP*ZZ), ya que se aprecia en 90% de los pacientes.2
S Radiografía de tórax: no es útil para el diagnóstico, aunque puede eviden-
ciar horizontalización de las costillas y aplanamiento diafragmático, bullas,
hiperinsuflación e hipovascularización periférica, que son signos muy es-
pecíficos de enfisema; el engrosamiento bronquial y el crecimiento cardia-
co derecho son signos de la bronquitis crónica. Es más útil para descartar
los diagnósticos diferenciales y evaluar las comorbilidades asociadas.2
S Tomografía computarizada: no se recomienda su realización rutinaria,
sino más bien para descartar la presencia de bronquiectasias, el riesgo de cán-
cer, la evaluación de comorbilidades y la valoración del plan quirúrgico.2
Cuadro 10--3. Índice BODE/BODEx

Puntaje 0 1 2 3
Índice de masa corporal > 21 $ 21
VEF1 (% del predicho) 65 De 50 a 64 De 36 a 49 $ 35
mMRC 0a1 2 3 4
BODE: distancia caminada en 6 min (m) 350 De 250 a 349 De 150 a 249 $ 149
BODEx: exacerbaciones graves 0 1a2 3
Total:
Valoración de la gravedad
El índice BODE (body mass index, obstruction, disnea [por el cuestionario de
disnea mMRC] and exercise [prueba de caminata de seis minutos]) se utiliza para
conocer a los pacientes con un mayor riesgo de hospitalización y peor pronóstico,
así como para la evaluación del trasplante pulmonar. Es una escala de 10 puntos,
en la que se indica la mortalidad global al año: de 0 a 2 puntos es de 20%, de 3
a 4 puntos es de 30%, de 5 a 6 puntos es de 40% y de 7 a 10 puntos es de 80%.2
El índice de BODEx se utiliza en el primer nivel de atención; en él no se puede
realizar la prueba de distancia caminada en seis minutos, pero se toma en cuenta
el número de exacerbaciones graves; esto sólo es útil en los pacientes con EPOC
leve y moderada (cuadro 10--3).
Grupos de la Iniciativa Global para

la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Previamente se clasificaba al paciente únicamente de acuerdo con los criterios
de GOLD para limitación del flujo aéreo por espirometría; sin embargo, se ha ob-
servado que otros factores tienen un impacto importante y que dos pacientes con
la misma disminución de la FEV1 se clasificarían de la misma manera; en cambio,
ahora se toma en cuenta la evaluación del grado de disnea y de las exacerbaciones
para definir el grupo de EPOC al que pertenece (A--D); la severidad por espiro-
metría confiere el grado (1 a 4)2 (figura 10--2).
COMPLICACIONES
Exacerbación de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
Se define como un agravamiento agudo de los síntomas respiratorios que conlle-
va a terapia adicional. Son eventos que tienen un impacto importante en el estado
Exacerbaciones
GOLD FEV1 (% predicho) 2 o 1 que requirió C D
I 80 hospitalización
II 50 a 79
III 30 a 49
IV < 30 0 a 1 que no requirió A B
hospitalización
mMRC 0--1 mMRC 2

CAT < 10 CAT 10
Síntomas
Figura 10--2. Nivel de gravedad y grupos de acuerdo con la Iniciativa Global para la En-
fermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
de salud, la tasa de hospitalizaciones y la progresión de la enfermedad. Las causas

frecuentes incluyen infecciones de las vías aéreas (principalmente virales), insu-
ficiencia cardiaca y tromboembolia pulmonar. Se manifiestan con disnea como
síntoma principal, además de un aumento de la producción de esputo y cambios
en sus características.
En 2016 se publicó en Thorax (Echevarría y col.) una escala de pronóstico, co-
nocida como DECAF (disnea, eosinopenia, consolidación, acidosis, fibrilación
auricular), que logró predecir la mortalidad intrahospitalaria y a 30 días de forma
más precisa que otras pruebas, como CURB--65, BAP--65 y APACHE II. Por lo
general tardan en brindar una respuesta entre 7 y 10 días, y 20% no recuperan su
estado basal a las ocho semanas de la exacerbación.
Otras complicaciones
Además de la exacerbación, los pacientes pueden presentar las siguientes compli-

caciones con mayor frecuencia que la población general: insuficiencia cardiaca,
cardiopatía isquémica, evento vascular cerebral, diabetes mellitus, hipertensión
arterial sistémica, osteoporosis, enfermedad renal crónica, neumonía, cáncer de
pulmón, ansiedad y depresión.
TRATAMIENTO
Sólo hay dos medidas terapéuticas que han demostrado una mayor capacidad
para modificar la historia natural de la EPOC: suspensión del tabaquismo y oxi-
genoterapia.
Tratamiento no farmacológico
S Tabaquismo: se debe valorar en cada paciente el número de paquetes/año,

el grado de motivación para dejar de fumar, el nivel de dependencia física
(prueba de Fagerström), el test de recompensa y los intentos previos de
abandono del tabaco. El tratamiento se basa en la combinación de terapia
cognitivo--conductual y farmacológica.1 Se pueden utilizar para el manejo
farmacológico la vareniclina, el bupropión y la nortriptilina, además de pro-
ductos de reemplazo de nicotina (goma de mascar, inhalador, parche trans-
dérmico, tableta sublingual, etc.), los cuales son más efectivos que placebo,
aunque están contraindicados ante infarto agudo del miocardio reciente (<
2 semanas) y evento vascular cerebral tipo isquémico. Se ha demostrado que
el manejo multidisciplinario y el empleo de tiempo y recursos farmacológi-
cos y no farmacológicos logran una tasa de éxito a largo plazo de 25%.2 Se
debe también evitar el contacto con otros agentes exposicionales nocivos.
S Vacunación: se recomienda la vacunación contra la influenza de forma
anual. Los pacientes pueden recibir vacunas tanto de virus atenuados como
de virus muertos (inactivadas). La vacunación contra neumococo se debe
realizar cada cinco años. En los pacientes mayores de 65 años de edad se
recomiendan las vacunas PCV13 y PPSV23. La vacuna PPSV23 se puede
utilizar también en los pacientes menores de 65 años de edad con comorbili-
dades como enfermedades cardiacas o pulmonares.
S Oxigenoterapia: la administración de oxígeno suplementario para asegu-
rar una saturación de O2 > 90% por oximetría de pulso ha demostrado una
mejoría de la supervivencia en los pacientes con hipoxemia en reposo. Con
18 h/día los efectos son superiores a los producidos con 15 o 12 h/día. No
se recomienda utilizarlo menos de 12 h/día. El criterio para indicar oxigeno-
terapia domiciliaria es una PaO2 < 55 mmHg, o entre 55 a 60 mmHg cuando
se acompaña de poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca, respirando
aire ambiental a nivel del mar. El objetivo es mantener una PaO2 > 60
mmHg o una SaO2 > 90%. Los pacientes con saturación en reposo > 95%
y una saturación > 84% en la prueba de caminata de seis minutos pueden
realizar viajes en avión sin oxígeno.
S Soporte ventilatorio: durante una exacerbación el uso de ventilación me-
cánica no invasiva (VMNI) en la forma de presión positiva es el estándar
de tratamiento en los pacientes hospitalizados con exacerbación de la
EPOC y falla respiratoria. En los pacientes estables el uso domiciliario de
VMNI permanece en estudio.
S Se recomiendan los dispositivos de percusión mecánica en los pacientes
con exacerbación de la EPOC o con dificultad para expectorar (enfermeda-
des neuromusculares).
S La rehabilitación pulmonar se debe considerar en todos los pacientes que

continúan sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo. Debe incluir
educación, ejercicio y modificación de hábitos en el paciente. Está diseñada
para mejorar el estado físico y psicológico de los pacientes con enfermeda-
des respiratorias crónicas, así como para promover la adherencia a conduc-
tas saludables a largo plazo.
Tratamiento farmacológico en los pacientes con

enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable
El tratamiento farmacológico se utiliza para controlar los síntomas, disminuir la

frecuencia y la severidad de las exacerbaciones y mejorar la tolerancia al ejercicio
y la calidad de vida del paciente. La terapia deberá diseñarse de acuerdo con la
gravedad de la enfermedad, la tolerancia al medicamento, los costos y la adheren-
cia. A la fecha no existen evidencias de que algún fármaco utilizado para el trata-
miento de la EPOC modifique la historia natural de la enfermedad.
S Broncodilatadores: son medicamentos que se caracterizan por incremen-

tar la FEV1 y modificar otras variables espirométricas. Actúan alterando el
tono muscular del músculo liso. Son los medicamentos de primera elección
en el tratamiento sintomático. Mejoran la calidad de vida y la tolerancia al
ejercicio, y disminuyen las exacerbaciones. Se recomiendan en pacientes
con EPOC estable, con síntomas respiratorios y FEV1 < 60%. Se prefiere
el uso de broncodilatadores de larga duración.
S C2 agonistas: relajan el músculo liso de la vía aérea al estimular los re-
ceptores C2 adrenérgicos, que incrementan el adenosín monofosfato cícli-
co y producen un antagonismo funcional a la broncoconstricción. Exis-
ten los de corta duración (SABA) y los de larga duración (LABA). El

efecto de los SABA usualmente se pierde entre cuatro y seis horas des-
pués. Los LABA tienen una duración media de 12 h. El formoterol y el
salmeterol son LABA que mejoran significativamente la FEV1, los volú-
menes pulmonares, la disnea y el número de exacerbaciones. El indaca-
terol es un LABA que se aplica una vez al día. Algunos pacientes experi-
mentan tos después del uso de indacaterol. El olodaterol y el vilanterol
son LABA que también son efectivos con una sola dosis al día.
S Antimuscarínicos: bloquean el efecto broncoconstrictor de la acetilco-
lina en los receptores muscarínicos M3 expresados en el músculo liso de
la vía aérea. Los antimuscarínicos de corta duración (SAMA) bloquean
el receptor M2; incluyen fármacos como el ipratropio y el oxitropio. El
grupo de antimuscarínicos de larga duración (LAMA) bloquean el recep-
tor muscarínico M3; incluyen a fármacos como el tiotropio, el aclidinio,

el glicopirronio y el umeclidinio.
S Metilxantinas: existe controversia respecto a la exactitud de sus efectos.
Pudieran actuar como inhibidores de fosfodiesterasa no selectivos. Exis-
ten evidencias de un efecto broncodilatador discreto con respecto al pla-
cebo. Se ha reportado un aumento en la función de músculos inspirato-
rios. La terapia conjunta con salmeterol produce un mayor incremento
de la FEV1. La teofilina es la metilxantina más utilizada.
S Terapia combinada con broncodilatadores: incrementa el grado de bron-
codilatación con menos incidencia de efectos adversos. La combinación
de SABA y SAMA se asocia a mayor incremento de la FEV1 y mejor con-
trol sintomático. Existen múltiples combinaciones de LABA y LAMA.
Los estudios han demostrado que la combinación de LAMA y LABA se
ha asociado a una disminución de la incidencia de exacerbaciones.
S Agentes antiinflamatorios: el principal beneficio del uso de fármacos con
efectos antiinflamatorio se ve reflejado en el tiempo de la presentación de
la primera exacerbación y en la disminución de la frecuencia de exacerba-
ciones.
S Corticosteroides inhalados (CSI): la relación entre dosis--respuesta y la
efectividad y seguridad a largo plazo (> 3 años) aún no es clara, por lo que
se requieren más investigaciones. Las evidencias sugieren que la inflama-
ción asociada a EPOC tiene una respuesta limitada al uso de CSI. El uso de
CSI como monoterapia no modifica la mortalidad ni disminuye la pérdida
de la función pulmonar. En algunos estudios el uso de CSI como monotera-
pia se ha relacionado con un incremento del riesgo de neumonía y un au-
mento discreto de la mortalidad. La terapia combinada con LABA logra un
mejor control sintomático, una mejoría en las pruebas de función pulmonar,
mejor estado de salud y una disminución en la frecuencia de exacerbacio-
nes, en comparación con cualquiera de los dos fármacos como monotera-
pia. El uso de triple terapia (CSI más LABA más LAMA) es más efectivo
que la terapia doble (LABA más CSI). Algunos estudios han demostrado
un incremento de la frecuencia de las exacerbaciones al suspender de mane-
ra abrupta los CSI.
S Corticosteroides orales: su uso se asocia a numerosos efectos indesea-
bles, incluyendo miopatía por esteroides, la cual puede contribuir al dete-
rioro de la función pulmonar, generando debilidad de los músculos inspi-
ratorios. Se recomienda el uso de corticosteroides sistémicos en los
pacientes hospitalizados con diagnóstico de exacerbación aguda. El uso
de corticosteroides sistémicos no tiene ningún rol en el manejo crónico
del paciente con EPOC.
S Inhibidores de fosfodiesterasa--4: reducen la inflamación al inhibir la
degradación intracelular de adenosín monofosfato cíclico. El roflumilast

es un medicamento oral sin actividad broncodilatadora directa que ha de-
mostrado disminuir la severidad de las exacerbaciones en los pacientes
con bronquitis crónica, EPOC severa y fenotipo exacerbador. Se reco-
mienda agregar roflumilast en los pacientes con un mal control sintomá-
tico a pesar del uso de dosis fijas de LABA más CSI.
S Antibióticos: los estudios recientes han demostrado que el uso regular
de algunos antibióticos puede reducir el número de exacerbaciones. La
azitromicina (250 mg/día o 500 mg tres veces por semana) y la eritromi-
cina (500 mg dos veces al día) durante un año en pacientes con fenotipo
exacerbador reducen el número de hospitalizaciones por exacerbacio-
nes. La terapia crónica con azitromicina se ha asociado a resistencia bac-
teriana. El uso crónico de moxifloxacino en pacientes con bronquitis cró-
nica no tiene ningún efecto benéfico.
S Mucolíticos/antioxidantes: el uso regular de N--acetilcisteína y carbo-
cisteína reduce el riesgo de presentar una exacerbación en poblaciones
seleccionadas (pacientes que no reciben CSI).
S Otros tratamientos farmacológicos:
S Terapia con B--1 antitripsina: la terapia de aumento con B--1 antitripsi-
na pudiera disminuir la progresión del enfisema. Actualmente se reco-
mienda su uso en pacientes con deficiencia de B--1 antitripsina (AATD)
y enfermedad pulmonar progresiva crónica, sin importar que la FEV1 sea
mayor que 65%.
S Antitusivos: no tienen ningún rol en el tratamiento de la EPOC.
S Vasodilatadores: no mejoran los desenlaces y empeoran el intercambio
gaseoso. No se ha estudiado de manera adecuada el uso de vasodilatado-
res en los pacientes con EPOC e hipertensión pulmonar.
Tratamiento de la enfermedad pulmonar

obstructiva crónica exacerbada
Una exacerbación de la EPOC se define como un empeoramiento agudo de los

síntomas respiratorios, que requiere para su tratamiento terapia adicional. La
meta del tratamiento de una exacerbación es minimizar el impacto negativo del
evento y prevenir las subsecuentes exacerbaciones.
Tratamiento farmacológico:
S Broncodilatadores: se recomienda el uso de SABA como broncodilatador

inicial, con o o sin anticolinérgicos, en el tratamiento de la exacerbación
aguda. Se debe iniciar la terapia con broncodilatadores de larga duración
antes de dar de alta al paciente.
S Terapia antiinflamatoria: los corticosteroides sistémicos mejoran la fun-

ción pulmonar (FEV1) y la oxigenación, y acortan el periodo de convale-
cencia. No deben ser utilizados más de cinco a siete días.
S Antibioticoterapia: los antibióticos deberán indicarse cuando el paciente
tenga signos clínicos de infección bacteriana; muestre los tres síntomas car-
dinales de exacerbación: disnea, incremento del volumen del esputo e in-
cremento de la purulencia del esputo; presente dos síntomas cardinales, que
deberán incluir incremento de la purulencia del esputo; o requiera ventila-
ción mecánica (invasiva o no invasiva). El uso de antibióticos, cuando está
indicado, disminuye el riesgo de recaída y falla al tratamiento. La terapia
debe durar de cinco a siete días. Los esquemas usualmente incluyen una
aminopenicilina con ácido clavulánico, macrólidos o tetraciclinas. Habrá
que tomar en cuenta las resistencias locales reportadas, el uso de ventilación
mecánica y el riesgo de infección por Pseudomonas.
Tratamiento de soporte:
S Terapia con oxígeno: saturación blanco de 88 a 92%. Una vez que se inicia
el tratamiento con O2 se deberá verificar la adecuada oxigenación a través
de gasometrías seriadas, sin incrementar la retención de CO2 o empeorar la
acidosis.
S Soporte ventilatorio: el uso de VMNI se prefiere sobre la ventilación inva-
siva como el método inicial de ventilación en pacientes con falla respirato-
ria aguda hospitalizados por exacerbación aguda de la EPOC. La VMNI
tiene una tasa de éxito de 80 a 85%. Mejora la oxigenación y corrige la aci-
dosis. El paciente debe ser tratado con VMNI si presenta alguno de los si-
guientes criterios: acidosis respiratoria, PaCO2 > 45 mmHg o pH arterial $
a 7.35, disnea severa con datos de fatiga de los músculos inspiratorios o
hipoxemia persistente a pesar del uso de oxígeno suplementario. Las indi-
caciones para el uso de ventilación mecánica invasiva incluyen mala tole-
rancia a la VMNI o fracaso, estatus posparo, disminución de la conciencia
o agitación psicomotora, aspiración masiva o vómito persistente, mal ma-
nejo de las secreciones, inestabilidad hemodinámica o arritmias ventricula-
res o supraventriculares.
REFERENCIAS
1. Alvar et al.: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obs-
tructive pulmonary disease 2017. GOLD.
2. Balkissoon R, Lommatzsh S, Carolan B: Chronic obstructive pulmonary disease: a con-
cise review. Med Clin N Am 2011;95:1125--1141.
3. Echeverría et al.: Validation of the DECAF score to predict hospital mortality in acute exa-
cerbations of COPD. Thorax 2016;71:133--140.
4. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS et al.: Harrison: Principios de medicina interna. 18ª
ed. México, McGraw--Hill, 2013.
5. Miravitlles M et al.: Guía española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol 2014;50
(Supl 1):1--16.
11
Tromboembolia pulmonar
Eduardo Buendía Villar, Zaniru Raúl Marín, Luis Álvarez Contreras
DEFINICIÓN
La tromboembolia pulmonar aguda (TEP) es una enfermedad común y a veces

fatal cuya presentación puede pasar inadvertida si no se tiene la sospecha clínica.
La evaluación clínica y las pruebas de diagnóstico son la base del estudio de un
paciente con sospecha de TEP. El enfoque de la evaluación debe ser eficiente para
evitar retrasos en el inicio de la terapia.
FISIOPATOLOGÍA
La TEP se refiere a la obstrucción de la arteria pulmonar o a una de sus ramas por

algún material, sea trombo, tumor, aire o grasa. Hay una interferencia con la cir-
culación y el intercambio gaseoso. La falla del ventrículo derecho (VD) por la
sobrecarga es la principal causa de muerte. La TEP induce vasoconstricción me-
diada por tromboxanos A2 y serotonina, por lo que tanto la obstrucción anatómi-
ca como la vasoconstricción llevan a un incremento de las resistencias vasculares
pulmonares y a una disminución de la elasticidad arterial. El aumento de dichas
resistencias impide el flujo del VD y provoca su dilatación, así como aplanamien-
to del tabique intraventricular. La disminución del flujo del VD y la dilatación
del VD provocan una reducción de la precarga del ventrículo izquierdo, compro-
metiendo el gasto cardiaco y contribuyendo así a la inestabilidad hemodinámica.
149
La falla respiratoria es consecuencia de las alteraciones hemodinámicas. Algu-

nos émbolos distales crean áreas de hemorragia alveolar que resultan en hemopti-
sis, pleuritis y derrame pleural; dicha presentación clínica también es conocida
como infarto pulmonar.
Nomenclatura por tiempo:
S Aguda: síntomas y signos inmediatamente posteriores a la obstrucción de

los vasos pulmonares.
S Subaguda: signos y síntomas que se presentan días o semanas después del
evento inicial.
S Crónica: en pacientes que desarrollan síntomas de hipertensión pulmonar,
generalmente con evolución prolongada.
Clasificación según la estabilidad hemodinámica:
1. Masiva: hipotensión sostenida (presión arterial sistólica < 90 mmHg o dis-

minución de 40 mmHg) durante al menos 15 min o requerimientos de ino-
trópicos (en ausencia de hipovolemia, sepsis o arritmia de novo), bradicar-
dia persistente (< 40 lpm sin síntomas o signos de choque).
2. Submasiva: sin inestabilidad hemodinámica, pero con disfunción del VD
o necrosis miocárdica.
S Disfunción del VD (al menos una de las siguientes):
S Dilatación del VD detectada por ecocardiograma o tomografía com-
putarizada.
S Disfunción sistólica del VD detectada por ecocardiograma.
S Elevación del péptido natriurético cerebral (BNP) > 90 pg/mL.
S Elevación del pro--BNP > 500 pg/mL.
S Cambios electrocardiográficos (bloqueo completo o incompleto de
rama derecha nuevo, elevación del segmento ST, depresión del ST o
inversión de las ondas T anteroseptal).
S Necrosis miocárdica:
S Elevación de la troponina I (< 0.4 ng/mL) o T (> 0.1 ng/mL).
3. De bajo riesgo:
S Pacientes sin marcadores clínicos de mal pronóstico que definan TEP
masiva o submasiva.
CUADRO CLÍNICO
La TEP tiene un espectro clínico amplio que va desde la ausencia de síntomas

hasta el choque cardiogénico o la muerte súbita. No existen signos o síntomas clí-
nicos específicos para la TEP.
Tromboembolia pulmonar 151
El síntoma más frecuente es la disnea (59%), seguida de dolor pleurítico

(39%), tos (23%), dolor torácico (15%), hemoptisis (8%) y síncope (6%).
El comienzo de la disnea es con frecuencia rápido, en segundos (46%) o minu-
tos (26%). En los pacientes con falla cardiaca o enfermedad pulmonar previa pue-
de presentarse como un deterioro de la clase funcional. El dolor torácico usual-
mente es causado por irritación pleural en casos de infarto pulmonar, aunque
también puede presentarse con características de angina que reflejan isquemia
del VD. Las presentaciones menos comunes incluyen arritmias transitorias o per-
sistentes, síncope y colapso hemodinámico (< 10%). En caso de que se presente
como derrame pleural, las características sanguinolentas hacen sospechar la pre-
sencia de TEP, sin descartar tuberculosis o neoplasia.
Los signos de presentación en el examen clínico incluyen:
S Taquipnea (54%).
S Inflamación de la pantorrilla o del muslo, eritema, edema, cordones palpa-
bles (47%).
S Taquicardia (24%).
S Estertores pulmonares (18%).
S Disminución de los sonidos respiratorios (17%).
S Componente pulmonar acentuado del segundo ruido cardiaco (15%).
S Ingurgitación venosa yugular (14 %).
S Fiebre (3%).
DIAGNÓSTICO
Estudios de laboratorio
S Biometría hemática y química sanguínea: son inespecíficos, e incluyen

leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación globular, elevación
de la deshidrogenasa láctica y la aspartato aminotransferasa.
S Gases arteriales: no son sensibles ni específicos, pero pueden ser de valor
pronóstico, ya que los pacientes con hipoxemia deben ser admitidos y no
ser dados de alta. Las anormalidades comunes observadas en los gases arte-
riales incluyen uno o más de los siguientes factores:
S Hipoxemia (74%).
S Gradiente alveolar--arterial ampliado para el oxígeno (de 62 a 86%).
S Alcalosis respiratoria e hipocapnia (41%).
S Niveles normales en hasta 18% de los pacientes.
S Hipercapnia y acidosis respiratoria o láctica, o ambas, en los pacientes
con TEP masiva.
S Dímero D: se eleva en el plasma ante la presencia de trombosis aguda, por

la activación simultánea de la coagulación y la fibrinólisis. Es utilizado en
TEP por su valor predictivo negativo alto, por lo que un dímero D normal
hace poco probable un cuadro de TEP o trombosis venosa profunda (TVP).
Sin embargo, la fibrina también es producida en otras situaciones clínicas,
como cáncer, inflamación, sangrado, trauma, cirugía y necrosis, por lo que
no puede ser utilizada como un estudio confirmatorio. Históricamente se
han utilizado cortes por arriba de 500 ng/L, pero la especificidad del dímero
D en sospecha de TEP disminuye conforme la edad, por lo que los estudios
recientes recomiendan usar valores de corte ajustados a la edad (edad x 10
ng/L arriba de los 50 años de edad). Es utilizado dentro del abordaje de pa-
cientes con poca probabilidad de presentar TEP.
Estudios de imagen
Electrocardiografía (ECG): las anomalías del ECG son comunes en los pacientes
con sospecha de TEP. Sin embargo, son inespecíficos, con valor limitado para el
diagnóstico. Los hallazgos más frecuentes son taquicardia y cambios inespecífi-
cos del segmento ST y la onda T (70%). Las anomalías, históricamente conside-
radas sugestivas de TEP (patrón S1Q3T3, nuevo bloque incompleto de rama de-
recha), son infrecuentes (< 10%). Las anormalidades en la ECG que se asocian
a un mal pronóstico en los pacientes con diagnóstico de TEP incluyen:
S Arritmias auriculares (p. ej., fibrilación auricular).

S Bradicardia (< 50 lpm) o taquicardia (> 100 lpm).
S Bloque de rama derecha nuevo.
S Ondas Q inferiores (derivaciones II, III y aVF).
S Cambios en el segmento ST anterior e inversión de la onda T.
S Modelo S1Q3T3.
S Radiografía de tórax: los hallazgos no son sensibles ni diagnósticos especí-
ficos. Normalmente se realiza para buscar una causa alternativa de los sín-
tomas del paciente. Los hallazgos comunes incluyen:
S Atelectasia o anomalías parenquimatosas pulmonares (18 a 69%).
S Derrame pleural (47%).
S Cardiomegalia (50%).
S Los resultados son normales en 12 a 22% de los casos.
La joroba de Hampton y el signo de Westermark son raros, pero deberían levantar

la sospecha de TEP. La joroba de Hampton es una opacidad poco profunda, en
forma de joroba, en la periferia del pulmón, con su base contra la superficie pleu-
ral y la joroba hacia el hilio. El signo de Westermark es la demostración de un

corte agudo de los vasos pulmonares con hipoperfusión distal en una distribución
segmentaria dentro del pulmón.
S Angiotomografía pulmonar: es el método de imagen utilizado para con-
firmar el diagnóstico de TEP; se utiliza en los pacientes con alta probabili-
dad de TEP por escalas de riesgo, ya que cuenta con una sensibilidad de
83% y una especificidad de 96%. Permite identificar trombosis en las ramas
grandes, lobares, segmentarias y en menor medida en las subsegmentarias
periféricas. Sus ventajas son que permite realizar diagnósticos de otras en-
fermedades pulmonares y es relativamente rápida de realizar. Sus desventa-
jas son sus costos elevados, la necesidad de ser interpretada por un experto
y que requiere la administración de contraste intravenoso, lo cual limita su
uso en pacientes con insuficiencia renal.
S Gammagrama pulmonar de ventilación/perfusión: su uso está estable-
cido en pacientes con radiografía de tórax normal (requieren tener un parén-
quima normal) en lo que se no se puede realizar.
S Angiotomografía pulmonar: es el estudio preferido en las embarazadas
con sospecha de TEP. Se reporta como estudio normal, alta probabilidad o
estudio no diagnóstico.
S Angiografía pulmonar: es considerada la regla de oro, pero es un método
invasivo, por lo que es poco usado y se reserva para los casos en los que la
angiotomografía pulmonar o el gammagrama no son concluyentes. Se ob-
serva un defecto de llenado o una amputación de las ramas arteriales. Pre-
senta 0.5% de mortalidad por el procedimiento. Igual que la angiotomogra-
fía, requiere la administración de contraste intravenoso. Su ventaja es que
permite realizar embolectomía o trombólisis directa.
S Ultrasonido venoso compresivo de las extremidades inferiores: permite
identificar al paciente con TVP; no debe ser utilizado como estudio inicial
ante la sospecha de TEP. Se utiliza en los pacientes con estudios confirmato-

rios (angiotomografía/gammagrama) en los que son indeterminados o están
contraindicados.
S Ecocardiograma: se recomienda en los pacientes con inestabilidad hemo-
dinámica, en los que no puede realizarse en primera instancia la angiotomo-
grafía. Es utilizado por su valor pronóstico y para estratificar al paciente de
acuerdo con su riesgo de complicaciones. Los hallazgos no son específicos
para TEP, ya que no distingue de otras condiciones, como hipertensión pul-
monar e infarto del VD. De 30 a 40% de los pacientes con TEP presentarán
anormalidades ecocardiográficas por sobrecarga del VD.
Para realizar el diagnóstico de TEP se requiere un adecuado juicio clínico que
permita tomar las decisiones adecuadas de acuerdo con las características del pa-
Cuadro 11--1. Escalas de probabilidad diagnóstica

Criterios de Wells simplificados
Signos y síntomas de trombosis venosa profunda 1
Otro diagnóstico menos probable que embolismo pulmonar 1
Frecuencia cardiaca > 100 lpm 1
Inmovilización > 3 días o cirugía en término en cuatro semanas 1
Tromboembolismo venoso previo 1
Hemoptisis 1
Cáncer 1
De 0 a 1 puntos: poco probable
2 puntos: probable
Escala de Ginebra revisada simplificada
Tromboembolia pulmonar aguda o trombosis venosa profunda previa 1
Frecuencia cardiaca de 75 a 94 lpm 1
Frecuencia cardiaca 95 lpm 2
Cirugía o fractura durante el último mes 1
Hemoptisis 1
Cáncer activo 1
Edema de miembro pélvico unilateral 1
Dolor durante la palpación profunda de la pierna y edema unilateral 1
Edad > 65 años 1
De 0 a 2: poco probable
3: probable
ciente, por lo que es importante tratar de estandarizar el abordaje diagnóstico. La

escala de Wells y la de Ginebra revisada permiten clasificar a los pacientes como
“probable TEP” y “poco probable TEP” (cuadro 11--1).
Ambas escalas permiten clasificar a los pacientes para realizar un algoritmo
diagnóstico, de modo que en los pacientes designados como “poco probable
TEP” se sugiere realizar de inicio la búsqueda de dímero D, y en los pacientes
de “probable TEP” se recomienda realizar directamente una angiotomografía
pulmonar para confirmar el diagnóstico (figura 11--1). En los pacientes clasifica-
dos como “poco probable TEP” con dímero D positivo se recomienda realizar
una angiotomografía pulmonar como prueba confirmatoria.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
S Neumotórax: la combinación de dolor torácico pleurítico agudo y disnea

por neumotórax puede simular una TEP. El estudio de imagen, sea radiogra-
fía de tórax o tomografía, permitiría descartar esta patología.
Escalas de
probabilidad
Poco probable Probable
Dímero D Angiotomografía
Negativo Positivo Negativo Positivo
Sin TEP Sin TEP TEP confirmada
Angiotomografía
Sin TEP TEP confirmada
Figura 11--1. Abordaje diagnóstico de acuerdo con las escalas de probabilidad. TEP:
tromboembolia pulmonar aguda.
S Neumonía: la fiebre, la consolidación en la imagen del tórax y la leucocito-

sis pueden favorecer la infección por encima de TEP, pero también pueden
ser las características de presentación de un infarto pulmonar lobar agudo,
particularmente a medida que evoluciona durante los primeros días o sema-
nas. La presencia de factores de riesgo para TEP, los síntomas persistentes,
la mala respuesta a los antibióticos o el inicio abrupto de nuevos síntomas

durante el curso de la enfermedad subaguda deben hacer sospechar la pre-
sencia de TEP.
S Vasculitis: la disnea, la pleuritis y la hemoptisis inexplicables pueden pre-
sentar síntomas de TEP y vasculitis pulmonar. La presencia de un patrón
intersticial en la radiografía de tórax en un paciente con una condición reu-
matológica subyacente (p. ej., esclerodermia) puede distinguirla de TEP.
S Exacerbación de enfermedades subyacentes: la TEP puede complicar
otras enfermedades agudas (neumonía, hospitalizaciones por enfermeda-
des médicas y quirúrgicas agudas) y crónicas (p. ej., enfisema). Por lo tanto,
la presencia de una de las condiciones enumeradas no excluye la posibilidad
de TEP. Se debe sospechar el diagnóstico de TEP cuando no se evidencia
ninguna otra causa de la exacerbación (figura 11--2).
Dolor torácico pleurítico agudo +

disnea
Neumotórax
Radiografía de tórax para
descartar
Fiebre + consolidación en la
imagen del tórax + leucocitosis
Neumonía
Diagnóstico diferencial de TEP
Factores de riesgo para TEP +

síntomas persistentes o mala
respuesta a los antibióticos o el
inicio abrupto de nuevos sínto-
mas-- > TEP
Disnea, pleuritis y hemoptisis

inexplicables
Vasculitis
Patrón intersticial en la radiogra-
fía de tórax más condición reu-
matológica subyacente --> vas-
culitis
La TEP puede complicar

otras enfermedades agudas
y crónicas
Exacerbación de enfermedades
subyacentes
Sospechar TEP cuando no se
evidencia ninguna otra causa
evidente de la exacerbación
Figura 11--2. Diagnóstico diferencial de tromboembolia pulmonar aguda (TEP).
COMPLICACIONES
Los pacientes que no reciben tratamiento presentan una mortalidad de 30%, que
disminuye significativamente con la anticoagulación. En general tienen una mor-
talidad de 13% a los 30 días, de 26% a un año y de 35.3% a tres años.
La recurrencia en las primeras dos semanas posteriores al evento es mayor.
Los factores relacionados con una recurrencia temprana incluyen la presencia de
cáncer y la falla para alcanzar los niveles terapéuticos de anticoagulación.
La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es una complicación poco

común, secundaria a un émbolo pulmonar no resuelto o a una trombosis pulmo-
nar vascular progresiva que se manifiesta con disnea progresiva dentro de los dos
años posteriores al evento. El estudio de elección para el diagnóstico es el gam-
magrama pulmonar. Las complicaciones propias del tratamiento son:
S Entre 1.9 y 2.2% de los pacientes con fibrinólisis pueden presentar sangrado
intracraneal.
S Los pacientes con anticoagulación pueden sufrir:
S Sangrado.
S Trombocitopenia inducida por el uso de heparina no fraccionada y hepa-
rina de bajo peso molecular (HBPM) (menos común).
S Los pacientes con trombectomía mecánica pueden presentar:
S Hemorragia pulmonar.
S Perforación atrial o ventricular.
TRATAMIENTO
Las guías europeas para el diagnóstico y el manejo de la TEP recomiendan clasi-

ficar a los pacientes con TEP de acuerdo con su gravedad.
El índice de severidad de embolismo pulmonar (PESI, por sus siglas en inglés)
es la escala más utilizada y validada para identificar desenlaces adversos a los 30
días del evento (cuadro 11--2).
Se puede estratificar a los pacientes de acuerdo con el riesgo de complicacio-
nes para elegir el mejor tratamiento posible (figura 11--3).
Alto riesgo
S Los pacientes con inestabilidad hemodinámica con TEP masiva deben con-
siderarse pacientes de alto riesgo, por lo que requieren tratamiento inme-
diato para restaurar la perfusión pulmonar. En primera instancia se reco-
mienda la trombólisis sistémica (grado IB); en caso de contraindicación se
puede realizar una embolectomía quirúrgica (grado IC) o percutánea (gra-
dos IIA a IIC)
S El beneficio de la trombólisis sistémica es mayor si se realiza en las pri-
meras 48 h, aunque se han visto buenos resultados hasta entre 6 y 14 días
de iniciado el evento.
S Disminuye la mortalidad en los pacientes con inestabilidad hemodiná-
mica.
Cuadro 11--2. Índice de gravedad del embolismo pulmonar

Edad en años
Sexo: masculino + 10 puntos
Malignidad + 30 puntos
Falla cardiaca crónica + 10 puntos
Enfermedad pulmonar crónica + 10 puntos
Frecuencia cardiaca 110 + 20 puntos
Presión arterial sistólica < 100 mmHg + 30 puntos
Frecuencia respiratoria > 30 x min + 20 puntos
Temperatura < 36 _C + 20 puntos
Alteración del estado mental (desorientación, letargo, estupor o coma) + 60 puntos
Saturación de oxígeno < 90% + 20 puntos
Puntajes con mortalidad a 30 días
Clase I: $ 65 puntos Muy baja, de 0 a 1.6%
Clase II: de 66 a 85 puntos Baja, de 1.7 a 3.5%
Clase III: de 86 a 105 puntos Moderada, de 3.2 a 7.1%
Clase IV: de 106 a 125 puntos Alta, de 4 a 11.4%
Clase V: > 125 puntos Muy alta, de 10 a 24.5%
S Se debe considerar el uso de heparina no fraccionada y suspenderla du-

rante la infusión.
S Si al paciente no se le puede realizar una angiotomografía pulmonar se le
puede realizar un ecocardiograma transtorácico para la búsqueda de afec-
ción del VD.
S Uso de vasopresores en caso de requerirlo.
S La norepinefrina es de ayuda en los pacientes hipotensos, por su efecto
inotrópico positivo y mejoría de la perfusión coronaria.
S La dobutamina o la dopamina se emplean en los pacientes normotensos
y con bajo índice cardiaco.
S Los vasodilatadores disminuyen la presión arterial pulmonar y las resisten-
cias vasculares pulmonares, pero tienen poca especificidad para la vascula-
tura pulmonar.
S En caso de requerir ventilación mecánica se recomiendan los volúmenes ti-
dales bajos (6 mL/kg).
Riesgo intermedio
De acuerdo con la escala PESI, son pacientes clasificados en grados III a V; se

pueden dividir en dos tipos de acuerdo con la afección del VD:
Sospecha clínica de TEP
¿Choque/hipotensión?
Sí No
TEP confirmada TEP confirmada
Evaluar el riesgo clínico (PESI)
Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo riesgo
Reperfusión primaria PESI clases III y IV PESI clases I y II
Función del VD Considerar el alta

(ECO o TAC) + temprana o
pruebas de laboratorio el tratamiento
ambulatorio
Riesgo intermedio--alto Riesgo intermedio--bajo
Ambos positivos Uno positivo o

ambos negativos
Anticoagulación--monitoreo Hospitalización--
considerar la reperfusión anticoagulación
de rescate
Figura 11--3. Algoritmo para el tratamiento de la tromboembolia pulmonar (TEP). VD:

ventrículo derecho; ECO: ecocardiograma; TAC: tomografía computarizada.
S Intermedio alto: pacientes con datos de disfunción del VD mediante eco-

cardiograma o tomografía computarizada, y con biomarcadores positivos
(troponina I o T o BNP):
S Manejo con anticoagulación.

S Se requiere monitoreo para identificar de manera temprana el deterioro
hemodinámico.
S Se puede considerar la trombólisis sistémica si hay signos clínicos de de-
terioro hemodinámico.
S Intermedio bajo: datos de disfunción del VD mediante estudio de imagen
o biomarcadores positivos.
S No se requiere terapia de reperfusión.
Bajo riesgo

S Pacientes sin hipotensión o choque.
S Clasificación mediante la escala de severidad PESI en clase I o II.
S Se puede considerar el tratamiento ambulatorio o el egreso temprano de
hospitalización.
Anticoagulación
S De manera inicial se pueden utilizar:

S HBPM.
S Fondaparinux subcutáneo.
S Inhibidores del factor Xa, como apixabán y rivaroxabán (no se requiere
heparina previa)
S Heparina no fraccionada: se prefieren las opciones anteriores, excepto
en los pacientes con falla renal o que requieran reversión aguda de la anti-
coagulación y si se está considerando la trombólisis sistémica.
S En las embarazadas se prefiere el uso de HBPM.
S Ante malignidad se recomienda el uso de HBPM.
S No usar warfarina de manera inicial.
S Después del manejo inicial:
S En las guías antitrombóticas de 2016 se recomienda favorecer el uso de
nuevos anticoagulantes orales, como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán
o edoxabán sobre los antagonistas de la vitamina K.
S Menos sangrados y mejor apego terapéutico.
S Los antagonistas de la vitamina K requieren monitoreo con el índice
normalizado internacional.
S Duración:
S Provocada con causa reconocible: tres meses.

S No provocada por primera vez:
S Bajo o moderado riesgo de sangrado: anticoagulación extendida (sin
suspender).
S Alto riesgo de sangrado: tres meses.
S Monitoreo mediante la prueba de dímero D.
S No provocada recurrente:
S Bajo riesgo de sangrado: anticoagulación extendida (sin suspender).
S Moderado riesgo de sangrado: anticoagulación extendida (sin suspen-
der).
S Alto riesgo de sangrado: tres meses.
S Neoplasias:
S Terapia extendida.
S Uso de HBPM.
En la TEP subsegmentaria sin compromiso de las arterias pulmonares proxima-

les y sin TVP proximal se puede realizar la vigilancia clínica en lugar de anticoa-
gulación (grado IIC).
Filtro de la vena cava
Se recomienda cuando la anticoagulación está contraindicada o cuando hay recu-

rrencia de TEP a pesar de la presencia de anticoagulación terapéutica.
NOVEDADES E INVESTIGACIÓN NUEVA RELEVANTE

S Uso de tomografía por emisión de fotón único. Tiene las ventaja de que
no utiliza contraste y detecta los émbolos pulmonares subsegmentarios pe-
queños. Los estudios preliminares han mostrado resultados similares a los
de la angiotomografía pulmonar.
S Uso de la escala PERC como alternativa al uso de dímero D en los pa-
cientes con “poca probabilidad” de TEP. Incluye como criterios la edad
< 50 años, la frecuencia cardiaca > 100 lpm, la saturación de oxígeno > 95
y la ausencia de hemoptisis, de uso de estrógenos, de antecedente de TEP
o TVP, de edema unilateral de extremidad y de cirugía o trauma que requirió
hospitalización en las cuatro semanas previas. En caso de presentar las ocho
variables es poco probable la presencia de TEP y no es necesario realizar
más estudios de imagen confirmatorios.
S El uso de ultrasonido multiórgano (pulmón, corazón, miembros pélvicos)

tiene un valor predictivo para evitar el uso de angiotomografía.
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and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033.
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pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pul-
monary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circu-
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data meta--analysis. Ann Intern Med 2016;165:253--261.
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line and expert panel report. Chest 2016;149(2):315--352.
Sección V
Gastroenterología
Sección V. Gastroenterología
12
Diarrea por Clostridium difficile
Sofía Canales Albarrán, Valentín Trujillo Gutiérrez,
Irma Hoyo Ulloa
DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA
El Clostridium difficile (C. difficile) es un bacilo grampositivo, anaerobio obliga-

do y formador de esporas. Es resistente a la desecación, las temperaturas extre-
mas, el alcohol y el ácido gástrico, lo cual le permite colonizar y proliferar en el
tracto digestivo humano, sobre todo después de cambios en la microbiota natural.
Se ha documentado la presencia de cepas no patógenas de C. difficile (no pro-
ductoras de toxinas); las esporas de esta especie resultan en colonización asinto-
mática y en estado de portador activo con capacidad de diseminación.
La producción de esporas es un factor esencial para la transmisión fecal--oral.
Una vez ingeridas por el huésped interactúan con las moléculas de ácidos biliares
primarios, como el ácido taurocólico, culminando en la germinación y prolifera-
ción de C. difficile. Las cepas patógenas producen enterotoxina A y citotoxina B,

las cuales inducen apoptosis en el epitelio intestinal y estimulan la liberación de
citocinas proinflamatorias. Todo esto genera un aumento de la permeabilidad, así
como pérdida de la función de barrera del epitelio y finalmente necrosis.
La fisiopatología del C. difficile es compleja y depende de diversas circunstan-
cias. La exposición a antibióticos disminuye la flora intestinal normal, lo cual
deja un nicho ideal para la multiplicación y colonización de C. difficile; desde
hace muchos años se identificó el uso de clindamicina como uno de los factores
de riesgo principales. Sin embargo, se ha visto también que la respuesta inmunita-
ria del huésped desempeña un papel importante. Algunos estudios demuestran
que los individuos colonizados por cepas de C. difficile no patógena producen tí-
165
tulos elevados de IgG contra las toxinas y que esto ejerce un efecto protector, in-
cluso en los pacientes hospitalizados con exposición prolongada a antibióticos.
También se ha probado que los niveles de anticuerpos antitoxinas se encuentran
altos después de la resolución clínica de colitis por C. difficile, lo cual se asocia
a una menor recurrencia.
La NAP1/B1/027, que es la cepa endémica más conocida, produce una tercera
toxina, llamada toxina binaria, la cual potencia el efecto de la enterotoxina y se
asocia a mayores niveles de recurrencia, gravedad y mortalidad a 30 días.
EPIDEMIOLOGÍA
Este bacilo fue identificado por primera vez como patógeno causal de diarrea
asociada a antibióticos en el decenio de 1970. Su incidencia se ha incrementado
de forma importante en los últimos 10 años, convirtiéndose en una de las princi-
pales causas de diarrea intrahospitalaria e infección nosocomial en los países de-
sarrollados. Recientemente se evidenció un aumento de la frecuencia de casos en
distintas regiones de América Latina y Asia.
La prevalencia en los hospitales europeos es de 7 por cada 10 000 pacientes
hospitalizados. En 2011 en EUA se reportaron un total de 453 000 casos, de los
cuales aproximadamente 29 300 murieron. Se estima que de 4 a 10% de los pa-
cientes que ingresan ya se encuentran colonizados por cepas patógenas, y que el
riesgo de contraerla para los no colonizados es proporcional al tiempo de hospita-
lización y al contacto cercano con un portador o infectado.
Existe también la colitis por C. difficile adquirida en la comunidad, que repre-
senta casi un tercio de los casos y afecta con más frecuencia a los individuos jóve-
nes sanos.
En 2002 se identificó por primera vez a la bacteria NAP1/B1/027, que causó
gran morbimortalidad, principalmente en Europa y América del Norte. En 2005
se reportó una epidemia por C. difficile en México; sin embargo, no se especificó
la cepa. Hasta 2010 fue detectado el ribotipo 027 en América Latina, específica-
mente en Costa Rica.
Se han descrito otros factores de riesgo para la colitis por C. difficile, como la
edad avanzada, la enfermedad inflamatoria intestinal, la quimioterapia, la cirugía
abdominal y la alteración del pH gástrico por el empleo de inhibidores de la bom-
ba de protones; sin embargo, el más importante continúa siendo el uso de antibió-
ticos. Entre los asociados con más frecuencia están la clindamicina, las fluoroqui-
nolonas y las cefalosporinas. Algunos estudios consideran que esta relación
puede deberse a que son los grupos de antimicrobianos más utilizados, ya que el
empleo de cualquier antibiótico puede predisponer a colitis por C. difficile.
Diarrea por Clostridium difficile 167
CUADRO CLÍNICO
El tiempo que transcurre entre la ingestión de las esporas y el inicio de las mani-
festaciones clínicas es variable, aunque suele ser de alrededor de cuatro semanas.
El cuadro característico implica diarrea (heces tipo 5 a 7 de la escala de Bris-
tol), con tres o más evacuaciones en 24 h o una frecuencia mayor, en comparación
con los hábitos intestinales normales. Puede haber datos de toxicidad sistémica
y en algunos casos puede debutar como íleo.
DIAGNÓSTICO
Es importante mencionar que los estudios de laboratorio no distinguen entre in-

fección activa y colonización asintomática, por lo que se deben solicitar pruebas
específicas sólo ante la sospecha de colitis por C. difficile por un cuadro clínico
compatible. Además, para realizar el diagnóstico deben cumplirse al menos dos
criterios; por un lado, la detección microbiológica de la toxina o el aislamiento
de C. difficile productor de toxina en muestra fecal o evidencia colonoscópica o
histopatológica de colitis seudomembranosa; y por otro, diarrea, íleon o megaco-
lon tóxico.
Existen varios métodos para documentar la infección:
1. Detección de la bacteria C. difficile a través de la proteína glutamato deshi-

drogenasa (GDH) o de un cultivo anaerobio.
2. Detección de toxinas mediante técnicas de inmunoensayo enzimático (téc-
nica de ELISA).
3. Detección de C. difficile toxigénico: por cultivo toxígeno o por búsqueda
de los genes productores de las toxinas (cuadro 12--1).
Existen algoritmos de diagnóstico de dos y tres pasos, con el fin de aumentar la

sensibilidad y la especificidad de las pruebas, y disminuir el sobrediagnóstico de
esta entidad, ya que esto último conlleva el riesgo de no diagnosticar y tratar la
causa real de la diarrea en pacientes con factores de riesgo de otras enfermedades
potencialmente graves.
Se recomienda iniciar con una prueba altamente sensible, como la amplifica-
ción de ácidos nucleicos de los genes productores de toxinas o de glutamato des-
hidrogenasa, para poder descartar la entidad con seguridad cuando se obtiene un
resultado negativo. Si se obtiene un resultado positivo se recomienda la realiza-
ción de una prueba específica, como la técnica de ELISA, para hacer el diagnósti-
co de infección probable cuando se reporta como positiva. En caso de que se re-
Cuadro 12--1. Pruebas de diagnóstico de colitis

por Clostridium difficile y sus características
Prueba de diagnóstico Características
Cultivo citotoxigénico Cultivo de la muestra de heces seguido de la detección de toxi-
nas. Demuestra la capacidad de la bacteria para producir
toxinas, aunque una de sus limitaciones es que se obtienen
los resultados después de 48 h
Detección de enzimas toxí- Mide la presencia de toxinas (A y B) en la materia fecal; son
genas mediante técnica rápidas, simples y económicas, pero tienen una baja sensibili-
de ELISA dad (con un rango de 40 a 60%) si se emplean como única
prueba
Detección de enzima GDH Determina la presencia de un antígeno de pared (GDH) produci-
do por cepas patógenas y no patógenas, por lo que tiene un
valor predictivo negativo alto
Detección de los genes de Amplifica los ácidos nucleicos (NAAT) de los genes productores
las toxinas de toxinas por medio de reacción en cadena de la polimerasa.
Es más sensible que los cultivos. No distingue entre pacientes
con colonización asintomática o con infección
GDH: glutamato deshidrogenasa; PCR: reacción en cadena de la polimerasa, NAAT: prueba acu-
mulada de amplificación de ácido nucleico.
portara como negativa existe un tercer paso en el algoritmo que es opcional, que
consiste en el cultivo toxígeno o prueba acumulada de amplificación de ácido nu-
cleico, con el fin de determinar si el paciente está infectado o es portador (figura
12--1).
Se debe considerar la colonoscopia en los casos cuyo diagnóstico sea incierto
o en pacientes que no presenten mejoría a pesar del tratamiento adecuado.
La infección por C. difficile se debe distinguir de otras causas infecciosas y no
infecciosas de diarrea. La mayoría de las veces la diarrea relacionada con el uso
de antibióticos se debe a cambios osmóticos. Sin embargo, en presencia de colitis
la etiología más frecuente es C. difficile.
Los principales diagnósticos diferenciales dependerán de la historia clínica y
la exploración física completa, así como del resto de las manifestaciones. El cua-
dro 12--2 presenta las patologías alternativas que hay que considerar en el abordaje.
COMPLICACIONES
Megacolon tóxico
Es una complicación altamente letal, con una mortalidad de hasta 80%. Se diag-
nostica por tomografía simple, que evidencia una dilatación del colon de predo-
Muestra de heces del

paciente sintomático
Prueba muy sensible

Inmunoensayo con GDH
o NAAT de los genes
productores de toxinas
Si es negativo no se requieren Si es positivo se realiza

pruebas complementarias, una prueba específica:
infección por C. difficile toxinas por técnica de ELISA
muy poco probable
Si se reporta positivo se trata Si se reporta negativo, revalorar el

de un paciente con C. difficile cuadro clínico, podría ser un portador
o un paciente con C. difficile
Hacer un cultivo
toxigénico o NAAT si la
primera prueba fue GDH
Figura 12--1. Abordaje diagnóstico de Clostridium difficile. GDH: glutamato deshidroge-

nasa; NAAT: prueba acumulada de amplificación de ácido nucleico.
minio transverso, con un diámetro mayor de 6 cm, asociado a datos de toxicidad

sistémica grave. Estos pacientes requieren evaluación quirúrgica inmediata.
Cuadro 12--2. Diagnóstico diferencial de diarrea

Diarrea infecciosa Diarrea no infecciosa Abdomen agudo
S Virales (norovirus, rotavirus S Síndrome de intestino irrita- S Íleo de intestino delgado
y adenovirus) ble S Pancreatitis
S Bacterianas (Salmonella, S Enfermedad inflamatoria in- S Patologías de la vía biliar
Shigella, Escherichia coli, testinal (colitis ulcerativa S Isquemia intestinal
Vibrio y Campylobacter) crónica inespecífica y en- S Diverticulitis
S Parasitarias (Giardia, Enta- fermedad de Crohn) S Cetoacidosis diabética
moeba, Cyclospora, Blas- S Enfermedad celiaca
tocystis) S Síndromes de malabsor-
ción (resección intestinal,
pancreatitis crónica, intole-
rancia a la lactosa)
Recurrencia
Se define como una infección dentro de las ocho semanas siguientes al tratamien-
to de un primer cuadro de colitis por C. difficile. El riesgo de una primera recu-
rrencia es de 15 a 25%, pero una vez que el paciente la presentó la posibilidad de
un tercer episodio es de 40 a 65%.
Peritonitis
Existe la posibilidad de perforación intestinal secundaria a megacolon tóxico. Se

ha reportado hasta en 2% de los casos en las series más numerosas.
TRATAMIENTO
La base del tratamiento es, de ser posible, la suspensión de los antibióticos. Con
esta maniobra se ha reportado una curación de 15 a 23%. Es fundamental el ma-
nejo hidroelectrolítico y evitar el uso de inhibidores de la bomba de protones y
de los medicamentos que disminuyen la motilidad.
El tratamiento antibiótico deberá instituirse de acuerdo con la gravedad del
cuadro (cuadros 12--3 y 12--4). Los medicamentos recomendados para el trata-
miento de la infección por C. difficile son metronidazol, vancomicina y fidaxomi-
cina. La efectividad del metronidazol y la vancomicina es equivalente, aunque
recientemente se detectó superioridad con el uso de vancomicina, principalmente
en los casos graves.
La fidaxomicina es un medicamento que inhibe la síntesis de ácidos nucleicos,
tiene actividad bactericida para C. difficile y fue aprobada en 2011 para su em-
pleo. Tiene una eficacia de curación similar a la de la vancomicina; sin embargo,
en un estudio realizado por Louie y col. se demostró una menor recurrencia en
infección por cepas no BI/NAP1/027 (10 vs. 28%; P = 0.004). Es una opción de
tratamiento en caso de alto riesgo de recurrencia, pero no en caso de infección
complicada. Su uso está limitado por su alto costo.
Existen reportes anecdóticos del uso de otros antibióticos en la colitis por C.
difficile, tales como nitazoxanida, rifaximina, teicoplanina y tigeciclina.
Trasplante de microbiota fecal
Es un tratamiento altamente efectivo; el primer uso documentado de esta estrate-

gia terapéutica data de 1958, pero fue hasta la década de 1990 cuando se realiza-
Cuadro 12--3. Clasificación basada en la gravedad de la enfermedad

Categoría Datos clínicos y de laboratorio Factores de riesgo asociados
Leve Diarrea leve (3 a 5 evacuaciones al Ingreso hospitalario o empleo de anti-
día), afebril, mínimo dolor abdomi- bióticos reciente, inmunosupresión
nal, sin alteraciones notables en
los estudios de laboratorio
Moderada Diarrea sin datos de infección sistémi- Uso de inhibidores de la bomba de
ca protones o de antibióticos, hospita-
Leucocitos < 15 000 células/mL lización previa, antecedente de qui-
Creatinina < 1.5 veces su valor basal mioterapia, enfermedad renal cró-
nica, presencia de sonda de ali-
mentación
Grave Diarrea sanguinolenta grave, colitis Edad avanzada, cepa BI/NAP/027
seudomembranosa, dolor abdomi-
nal grave, datos de infección sisté-
mica
Leucocitos > 15 000 células/mL
Creatinina > 1.5 veces su basal
Albúmina < 3 g/dL
Grave, com- Datos de infección sistémica más Cirugía reciente, enfermedad inflama-
plicada choque, íleo o megacolon toria intestinal
Recurrente Reaparición del proceso infeccioso Edad > 65 años, uso de inhibidor de
dentro de las ocho semanas de la bomba de protones o de antibió-
completado exitosamente el trata- tico concomitante, comorbilidades
miento significativas, infección grave inicial
ron estudios más formales del trasplante fecal utilizando diferentes vías de admi-
nistración (sonda nasoduodenal, colonoscopia o sonda rectal), con efectividad
similar.
Múltiples publicaciones han demostrado los beneficios del trasplante de mi-
crobiota fecal (TMF). En 2013 Nood y col. valoraron la recurrencia de colitis por
C. difficile al comparar el TMF más vancomicina vs. vancomicina. El estudio fue
detenido prematuramente, debido a la contundente diferencia de 81 vs. 31%, fa-
voreciendo al grupo de trasplante fecal. Se ha propuesto su uso en infección mo-
derada que no responde al tratamiento estándar durante al menos una semana y
en casos graves que no mejoran con tratamiento estándar durante 48 h.
Actualmente se están empleando técnicas de criopreservación de materia
fecal, las cuales han demostrado una efectividad similar a la de los métodos tradi-
cionales. Esto último podría facilitar el almacenamiento, el transporte y la dispo-
nibilidad para lograr realizar el TMF en más centros hospitalarios, debido a que
la selección de personas candidatas para la donación de materia fecal es minucio-
sa y sólo un pequeño grupo cumple los requisitos. El abordaje para posibles do-
nantes incluye biometría hemática, pruebas de función hepática, perfil de hepati-
Cuadro 12--4. Tratamiento para la infección por Clostridium difficile

Gravedad Primera elección Alternativa
Portador asinto- No está indicado el tratamiento --
mático
Leve Metronidazol de 500 mg cada 8 h, Vancomicina 125 mg cada 6 horas x
de 10 a 14 días (vía oral) 10 a 14 días o suspensión de an-
tibióticos asociados a colitis con
seguimiento ambulatorio estricto
Moderado Vancomicina de 125 mg cada 6 h Fidaxomicina 200 mg cada 12 horas
(vía oral) o metronidazol de 500 x 10 días
mg cada 8 h, de 10 a 14 días (vía
oral)
Grave Vancomicina de 500 mg cada 6 h,
de 10 a 14 días (vía oral)
á metronidazol de 500 mg cada
8 h (intravenoso)
Fulminante/com- Vancomicina de 500 mg cada 6 h Vancomicina 125 mg VO cada 6 ho-
plicada (vía oral) á vancomicina (rectal) ras por 10 días
de 500 mg en 500 mL de solución
salina como enema cada 6 h
+ metronidazol (intravenoso)
+ valoración quirúrgica inmediata
Primera recurren- Igual que en el primer episodio y só- Vancomicina 125 mg VO cada 6 ho-
cia lo modificar si es necesario por la ras por 10 días
gravedad Fidaxomicina 200 mg cada 12 horas
x 10 días
Segunda recu- Vancomicina en dosis decreciente: Trasplante de microbiota fecal +
rrencia (vía oral) Vancomicina
125 mg c/6 h, 10 días Fidaxomicina 200 mg cada 12 horas
125 mg c/12 h, 7 días x 10 días
125 mg c/24 h, 7 días
125 mg c/48 h, 2 a 4 semanas
Tercera recurren- Trasplante de microbiota fecal más
cia vancomicina (vía oral)
tis viral, VIH, HTLV--1 y HTLV--2, citomegalovirus, virus de Epstein--Barr, sífi-

lis, toxinas A y B de C. difficile, prueba coprológica y coprocultivo; asimismo,
se excluyen los pacientes con prácticas sexuales de riesgo, uso de antibióticos en
los últimos tres meses, antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, dia-
rrea crónica, cáncer y enfermedades autoinmunitarias.
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones para la intervención quirúrgica son peritonitis, megacolon tó-

xico, perforación intestinal e íleo grave, así como sepsis con datos de falla orgáni-
ca. Generalmente se realiza una colectomía total; sin embargo, no existe un proto-
colo establecido, por lo que un tratamiento alternativo es la realización de una
ileostomía en asa más lavado colónico intraoperatorio.
Otros tratamientos
El uso de probióticos es controversial; en algunos estudios se han demostrado be-

neficios, pero en otros no. En la actualidad no existen evidencias suficientes para
recomendarlos en la prevención ni el tratamiento de la infección por C. difficile.
Tampoco existe información suficiente para aconsejar el uso de colestiramina,
colestipol o tolevamer (que funcionan como quelantes de toxinas A y B) como
adyuvantes del tratamiento. Además, se debe considerar que estos compuestos
podrían unirse a otros medicamentos, como la vancomicina, y perjudicar el trata-
miento.
PREVENCIÓN
Las medidas para el control y la prevención de la infección son fundamentales;

incluyen el aislamiento del paciente, el uso de equipo médico (baumanómetro,
termómetro, estetoscopio) únicamente para el paciente aislado, el lavado de ma-
nos con agua y jabón (los antisépticos a base de alcohol no eliminan las toxinas),
la minimización del uso de antibióticos en los pacientes de alto riesgo, la promo-
ción de un programa de administración de antibióticos, la desinfección del am-
biente, el aislamiento del paciente al menos hasta después de 48 h después de ha-
ber cesado la diarrea y el uso de guantes y batas desechables.
NOVEDADES
Antibióticos en desarrollo
El ridinilazol es un medicamento en estudio fase II que ha demostrado una activi-

dad potente contra C. difficile, pero limitada contra enterobacterias y otros gram-
positivos. El estudio CoDIFy, realizado por Vickers y col., comparó el ridinilazol
en dosis de 200 mg cada 12 h durante 10 días vs. la vancomicina a razón de 125
mg cada seis horas durante 10 días. El ridinilazol brindó una mayor curación clí-
nica sin recurrencia a 30 días (66.7 vs. 42.4%; P = 0.0004).
Cepas no toxigénicas de Clostridium difficile
Una alternativa de terapia biológica es la administración de esporas de cepas no

toxigénicas de C. difficile (NTCD--M3). En comparación con el placebo, dismi-
nuyó la recurrencia en los pacientes en los que se documentó colonización exitosa
(11 vs. 30%; P = 0.006).
Terapia biológica
El bezlotoxumab es un anticuerpo monoclonal contra la toxina B que en el estu-

dio MODIFY II, realizado por Wilcox y col., en conjunto con la terapia médica
estándar, demostró una reducción de la recurrencia, en comparación con el pla-
cebo (15.7 vs. 25.7%; P = 0.0003). Estos datos son preliminares, pero sugieren
que pudiera ser un agente adyuvante efectivo en la reducción de la recurrencia.
Vacunas
Entre las nuevas opciones para la prevención de la colitis por C. difficile la vacuna
es la única que podría inducir protección a largo plazo. Actualmente existen tres
vacunas candidatas en fases II y III.
REFERENCIAS
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para la infección por Clostridium difficile en adultos: actualización 2010 realizada por la
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tious Diseases: Update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infec-
tion. Clin Microbiol Infect 2014;20(Suppl 2):1--26.
3. Vickers RJ, Tillotson GS, Nathan R, Hazan S, Lucasti C et al.: Ridinilazole for Clostri-
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diseases. Amsterdam, 9 a 12 de abril de 2016.
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5. Wilcox MH, Gerding DN, Poxton IR, Kelly C, Nathan R et al.: Bezlotoxumab for pre-
vention of recurrent Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2017;376:305--317.
LECTURAS RECOMENDADAS
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2. Kociolek LK, Gerding DN: Breakthroughs in the treatment and prevention of Clostridium
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13
Cirrosis descompensada
José Ramón Mena Ramírez, José Elihu Cuevas,
Álvaro Elizondo Ochoa, Karina Olvera Obregón
La cirrosis es la etapa terminal de diversas enfermedades con distintos mecanis-

mos de daño al hígado. Histológicamente se caracteriza por regeneración nodular
con fibrosis y extinción del parénquima hepático sano. Las causas más comunes
en los países desarrollados incluyen la infección crónica por virus de la hepatitis
C, el daño ocasionado por la exposición crónica al consumo de alcohol y la estea-
tohepatitis no alcohólica. La expectativa de vida es de 10 a 13 años para la cirrosis
compensada y de dos años para la descompensada.
Las manifestaciones clínicas de la cirrosis resultan de distintos mecanismos
fisiopatogénicos relacionados con la hipertensión portal ocasionada por el au-
mento de la resistencia vascular del hígado cirrótico. La presencia de estas mani-
festaciones y las complicaciones, como la ascitis, la hemorragia variceal, la ence-
falopatía hepática y el síndrome hepatorrenal, definen la cirrosis descompensada.
El aumento de la presión portal se explica por un incremento de la resistencia

intrahepática al flujo venoso portal ocasionado por la fibrosis del hígado cirrótico
(en 70% se debe a alteraciones estructurales y en 30% a disyunción endotelial).
La hipertensión portal se define como un gradiente de presión venosa hepática
> 5 mmHg. Estos cambios vasculares inducen la formación de vasos colaterales
(varices esofágicas y gástricas), la formación de shunts portosistémicos intrahe-
páticos (encefalopatía hepática) y la producción local de vasodilatadores, princi-
palmente óxido nítrico, lo cual resulta en vasodilatación arterial esplácnica. Este
efecto vasodilatador aumenta a medida que la cirrosis progresa, por lo que el vo-
lumen efectivo de sangre arterial debe ser mantenido por medio de un aumento
del volumen plasmático y del gasto cardiaco, hasta que en las fases avanzadas la
177
Cuadro 13--1. Clasificación de la cirrosis

Grado Característica
I Compensada con varices
II Compensada sin varices
III Descompensada con ascitis
IV Descompensada con sangrado
V Descompensada con infecciones y falla renal
vasodilatación sea tan importante que el volumen efectivo y la tensión arterial

disminuyan. Para compensar esto se activan diferentes mecanismos que resultan
en vasoconstricción y retención de sodio, principalmente el sistema renina--an-
giotensina--aldosterona (SRAA), así como la producción de hormona antidiuré-
tica, que induce vasoconstricción y retención de agua. La combinación de hiper-
tensión portal y vasodilatación esplácnica aumenta la presión capilar esplácnica,
lo que favorece la producción de linfa y la acumulación de líquido selectivamente
en la cavidad abdominal en forma de ascitis. La ávida reabsorción renal de sodio
favorecida por el SRAA resulta en expansión del volumen intravascular. Sin em-
bargo, debido a que el líquido se “fuga” constantemente hacia el espacio extra-
vascular, preferentemente en forma de ascitis, el llenado vascular necesario para
inhibir al SRAA no se logra, por lo que este proceso se perpetúa. La hipoalbumi-
nemia secundaria a una disminución de la capacidad de síntesis de proteínas en
el hígado cirrótico también contribuye a la formación de ascitis.
Clínicamente la cirrosis se puede clasificar de acuerdo con las complicaciones
que presenta (cuadro 13--1).
MEDIDAS GENERALES PARA EL PACIENTE CON CIRROSIS
El manejo de la cirrosis tanto compensada como descompensada es multidiscipli-

nario y requiere atención detallada, ya que están involucrados varios órganos y
sistemas. Existen aspectos básicos de la atención que han demostrado ser benefi-
ciosos en este tipo de pacientes y que siempre deben tomarse en cuenta. Los cam-
bios en el estilo de vida y la alimentación son aspectos esenciales en el manejo
de un paciente con cirrosis, y existen evidencias para recomendar una dieta de 30
a 40 kcal/kg/día y la ingestión de proteínas de 1.0 a 1.5 mg/kg/día, de sodio < 2
g al día y de suplementos proteicos que pueden mejorar el balance nitrogenado.
La mejoría del índice de masa corporal y el control glucémico estricto también
son aspectos importantes, ya que se ha demostrado que estas dos medidas dismi-
nuyen la probabilidad de eventos descompensatorios y la aparición de carcinoma
Cirrosis descompensada 179
hepatocelular (CHC). En los pacientes con cirrosis por alcohol o no es importante

suspender esta exposición, ya que el OH aumenta el gradiente de presión hepática
venoso y también la incidencia de CHC. Se ha demostrado que la exposición al
humo de tabaco y cannabis pueden empeorar la fibrosis en los pacientes con ci-
rrosis, por lo que también es importante identificar y erradicar estos factores. Se
recomienda la vacunación contra los virus de la hepatitis A, de la hepatitis B, de
influenza anual y de neumococo cada cinco años, así como la realización de un
ultrasonido abdominal cada seis meses, con el fin de descartar la presencia de
CHC.
HEMORRAGIA VARICEAL
La hemorragia variceal aguda ocasiona hasta un tercio de todas las muertes rela-
cionadas con cirrosis. Es la etiología que se aprecia en hasta 90% de los pacientes
que se presentan con sangrado del tubo digestivo alto (STDA).
En la fase aguda sólo 50% de los pacientes con hemorragia variceal dejan de
sangrar espontáneamente, en comparación con 90% de los STDA por otras etio-
logías. Después del control de la hemorragia existe un periodo de seis semanas
en el cual el riesgo de recurrencia es mayor, y 50% de los sangrados tempranos
ocurrirán en un periodo de 10 días. Los factores de riesgo para sangrado temprano
identificados son la edad mayor de 60 años, la falla renal, las varices grandes y
la hemoglobina < 8 g/dL.
Los objetivos del manejo consisten principalmente en reanimación hemodiná-
mica y prevención y tratamiento de las complicaciones. El primer paso para dete-
ner una hemorragia variceal es el inicio del tratamiento farmacológico en los pa-
cientes con STDA con varices confirmadas o sospechadas. La terapia inicial
consiste en un bolo de 50 Ng de octreótida, seguido de una infusión a 50 Ng/h. La
terlipresina es una alternativa en dosis de 2 mg por vía intravenosa (IV) cada cua-
tro horas. El tratamiento normalmente continúa durante tres a cinco días posterio-
res al cese de la hemorragia.
El manejo endoscópico es esencial. La meta es realizar una endoscopia a las
12 h de la presentación. Si el sangrado es incontrolable otras opciones son la reali-
zación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT, por
sus siglas en inglés) o un shunt quirúrgico. Para las varices gástricas se utilizan
las inyecciones con cianoacrilato, pero si no está disponible la DPIT es una op-
ción. El manejo de las varices con un balón inflable puede ser útil cuando es el
único método disponible; sin embargo, se asocia a complicaciones graves, como
ruptura esofágica.
Hasta 20% de los pacientes hospitalizados por STDA y cirrosis presentan una
infección bacteriana y 50% más la desarrollarán durante la hospitalización, lo
Cuadro 13--2. Generalidades del manejo de la hemorragia variceal

Transfusión para mantener la hemoglobina entre 7 y 8 g/dL
Cristaloides para obtener una uresis > 50 mL/h
Corrección de la coagulopatía y la trombocitopenia
Vigilancia de la vía aérea y la oxigenación; evitar la sobrecarga de volumen
Profilaxis antibiótica para el paciente con ascitis
Vigilar los datos de sepsis
Evitar el empleo de nefrotóxicos
Vigilancia de los electrólitos y el estado ácido--base
cual aumenta la morbimortalidad. Los sitios más comunes de infección son el

tracto urinario, las infecciones respiratorias y la bacteremia primaria. Existen
evidencias que apuntan a que los pacientes con cirrosis que se presenten con
STDA deben recibir profilaxis antibiótica de preferencia antes de la endoscopia,
especialmente los pacientes con enfermedad avanzada (cirrosis con clasificación
de Child--Pugh B y C). La elección del esquema óptimo no es clara, debido a que
se ha encontrado un beneficio para múltiples esquemas estudiados. Actualmente
el antibiótico de elección es la ceftriaxona; otras opciones son el norfloxacino,
el ciprofloxacino y el trimetoprim--sulfametoxazol; sin embargo, se han reporta-
do resistencias (cuadro 13--2). Para la prevención primaria y secundaria del san-
grado variceal todos los pacientes con cirrosis deben ser tamizados en busca de
varices. La profilaxis estará indicada en los pacientes con varices esofágicas me-
dianas o grandes y clasificación de Child--Pugh C o B. Los betabloqueadores dis-
minuyen el gasto cardiaco, causan vasoconstricción esplácnica y, por tanto, redu-
cen el flujo portal y la presión variceal. El objetivo del tratamiento es disminuir
el gradiente de presión venosa hepática 20% de la cifra basal (si se cuenta con
ella) o < 12 mmHg o la frecuencia cardiaca a menos de 60 lpm.
Para la profilaxis primaria se recomiendan los betabloqueadores, que son igual
o más efectivos que la ligadura endoscópica (número necesario a tratar = 16). Pa-
ra la elección del betabloqueador se sugieren los no selectivos, como el nadolol
y el carvedilol (el carvedilol en una dosis máxima de 25 mg/día disminuye más
el gradiente de presión venosa hepática, en comparación con el propranolol).
Para la profilaxis secundaria está indicada la combinación de betabloqueadores
y la ligadura endoscópica. No existe una indicación para la profilaxis preprimaria
(evitar la formación de varices esofágicas).
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome reversible que afecta la función

cerebral de los pacientes con daño hepático. Existen múltiples factores que con-
tribuyen a su desarrollo, como la toxicidad del amonio en el sistema nervioso cen-

tral, los cambios en los receptores GABA y las alteraciones en los neurotransmi-
sores y aminoácidos circulantes. Existen otros factores adicionales relacionados
con la falla hepática que pueden contribuir al desarrollo de la EH, como la dismi-
nución de la oxigenación cerebral secundaria a múltiples mecanismos durante las
descompensaciones y los cambios funcionales y estructurales independientes de
la falla hepática, como los observados en los pacientes alcohólicos o con enfer-
medad de Wilson. La formación de shunts portosistémicos como parte del trata-
miento de la hipertensión portal precipita encefalopatía hepática en 30% de los
pacientes. Otros eventos bien identificados que suelen precipitar EH son el uso
de sedantes y las alteraciones hidroelectrolíticas.
Clínicamente la EH implica un espectro de anormalidades neuropsiquiátricas
potencialmente reversibles. Por consenso, la encefalopatía hepática manifiesta
se define como la presencia de desorientación y asterixis; sin embargo, algunos
pacientes con EH tendrán hallazgos discretos que solamente pueden ser detecta-
dos mediante métodos especiales, lo que se conoce como encefalopatía hepática
mínima, la cual pudiera estar presente en hasta 80% de los pacientes con cirrosis
(cuadro 13--3).
La EH se categoriza con base en cuatro factores: la enfermedad subyacente,
la severidad de las manifestaciones, el tiempo y la existencia de factores precipi-
tantes.
Cuadro 13--3. Manifestaciones de la encefalopatía hepática

Tipo Grado Manifestación Asterixis Electroencefa-
lograma
a. Por enfermedad Mínima Resultado anormal No Usualmente normal

hepática aguda en los tests psico-

métricos y neuro-
psicológicos
b. Por shunts porto- I Euforia, depresión Sí o no Usualmente normal
sistémicos sin confusión, altera-
enfermedad hepa- ciones en el len-
tocelular intrín- guaje y el ciclo
seca sueño--vigilia
c. Por cirrosis con II Letargo, confusión Sí Anormal
hipertensión portal moderada
III Confusión marcada, Sí Anormal
incoherencia,
somnolencia
intensa, respuesta
a estímulos
IV Coma No Anormal
En cuanto al tiempo de presentación, la EH puede ser episódica, recurrente

(episodios que ocurren con un intervalo de seis meses o menos) o persistente (las
alteraciones están siempre presentes, pero ocurren episodios de exacerbaciones);
es importante también identificar los factores precipitantes, como los fármacos
(benzodiazepinas, narcóticos, alcohol), la elevación de amonio (exceso de pro-
teínas en la dieta, STDA, infecciones, alteraciones electrolíticas, constipación),
la deshidratación (vómitos, diarrea, hemorragia, diuréticos), los shunts portosis-
témicos, la oclusión vascular y el hepatocarcinoma.
La alteraciones en el ciclo del sueño--vigilia son comúnmente las manifesta-
ciones iniciales de la EH y casi siempre preceden los cambios en el estado mental
o los síntomas neuromusculares. A medida que la encefalopatía progresa los pa-
cientes desarrollan euforia/depresión, desorientación, comportamiento inapro-
piado, somnolencia y confusión. Las manifestaciones neuromusculares incluyen
bradicinesia, asterixis, alteraciones en el lenguaje, ataxia, nistagmo y déficit neu-
rológicos focales.
Entre los hallazgos de laboratorio están los niveles elevados de amonio y las
alteraciones de las pruebas de función hepática e hidroelectrolíticas relacionadas
con la descompensación hepática o con el uso de diuréticos. Para el diagnóstico
es necesario realizar una historia clínica y una exploración física completas, con
el fin de detectar la afección neuromuscular y cognitiva que caracteriza a la ence-
falopatía hepática, así como la exclusión de otras causas (metabólicas y estructu-
rales). Los niveles de amonio con frecuencia se encuentran elevados en los pa-
cientes con EH; sin embargo, documentar su elevación no es necesario para el
diagnóstico, aunque es importante mencionar que pueden estar elevados en los
pacientes que no tienen encefalopatía hepática.
En cuanto al manejo de la EH, el primer paso consiste en detectar y corregir
las posible causas precipitantes y posteriormente iniciar las medidas antiamonio.
Los pacientes con EH grado I pueden ser tratados de manera ambulatoria si las
condiciones sociales son adecuadas y los cuidadores pueden reconocer oportuna-
mente las complicaciones, con el fin de buscar atención cuando sea necesario. En
los pacientes con EH grado II la decisión dependerá del grado de letargo y confu-
sión, así como de las condiciones de los cuidadores del paciente. Los grados III
y IV requieren admisión hospitalaria para su tratamiento, casi siempre en una uni-
dad de cuidados intensivos para el manejo adecuado de la vía aérea. Los cuidados
generales incluyen soporte nutricional adecuado, buena hidratación y manteni-
miento hidroelectrolítico, así como un ambiente seguro, sobre todo para evitar
caídas. La agitación generalmente responde al tratamiento de la EH; sin embargo,
esto puede tomar tiempo y ser riesgoso para el paciente o sus cuidadores. El ma-
nejo incluye el uso juicioso de medidas físicas y terapia farmacológica. El soporte
nutricional debe incluir entre 35 y 40 kcal/kg/día y una ingestión proteica de 1.2
a 1.5 g/kg/día; la restricción proteica no tiene beneficios en el tratamiento de la
EH, ya que aumenta el riesgo de desnutrición sin disminuir el riesgo de recurren-

cia de la EH. Las medidas para disminuir el amonio incluyen la corrección de la
hipocalemia, dado que incrementa la producción renal de amonio. Entre las op-
ciones farmacológicas está el tratamiento con lactulosa (con diversos mecanis-
mos de acción y disminución de la absorción de amonio en el tracto gastrointesti-
nal) en dosis de 20 a 30 g dos a cuatro veces al día, con el fin de obtener tres
evacuaciones suaves en 24 h; los enemas pueden ser utilizados cuando la vía oral
no esté disponible. Para los pacientes que no responden en 48 h o que no pueden
tomar lactulosa se sugiere la administración de rifaximina en dosis de 400 mg tres
veces al día o de 550 mg cada 12 h, según la presentación disponible del fármaco.
Existen estudios acerca del uso de probióticos para el tratamiento de la EH mí-
nima y manifiesta, algunos con resultados a favor de su uso; sin embargo, no tie-
nen la fuerza suficiente para emitir una recomendación. La L--ornitina L--asparta-
to IV disminuye la síntesis de amonio mediante la estimularon del ciclo de la urea
y ha demostrado ser eficaz en el manejo de la encefalopatía hepática. La suple-
mentación con zinc en los pacientes con deficiencia y con encefalopatía refracta-
ria ha demostrado mejorar las evaluaciones cognitivas.
ASCITIS
Definición
La ascitis es el acúmulo anormal de líquido dentro de la cavidad abdominal. Es

la más frecuente de las complicaciones de la cirrosis, ya que alrededor de 50%
de los pacientes cirróticos la desarrollan en un lapso de 10 años. La presencia de
ascitis conlleva a un mal pronóstico, con una mortalidad cercana a 40% a un año,
por lo que todo paciente con cirrosis que la desarrolle debe ser considerado para
su referencia para trasplante hepático.
Clasificación
La clasificación de la ascitis se muestra en el cuadro 13--4. Es importante señalar

que no existe información respecto a la historia natural de la ascitis grado 1, por
lo que no están indicados en esta etapa la restricción de sodio ni el uso de diuréticos.
Paracentesis
Se debe realizar una paracentesis de diagnóstico en todo paciente con cirrosis con
ascitis grado 2 o 3 de nueva aparición y que haya sido hospitalizado por empeora-
Cuadro 13--4. Clasificación de la ascitis y manejo

sugerido de acuerdo con el International Ascites Club
Grado Definición Manejo
1 Leve. Sólo detectable por imagen No requiere
2 Moderada. Evidente clínicamente por dis- Restricción de sodio y diuréticos
tensión abdominal simétrica
3 Grave. Distensión abdominal marcada o Paracentesis evacuadora, seguida de
a tensión restricción de sodio y diuréticos
miento de la ascitis o cualquier complicación asociada a la cirrosis. La paracente-

sis debe realizarse desde el momento en que se hospitaliza al paciente, dada la
alta prevalencia de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) inadvertida en esta
población, la cual es una causa frecuente de descompensación de la cirrosis.
El sitio recomendado para realizar la paracentesis es el cuadrante inferior iz-
quierdo, de preferencia a dos traveses de dedo superior y medialmente a la espina
iliaca anterosuperior, ya que en este sitio la pared abdominal suele ser más delga-
da y con mayor acúmulo de líquido ascítico, evitando los vasos colaterales visi-
bles. Es menos recomendable puncionar el cuadrante inferior derecho, por la po-
sibilidad de encontrarse con el ciego dilatado por el uso de laxantes, como la
lactulosa, para el manejo de la encefalopatía hepática. Las complicaciones aso-
ciadas al procedimiento ocurren en menos de 1 de cada 1 000 casos, incluyendo
sangrado local y perforación. La trombocitopenia y la prolongación del tiempo
de protrombina (TP), que son hallazgos comunes en la cirrosis, no son contraindi-
caciones para el procedimiento, ya que se ha demostrado su seguridad aun en ci-
fras plaquetarias tan bajas como 19 000/mm3 y valores del índice normalizado
internacional (INR) tan altos como 8.7, por lo que no está indicada la transfusión
profiláctica de hemocomponentes para intentar mejorar estos parámetros antes
de una paracentesis de diagnóstico o evacuadora. Únicamente los estados de coa-
gulopatía grave y clínicamente evidente, como la hiperfibrinólisis y la coagula-
ción intravascular diseminada, podrían ser justificaciones para evitar una para-
centesis.
Abordaje de la ascitis
Al obtener una muestra de líquido ascítico se debe determinar un conteo de leuco-

citos con diferencial, determinación de proteínas totales y de albúmina, y cultivo
del líquido. La peritonitis bacteriana espontánea se diagnostica al encontrar
250 polimorfonucleares (PMN)/mm3 en ausencia de un foco infeccioso intraab-
dominal tratable quirúrgicamente. Para realizar el cultivo el líquido debe inocu-
larse en botellas de hemocultivo para aerobios y anaerobios en el momento de

obtener la muestra de líquido ascítico, ya que esto aumenta el rendimiento del
cultivo hasta cerca de 80% con este método, en comparación con 50% cuando se
envía en un tubo estéril únicamente.
El gradiente de albúmina sérica--ascítica (GASA) que se obtiene al restar la
concentración de albúmina en el líquido ascítico de la concentración sérica en
muestras del mismo día puede ser útil cuando se sospechan otras causas de ascitis,
además de la cirrosis, en la que un GASA 1.1 g/dL es sugestivo de ascitis
secundaria a hipertensión portal y puede responder al tratamiento con restricción
de sodio y diuréticos. Los pacientes con hipertensión portal y una causa adicional
de ascitis (insuficiencia cardiaca, nefropatía, etc.) también presentan un GASA
1.1 g/dL. Asimismo, una concentración de proteínas totales en el líquido ascí-
tico 2.5 g/dL es sugestiva de ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca con-
gestiva, pero un valor por debajo de este nivel es compatible con ascitis secunda-
ria a cirrosis. Existen parámetros bioquímicos en el líquido ascítico que pueden
sugerir peritonitis bacteriana secundaria, como proteínas totales > 1 g/dL, deshi-
drogenasa láctica > 225 U/L o mayor del límite superior normal en suero, glucosa
< 50 mg/dL, fosfatasa alcalina > 240 U/L o antígeno carcinoembrionario > 5 ng/
mL. No se recomienda la medición de CA--125 para el diagnóstico diferencial,
dado que tiene bajas sensibilidad y especificidad.
Manejo
Sólo la ascitis grado 2 o mayor requiere tratamiento. El objetivo del tratamiento

es contrarrestar la reabsorción renal de sodio para lograr la movilización del lí-
quido ascítico hacia la circulación sistémica y obtener un balance de sodio nega-
tivo. Esto suele lograrse mediante la restricción de sodio en la dieta y el empleo
de diuréticos.
1. Restricción de sodio. Se recomienda restringir el sodio en la dieta a entre

80 y 120 mEq al día, lo cual equivale a 2 g de sodio o de 4.6 a 6.9 g de sal
de mesa. Esto implica no añadir sal a los alimentos, así como evitar los ali-
mentos procesados o enlatados. No se recomienda una restricción mayor,
dado que esto incrementa el riesgo de desnutrición y no ofrece un mayor
beneficio. No se sugiere la restricción hídrica a menos que exista hiponatre-
mia hipervolémica por debajo de 125 mEq/L, donde al restringir los líqui-
dos a < 1 000 mL/día se podría evitar un mayor descenso de sodio, aunque
la restricción hídrica rara vez produzca un incremento de sodio.
2. Diuréticos. Los diuréticos son la base del tratamiento de la ascitis. La espi-
ronolactona, un antagonista del receptor de aldosterona, actúa a nivel del
túbulo contorneado distal, aumentando la excreción renal de sodio. En los

pacientes con un primer episodio de ascitis grado 2 se recomienda iniciar
con 100 mg/día de espironolactona, con incremento de la dosis de 100 mg
cada siete días en caso de que no haya respuesta, hasta un máximo de 400
mg/día. Si el paciente no pierde al menos 2 kg de peso por semana o si desa-
rrolla hipercalemia se debe agregar furosemida en dosis de 40 mg/día, con
incrementos de 40 mg cada semana hasta un máximo de 160 mg/día. Como
monoterapia la espironolactona es más efectiva que la furosemida. En caso
de ascitis recurrente se recomienda iniciar con la combinación de espirono-
lactona y furosemida en las dosis mencionadas, manteniendo la relación de
las dosis en 100:40 cada vez que se incrementen, según la respuesta obte-
nida.
La pérdida de peso máxima debe ser de 0.5 kg/día en los pacientes sin
edema y de 1 kg/día en los pacientes con edema. La meta es mantener a los
pacientes sin ascitis detectable por clínica con la menor cantidad posible de
diuréticos. Así, una vez resuelta la ascitis, los diuréticos pueden ser dismi-
nuidos e incluso suspendidos si es posible.
Se debe tener cuidado al iniciar el empleo de diuréticos en los pacientes
con lesión renal aguda, hiponatremia e hipercalemia/hipocalemia. La ence-
falopatía hepática evidente (clasificación de West Haven grado 2 o mayor)
por lo general contraindica el inicio de diuréticos. Una vez iniciados los pa-
cientes deben ser monitoreados clínica y bioquímicamente con frecuencia,
particularmente durante el primer mes de iniciado el tratamiento. Los diuré-
ticos deben ser suspendidos si ocurre hiponatremia grave (< 120 mEq/L),
lesión renal aguda progresiva, empeoramiento de la EH y calambres mus-
culares incapacitantes, así como en los pacientes hospitalizados por hemo-
rragia variceal, dada la inestabilidad hemodinámica que conlleva. La hipo-
calemia grave (< 3 mEq/L) es motivo para suspender el uso de furosemida.
A su vez, la hipercalemia grave (> 6 mEq/L) obliga a suspender la espirono-
lactona.
La medición de sodio en orina de 24 h es útil para valorar una adecuada
respuesta al tratamiento. La meta es lograr una excreción de sodio urinario
mayor que la ingestión, es decir, de al menos 70 mEq de sodio en orina de
24 h (80 mEq de ingestión diaria -- 10 mEq de excreción extrarrenal). Debi-
do a la dificultad que implica una recolección urinaria de 24 h, también es
útil determinar la relación de sodio urinario/potasio urinario medidos en
una muestra única (spot), en la que un valor > 1 implica una adecuada excre-
ción renal de sodio, por lo que cuanto mayor sea este valor mayor será la
excreción de sodio urinario. Este índice también se correlaciona adecuada-
mente con el sodio en orina de 24 h. Si la excreción de sodio es adecuada
y el paciente no pierde peso significa que el consumo diario de este elemen-
to en la dieta es mayor de 80 mEq, por lo que se debe insistir en el apego a

la dieta. Asimismo, si el paciente no pierde peso y presenta una excreción de
sodio inadecuada puede intentarse un incremento en la dosis de diuréticos.
Dado que parte de la patogénesis de la ascitis es secundaria a un aumento
de la actividad de la vasopresina (hormona antidiurética), se ha estudiado
la utilidad clínica de los antagonistas de los receptores V2 de vasopresina
(vaptanos) para el tratamiento de la ascitis. Sin embargo, estos fármacos no
han demostrado hasta la fecha un beneficio clínico significativo a largo pla-
zo e incluso se han asociado a un aumento de la morbimortalidad, por lo que
no se recomienda su uso para el tratamiento de la ascitis. A pesar de esto,
los vaptanos podrían tener un papel en el tratamiento de la hiponatremia hi-
pervolémica en los pacientes con cirrosis, aunque su seguridad y eficacia
a largo plazo aún no se han demostrado.
3. Paracentesis de alto volumen. El tratamiento de elección para la ascitis
grado 3 es la paracentesis de alto volumen. Esta medida otorga una rápida
mejoría sintomática, disminuye el tiempo de estancia hospitalaria y pre-
senta un menor riesgo de hiponatremia, lesión renal y encefalopatía hepá-
tica, en comparación con el solo uso de diuréticos. Se recomienda realizar
la evacuación de líquido ascítico en una sola sesión. Sin embargo, el hecho
de eliminar grandes volúmenes de líquido ascítico puede condicionar una
reducción del volumen circulatorio efectivo, estado al que se denomina dis-
función circulatoria posparacentesis. Este estado se caracteriza por vaso-
constricción esplácnica a nivel del lecho vascular hepático, que condiciona
aumento de la presión portal, rápida reacumulación de líquido ascítico y
riesgo de desarrollar síndrome hepatorrenal o hiponatremia dilucional por
retención hídrica, o ambos, así como una disminución de la sobrevida.
La mejor forma de prevenir la disfunción circulatoria posparacentesis es median-

te la infusión de albúmina intravenosa al término de la evacuación de líquido ascí-

tico en una dosis de 6 a 8 g por cada litro de líquido drenado. Se ha demostrado
una mayor efectividad de la albúmina en comparación con otros expansores del
plasma (dextrán 70, almidón, poligelina, etc.) en pacientes sometidos a paracen-
tesis de más de 5 L de líquido ascítico. Si se drenan menos de 5 L el riesgo de
disfunción circulatoria posparacentesis es bajo. En estos casos la efectividad de
la albúmina es similar a la de otros expansores del plasma. Sin embargo, los posi-
bles efectos deletéreos asociados al uso de expansores del plasma alternos a la
albúmina pueden ser motivo de preocupación. Asimismo, la albúmina podría ser
más costo--eficaz que otros coloides sintéticos, ya que se asocia a un menor núme-
ro de complicaciones relacionadas con la cirrosis y, por ello, a una reducción de
los costos de hospitalización. Por lo tanto, también se recomienda el uso de albú-
mina para la profilaxis de la disfunción circulatoria posparacentesis al evacuar
menos de 5 L de líquido. Aunque no hay una velocidad de infusión de albúmina

establecida, se recomienda que se administre lentamente para evitar una posible
sobrecarga hídrica debida a una miocardiopatía cirrótica subyacente. Dado que
la paracentesis de alto volumen no corrige la causa subyacente de la ascitis, los
pacientes deben recibir tratamiento con restricción de sodio y diuréticos después
del procedimiento para prevenir la reacumulación de líquido.
Ascitis refractaria
La ascitis refractaria se define como la que no puede movilizarse o cuya recurren-

cia temprana no puede ser prevenida debido a una falta de respuesta a una adecua-
da restricción de sodio y diuréticos en dosis máximas durante al menos una sema-
na. Objetivamente se observa una pérdida de peso menor de 0.8 kg durante cuatro
días y una excreción urinaria menor que la de la ingesta, así como la recurrencia
de ascitis grado 2 o 3 dentro de las primeras cuatro semanas de la evacuación ini-
cial (paracentesis). Alrededor de 10% de los pacientes cirróticos con ascitis pre-
sentan la forma refractaria. Por otra parte, las complicaciones asociadas al uso de
diuréticos que impiden el empleo de dosis efectivas a pesar de ajustes adecuados
constituyen la denominada ascitis intratable con diuréticos. Estas complicacio-
nes incluyen el desarrollo de EH en ausencia de otro factor desencadenante, le-
sión renal aguda, hiponatremia < 125 mEq/L e hipocalemia/hipercalemia < 3 o
> 6 mEq/L. Una vez que un paciente cirrótico desarrolla ascitis refractaria su pro-
nóstico es sombrío, ya que la sobrevida media es de aproximadamente seis meses.
Por tanto, estos pacientes deben ser referidos para su evaluación para trasplante
hepático. Es importante que la evaluación de la respuesta al tratamiento con dieta
hiposódica y diuréticos se lleve a cabo en un paciente estable que no presente
otras complicaciones asociadas a la cirrosis, como hemorragia o infección.
El tratamiento de primera línea de la ascitis refractaria es la paracentesis de
alto volumen, con la administración subsecuente de albúmina. Los diuréticos de-
ben continuar si con ellos se logra una excreción urinaria de sodio > 30 mEq/día
en ausencia de complicaciones asociadas a su uso. En caso contrario deben ser
suspendidos, lo cual ocurre en la mayoría de los casos. Es importante continuar
insistiendo en el adecuado apego a la dieta hiposódica, pues lo contrario conlleva
a una mayor frecuencia de paracentesis, las cuales deben ser realizadas de prefe-
rencia en un intervalo mayor de dos semanas aproximadamente. Se recomienda
realizar un conteo celular con diferencial del líquido ascítico con cada paracente-
sis. El cultivo de líquido ascítico podría no ser necesario en pacientes asintomáti-
cos y sin otros datos de deterioro clínico o bioquímico.
Se puede considerar el uso de midodrina, un agonista del receptor adrenérgico
alfa--1, en una dosis de 7.5 mg por vía oral cada ocho horas en combinación con
los diuréticos. En un ensayo clínico aleatorizado que incluyó a pacientes cirróti-

cos con ascitis refractaria esta intervención mostró un incremento de la tensión
arterial, los volúmenes urinarios, la excreción urinaria de sodio e incluso la sobre-
vida, por lo que podría tener utilidad para convertir a la ascitis refractaria en asci-
tis respondedora a diuréticos.
El DPIT es útil para disminuir la presión portal y ha demostrado efectividad
en el manejo de la ascitis refractaria, así como de las varices esofágicas, e incluso
como tratamiento de rescate en casos selectos de sangrado variceal agudo. Se re-
comienda como un tratamiento de segunda línea en los pacientes con ascitis re-
fractaria que requieren paracentesis seriadas de forma muy frecuente o con para-
centesis inefectivas, debido a ascitis loculada, por ejemplo. Se ha demostrado una
adecuada efectividad del DPIT, ya que alrededor de 75% de los pacientes someti-
dos a este procedimiento tienen una completa resolución de la ascitis en tres me-
ses. Cabe recalcar que la resolución de la ascitis después del DPIT es lenta, por
lo que el tratamiento con diuréticos y dieta hiposódica debe continuar, ya que los
pacientes suelen volverse respondedores a los diuréticos. La principal complica-
ción es el desarrollo de encefalopatía hepática, que ocurre en cerca de 25% de los
casos. Asimismo, la trombosis del stent es motivo de preocupación. Este procedi-
miento no se recomienda en pacientes con EH manifiesta (grado 2 o mayor), bili-
rrubina total > 5 mg/dL, INR > 2, clasificación de Child--Pugh > 11 puntos, lesión
renal aguda progresiva, infección activa o enfermedad cardiopulmonar grave.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
Epidemiología
La peritonitis bacteriana espontánea es la infección bacteriana más frecuente en

los pacientes cirróticos hospitalizados. Incluso con un diagnóstico y un trata-

miento oportunos la mortalidad es de alrededor de 20%. La prevalencia de PBE
es de 1.5 a 3.5% en los pacientes ambulatorios y en los hospitalizados es de 10%,
de los cuales en al menos la mitad está presente en el momento de la hospitaliza-
ción y en el resto es adquirida durante la hospitalización.
Cuadro clínico
La presencia de PBE pueden presentar uno o más de los siguientes factores:
1. Signos y síntomas locales de peritonitis: dolor abdominal espontáneo o du-

rante la palpación, vómito, diarrea o íleo.
2. Signos de inflamación sistémica: fiebre o hipotermia, escalofríos, leucoci-

tosis o leucopenia, taquicardia o taquipnea.
3. Deterioro de la función hepática.
4. Encefalopatía hepática.
5. Choque séptico.
6. Lesión renal aguda.
7. Hemorragia gastrointestinal.
Sin embargo, se debe enfatizar que la PBE puede cursar de forma asintomática,
especialmente en los pacientes ambulatorios.
Diagnóstico
Como se mencionó en el apartado de abordaje de la ascitis, el diagnóstico de PBE

se basa en el análisis del líquido ascítico. El diagnóstico puramente clínico es ina-
decuado. Asimismo, la impresión clínica de que exista una baja probabilidad de
PBE no es suficiente para descartar el diagnóstico. Debido a las altas prevalencia
y morbimortalidad de esta entidad es indispensable recalcar la realización de una
paracentesis de diagnóstico en todos los pacientes cirróticos con ascitis en el mo-
mento de ser admitidos, así como en los pacientes cirróticos ambulatorios u hos-
pitalizados con uno o más de los datos clínicos o bioquímicos mencionados en
el apartado anterior.
A pesar de que el cultivo de líquido ascítico se realiza en botellas de hemocul-
tivo y con los métodos más sensibles, puede resultar negativo en hasta 60% de
los casos aunque existan datos clínicos sugestivos de PBE y 250 PMN/mm3
en el líquido ascítico. Por lo tanto, no es necesario tener un cultivo positivo para
establecer el diagnóstico de PBE ni para iniciar un tratamiento empírico oportu-
no. Los agentes más comunes son los bacilos gramnegativos (Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae), seguidos de cocos grampositivos (Streptococcus pneu-
moniae, enterococos). En las PBE adquiridas en la comunidad suelen predominar
los bacilos gramnegativos, mientras que en las PBE nosocomiales predominan
los cocos grampositivos.
Existen casos de PMN en el líquido ascítico < 250/mm3 con cultivo de líquido
ascítico positivo, denominados bacteriascitis. La bacteriascitis puede ser resul-
tado de una infección extraperitoneal o de colonización espontánea por transloca-
ción intestinal. El paciente que cursa con datos de inflamación sistémica o infec-
ción debe recibir tratamiento antimicrobiano. De lo contrario, la bacteriascitis
puede ser un estado transitorio y espontáneamente reversible o puede representar
el primer paso en el desarrollo de PBE. Por lo tanto, cuando no haya otros datos
de inflamación o infección es conveniente realizar una segunda paracentesis en
el momento de que el cultivo sea reportado como positivo. Si el conteo subse-

cuente de PMN en el líquido ascítico resulta 250/mm3 el paciente debe recibir
tratamiento para PBE. El paciente debe ser vigilado ante un conteo menor.
Es importante diferenciar la PBE de la peritonitis bacteriana secundaria, la
cual puede ser debida a perforación visceral, a inflamación de un órgano intraab-
dominal o a un absceso. Los datos que deben levantar la sospecha de peritonitis
bacteriana secundaria incluyen signos o síntomas abdominales localizados y ais-
lamiento polimicrobiano, conteo muy elevado de PMN y proteínas totales > 1
g/dL en el líquido ascítico, así como una respuesta inadecuada al tratamiento anti-
microbiano. Los parámetros bioquímicos mencionados pueden orientar al diag-
nóstico de peritonitis bacteriana secundaria. Sin embargo, dada la limitada infor-
mación disponible acerca de su sensibilidad y especificidad, no se recomienda
emplear estos marcadores para realizar dicho diagnóstico. Si se sospecha esta en-
tidad se debe realizar un abordaje adecuado con estudios de imagen, como la to-
mografía abdominal.
Tratamiento
El tratamiento antimicrobiano debe iniciarse inmediatamente al integrarse el

diagnóstico de PBE, sin necesidad de esperar el resultado del cultivo de líquido
ascítico. Las cefalosporinas de tercera generación han constituido tradicional-
mente el tratamiento de primera línea de la PBE, como la cefotaxima en dosis de
2 g IV cada ocho horas o ceftriaxona a razón de 1 g IV cada 24 h. Las alternativas
incluyen amoxicilina/clavulanato 1 000/200 mg IV cada ocho horas, seguido de
500/125 mg vía oral (VO) cada ocho horas, así como ciprofloxacino de 400 mg
IV cada 12 h y ofloxacino en dosis de 400 mg VO cada 12 h (sólo en ausencia
de lesión renal, encefalopatía hepática, hemorragia gastrointestinal, íleo o cho-
que). No se recomienda el uso de quinolonas en los pacientes que se encuentren

recibiendo estos fármacos como profilaxis para la PBE. La duración del trata-
miento debe ser de al menos cinco a siete días, ya que se ha encontrado que esta
duración mínima es igual de efectiva que una de 10 días.
La PBE nosocomial se define como la que se desarrolla después de 72 h de la
admisión hospitalaria. Se ha observado que los pacientes con PBE nosocomial
presentan una alta frecuencia de falla al tratamiento con cefalosporinas de tercera
generación, mayor prevalencia de bacterias multifarmacorresistentes y mayor
mortalidad. En estos casos debe ser prioritario el diseño de un esquema antimi-
crobiano que ofrezca una adecuada cobertura contra microorganismos, como en-
terobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis
y Enterococcus faecium, principalmente. Para el tratamiento empírico de la PBE
nosocomial se ha propuesto la combinación de meropenem más daptomicina, ya

que el empleo de vancomicina está limitado por su alta tasa de resistencia de ente-
rococos y el potencial riesgo de nefrotoxicidad; la teicoplanina no alcanza con-
centraciones adecuadas en la ascitis y el linezolid se contraindica cuando hay
trombocitopenia.
En un ensayo clínico aleatorizado bicéntrico Piano y col. encontraron que esta
combinación fue superior a la ceftazidima como monofármaco para el tratamien-
to empírico de la PBE nosocomial. Sin embargo, el empleo generalizado de este
esquema podrá recomendarse hasta que sea validado en otras regiones, por lo que
el tratamiento antimicrobiano empírico debe estar enfocado hacia una cobertura
amplia de acuerdo con los patrones de microbiología local, con un desescala-
miento temprano y adecuado de los antibióticos, al contar con un aislamiento mi-
crobiológico para disminuir el desarrollo de resistencias.
Se debe sospechar falla al tratamiento antimicrobiano si el paciente no pre-
senta mejoría clínica o si una segunda paracentesis realizada 48 h después de ini-
ciado el tratamiento no ofrece una reducción del conteo de PMN en el líquido as-
cítico de al menos 25% del nivel basal, valor establecido arbitrariamente en la
literatura. En estos casos existe la posibilidad de infección por una bacteria resis-
tente o de peritonitis bacteriana secundaria. Después de descartar cualquier causa
secundaria de la peritonitis es necesario ajustar la cobertura antimicrobiana de
forma dirigida según la susceptibilidad in vitro del agente aislado, o empírica-
mente con fármacos de amplio espectro en caso de no haber identificado el agente
causal. Se recomienda realizar una nueva paracentesis al término del tratamiento
antimicrobiano (usualmente al séptimo día) para demostrar la resolución de la
PBE, en la que se encuentra una disminución del conteo de PMN en el líquido
ascítico < 250/mm3, con negativización del cultivo en caso de que fuera positivo
al inicio.
La PBE, aun sin datos de choque séptico, puede desencadenar disfunción cir-
culatoria asociada a deterioro de la función hepática, encefalopatía hepática y sín-
drome hepatorrenal (SHR), con una mortalidad hospitalaria de 20% a pesar de
la resolución de la infección. El SHR puede ocurrir en 30% de los pacientes con
PBE y confiere una alta mortalidad. Se ha encontrado que la albúmina IV en dosis
de 1.5 g/kg de peso en el primer día del diagnóstico de PBE seguida de 1 g/kg de
peso en el tercer día reduce significativamente el riesgo de desarrollar SHR y
también la mortalidad, especialmente en los pacientes con cifras de bilirrubina
total 4 mg/dL, creatinina 1 mg/dL o nitrógeno ureico en sangre (BUN)
30 mg/dL.
Aunque existe información que sugiere que los pacientes con cifras menores
de bilirrubina total, creatinina y BUN probablemente no se beneficien de esta in-
tervención, las guías actuales recomiendan el uso de albúmina para todos los pa-
cientes con PBE.
Prevención
Los inhibidores de la bomba de protones se han asociado a un mayor riesgo de
desarrollar PBE, por lo que restringir su uso a los casos con una indicación clara-
mente establecida podría ayudar a reducir el riesgo de PBE. Existen tres situacio-
nes que justifican el uso de antibióticos como profilaxis de la PBE:
1. Hemorragia gastrointestinal aguda: las infecciones bacterianas ocurren
en 25 a 65% de los pacientes con hemorragia gastrointestinal (variceal o no)
y confieren un mayor riesgo de resangrado y mortalidad. Se recomienda el
norfloxacino en dosis de 400 mg VO cada 12 h durante siete días. En pacien-
tes con cirrosis avanzada (dos de los siguientes factores: ascitis, desnutri-
ción grave, encefalopatía, bilirrubina total > 3 mg/dL) la ceftriaxona en do-
sis de 1 g IV cada 24 h durante siete días es más efectiva que el norfloxacino.
2. Proteínas totales en el líquido ascítico < 1.5 g/dL sin PBE previa: los pa-
cientes presentan un alto riesgo de presentar un primer episodio de PBE. En
los pacientes con cirrosis avanzada (clasificación de Child--Pugh 9 pun-
tos con bilirrubina total 3 mg/dL, creatinina 1.2 mg/dL, BUN 25
mg/dL o sodio $ 130 mEq/L) el norfloxacino en dosis de 400 mg VO cada
24 h de forma indefinida reduce el riesgo de mortalidad a tres meses, así
como de PBE y SHR a un año. En los pacientes con hepatopatía moderada
el beneficio de la profilaxis antimicrobiana aún no es tan claro.
3. PBE previa: la tasa de recurrencia de PBE es de 70% a un año. El norfloxa-
cino en dosis de 400 mg VO cada 24 h de forma indefinida es el tratamiento
de elección para la profilaxis secundaria de PBE. Otras alternativas son el
ciprofloxacino de 750 mg VO cada siete días y el trimetoprim/sulfametoxa-
zol a razón de 800/160 mg VO cada 24 h, aunque la evidencia de estos fár-
macos no es tan sólida como la del norfloxacino. Los pacientes con un epi-
sodio de PBE tienen una pobre sobrevida a largo plazo, por lo que deben
ser considerados para trasplante hepático.

Tomar en cuenta que la profilaxis antimicrobiana a largo plazo confiere un mayor
riesgo de resistencia a los antimicrobianos y de infecciones por cocos grampositi-
vos. Considerar la suspensión de la profilaxis con quinolonas si el paciente des-
arrolla una infección por algún microorganismo resistente a estos fármacos.
SÍNDROME HEPATORRENAL
Definición
El síndrome hepatorrenal (SHR) consiste en una lesión renal debida a cambios
hemodinámicos secundarios a una hepatopatía avanzada en ausencia de una cau-
sa identificable de lesión renal, por lo que se trata de un diagnóstico de exclusión.

La incidencia es de 4% en cirrosis descompensada, de 10% en los pacientes cirró-
ticos con ascitis hospitalizados y > 50% ante la presencia de hepatopatía terminal.
El pronóstico que confiere es sombrío, ya que la sobrevida media es de sólo tres
meses. La fisiopatología consiste en la combinación de tres factores:
1. Vasodilatación esplácnica que condiciona disminución de la tensión arterial

media y del volumen circulatorio efectivo.
2. Vasoconstricción renal secundaria a activación del sistema renina--angio-
tensina--aldosterona.
3. Miocardiopatía cirrótica que impide un adecuado incremento compensato-
rio del gasto cardiaco.
El SHR puede ser espontáneo por progresión de la hepatopatía o desencadenado

principalmente por infecciones bacterianas (siendo la PBE la principal causa),
hemorragia o disfunción circulatoria posparacentesis.
Diagnóstico
Los criterios del diagnóstico del SHR son:
1. Cirrosis con ascitis.

2. Creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dL que no mejora después de dos días
de suspender los diuréticos y una adecuada expansión de volumen con albú-
mina (1 g/kg de peso/día durante dos días).
3. Ausencia de datos de choque.
4. Ausencia de uso reciente de fármacos nefrotóxicos.
5. Ausencia de daño renal estructural (proteinuria > 500 mg/día, hematuria >
50 eritrocitos/campo, ultrasonido renal anormal o con uropatía obstruc-
tiva).
Tratamiento
1. SHR tipo 1. Es una lesión renal rápidamente progresiva, con una duplica-
ción de la creatinina basal a niveles > 2.5 mg/dL o una reducción de 50%
de la depuración de creatinina en orina de 24 h a un nivel < 20 mL/min en
un plazo menor de dos semanas. El tratamiento de primera línea consiste
en una combinación de albúmina (1 g/kg IV el primer día y después de 20
a 40 g/día IV) más terlipresina, un análogo de la vasopresina con efecto
vasoconstrictor esplácnico, en dosis de 1 mg IV cada cuatro a seis horas, que

puede incrementarse a 2 mg cada cuatro a seis horas si la creatinina no dis-
minuye al menos 25% del valor inicial en tres días. La terlipresina está
contraindicada en cardiopatía isquémica; sus efectos adversos incluyen
arritmias, isquemia digital o esplácnica y sobrecarga hídrica con o sin hipo-
natremia. Una alternativa, aunque menos efectiva, es la combinación de
octreótida (de 100 a 200 Ng por vía subcutánea cada ocho horas) más mido-
drina (de 2.5 a 12.5 mg VO cada ocho horas) más albúmina (de 20 a 40 g/día
IV), con una meta de lograr un incremento de 15 mmHg de la tensión arte-
rial media. Otra opción es la albúmina más norepinefrina en infusión conti-
nua IV a razón de 0.5 a 3 mg/h. La meta del tratamiento del SHR tipo 1 es
lograr una creatinina < 1.5 mg/dL. El tratamiento debe ser suspendido des-
pués de 14 días si no se alcanza esta meta.
2. SHR tipo 2. Tiene un curso más lento y progresivo, sin cumplir con los cri-
terios del SHR tipo I, y se asocia con frecuencia a ascitis refractaria. Tiene
una sobrevida media de cuatro a seis meses. Los pacientes también pueden
responder a la combinación de terlipresina y albúmina. El DPIT podría tam-
bién ser un tratamiento efectivo, igual que para el SHR tipo 1, aunque las
evidencias al respecto aún son escasas.
La terapia renal de reemplazo mediante hemodiálisis intermitente o continua pue-

de ser útil cuando el paciente presenta alguna indicación para su uso, como acidosis
metabólica grave, hipercalemia grave, sobrecarga hídrica o síndrome urémico. Los
sistemas de soporte hepático artificial, como MARS o Prometheus, aún se consi-
deran experimentales en este contexto, dada la poca información disponible.
Todos los pacientes con SHR deben ser referidos para trasplante hepático, no
sin antes otorgar el manejo farmacológico del SHR, con el fin de mejorar los de-
senlaces posteriores al trasplante. La reducción de la creatinina y del puntaje en
escalas de pronóstico, como el Model for End--Stage Liver Disease en pacientes
respondedores al manejo del SHR no debe cambiar la decisión de evaluar al pa-

ciente para trasplante hepático, ya que el pronóstico seguirá siendo pobre.
REFERENCIAS
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Hepatology 2013;57:1654--1680.
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tonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397--417.
3. Tsochatzis E, Bosch J, Burroughs A: Liver cirrhosis. Lancet 2014;383:1749--1761.
4. Ge P, Runyon B: Treatment of patients with cirrhosis. N Engl J Med 2016;375:767--771.
5. Hauser SC, Oxentenko AS, Sánchez W: Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology
Board review. Rochester, Mayo Clinic Scientific, 2015.
14
Enfermedad ácido--péptica
Ramiro Tapia Sosa, Cristina Moreno del Castillo,
Esteban de Icaza del Río
DEFINICIÓN
La enfermedad ácido--péptica (EAP) se define como un defecto en la mucosa gas-

trointestinal, con una extensión de 5 mm o más, que puede abarcar hasta la capa
muscular de la mucosa. Las úlceras se producen en el estómago o en el duodeno
y suelen ser de carácter crónico. Sus complicaciones más frecuentes son el san-
grado, la perforación, la penetración y la obstrucción.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La incidencia de enfermedad ácido--péptica no complicada va de 0.09 a 0.3% por

paciente--año. El riesgo de sangrado es mayor en las personas mayores de 70 años
de edad, y la incidencia de úlceras complicadas crece de forma exponencial con
la edad del paciente. Tienen una prevalencia a lo largo de la vida de aproximada-
mente 10% (hasta 20% en personas infectadas con Helicobacter pylori) y es la
causa más frecuente de hospitalización por enfermedad gastrointestinal, así
como la causa más frecuente de sangrado del tubo digestivo alto.
La EAP puede ser causada en su mayoría por antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) o por infección por Helicobacter pylori, siendo esta última la causa más
frecuentemente reportada a nivel mundial. Las causas menos frecuentes incluyen
estados hipersecretores, infecciones virales (citomegalovirus, virus del herpes
197
tipo I), drogas (cocaína), isquemia (úlceras por estrés en el paciente crítico), en-
fermedades infiltrativas y radioterapia, entre otras. El uso de clopidogrel se ha
asociado a una tasa de resangrado de úlceras de 8.6%, en comparación con 0.7%
de resangrado con el uso de AspirinaR. A su vez, hay un aumento del riesgo de
sangrado debido a interacciones medicamentosas de AINE con esteroides, anti-
coagulantes, otros AINE, alendronato e inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina. Los nuevos anticoagulantes orales directos en dosis terapéuticas (da-
bigatrán, apixabán, rivaroxabán, edoxabán) se han asociado en metaanálisis re-
cientes a un aumento de la tasa de sangrado, en comparación con el tratamiento
estándar con inhibidores de la vitamina K.
FISIOPATOLOGÍA
El sistema de defensa gastroduodenal está compuesto por una barrera de tres ni-
veles: preepitelial (barrera mucosa y bicarbonato), epitelial (extrusión de ácido)
y subepitelial (flujo sanguíneo). La primera defensa es la capa de moco, bicarbo-
nato y fosfolípidos. Las células epiteliales secretan moco (formado sobre todo
por agua y mucina) que impide la difusión de iones y moléculas, como la pepsina.
El bicarbonato, secretado por las células epiteliales de superficie de la mucosa
gastroduodenal en el gel mucoso, forma un gradiente de pH que varía entre 1 y
2 a nivel de la superficie de la luz gástrica y alcanza de 6 a 7 a lo largo de la superfi-
cie celular epitelial. La mucosa gástrica contiene prostaglandinas, que regulan la
liberación de bicarbonato y moco en la mucosa, inhiben la secreción de ácido de
las células parietales y son importantes en el mantenimiento del flujo sanguíneo
mucoso y la restitución celular epitelial. Su producción es inhibida por los antiin-
flamatorios no esteroideos. El óxido nítrico sintetizado en la mucosa contribuye
al mantenimiento de su perfusión y ayuda a conservar la función de barrera de
las células epiteliales. Las células gástricas secretan ácido clorhídrico y pepsinó-
geno, necesarios para la digestión y absorción de vitaminas y minerales, y para
la destrucción de bacterias.
Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa con forma de espiral, micro-
aerofílica flagelada con transmisión oral--oral o fecal--oral. Habita en la capa mu-
cosa del estómago y debe su supervivencia en el pH gástrico a su capacidad de
convertir urea en amonio gracias a la enzima ureasa (así como a sus proteasas,
fosfolipasas y mucinasas) y a la inducción de una respuesta inmunitaria local.
Factores como la citotoxina vacuolizante VacA y el gen Cag A le confieren viru-
lencia y capacidad de daño a la mucosa. Las cepas Cag A positivas son capaces
de general una respuesta inflamatoria crónica, y se las ha asociado con aumento
del riesgo de cáncer gástrico, primordialmente de tipo intestinal (siguiendo la se-
Enfermedad ácido--péptica 199
cuencia gastritis aguda, gastritis atrófica, metaplasia intestinal). Se postula como

parte del mecanismo fisiopatológico su capacidad para inactivar genes supreso-
res de tumores, incluido p53.
Además hay una clara relación con la infección por Helicobacter pylori y el
linfoma no Hodgkin de tipo de tejido linfoide asociado a la mucosa, ya que prácti-
camente 100% de los pacientes con este diagnóstico tienen datos de estar infecta-
dos por esta bacteria estomacal.
Es por este motivo que en 1994 la Agencia Internacional para la Investigación
del Cáncer (una organización perteneciente a la Organización Mundial de la Sa-
lud) lo clasificó como carcinógeno del grupo 1 (carcinógeno definitivo), con lo
cual se agrupa con otros microorganismos, como los virus de la hepatitis C y B,
y el virus de papiloma humano.
PREVENCIÓN
En los pacientes en los que es necesario el uso de AINE de forma crónica se pue-
den usar inhibidores de la bomba de protones o misoprostol. En todo paciente en
el que se planea una terapia crónica con agentes antiplaquetarios están recomen-
dados el tamizaje y la erradicación de Helicobacter pylori. El uso de inhibidores
selectivos de ciclooxigenasa--2 (COX--2) se asocia a un menor riesgo de sangrado
que otros AINE no selectivos. Sin embargo, su uso concomitante con otros AINE
elimina este efecto protector. Además, existe una asociación entre el uso de inhi-
bidores selectivos COX--2 y AINE y el aumento del riesgo cardiovascular, con
excepción del naproxeno. Por lo tanto, es necesario ponderar el riesgo y el benefi-
cio de cada uno de los agentes, así como definir la necesidad de profilaxis y estra-
tificar a los pacientes según el riesgo de sangrado gastrointestinal y el riesgo
cardiovascular con base en las recomendaciones del Colegio Americano de Gas-

troenterología (figura 14--1).
CUADRO CLÍNICO
El síntoma más frecuente es el dolor epigástrico; además, se pueden presentar

náusea o vómito. Un número importante de pacientes pueden permanecer asinto-
máticos hasta presentar alguna complicación, como sangrado o perforación. Los
pacientes con úlceras gástricas suelen tener dolor posprandial y pérdida de peso.
En contraste, las úlceras duodenales se presentan de forma típica con dolor epi-
gástrico ardoroso, que se presenta entre una y tres horas después de la ingestión
Riesgo gastrointestinal según el número de factores de riesgo

1. Historia de enfermedad ácido--péptica o episodio previo de sangrado del
tubo digestivo
2. Infección por Helicobacter pylori
3. Edad 65 años
4. Uso concomitante de AspirinaR, otros AINE, anticoagulantes o glucocorti-
coides, AINE en dosis altas
Leve Moderado Severo

(sin factores de riesgo) (1 o 2 factores de riesgo) (> 2 factores de riesgo)
Riesgo cardiovascular
(alto: necesidad de AspirinaR para prevenir eventos cardiovasculares)
Bajo Alto Bajo Alto Bajo Alto
AINE solo Naproxeno AINE más Naproxeno Tratamiento Evitar AINE

(el menos más IBP/ IBP/miso- más IBP/ alternativo o o I--COX2.
ulcerogénico misoprostol prostol misoprostol I--COX2 Usar terapia
en la dosis más IBP/ alternativa
efectiva más misoprostol
baja)
Figura 14--1. Riesgo gastrointestinal de acuerdo con el Colegio Americano de Gas-

troenterología. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IBP: inhibidores de la bomba de
protones; I--COX2: inhibidores de la ciclooxigenasa 2.
y por la noche; el dolor mejora con los alimentos y los antiácidos, por lo que estos
pacientes pueden aumentar de peso.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo de la EAP se realiza macroscópicamente mediante una

endoscopia del tubo digestivo alto. Sin embargo, el interrogatorio y la explora-
ción física son esenciales para identificar los signos y síntomas sugestivos de este
padecimiento, así como su probable etiología. Durante el procedimiento se deben
realizar biopsias de las lesiones sugestivas de malignidad, como bordes irregula-
res, fondo sucio, bordes elevados, consistencia friable y pliegues no confluentes.
En general, las úlceras duodenales son benignas.
Debido a la alta prevalencia de infección por Helicobacter pylori en México
y su asociación a EAP, la Organización Mundial de la Salud recomienda que en
Cuadro 14--1. Pruebas invasivas y no invasivas

para la detección de Helicobacter pylori
Prueba Invasiva Identifica Consideraciones
infección
activa
Prueba de aliento No Sí Suspender:
Terapia antimicrobiana y bismuto 28 días
previos
Inhibidores de la bomba de protones entre
7 y 14 días previos
Bloqueadores H2 1 o 2 días previos
Antígeno fecal No Sí
Anticuerpos IgG No No No apta para los países con una prevalen-
cia < 20% de infección por Helicobacter
pylori
Prueba de ureasa Sí Sí Falso negativo en paciente con sangrado
del tubo digestivo alto
Histología y cultivo Sí Sí Regla de oro
Útil en pacientes que han fallado al trata-
miento
Poco disponible
todo paciente con úlcera gástrica o duodenal, o ambas, se realicen pruebas invasi-
vas o no invasivas (cuadro 14--1) para la detección de la bacteria, a menos que
las lesiones se asocien fuertemente al uso de medicamentos.
Es de suma importancia conocer los medicamentos utilizados por el paciente
para identificar y retirar, si es posible, el agente causal. Los antiinflamatorios no
esteroideos son los fármacos causales más frecuentes; sin embargo, existe un gru-
po grande de otros fármacos que pueden favorecer el desarrollo de esta patología
(cuadro 14--2).
Varias comorbilidades se han asociado a un mayor riesgo de desarrollo de úl-

ceras:
1. Cirrosis: el mecanismo es desconocido; sin embargo, se ha observado una
relación directamente proporcional con la clase de la escala Child--Pugh.
2. Enfermedad renal crónica: se ha asociado a una mayor recurrencia en los
pacientes con antecedente de EAP.
3. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: este riesgo es independiente
del índice de tabaquismo del paciente.
4. Enfermedades reumatológicas: se estima que presentan 20% mayor ries-
go, en comparación con la población general debido al uso de AINE.
Una vez descartados la infección por Helicobacter pylori, el uso de medicamen-
tos ulcerogénicos y las comorbilidades es necesario buscar enfermedades sisté-
Cuadro 14--2. Fármacos usados por el paciente

Medicamento Consideraciones
Paracetamol Aumenta el riesgo con dosis mayores de 3 g al día
Bisfosfonatos Sinergiza el daño de los AINE
Glucocorticoides Únicamente cuando se utiliza en conjunto con AINE
Clopidogrel Aumenta el riesgo de sangrado, particularmente en la administración
junto con AspirinaR
Sirolimus Inhibe la cicatrización de erosiones de la mucosa. Debe utilizarse con
precaución en pacientes con antecedente de enfermedad ácido--
péptica
Espironolactona El daño depende de la dosis, comúnmente en los adultos mayores
Inhibidores de la recap- Aumenta el riesgo de enfermedad ácido--péptica en pacientes que no
tura de serotonina utilizan inhibidores de la bomba de protones asociados
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
micas con manifestaciones en el tubo digestivo alto, como enfermedad de Crohn,

sarcoidosis, vasculitis e infecciones por citomegalovirus, virus herpes simple, tu-
berculosis y Helicobacter heilmannii.
El cuadro clínico de EAP puede ser muy similar al de otras entidades, como cán-
cer gástrico, enfermedad celiaca, pancreatitis crónica, síndrome de Zollinger--
Ellison, enfermedad biliar y enfermedad por reflujo gastroesofágico, las cuales
requieren pruebas más dirigidas.
Complicaciones
1. Hemorragia del tubo digestivo alto: el principal factor de riesgo para esta
complicación es el uso de AINE, especialmente ketorolaco y AspirinaR,
con un riesgo relativo dependiente de la dosis de 14.4 y 5.3, respectivamen-
te.1 El uso de este último fármaco con cualquier AINE tiene un riesgo relati-
vo de 12.7. La infección por Helicobacter pylori confiere riesgo de sangra-
do, pero de predominio duodenal.
2. Perforación: la localización más común es el duodeno, seguido del antro
gástrico; hasta 10% de las úlceras pueden evolucionar a esta complicación,
presentándose como dolor abdominal súbito, intenso y difuso, cuya identi-
ficación en las primeras seis horas es esencial para un mejor pronóstico.
3. Penetración de la úlcera: se define como la úlcera que compromete la pa-
red gástrica sin perforarla y puede involucrar estructuras adyacentes, sien-
do las más comunes, en orden descendente de frecuencia, el páncreas, el hí-

gado y el colon. El cuadro clínico típico implica la intensificación y la
duración de la dispepsia que no mejora con los alimentos ni con terapia anti-
ácida.
4. Obstrucción del tracto de salida gástrico: es la complicación menos co-
mún, pues la mayoría de los casos se asocian a úlceras duodenales. El pa-
ciente se presenta con hiporexia, dolor epigástrico, náusea, vómito y pérdi-
da de peso.
TRATAMIENTO
Existen indicaciones precisas sobre el escrutinio y el tratamiento de erradicación

de Helicobacter pylori:
1. Enfermedad ácido--péptica activa.

2. Linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica de bajo grado.
3. Historia de resección de cáncer gástrico temprano.
4. Adultos con púrpura trombocitopénica idiopática.
5. Pacientes con anemia por deficiencia de hierro que no se explica a pesar de
una buena evolución.
6. Pacientes con consumo crónico de AspirinaR en dosis baja (disminuye el
riesgo de sangrado).
7. Pacientes con metaplasia intestinal en biopsia gástrica.
8. Antecedentes heredofamiliares de cáncer gástrico.
Todos los pacientes con alguna de las situaciones mencionadas deben ser tratados
mediante un esquema de erradicación adecuado; para llevarlo a cabo es necesario

considerar dos preguntas (figura 14--2):
S ¿El paciente es alérgico a la penicilina?

S ¿El paciente tuvo una exposición previa a macrólidos o se encuentra en una
zona con alta resistencia, o ambas?
El tratamiento de primera línea en los países cuya resistencia a la claritromicina

es menor de 15% —que no es el caso de México— puede recordarse con la mne-
motecnia “ABC”, con una duración de 14 días:
S Amoxicilina (1 g dos veces al día).

S Inhibidor de la bomba de protones: esomeprazol u omeprazol.
Preguntas clave
1. ¿Alergia?
2. ¿Exposición o
resistencia?
1. ¿Alergia? No 1. ¿Alergia? No 1. ¿Alergia? Sí 1. ¿Alergia? Sí

2. ¿Exposición? No 2. ¿Exposición? Sí 2. ¿Exposición? No 2. ¿Exposición? Sí
Esquema Esquema Esquema Esquema
recomendado: recomendado: recomendado: recomendado:
S Cuádruple S Cuádruple S Triple “ABC con S Cuádruple de
de bismuto de bismuto metronidazol bismuto
S Triple “ABC” S Triple levo-- S Cuádruple
S Triple levo-- floxacino de bismuto
floxacino
Figura 14--2. Selección del tratamiento de primera línea contra Helicobacter pylori.
S Claritromicina en dosis de 500 mg dos veces al día.
Existe un esquema llamado terapia concomitante, que agrega metronidazol en

dosis de 500 mg cada ocho horas al esquema anterior, también considerado como
de primera línea.
En un país con una resistencia mayor de 15% a la claritromicina, así como en
los pacientes con antecedente de exposición a macrólidos y alérgicos a la penicili-
na, se recomienda la terapia cuádruple, que consiste en un curso de 10 a 14 días
con los siguientes fármacos:
1. Subsalicilato de bismuto en dosis de 300 mg cada seis horas.

2. Inhibidor de la bomba de protones en dosis altas.
3. Tetraciclina a razón de 500 mg cada seis horas.
4. Metronidazol en dosis de 500 mg cada ocho horas.
Una opción en las regiones con alto índice de resistencia es la terapia triple con
levofloxacino en dosis de 500 mg al día, inhibidor de la bomba de protones en
dosis alta y amoxicilina a razón de 1 g cada 12 h con una duración de dos semanas.
Todos los esquemas anteriores tienen un éxito de erradicación similar, con una
efectividad de 85 a 90% (figura 14--2).
La confirmación de la eliminación de Helicobacter pylori debe ser evaluada
en todos los pacientes que recibieron tratamiento con al menos cuatro semanas
de separación del término del esquema, así como la suspensión de inhibidores de
la bomba de protones por dos semanas; se puede realizarse con la prueba de urea-
sa (de aliento), antígeno fecal o biopsia.
En los pacientes con falla al tratamiento se debe evitar el uso de antibióticos

previamente utilizados para el segundo curso. En los pacientes que recibieron un
tratamiento con claritromicina las opciones recomendadas son la terapia cuádru-
ple con bismuto o el esquema de salvamiento con levofloxacino, con una dura-
ción de 14 días. En caso de falla es necesario realizar un cultivo o llevar cabo mé-
todos moleculares para identificar la causa de la resistencia antimicrobiana
En todos los pacientes con EAP se debe suspender, de ser posible, todo medi-
camento ulcerogénico e iniciar con un inhibidor de la bomba de protones en dosis
convencional durante 8 a 12 semanas (incluidos aquellos con infección por Heli-
cobacter pylori). Sin embargo, los pacientes con inhibidores de la bomba de pro-
tones durante 12 semanas que persisten con pérdida de la continuidad de la muco-
sa gástrica > 5 mm, comprobada por endoscopia, se definen como refractarios a
tratamiento. Esto ocurre en 5 a 10% de los casos, y la mayoría responden después
de cuatro a ocho semanas más de tratamiento.
En los pacientes con historia de sangrado del tubo digestivo alto, úlceras > 1
cm, úlceras duodenales posteriores y úlceras en curvatura menor se recomienda
dosis doble de inhibidor de la bomba de protones, pues presentan un mayor riesgo
de sangrado.
Los antagonistas de los receptores de histamina 2 y sucralfato no se recomien-
dan de rutina.
Las indicaciones del seguimiento endoscópico posterior a tratamiento son:
S Úlcera mayor de 2 cm.

S Síntomas a pesar del tratamiento.
S Úlcera sospechosa de malignidad macroscópicamente.
REFERENCIAS
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infection--the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646.
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2013; 145:105:12--15.
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5. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW: ACG Clinical Guideline. Treatment of Helico-
bacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2017.
Sección VI
Nefrología
Sección VI. Nefrología

15
Lesión renal aguda
Juliana Eljure Yunes, Salvador López Gil, Armando Vázquez Rangel
DEFINICIÓN
La lesión renal aguda es un síndrome clínico caracterizado por una disminución

rápida (de horas a días) de la función excretora renal, con acumulación de produc-
tos del metabolismo nitrogenado. Entre otras manifestaciones clínicas y de labo-
ratorio se incluyen disminución del gasto urinario (no siempre presente), acumu-
lación de ácidos e incremento de la concentración de potasio y fósforo. El Kidney
Disease: Improving Global Outcomes define la lesión renal aguda como un incre-
mento de la creatinina sérica 0.3 mg/dL en 48 h, 1.5 veces la creatinina basal
o un volumen urinario < 0.5 mL/kg/h durante seis horas (cuadro 15--1).
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas dependen de la causa y la gravedad de la lesión re-

nal. Generalmente cursa asintomática hasta que ocurre una pérdida severa de la
función renal; en los casos leves o moderados la lesión se identifica únicamente
a través de estudios de laboratorio. Los pacientes pueden presentar oliguria o anu-
ria, o incluso no mostrar cambios en el volumen urinario. Los pacientes con le-
sión renal aguda (LRA) severa pueden mostrar síntomas de uremia, como náusea,
anorexia, vómito, calambres musculares, síndrome de piernas inquietas, altera-
ción del estado mental, crisis convulsivas, pericarditis o síntomas asociados a la
sobrecarga de volumen (figura 15--1).
209
Cuadro 15--1. Clasificación de la lesión renal aguda,

según el Kidney Disease: Improving Global Outcomes
Estadio Creatinina sérica Volumen urinario
1 1.5 a 1.9 veces el nivel basal < 0.5 mL/kg/h de 6 a 12 h
o
Aumento > 0.3 mg/dL
2 2.0 a 2.9 veces el nivel basal < 0.5 mL/kg/h > 12 h
3 3.0 veces el nivel basal < 0.3 mL/kg/h > 24 h
o o
Aumento de la creatinina sérica > 4.0 mg/dL anuria > 12 h
o
Inicio de terapia renal de sustitución
DIAGNÓSTICO
El abordaje diagnóstico de la lesión renal aguda comienza con una historia clínica
detallada, examen físico y estudios de laboratorio e imagen.
El diagnóstico de lesión renal aguda se realiza mediante pruebas de laboratorio
en las que se encuentra incremento de los niveles séricos de creatinina y nitrógeno
ureico, en ocasiones durante el transcurso de otra enfermedad aguda. El análisis
urinario —con electrólitos urinarios—, los índices y la microscopia del sedimen-
to son útiles para determinar la causa. El ultrasonido renal debe realizarse para
descartar uropatía obstructiva como posible causa, además de encontrar informa-
ción útil, como el tamaño renal, la ecogenicidad y los flujos vasculares. La biop-
sia renal puede ser necesaria cuando se sospeche una enfermedad renal primaria
diferente a una necrosis tubular aguda o tóxica (cuadro 15--2).
FISIOPATOLOGÍA
Según las causas, la lesión renal aguda se puede categorizar o dividir en prerrenal,
intrínseca o renal y posrenal. La lesión renal aguda prerrenal es la causa más co-
mún de lesión renal aguda en los pacientes hospitalizados. Es consecuencia de
cualquier alteración que conlleve a hipoperfusión renal. Los pacientes con LRA
prerrenal tienen una historia de depleción de volumen (vómito, diarrea, hemorra-
gia, poco apetito, uso de diuréticos, quemaduras) o reducción del volumen circu-
lante efectivo (falla cardiaca, síndrome nefrótico, cirrosis, sepsis y choque).
Estos mecanismos de daño activan el sistema nervioso simpático, el eje renina--
angiotensina--aldosterona y la secreción de hormona antidiurética, lo cual resulta
en vasoconstricción de la arteria renal. Se activa el sistema de coagulación a nivel
Arritmias cardiacas,
debilidad muscular,
parálisis, alteración
del estado mental
Trastornos
electrolíticos
Aumento de la Catabolismo
permeabilidad proteico,
microvascular, Lesión Trastorno reducción del
diátesis Uremia renal aguda ácido--base flujo sanguíneo
hemorrágica, hepático,
alteración del inestabilidad
estado mental hemodinámica
Sobrecarga
de volumen
Edema intersticial,
alteración en la
difusión de oxígeno
aumento de la presión
Lesión renal aguda
intraabdominal
211
Figura 15--1. Efectos clásicos a corto plazo de la lesión renal aguda.

Cuadro 15--2. Causas de elevación de la creatinina

y el nitrógeno ureico sin lesión renal aguda
Nitrógeno ureico elevado
Sangrado del tubo digestivo
Carga de proteínas, incluida la infusión de albúmina
Esteroides catabólicos
Tetraciclinas
Creatinina sérica elevada
Fármacos que bloquean la secreción de creatinina: cimetidina, trimetoprim
Sustancias que interfieren con la determinación de creatinina: acetoacetato, cefoxitina, fluci-
tosina
local, con reclutamiento de leucocitos, expresión de moléculas de adhesión y daño

endotelial, liberación de citocinas proinflamatorias e inducción de apoptosis. Los
medicamentos con actividad antiprostaglandinas, como los antiinflamatorios no
esteroideos, y los que bloquean el eje renina--angiotensina--aldosterona, pueden
interferir con la habilidad renal para autorregular el flujo sanguíneo, además de
que disminuyen la tasa de filtración glomerular (TFG) (cuadro 15--3).
ENFERMEDADES INTRÍNSECAS/RENALES
La diferencia entre la LRA intrínseca y las causas prerrenales y posrenales radica

en la presencia de daño estructural, que se puede presentar en cualquier nivel: los
glomérulos, los túbulos, el intersticio o la vasculatura.
Cuadro 15--3. Medicamentos que contribuyen a la lesión renal aguda

S Medio de contraste
S Aminoglucósidos
S Anfotericina
S Antiinflamatorios no esteroideos
S Antibióticos betalactámicos
S Sulfonamidas
S Aciclovir
S Metotrexato
S Cisplatino
S Ciclosporina
S Tacrolimus
S Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
S Bloqueadores del receptor de angiotensina
Lesión renal aguda 213
Necrosis tubular aguda isquémica

Sucede al perpetuarse cualquier entidad de hipoperfusión renal; a diferencia de
la LRA prerrenal, la TFG en la necrosis tubular aguda (NTA) isquémica no me-
jora al restaurar el flujo sanguíneo. La pérdida de la TFG se atribuye a vasocons-
tricción renal, además de la obstrucción tubular por debris celulares. La NTA es
casi siempre reversible; sin embargo, si ocurre una isquemia lo suficientemente
severa para ocasionar necrosis cortical puede ocurrir daño irreversible.
Necrosis tubular aguda inducida por medicamentos

El medio de contraste y los inhibidores de calcineurina ocasionan LRA por vaso-
constricción intrarrenal. Los aminoglucósidos y algunos antineoplásicos, como
el cisplatino y el carboplatino, tienen un efecto tóxico directo en las células del
epitelio tubular proximal, ocasionando NTA no oligúrica entre 5 y 10 días poste-
riores a su uso. La anfotericina B causa vasoconstricción renal dependiente de la
dosis, además de toxicidad directa al epitelio tubular proximal. La fórmula lipo-
somal se asocia a menos toxicidad. La nefrotoxicidad de la vancomicina se rela-
ciona con dosis altas, el uso concomitante de otros agentes nefrotóxicos y la tera-
pia prolongada.
Nefropatía por pigmentos

Puede ocurrir LRA en los pacientes con rabdomiólisis y hemólisis, causada por
el pigmento HEME, que se libera de la hemoglobina y la mioglobina y que tiene
un efecto nefrotóxico directo. Algunas situaciones que predisponen y contribu-
yen al daño ocasionado por estos pigmentos son la depleción de volumen, la is-
quemia y la acidosis. Las causas más comunes de rabdomiólisis incluyen daño
muscular traumático, incremento de la actividad muscular voluntaria o involun-

taria, toxinas exógenas —como alcohol y drogas—, miopatías hereditarias y en-
fermedades musculares inflamatorias. Las manifestaciones clínicas incluyen oli-
guria o anuria, orina oscura y cilindros granulares pigmentados. Los pacientes
presentan un incremento de la cifra de creatinfosfocinasa (mayor de 5 000 para
sospechar ante LRA). Aquellos con hemólisis tendrán incremento de las cifras
de bilirrubina a expensas de la porción indirecta, ictericia, incremento de la deshi-
drogenasa láctica y disminución de las haptoglobinas.
Nefritis intersticial aguda

Se asocia a medicamentos, infecciones, enfermedades autoinmunitarias y neo-
plasias. Únicamente 10% de los pacientes con nefritis intersticial aguda (NIA)
se presentan con la tríada clásica de fiebre, rash y eosinofilia. La identificación

de eosinófilos en orina apoya el diagnóstico; sin embargo, no es específica. Se
debe sospechar NIA en los pacientes con un incremento de la creatinina acompa-
ñado de leucocitos y cilindros leucocitarios en la orina. El diagnóstico definitivo
requiere una biopsia renal. El tipo más común es el asociado a fármacos. Se carac-
teriza por un incremento progresivo de creatinina sérica de 7 a 10 días posteriores
a la exposición; en los pacientes que han sido previamente expuestos al fármaco
puede ocurrir desde el primer día. La base del tratamiento consiste en suspender
el fármaco; si no existe mejoría en la función renal entre cinco y siete días se debe
considerar la biopsia renal. La evidencia del uso de glucocorticoides en estos
casos es limitada; sin embargo, puede ser de beneficio, sobre todo si se dan en
estados tempranos de la enfermedad. Algunos de los microorganismos que cau-
san las infecciones relacionadas con NIA son Legionella, Leptospira, citomega-
lovirus y estreptococos.
GLOMERULONEFRITIS
Entre las causas vasculares de LRA intrínseca están la obstrucción bilateral de

arterias renales (trombosis, embolismo, disección y vasculitis), la trombosis de
la vena renal bilateral y la enfermedad ateroembólica. Las trombosis arterial y
venosa generalmente se presentan con dolor en el flanco, incremento de la deshi-
drogenasa láctica y hematuria secundaria a infarto renal. El tratamiento consiste
en anticoagulación y medidas de soporte. Otras causas son poliarteritis nodosa,
vasculitis sistémica primaria de vasos de mediano calibre con formación de
microaneurismas, asociada a infección por virus de la hepatitis B y C; microan-
giopatía trombótica y crisis renal en pacientes con esclerodermia, obstrucción in-
tratubular por cadenas ligeras monoclonales, ácido úrico en síndrome de lisis tu-
moral y depósitos de oxalato de calcio en la intoxicación por etilenglicol.
LESIÓN RENAL AGUDA POSRENAL
Resulta de la obstrucción del tracto urinario, y se puede presentar a cualquier ni-

vel, yendo desde la pelvis renal hasta el meato uretral. La obstrucción del tracto
superior debe ser bilateral para causar LRA, a menos que el paciente sólo tenga
un riñón. Se debe sospechar en pacientes con historia de hiperplasia prostática
benigna, diabetes, nefrolitiasis, cirugías o radioterapia abdominal y pélvica, neo-
plasias pélvicas, linfadenopatías o fibrosis retroperitoneal.
La presentación clínica depende del sitio, el grado y la rapidez de instauración

de la obstrucción. Se puede colocar una sonda urinaria en casos de retención agu-
da de orina. El ultrasonido renal es el estudio de elección para diagnosticar obs-
trucción del tracto superior, pero se puede utilizar tomografía sin contraste en los
pacientes con sospecha de urolitiasis. El tratamiento de la uropatía obstructiva
será eliminar dicha obstrucción; si esto sucede entre una y dos semanas de haber
iniciado la recuperación de la función renal será excelente.
LESIÓN RENAL AGUDA EN

DIFERENTES CONTEXTOS CLÍNICOS
Síndrome cardiorrenal
Incluye un espectro de enfermedades entre las cuales tanto el riñón como el cora-
zón se encuentran involucrados de manera aguda o crónica. Este síndrome ha
sido utilizado para definir diferentes condiciones clínicas, en las que las disfun-
ciones cardiaca y renal se sobreponen (cuadro 15--4).
El tratamiento del síndrome cardiorrenal se basa primero en la identificación
del tipo de síndrome y después en la identificación del evento desencadenante,
por ejemplo, en el síndrome cardiorrenal tipo 1, el cual se presenta hasta en 50%
Cuadro 15--4. Clasificación propuesta

por el Acute Dialysis Quality Group, 2008
Tipo Denominación Descripción Ejemplo
1 Cardiorrenal agudo Falla cardiaca que conlleva a Síndrome coronario agudo

lesión renal aguda que lleva a insuficiencia
cardiaca y falla renal
2 Cardiorrenal crónico Falla cardiaca crónica que Insuficiencia cardiaca crónica
conlleva a falla renal
3 Renocardiaco agudo Enfermedad renal aguda que Cardiomiopatía urémica
lleva a falla cardiaca
aguda
4 Renocardiaco cró- Enfermedad renal crónica Hipertrofia ventricular
nico que lleva a insuficiencia izquierda e insuficiencia
cardiaca cardiaca diastólica debida
a falla renal
5 Secundario Enfermedad sistémica que Sepsis, vasculitis, diabetes
lleva a falla renal y car- mellitus, cirrosis
diaca
de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca crónica aguda, así

como por una alta tasa de morbimortalidad; el uso de diurético de asa y vasodila-
tadores mejora el pronóstico y el desenlace de estos pacientes. En el caso del sín-
drome cardiorrenal tipo 2 el bloqueo del eje renina--angiotensina--aldosterona es
la piedra angular del tratamiento. En el caso del tipo 5 se debe identificar la enfer-
medad sistémica contribuyente e iniciar el tratamiento temprano. Este último sín-
drome se puede desarrollar en los siguientes pasos: hiperagudo (de 0 a 72 h del
diagnóstico), agudo (de tres a siete días), subagudo (de 7 a 30 días), crónico (>
30 días). La principal causa es debida a procesos sépticos.
La miocardiopatía inducida por sepsis es un proceso frecuente en el contexto
de los pacientes hospitalizados, por lo que, debido a la fisiopatología de este sín-
drome, el tratamiento de soporte se debe basar en el soporte renal y cardiaco, in-
cluyendo el manejo de líquidos, la homeostasis de electrólitos y el estado ácido--
base, los diuréticos y la terapia renal de reemplazo, así como inotrópicos,
vasopresores y vasodilatadores en el caso del soporte cardiaco.
Síndrome hepatorrenal
Es una de las principales causas de lesión renal aguda en los pacientes con enfer-
medad hepática aguda o crónica. Representa la etapa terminal de una secuencia
de reducciones en la perfusión renal inducida por aumento del daño hepático. Es
un diagnóstico de exclusión, y se asocia a un mal pronóstico (más de 50% de los
pacientes con falla renal y cirrosis presentan mortalidad a un mes después del
diagnóstico).
Los criterios de diagnóstico para síndrome hepatorrenal revisados en 2007 se
dividen en dos tipos:
1. Síndrome hepatorrenal tipo 1: caracterizado por daño renal agudo con el

doble de aumento de la creatinina sérica a > 2.5 mg/dL en dos semanas.
Usualmente es secundario a la disminución de la presión arterial como parte
de la respuesta inflamatoria causada, por ejemplo, por peritonitis bacteriana
espontánea, sepsis, hepatitis alcohólica severa o sangrado del tubo digesti-
vo. Media de supervivencia sólo semanas.
2. Síndrome hepatorrenal tipo 2: caracterizado por incremento lento en la
creatinina sérica de 1.5 a 2.5 mg/dL. Es una expresión de una reducción mo-
derada de la función renal como complicación de hepatopatía crónica en
etapa terminal y ascitis refractaria. Media de supervivencia seis meses.
Criterios de diagnóstico
S Cirrosis con ascitis.

S Creatinina sérica > 1.5 mg/dL. Si no hay mejoría en los niveles de creatinina
después de al menos dos días de suspender los diuréticos se debe iniciar la
expansión de volumen con albúmina.
S Ausencia de choque.
S Ausencia de tratamiento actual o reciente con nefrotóxicos.
S Ausencia de enfermedad parenquimatosa.
En cuanto al manejo, en todos los pacientes con síndrome hepatorrenal y hepato-

patía avanzada se debe considerar el trasplante hepático.
S Síndrome hepatorrenal tipo 1:

1. Terlipresina en dosis de 1 mg durante cuatro a seis días; titular la dosis
(máxima de 2 mg durante seis días) hasta lograr una creatinina < 133.
2. Albúmina en dosis de 1 g/kg el primer día de tratamiento y después de
20 a 40 g/día.
S Síndrome hepatorrenal tipo 2:
1. Paracentesis terapéutica: realizar en los pacientes cirróticos con ascitis
refractaria que no son candidatos para derivación portosistémica intrahe-
pática transyugular.
2. Derivación portosistémica intrahepática transyugular: se debe con-
siderar en todos los pacientes con ascitis refractaria.
TRATAMIENTO DE LA LESIÓN RENAL AGUDA
Para el correcto tratamiento de la lesión renal aguda se requiere un diagnóstico

oportuno, la corrección de la causa y la suspensión de los nefrotóxicos. Se debe
restaurar el volumen intravascular en los pacientes con depleción de volumen;
la cantidad y la velocidad de infusión deben ajustarse a cada paciente para mante-

ner adecuadas cifras de tensión arterial media. Se sugiere utilizar soluciones cris-
taloides libres de potasio. Se pueden utilizar diuréticos durante un periodo corto
para aliviar los síntomas causados por sobrecarga hídrica; los diuréticos de asa
pueden ser más efectivos que los tiazídicos, con una TFG > 30 mL/min.
En los pacientes que presenten hipercalemia se debe iniciar con rapidez una
infusión de insulina con dextrosa, una infusión de bicarbonato (si existe acidosis)
o la administración de salbutamol inhalado, o estas maniobras de manera conjun-
ta. Si la concentración de potasio es > 7 mmol/L o existen signos de hipercalemia
en el electrocardiograma se debe administrar gluconato de calcio a 10%.
Se debe tomar en cuenta el ajuste de los medicamentos de acuerdo con la dis-
minución de la TFG. Se aconseja la profilaxis de las úlceras gástricas por estrés
y se debe poner especial atención en la prevención de infecciones.
La acidosis metabólica está presente en casi todos los casos de LRA; sin em-
bargo, rara vez requiere tratamiento. En los pacientes con LRA que no presentan
sobrecarga de volumen y no cuentan con otra indicación para diálisis aguda se
puede utilizar una infusión de bicarbonato; sin embargo, en los pacientes con so-
brecarga de volumen y pH < 7.1 se prefiere la diálisis, debido a que la administra-
ción de bicarbonato resulta en altas concentraciones de sodio que pueden empeo-
rar la sobrecarga de volumen.
El tratamiento de la hiperfosfatemia y la hipocalcemia observadas con fre-
cuencia en los pacientes con lesión renal aguda dependerá, como en el caso de
la hipercalemia, del grado y la presencia o ausencia de síntomas asociados.
Diálisis
Las indicaciones aceptadas para diálisis en los pacientes con LRA son:
S Sobrecarga de volumen refractaria a la administración de diuréticos.

S Hipercalemia, concentración de potasio > 6.5 mEq/L o incremento rápido
de las cifras de potasio refractario al tratamiento médico.
S Acidosis metabólica (pH < 7.1) en los pacientes en los que se encuentre con-
traindicada la administración de bicarbonato, como aquellos con sobrecar-
ga de volumen, con acidosis láctica o con cetoacidosis, en los que el bicar-
bonato no ha resultado ser efectivo.
S Signos y síntomas de uremia, como pericarditis, neuropatía o cambios en
el estado mental que no se expliquen por otras causas.
Puede estar indicada la diálisis no urgente en los pacientes con LRA prolongada,
aun en la ausencia de las indicaciones previamente señaladas, aunque es contro-
versial el tiempo en que se debe iniciar.
Nutrición
Se debe iniciar el apoyo nutricional de manera temprana; en todos los casos se

prefiere la vía enteral. La pérdida proteica es común en los pacientes críticamente
enfermos con LRA y contribuye a su mortalidad. Los requerimientos de proteí-
nas aumentan con la gravedad de la enfermedad subyacente y con el inicio de la
diálisis.
Los pacientes sin diálisis con enfermedad de leve a moderada requieren sólo
de 0.8 a 1.2 g/kg por día; los pacientes críticos o los que están en diálisis general-
mente requieren de 1.2 a 1.5 g/kg por día o incluso más.
Cuadro 15--5.
Etiología Análisis urinario
Sedimento/Índices
Prerrenal
S Disminución del volumen arterial efectivo: Blando
hipovolemia, disminución del gasto cardiaco, Cilindros hialinos
vasodilatación sistémica FENa < 1%
S Vasoconstricción renal: AINE, IECA/ARAII, BUN/Cr > 20
medio de contraste, inhibidores de calcineu- Nau < 20
rina, hipercalcemia Osmu > 500
S Grandes vasos: estenosis bilateral de la arte-
ria renal, vasculitis, síndrome compartimental
Renal
Necrosis tubular aguda Cilindros granulosos
S Isquemia, progresión prerrenal á Cilindros eritrocitarios y proteinuria por
S Toxinas, aminoglucósidos, anfotericina, cispla- daño tubular
tino, hemoglobina, mioglobina, cadenas lige- FENa > 2%
ras Ig, cristales BUN/Cr < 20
S LRA inducida por medio de contraste = dismi- Nau > 20 Osmu < 350
nución de la perfusión renal más toxina
Nefritis intersticial aguda Cilindros leucocitarios, hematuria, leucoci-
S Alérgica por medicamentos IBP, AINE, beta- tos con cultivo negativo
lactámicos Eosinófilos en orina
S Infecciosa: Legionella, tuberculosis, leptospi- Linfocitos (AINE)
rosis
S Enfermedad infiltrativa: sarcoidosis, linfoma,
leucemia
S Autoinmunitaria: síndrome de Sjögren, lupus
eritematoso sistémico, IgG4
Pequeños y medianos vasos Hematuria
Microangiopatía trombótica, poliarteritis nodosa,
émbolos de colesterolaguda
Glomerulonefritis Cilindros eritrocitarios, eritrocitos dismórficos
Posrenal Blando
Vesical: hiperplasia prostática benigna, cáncer de Hematuria, eritrocitos no dismórficos
próstata, vejiga neurogénica, anticolinérgicos FENa variable

Ureteral: bilateral, linfadenopatías, fibrosis retro-
peritoneal, nefrolitiasis, neoplasia
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensi-
na; ARAII: bloqueadores de los receptores de angiotensina II; IBP: inhibidores de la bomba de pro-
tones; LRA: lesión renal aguda; BUN/Cr: nitrógeno ureico/creatinina.
Cistatina C y lipocalina asociada a la gelatinasa neutrófila

S Cambian antes de ver las modificaciones en las cifras de nitrógeno ureico
y creatinina.
Cuadro 15--6.
Entidad Características Tratamiento
Nefropatía por contraste Uso reciente de medio de contraste Prevención, medidas de so-
en el cuadro clínico apropiado porte hasta la recuperación
Nefritis intersticial Fiebre, rash cutáneo, cilindros leu- Suspender el medicamento
cocitarios en orina, eosinofilia y Prednisona
eosinofiluria
Glomerulonefritis aguda Hipertensión, retención hídrica, Soporte más tratamiento
hematuria, proteinuria específico para cada una
de las etiologías
Necrosis tubular aguda Evento hipotensivo reciente, expo- Tratamiento de soporte
sición a algún neurotóxico
Nefropatía por pigmen- Creatinfosfocinasa sérica elevada Hidratación intravenosa, alca-
tos (>10 000), cilindros pigmentados, linización orina, vigilar el
hemoglobinuria, sin eritrocitos gasto urinario > 300 mL/h
Enfermedad ateroembó- Complemento bajo, eosinofilia, cris- Soporte
lica renal tales de colesterol en biopsia
renal
Enfermedad renal trom- Dolor en el flanco, hematuria, des- Soporte, anticoagulación
boembólica hidrogenasa láctica elevada
S Representan diferentes aspectos de la lesión renal aguda. Las concentracio-

nes de cistatina C muestran cambios en la TFG, pero la lipocalina asociada
a la gelatinasa neutrófila se relaciona con lesión o estrés en los túbulos.
S Cambian con el tratamiento, por lo que podrían ser utilizadas para el segui-
miento (cuadros 15--5 y 15--6).
REFERENCIAS
1. Lameire KJ et al.: Group KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kid-
ney Int Suppl 2012;2(1):1--138.
2. Mads I, Lise G, Aleksander K: Acute kidney injury and hepatorrenal syndrome in cirrho-
sis. J Gastroenterol Hepatol 2015;30:236--243.
3. Ronco C, di Lullo L: Cardiorenal syndrome. Heart Fail Clin 2014;10:251--280.
4. Bellomo R, Kellum AJ, Ronco C: Acute kidney injury. Lancet 2012;380:756--766.
16
Hipertensión arterial
Juan Diego Lecona García, Carolina Lara Sánchez,
Marco Antonio Serrano Traconis
INTRODUCCIÓN
La hipertensión es el diagnóstico más común de la consulta ambulatoria. Dos ter-

cios de los eventos vasculares cerebrales y la mitad de las enfermedades corona-
rias pueden ser atribuidas a un manejo no óptimo de la presión arterial. De acuer-
do con la Encuesta Nacional de Salud de 2012, la prevalencia de hipertensión es
de 31.5% de la población, de la cual 47% de los pacientes no estaban conscientes
de su condición. Los estados con mayor prevalencia son Aguascalientes, Tamau-
lipas, Baja California y Nuevo León. Los estados con menor prevalencia son
Chiapas, Morelos, Colima, Quintana Roo y Oaxaca. Es más prevalente en las
áreas urbanas (31.9%) que en las rurales (29.9%). De acuerdo con la encuesta,
hasta 51.2% de los pacientes tienen un control de la tensión arterial.
El control de la presión es un blanco de tratamiento y prevención para evitar

enfermedades cardiovasculares (ECV) y sus complicaciones, por lo que es de vi-
tal importancia conocer su correcto diagnóstico y su adecuado manejo individua-
lizado de acuerdo con las comorbilidades de cada paciente.
DEFINICIÓN
La hipertensión arterial (HAS) se define como una presión sistólica (PAS) 140
mmHg o una presión diastólica 90 mmHg, o ambas, con o sin daño a órgano
221
Cuadro 16--1. Grados de la hipertensión, según

las Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión
Grado Presión sistólica Presión diastólica
1 De 140 a 150 mmHg De 90 a 99 mmHg
2 De 160 a 179 mmHg De 100 a 109 mmHg
3 180 mmHg 110 mmHg
blanco. Se han establecido niveles de la gravedad de la hipertensión de acuerdo

con diferentes guías internacionales americanas y europeas (cuadros 16--1 y
16--2), que ayudan a establecer el diagnóstico y el tratamiento adecuado para cada
paciente.
Se recomienda el escrutinio de la hipertensión arterial en todas las personas
mayores de 18 años de edad y repetir cada tres a cinco años hasta los 39 años. A
partir de los 40 años de edad, y ante la presencia de presión arterial (TA) entre
130 y 139/80 a 89 mmHg, se deberá hacer en forma anual.
La medición de la presión arterial se debe realizar de forma ambulatoria e in-
cluir por lo menos dos mediciones, con al menos cinco minutos de diferencia a
partir del inicio de la visita y la toma de la TA. La TA se debe medir con el paciente
sentado entre tres y cinco minutos, al menos dos veces —con uno o dos minutos
de diferencia entre una y otra—, con el esfigmomanómetro adecuado, con el balón
a la altura del corazón, tomando en cuenta los ruidos I y V de Korotkoff para la
medición de la presión sistólica y diastólica, en ambos brazos y desinflando el
balón a una velocidad de entre 2 y 3 mmHg/seg. La presión arterial se ve afectada
por diferentes causas, como emociones, estrés, dolor, actividad física y drogas,
como la cafeína y la nicotina. Ante el consumo de tabaco la PAS se tomará al me-
nos entre 15 y 30 min después de haber fumado el último cigarro, ya que eleva
la PAS entre 5 y 20 mmHg. El consumo de cafeína la eleva entre 1 y 2 mmHg.
Monitoreo ambulatorio de la presión arterial
Está indicado cuando hay sospecha de hipertensión de bata blanca (hipertensión

grado I, TA elevada en ausencia de daño a órgano blanco y riesgo cardiovascular
Cuadro 16--2. Grados de hipertensión, de acuerdo

con las Guías Americanas de Hipertensión
Grado Presión sistólica Presión diastólica
1 De 140 a 159 mmHg De 90 a 99 mmHg
2 160 mmHg 100 mmHg
Hipertensión arterial 223
bajo) y de hipertensión ambulatoria aislada (presión de normal a alta, presión nor-

mal con daño a órgano blanco), así como variación entre las tomas de presión ar-
terial. Tomando como corte de TA de acuerdo a si el paciente está despierto, dur-
miendo o si la medición es un promedio de 24 h, se debe tomar como corte una
TA sistólica 135, 120 y 130 mmHg, respectivamente, y una diastólica 85,
70 y 80 mmHg, respectivamente.
Hipertensión por ejercicio
Se define como una PAS 210 en los hombres y 190 mmHg en las mujeres.
La presencia de hipertensión por ejercicio predice el desarrollo de hipertensión
en los pacientes normotensos, independientemente de la presión arterial en repo-
so. Sin embargo, no se recomienda la toma de TA en los pacientes que están reali-
zando ejercicio, pues no hay una estandarización de la metodología.
Hipertensión resistente o refractaria
Se define como la TA por arriba de las metas establecidas a pesar de la adherencia

al tratamiento con dosis óptimas de al menos tres antihipertensivos de clase dife-
rente, incluyendo un diurético. En caso de presentar hipertensión resistente se de-
ben evaluar y descartar las causas de hipertensión secundaria.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Los pacientes con HAS deben ser evaluados de manera integral, debido a que la
hipertensión por lo general tiene otros factores que aumentan el riesgo cardiovas-
cular. La evaluación de los pacientes con hipertensión se debe enfocar en seis
componentes principales: la confirmación del diagnóstico, la búsqueda de causas
específicas de hipertensión, la identificación de comorbilidades, la discusión so-
bre el estilo de vida, la evaluación de daño a órgano blanco y la decisión conjunta
de un plan de tratamiento. La historia familiar de hipertensión o ECV a edades
tempranas es indicador importante de predisposición genética, y aumenta cuatro
veces el riesgo de desarrollar HAS.
Durante el interrogatorio del padecimiento actual es importante documentar
el consumo de medicamentos antihipertensivos previos y actuales, así como sus-
tancias que estén interfiriendo con el efecto de los antihipertensivos (simpatico-
miméticos, suplementos alimenticios, eritropoyetina exógena, antiinflamatorios
no esteroideos, inhibidores de la ciclooxigenasa 2, consumo de tres a cuatro copas

de alcohol). Las mujeres deben ser cuestionadas acerca de la presencia de HAS
durante el embarazo. La hipertensión generalmente es asintomática, pero algu-
nos síntomas pueden presentarse cuando la presión diastólica es > 120 mmHg;
hasta 10% de los pacientes pueden mostrar síntomas mínimos, como cefalea,
epistaxis, disnea, dolor precordial y lipotimia.
Los factores de riesgo para hipertensión esencial son:
S Edad.
S Obesidad.
S Antecedentes heredofamiliares.
S Raza negra.
S Reducción del número de nefronas (factores genéticos, nacimiento prema-
turo o eventos posnatales, como desnutrición o infecciones).
S Consumo > 3 g o excreción de > 150 mmol de sodio al día.
S Consumo excesivo de alcohol.
S Sedentarismo.
S Diabetes.
S Dislipidemia.
S Depresión.
Exploración física
Debe incluir la búsqueda de causas secundarias (fenotipo de Cushing, palpación

de los riñones, auscultación de soplo abdominal, auscultación de soplo precor-
dial, diferencia entre ambos brazos, etc.), el establecimiento de daño a órgano
blanco (déficit motor o sensitivo, anormalidades en el fondo de ojo, ruidos car-
diacos s3 y s4, soplos cardiacos, arritmias, edema periférico, asimetría de pulsos
o lesiones isquémicas en la piel) y la evaluación del riesgo cardiovascular global.
Maniobra de Osler
Es la palpación del pulso radial con el esfigmomanómetro, a pesar de la oclusión

de la arteria braquial; indica la presencia de arterias escleróticas graves, una de
las principales causas de seudohipertensión; por ello la toma de presión arterial
se debe hacer siempre con el estetoscopio (figura 16--1).
Se sugiere evaluar las causas secundarias de hipertensión en los pacientes me-
nores de 30 años de edad que no tienen antecedentes heredofamiliares, en los ma-
yores de 55 años con hipertensión de nuevo inicio y en los que comienzan con
descontrol hipertensivo a pesar del manejo, con soplos abdominales y con un in-
Soplo
carotídeo
Palpación de
los riñones
Causas
secundarias
Soplo
abdominal
Medición en
Exploración física
ambos brazos
Fondo de ojo
S3 y S4
Asimetría de
Daño a órgano pulsos
blanco
Déficit motor
o sensitivo
Edema
periférico
Figura 16--1. Exploración física en el paciente con hipertensión.
cremento abrupto de creatinina (> 30%) después del uso de inhibidores de la enzi-
ma convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angioten-
sina II (ARAII). La enfermedad crónica del parénquima renal, por lo general de-
bida a nefropatía diabética o nefrosclerosis hipertensiva, y la aortosclerosis
renovascular, son las causas más comunes de hipertensión secundaria. Cuando
se sospecha hipertensión secundaria es necesario descartar enfermedades (cua-
dro 16--3) como hipertiroidismo, síndrome o enfermedad de Cushing, feocromo-
citoma, coartación de la aorta y síndrome de apnea obstructiva de sueño.
Los síndromes genéticos asociados a hipertensión secundaria son:
S Síndrome de Liddle: mutación del canal epitelial de sodio (ENaC) que

causa un incremento de la expresión y disminución del retiro del receptor
de la membrana celular, contribuyendo a la activación del receptor, que cau-
sa avidez por el sodio, expansión de volumen, hipertensión, hipocalemia y
alcalosis metabólica.
Cuadro 16--3. Principales causas secundarias de hipertensión

Historia clínica Exploración Estudios Diagnóstico
física de laboratorio
Enfermedad del Historia de infec- Masa abdominal EGO y creatini- Ultrasonido re-
parénquima ciones en vías (sugerente de na nal
renal urinarias y obs- enfermedad
trucción. Hema- renal poli-
turia, abuso de quística)
AINE
Estenosis de las Displasia fibro- Soplo abdominal Diferencia ma- Ultrasonido
arterias rena- muscular (edad yor de 1.5 cm Doppler re-
les joven en muje- entre cada nal, gamma-
res) o estenosis riñón grama o an-
aterosclerótica giografía
Aldosteronismo Debilidad muscu- Arritmias (hipo- Hipocalemia o Tasa aldostero-
primario lar, anteceden- calemia) incidentaloma na--renina
tes heredofami-
liares de hiper-
tensión o EVC
antes de los 40
años de edad
Feocromocitoma Paroxismos de hi- Neurofibromas Incidentaloma Metanefrinas en
pertensión, ce- la orina o me-
falea, sudora- tanefrinas li-
ción, palpitacio- bres en suero
nes y antece-
dentes heredo-
familiares
Síndrome de Aumento rápido Obesidad cen- Hiperglucemia Excreción urina-
Cushing de peso, poliu- tral, giba de ria de cortisol
ria, polidipsia, búfalo, cara en 24 h
alteraciones de luna llena,
psicológicas estrías violá-
ceas, hirsutis-
mo
Coartación de la Diferencia de pre- Medición de la Dímero D Angiotomografía
aorta sión arterial TA en ambos o angiorreso-
braquial o fe- brazos e índi- nancia
moral ce tobillo--
brazo
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EVC: evento vascular cerebral; EGO: examen general de
orina; TA: tensión arterial.
S Síndrome de Gordon (seudohipoaldosteronismo tipo II): es causado por

diversas mutaciones (WNK1, WNK4, CUL3 y KLHL3) que generan cam-
bios en la función del cotransportador sodio--cloro sensible a tiazidas, pro-
vocando hipercalemia e hipertensión, con la función renal conservada.
S Síndrome de Geller: se caracteriza por hipertensión e hipocalemia; es cau-
sado por mutaciones en el receptor de mineralocorticoides. Se exacerba en

el embarazo, debido a la sensibilidad del receptor a la progesterona.
S Otros diagnósticos diferenciales de hipertensión en edades tempranas:
incluyen feocromocitoma, neuroblastoma, coartación de la aorta, estenosis
de las arterias renales, enfermedades del parénquima renal (Allport), enfer-
medad renal poliquística, hiperaldosteronismo familiar, hiperplasia adrenal
congénita y síndrome de hipertensión--braquidactilia.
Exámenes de laboratorio
Se enfocan en la evaluación de comorbilidades, el establecimiento de daño a ór-

gano blanco y la posibilidad de causas secundarias. Siempre se deben practican
de los más simple a los más específicos. En todos los pacientes se debe solicitar
biometría hemática, glucosa en ayuno, perfil de lípidos, electrólitos séricos, ácido
úrico, creatinina urinaria, examen general de orina y electrocardiograma de 12
derivaciones (índices de Sokolow--Lyon y de Cornell). En caso de que se encuen-
tren anormalidades en la historia clínica, la exploración física o los exámenes de
laboratorio es posible complementar con hemoglobina glucosilada, proteinuria,
ecocardiograma, monitoreo Holter de 24 h, prueba de esfuerzo, ultrasonido caro-
tídeo, velocidad de onda de pulso, ultrasonido abdominal, índice tobillo--brazo
y fundoscopia (cuadro 16--4).
El ecocardiograma es de mucha utilidad en todos los pacientes hipertensos,
pero para que sea costo--efectivo está indicado en pacientes con hipertensión y
riesgo cardiovascular moderado, evidencia de hipertrofia del ventrículo izquier-
do mediante electrocardiograma y la presencia de síntomas cardiacos. La reso-
nancia magnética se puede realizar si el ecocardiograma es técnicamente limi-
tado. La hipertrofia del ventrículo izquierdo es el daño a órgano blanco más
común (18% con electrocardiograma y 40% con ecocardiograma) y se asocia a
un peor pronóstico, debido al incremento de los eventos cardiovasculares.
TRATAMIENTO
Existen diferentes guías de práctica clínica para el tratamiento de la HTA. A con-

tinuación se mencionan los aspectos más importantes de las guías europeas y el
Eighth Joint National Committee (JNC 8), que son las guías internacionales con
mayor impacto en el tratamiento de la hipertensión.
Los cambios en el estilo de vida son la piedra angular del tratamiento y pueden
ser equivalentes a la monoterapia farmacológica. Los cambios recomendados son
restricción de sal, moderación del consumo de alcohol, dieta con alto consumo
Cuadro 16--4. Utilidad en el diagnóstico de las pruebas

de laboratorio de rutina en los pacientes con hipertensión
Utilidad para el diagnóstico
Creatinina Identifica las enfermedades renales y el daño a órgano blanco; se sugiere
hacer una comparación después del inicio de tratamiento con inhibido-
res de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del recep-
tor de angiotensina II
Potasio 8: sugiere exceso de mineralocorticoides o glucocorticoides, o síndrome de
Liddle
C con la función renal conservada: sugiere síndrome de Gordon (seudohi-
poaldosteronismo tipo II)
Sodio C: sugiere aldosteronismo primario
Bicarbonato 8 con la función renal conservada: sugiere síndrome de Gordon o hiperpa-
ratiroidismo primario
C: sugiere exceso de aldosterona
Perfil de lípidos Identifica la dislipidemia
Calcio C: sugiere hiperparatiroidismo primario, entre otros
Glucosa Identifica la diabetes, la prediabetes, el exceso de glucocorticoides, el feo-
cromocitoma y la acromegalia
Hemoglobina/he- C en ausencia de otra anormalidad hematológica o enfermedad pulmonar:
matócrito sugiere apnea obstructiva del sueño
Examen general En caso de haber proteinuria o hematuria identifica las causas secunda-
de orina rias, como glomerulonefritis o daño a órgano blanco
Electrocardiogra- Identificación de hipertrofia del ventrículo izquierdo como complicación de
ma la hipertensión de larga evolución sin tratamiento
de verduras y frutas, alimentos bajos en grasas, reducción y mantenimiento del

peso y realización de actividad física regular. Estos cambios no deben retrasar el
inicio del tratamiento farmacológico en los pacientes que lo tienen indicado (cua-
dro 16--5).
En las guías europeas se recomienda el tratamiento farmacológico con diuréti-
cos, betabloqueadores, calcioantagonistas, IECA y ARAII, sin ninguna preferen-
cia farmacológica; sin embargo, a continuación se mencionarán los aspectos
prácticos de algunos de los grupos recomendados para el tratamiento con hiper-
tensión.
Los betabloqueadores (BB) tienen un peor desenlace en cuanto a la mortalidad
y los eventos cerebrovasculares, en comparación con los calcioantagonistas. Son
igual de efectivos para la prevención de enfermedad coronaria que otros antihi-
pertensivos y muy efectivos en la prevención de eventos cardiovasculares en pa-
cientes con infarto cardiaco reciente o con falla cardiaca. Los %% reducen las
exacerbaciones y la mortalidad en los pacientes con enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica. Un efecto adverso de los %% es que aumentan el peso corporal,
especialmente cuando son combinados con un diurético, por lo que no se reco-
Cuadro 16--5. Modificaciones en el estilo de vida

Tipo de población
Consumo < 5 a 6 g de sal al día Población general
Restricción estricta de sodio (< 100 mmol/día) Mayor beneficio en los pacientes ancianos,
con diabetes, síndrome metabólico y enfer-
medad renal crónica
Consumo de alcohol < 20 a 30 g/día en los Población general
hombres y de 10 a 20 g/día en las mujeres
(140 g en los hombres y 80 g en las muje-
res a la semana)
Dieta DASH o mediterránea Población general
Pérdida de peso (8 5.1 kg = 8 PAS 4.4 mmHg Población general (excepto enfermedad car-
y PAD 3.6 mmHg) diovascular establecida y ancianos)
Actividad física aeróbica de 30 min/día cinco Población general
días a la semana
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.
miendan en los pacientes con predisposición a diabetes mellitus, ya que pueden

favorecer el inicio de la enfermedad. Del efecto anterior se exenta la combinación
de nebivolol con hidroclorotiazida.
De los diuréticos se prefiere el uso de tiazidas, específicamente la clortalidona
y la indapamida. Por su bajo costo son de los fármacos más utilizados. Los diuré-
ticos ahorradores de potasio se utilizan sobre todo en los pacientes con hiperten-
sión resistente o cuando se quiere lograr un control estrecho de la presión arterial.
Los diuréticos de asa son utilizados en los pacientes con disminución de la fun-
ción renal (creatinina > 1.8 mg/dL o < 30 mL/min de filtración glomerular).
Los inhibidores de renina, específicamente el aliskiren, también son una op-
ción farmacológica. Sin embargo, en el ensayo de pacientes diabéticos ALTI-
TUDE se observó una mayor incidencia de efectos adversos, enfermedad renal
crónica terminal, hipercalemia e hipotensión, por lo que se tuvo que suspender

el ensayo y no forman parte del tratamiento inicial de hipertensión.
Como se mencionó, en la guía europea no hay preferencia por algún fármaco,
y se menciona que se deben tener en cuenta las contraindicaciones (cuadro 16--6)
de cada clase de fármaco más que de los beneficios particulares. La mayoría de
los pacientes necesitarán otro fármaco para lograr las metas de presión arterial.
En caso necesario se recomienda el uso de dos antihipertensivos en una misma
tableta, porque la reducción del número de tabletas mejora la adherencia al trata-
miento. Sin embargo, se debe tener en cuenta que algunas de las combinaciones
de fármacos tienen una sola presentación, y en caso de necesitar modificar la do-
sis de alguno de los fármacos se debe volver a la presentación por separado.
Los %% o la clonidina no se deben suspender antes de una cirugía, debido al
riesgo que tienen de rebote en la presión arterial y la frecuencia cardiaca. En caso
Cuadro 16--6. Contraindicaciones específicas

de las diferentes clases de antihipertensivos
Diurético Pacientes
Tiazidas Gota
Betabloqueadores Asma, bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grados
Calcioantagonistas Bloqueo auriculoventricular, disfunción del ventrículo izquierdo
y falla cardiaca
Inhibidores de la enzima con- Embarazo, hipercalemia (valorar la suspensión si es > 4.5
vertidora de angiotensina mEq/L), estenosis de la arteria renal bilateral
Antagonistas del receptor de Embarazo, hipercalemia, estenosis de la arteria renal bilateral
angiotensina II
de estar en ayuno en el posoperatorio se recomienda que el paciente reciba el %%

por vía parenteral. Los diuréticos, los IECA y los ARAII no se deben administrar
el día de la cirugía, pero hay que reiniciarlos cuando esté asegurado el estado
hídrico del paciente. La elevación de la presión arterial en el posoperatorio con
frecuencia se debe a dolor y ansiedad, por lo que el tratamiento de esas posibles
etiologías ayuda a controlarla (cuadro 16--7).
Eighth Joint National Committee
El tratamiento farmacológico se debe iniciar con tiazidas, bloqueador de los

canales de calcio, IECA o ARAII. De acuerdo con la guía, las cuatro clases de
fármacos tienen el mismo beneficio en cuanto a la mortalidad, reducción de even-
tos cardiovasculares y cerebrovasculares, excepto en la incidencia de falla car-
Cuadro 16--7. Metas de tratamiento de las Guías

de la Sociedad Europea de Hipertensión, 2013
Meta de PAS Comorbilidades asociadas
< 140 mmHg Riesgo cardiovascular bajo o moderado
Diabetes mellitus
Ictus o ataque isquémico transitorio previo
Enfermedad coronaria
Enfermedad renal crónica
$ 160 mmHg (140 a 150)* < 80 años de edad
140 a 150 mmHg 80 años de edad, con buena condición física y mental
Meta de PAD Comorbilidades asociadas
< 90 mmHg Todos los pacientes
< 85 mmHg Diabetes mellitus
* Evidencia sólida que recomienda preferentemente rangos entre 140 y 150 mmHg. PAS: presión
arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.
Meta: TA < 130/80

IECA o ARAII*
TA 130/80
Tiazida si FG 30 mL/min
Diurético de asa si FG < 30 mL/min
TA 130/80
Calcioantagonistas de larga acción
TA 130/80
Alfabloqueadores, betabloqueadores
u otro calcioantagonista
Figura 16--2. Tratamiento de la hipertensión arterial en la enfermedad renal crónica y

microalbuminuria (> 30 mg/día). * Si IECA o ARAII no tolerados o contraindicados, sus-
tituir por calcioantagonistas o diuréticos. TA: tensión arterial; FG: filtración glomerular.
diaca. Las tiazidas son los antihipertensivos más efectivos para mejorar el desen-
lace de falla cardiaca, seguidos por los IECA y los antagonistas de calcio. No se
recomiendan los alfa--antagonistas, porque tienen un peor desenlace cerebro-
vascular, cardiovascular y de falla cardiaca, en comparación con los diuréticos.
En los pacientes con enfermedad renal crónica la nefropatía diabética, la
nefropatía hipertensiva y la glomerulonefritis primaria son las causas más fre-
cuentes de insuficiencia renal. En principio todos los fármacos son efectivos,
pues las acciones más importantes para enlentecer el deterioro de la función renal
son el descenso y el control de la presión arterial en las cifras adecuadas (130/80).
Los IECA y los ARAII han demostrado mayor eficacia, pero deben ser utilizados
con cuidado en los pacientes con creatinina > 3 mg/dL o con niveles de potasio
> 4.5 mEq/L (figura 16--2).
¿Cómo se inicia el tratamiento antihipertensivo?
Se puede iniciar con un fármaco e incrementarlo hasta la dosis recomendada an-

tes de añadir el segundo; se puede agregar el segundo fármaco antes de llegar a
la dosis recomendada, o se puede iniciar con dos fármacos y posteriormente au-
mentar la dosis. En caso de que la meta no se logre después de un mes de trata-
miento farmacológico se debe aumentar la dosis o se debe agregar otro medica-
mento (tercer fármaco) de alguna de las cuatro clases recomendadas.
Cuadro 16--8. Metas de tratamiento del Eighth Joint National Committee

Meta de PAS Comorbilidades asociadas
150 mmHg* 60 años de edad*
< 140 mmHg** < 60 años de edad, < 18 años de edad con enfermedad renal cróni-
ca, > 18 años de edad con diabetes mellitus
Meta de PAD Comorbilidades asociadas
$ 90 mmHg * 60 años de edad*
< 90 mmHg ** < 60 años de edad, < 18 años de edad con enfermedad renal cróni-
ca, > 18 años de edad con diabetes mellitus
* Recomendación con mayor grado de evidencia, ya que logra reducir la incidencia de enfermedad
cerebrovascular, falla cardiaca y enfermedad coronaria. ** Reduce la incidencia de enfermedad
cerebrovascular, falla cardiaca y mortalidad. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial
diastólica.
Se debe vigilar estrechamente el uso de IECA en combinación con ARAII, de-

bido al riesgo de hipercalemia y falla renal aguda en caso de hipertensión reno-
vascular (cuadro 16--8).
Seguimiento
S Una vez que se haya llegado a la meta de presión arterial las visitas se deben
hacer cada tres a seis meses.
S Buscar intencionadamente daño a órgano blanco cada dos años.
S Solicitar un electrocardiograma, un ecocardiograma o una resonancia mag-
nética para descartar hipertrofia del ventrículo izquierdo.
S Evaluación de la función renal con la excreción de proteínas.
S Solicitar un ultrasonido carotídeo para evaluar el engrosamiento de la pared
carotídea.
S Medición del índice tobillo--brazo.
S Estudios de laboratorio complementarios: perfil de lípidos, glucosa, creati-
nina y potasio (cuadro 16--9).
El tratamiento de la presión resistente comienza con la evaluación de la adheren-

cia al tratamiento. La falta de adherencia al tratamiento se debe sospechar en los
pacientes que pierden citas y no muestran efectos fisiológicos de los medicamen-
tos (taquicardia en pacientes que tienen prescripción de betabloqueador). El se-
gundo paso en el manejo de la hipertensión resistente implica interrogar al pa-
ciente sobre el uso de medicamentos u otras sustancias que pueden elevar la
presión arterial (mencionados previamente). Hasta 40% de los pacientes con hi-
pertensión resistente son obesos, por lo que pueden requerir dosis más elevadas
de antihipertensivos.
Cuadro 16--9. Dosis de fármacos recomendadas

Dosis Inicial Dosis recomendada Número de dosis
en ensayos clínicos al día
IECA
S Captopril 50 150 a 200 2
S Enalapril 5 20 1a2
ARAII
S Irbesartán 75 300 1
S Valsartán 40 a 80 160 a 320 1
S Losartán 50 100 1a2
Betabloqueador
S Atenolol 25 a 50 100 1
S Metoprolol 50 100 a 200 1a2
Calcioantagonista
S Amlodipina 2.5 10 1
S Diltiazem 120 a 180 360 1
Tiazidas
S Clortalidona 12.5 12.5 a 25 1
S Hidroclorotiazida 12.5 a 25 25 a 100 1a2
S Indapamida 1.25 1.25 a 2.5 1
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARAII: antagonistas del receptor de
angiotensina II.
Por último, es necesario evaluar las causas secundarias de hipertensión arterial

(cuadro 16--3). La medida con mayor impacto en el tratamiento de la hipertensión
resistente es la suma de un diurético o su aumento de dosis; más de 60% de los
pacientes con hipertensión resistente tienen una respuesta.
La hipertensión resistente es un campo de investigación en el que existen dife-
rentes líneas de tratamiento, como los fármacos inhibidores de vasopeptidasas
(neprilisina y enzima convertidora de endotelina), los inhibidores de la síntesis
de aldosterona, los antagonistas de endotelina y los donantes de óxido nítrico.

En los pacientes diabéticos no se ha documentado una reducción de la tasa de
eventos cardiovasculares con diferente meta de presión sistólica < 140 mmHg,
en comparación con < 120 mmHg. En los pacientes con evento vascular cerebral
(EVC) una meta de PAS < 150 mmHg, en comparación con < 130 mmHg, no re-
dujo el riesgo de un nuevo EVC, pero sí hubo una diferencia significativa en el
riesgo de EVC hemorrágico.
En 2015 se publicó un estudio aleatorizado que demostró una menor inciden-
cia de los eventos cardiovasculares (1.65 vs. 2.19% año) y de la mortalidad (2.25
vs. 2.9% año) con un control intensivo de la PAS (120 mmHg). Incluyó a 9 361
pacientes sin diabetes > 50 años de edad con alto riesgo cardiovascular (ECV clí-
nica o subclínica diferente a EVC, enfermedad renal crónica con una tasa de fil-
tración glomerular entre 20 y 60 mL/min por 1.73 m3 de superficie corporal, un
riesgo de ECV a 10 años de 15% o más por escala de Framingham o una edad
75 años), y comparó las metas de control de la TA, así como el control estándar
(140 mmHg de presión sistólica) contra el control intensivo (120 mmHg de pre-
sión sistólica). Sin embargo, la tasa de eventos adversos, como hipotensión, sín-
cope, anormalidades electrolíticas y lesión renal aguda, fue más alta en el grupo
de control intensivo (38.3 vs. 37.1%). Gracias a ello se concluye que el tratamien-
to antihipertensivo debe ser individualizado de acuerdo con la edad y los riesgos
cardiovasculares, así como con las comorbilidades asociadas que beneficien al
paciente, siempre teniendo en cuenta el logro de las metas de TA de acuerdo con
las guías JNC 8 o las guías europeas de hipertensión.
PUNTOS PRINCIPALES
S De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud de 2012, la prevalencia de

hipertensión constituye 31.5% de la población, de la cual 47% no era cons-
ciente de su condición.
S La hipertensión se define como una presión sistólica 140 mmHg o una
presión diastólica 90 mmHg, o ambas.
S La evaluación de los pacientes con hipertensión se enfoca en seis compo-
nentes principales: la confirmación del diagnóstico, la búsqueda de causas
específicas de hipertensión, la identificación de comorbilidades, los cam-
bios en el estilo de vida, la evaluación de daño a órgano blanco y la decisión
conjunta de un plan de tratamiento.
S Se sugiere la evaluación de las causas secundarias de hipertensión en los pa-
cientes menores de 30 años de edad que no tienen antecedentes heredofami-
liares de hipertensión, y en los mayores de 55 años de edad que tienen hiper-
tensión de nuevo inicio o que comienzan con descontrol hipertensivo a
pesar del manejo adecuado de la hipertensión, soplos abdominales e incre-
mento abrupto de creatinina de más de 30% después del uso de ARA.
S En todos los pacientes se debe solicitar biometría hemática, glucosa en ayu-
no, perfil de lípidos, electrólitos séricos, ácido úrico, creatinina urinaria y
sérica, examen general de orina y electrocardiograma de 12 derivaciones.
S Las guías europeas de 2013 recomiendan una meta de PAS < 140 mmHg
en los pacientes con riesgo cardiovascular bajo o moderado, con diabetes,
con ictus o ataque isquémico transitorio previo, con enfermedad coronaria
y con enfermedad renal crónica.
S Los cambios en el estilo de vida son la piedra angular del tratamiento y pue-
den ser equivalentes a la monoterapia farmacológica. Los cambios reco-
mendados son la restricción de sal, la moderación en el consumo de alcohol,
las dietas con alto consumo de verduras y frutas, el consumo de alimentos

bajos en grasas, la reducción y el mantenimiento del peso corporal y la reali-
zación de actividad física regular.
S De acuerdo con la JNC 8, los adultos de 60 años de edad o más deberán ini-
ciar el tratamiento farmacológico para mantener una presión sistólica $
150 mmHg y una presión diastólica $ 90 mmHg.
S Las principales contraindicaciones para administrar un grupo de fármacos
son:
1. Tiazidas: gota.
2. Betabloqueadores: asma y bloqueo auriculoventricular grados 2 y 3.
3. Calcioantagonistas: bloqueo auriculoventricular, disfunción del ventrí-
culo izquierdo y falla cardiaca.
4. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: embarazo, hiper-
calemia y estenosis de arteria renal bilateral.
5. Antagonistas del receptor de angiotensina: embarazo, hipercalemia y es-
tenosis de la arteria renal bilateral.
S La medida con mayor impacto en el tratamiento de la hipertensión resis-
tente consiste en añadir o aumentar la dosis de diurético, pues más de 60%
de los pacientes con hipertensión resistente tienen una respuesta adecuada
al ajuste del tratamiento.
REFERENCIAS
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and ESC guidelines 2013;34:2159–2219.
2. Group TS: A randomized trial of intensive versus standard blood--pressure control. N Engl
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3. Campos NI, Hernández BL, Rojas MR et al.: Hipertensión arterial: prevalencia, diagnós-
tico oportuno, control y tendencias en adultos mexicanos. Salud Púb Méx 2013;55:S144--
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4. Kowal P, Arokiasamy P, López RR, Yong J, Minicuci N et al.: Hypertension in develop-
ing countries. Lancet 2012;380:611--619.
5. Moser MM: Resistant or difficult--to--control hypertension. N Engl J Med 2006:385--392.
17
Hiponatremia
Ana Lucía Díez de Sollano Basila, Juan Pablo Rivas de Noriega,
Fernando Magaña Campos
La hiponatremia se define como un nivel de sodio sérico menor de 135 mmol/L

y representa la alteración electrolítica más común. Su relevancia clínica está ba-
sada en el aumento de la morbilidad y la mortalidad, así como en los desenlaces
adversos. A pesar de ser un trastorno común permanece sin ser completamente
comprendida, debido a su asociación con múltiples enfermedades, su etiología
variada, las diferencias en la sintomatología y los diferentes desenlaces clínicos,
influidos por su tiempo de evolución. Por todos estos factores el manejo puede
ser complejo.
PREVALENCIA
Al definir la hiponatremia como un nivel sérico de sodio menor de 135 mmol/L,

ocurre hasta en 30% de los pacientes hospitalizados. Existen reportes en los que
se ha observado hiponatremia en 27% de los pacientes admitidos en el hospital
por falla cardiaca aguda y hasta en 50% de los pacientes con cirrosis hepática y
ascitis.
ASOCIACIÓN DE LA HIPONATREMIA
CON DESENLACES ADVERSOS
La relación entre la hiponatremia y un aumento de la morbilidad y la mortalidad

es ampliamente conocida, por ejemplo, el aumento de la mortalidad en los pa-
237
cientes con edema cerebral osmótico inducido por hiponatremia aguda. Otro
ejemplo es la asociación independiente que existe entre la hiponatremia y la mor-
talidad aumentada en los pacientes con falla cardiaca hospitalizados y ambulato-
rios, a pesar del uso de terapias de bloqueo neurohormonal, así como en los pa-
cientes con cirrosis hepática, en los que la hiponatremia es un factor predictor
mayor de síndrome hepatorrenal, encefalopatía hepática y muerte.
De igual manera, la hiponatremia se ha asociado a peores desenlaces clínicos
en los pacientes hospitalizados, pues un sodio menor de 130 mmol/L en los pa-
cientes con neumonía duplica la probabilidad de mortalidad intrahospitalaria, los
pacientes en unidades de terapia intensiva con hiponatremia presentan una mor-
talidad de hasta 38% y en los pacientes con hiponatremia severa (menor a 124
mmol/L) la mortalidad aumenta a más del doble. La hiponatremia preoperatoria
también se asocia a complicaciones perioperatorias, incluyendo la mortalidad.
Prácticamente en cualquier enfermedad la presencia de hiponatremia es un factor
de riesgo independiente para mortalidad.
Hasta 20% de los pacientes con hiponatremia crónica asintomática presentan
caídas, debido a que causa inestabilidad en la marcha. Los pacientes con hipona-
tremia tienen un mayor riesgo de osteoporosis y fracturas que los pacientes que
no la padecen.
La carga económica que conlleva la hiponatremia es elevada, debido a su alta
prevalencia; se estima que los costos en EUA derivados de tratarla alcanzan entre
1.6 y 3.6 millones de dólares anualmente. Esto se debe a que la hiponatremia au-
menta el tiempo de estancia hospitalaria, los costos de hospitalización y el riesgo
de readmisión.
SÍNTOMAS
Los pacientes con hiponatremia pueden estar asintomáticos o tener síntomas de

leves a moderados, como náusea, confusión leve, cefalea y vómito, o severos,
como delirium, alteración de la conciencia, somnolencia profunda, convulsiones,
e incluso paro cardiorrespiratorio. Los síntomas mejoran cuando el sodio plasmá-
tico se normaliza.
Los síntomas severos son causados por edema cerebral y aumento de la pre-
sión intracraneal. Las células cerebrales se empiezan a edematizar cuando el agua
se mueve del compartimento extracelular al intracelular por las diferencias en la
osmolaridad entre el cerebro y el plasma; esto ocurre generalmente cuando la
hiponatremia se desarrolla rápidamente y el cerebro tiene poco tiempo para adap-
tarse al ambiente hipotónico. Con el tiempo el cerebro disminuye el número de
partículas osmóticamente activas dentro de sus células (en su mayoría potasio y
Hiponatremia 239
solutos orgánicos) en un intento por restablecer su volumen. Este proceso toma

entre 24 y 48 h, razón por la cual el umbral para diferenciar una hiponatremia
aguda de una crónica es de 48 h.
Los pacientes con hiponatremia crónica que no presentan síntomas aparentes
pudieran presentar algunas manifestaciones más sutiles, como alteración de la
marcha, caídas y déficit cognitivo o de la concentración.
FISIOPATOLOGÍA
El contenido de agua corresponde a 60% del peso corporal en los hombres y a

50% en las mujeres; se divide en el espacio intracelular (40%) y el espacio extra-
celular (20%), el cual se subdivide a su vez en volumen intravascular (un tercio)
y volumen intersticial (dos tercios).
Osmolaridad se refiere a la cantidad de osmoles dentro de una solución. El so-
dio es el principal factor determinante de la osmolaridad sérica y, por ende, el
principal factor determinante del balance del agua corporal a través de los dife-
rentes compartimentos del cuerpo, ya que el movimiento del agua a través de una
membrana depende de las fuerzas osmóticas. Un soluto que induce dicho movi-
miento es considerado un osmol efectivo (sodio, potasio), pero los que cruzan de
un compartimento corporal a otro fácilmente y no movilizan el agua de la misma
forma se conocen como osmoles inefectivos (urea y glucosa).
La concentración plasmática de sodio depende —según la fórmula de Edel-
man— del balance entre el sodio (Na) y el potasio (K) intercambiables sobre el
agua corporal total (ACT): [Na + K / ACT]. La hiponatremia ocurre principal-
mente cuando hay un aumento del agua corporal total y sólo en pocos casos cuan-
do hay pérdida de sodio; es por ello que las alteraciones en el sodio reflejan un
cambio subyacente de la homeostasis del agua en la mayoría de los casos.

El agua corporal total puede aumentar por dos mecanismos:
1. Incremento en la ingestión por estímulos fisiológicos (sed) o por polidipsia

psicógena (en los trastornos psiquiátricos).
2. Disminución de la excreción renal, que es lo más frecuente, y es secundaria
a la actividad de la hormona antidiurética o arginina--vasopresina (HAD).
La secreción de HAD es estimulada por la elevación de la osmolaridad sérica o

por la disminución del volumen vascular censado: secreción apropiada y otros
estímulos, como dolor, náuseas, fármacos, y neoplasias: secreción inapropiada.
En los pacientes con hiponatremia la liberación de HAD es la mayoría de las ve-
ces por un estímulo osmótico y adicionalmente por un estímulo no osmótico, es
decir, la liberación de HAD únicamente por elevación de la osmolaridad sérica

no causa hiponatremia.
Los cambios osmóticos son detectados a nivel central a través de receptores
de potencial transitorios en el órgano vasculoso de la lámina terminal y los nú-
cleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo, que son estimulados con
un incremento de sólo 1% de la osmolaridad sérica.
El volumen extracelular necesario para evitar estimular la síntesis y la libera-
ción de HAD es conocido como volumen arterial efectivo circulante, un término
que es poco útil para algunos autores, por tratarse de algo que es difícil de medir
mediante estudios de laboratorio e imposible a través de la clínica, debido al com-
portamiento dinámico del agua en el cuerpo. Por ello J. Danziger y M. Zeidel
proponen el término de volumen censado como una mejor opción. El volumen
intravascular es censado por los barorreceptores que se encuentran en el seno ca-
rotídeo, y para su estímulo se requiere una disminución del volumen de aproxi-
madamente 5 a 10%.
Una vez liberada la HAD actúa sobre los receptores V1 a nivel vascular para
ejercer vasoconstricción y sobre los receptores V2 que se encuentran en la mem-
brana basolateral de las células principales del túbulo colector renal, donde esti-
mula la síntesis de acuaporina 2, que se une a la membrana luminal de dichas cé-
lulas y permite el flujo de agua libre de la orina hacia la célula, y de ahí hacia la
sangre a través de las acuaporinas 3 y 4, expresadas constitutivamente en la mem-
brana basolateral. Esto da lugar a una orina más concentrada, que puede llegar
hasta los 1 200 mOsm/kg (en ausencia de HAD la osmolaridad urinaria dismi-
nuye hasta 50 mOsm/kg).
La concentración de electrólitos en la orina (sodio y potasio), y no su osmolari-
dad, determina el efecto de la orina en la concentración de sodio plasmático. La
orina hipotónica con respecto al plasma indica la pérdida de una mayor cantidad
de agua libre de electrólitos en orina y, por lo tanto, aumenta la concentración sé-
rica de sodio (estados de supresión de HAD). En cambio, si la orina es hipertónica
con respecto al plasma, existe una mayor retención de agua libre de electrólitos
y una disminución del sodio sérico (estados de secreción de HAD, tanto apropia-
dos como inapropiados). Por otro lado, cuando la orina es isoosmolar o hiperos-
molar a expensas de glucosa o urea existe una mayor excreción de agua libre de
electrólitos que resultará en hipernatremia.
La concentración de sodio en el plasma y el tejido intersticial es casi idéntica,
excepto por una diferencia pequeña, creada por la presencia de albúmina en el
compartimento intravascular. En el sistema nervioso central (SNC), debido a la
barrera hematoencefálica formada por el endotelio, los pericitos y los procesos
podálicos de los astrocitos, el sodio no cruza de forma libre, y cualquier cambio
en su concentración plasmática conlleva a movimiento de agua desde y hacia el
SNC. Los astrocitos tienen un papel fundamental en la expresión de acuaporina
Hiponatremia 241
4 en sus procesos podálicos, que permiten movilizar agua en relación con la os-
molaridad sérica, por lo que sirven como una línea de primera defensa para el res-
to de las células del SNC contra el estrés osmótico causado por alteraciones del
sodio plasmático. En el contexto de la hipotonicidad hay edema celular, ya que
el agua se mueve al espacio intracelular, y esto activa canales de membrana que
permiten salida de potasio, cloro y agua. La hipotonicidad que persiste produce
una pérdida de solutos orgánicos, como mioinositol, y de aminoácidos, como glu-
tamato y taurina, con el fin de mover agua de regreso al intersticio y fuera de la
célula. En cambio, los estados hipertónicos presentan deshidratación celular, a
lo que las células responden permitiendo la entrada de sodio, potasio y cloro; su
persistencia lleva a un aumento de la concentración de solutos orgánicos intrace-
lulares que permiten la entrada de agua en la célula. A pesar de estos mecanismos
de osmoprotección a nivel del SNC las alteraciones en el sodio causan sintomato-
logía neurológica. El conocimiento de esto es de especial importancia para el tra-
tamiento, ya que el movimiento de iones orgánicos y aminoácidos a través de las
membranas celulares de los astrocitos ocurre de forma libre durante 48 h, antes
de que haya una regulación a la baja de los canales transportadores de los mismos
(lo que permite cambios más bruscos de sodio sérico durante este periodo de
tiempo).
Después de esta ventana de tiempo los cambios bruscos en los niveles de sodio
plasmático ocasionan que los astrocitos pierdan volumen más rápido de lo que
recuperan los iones orgánicos y los aminoácidos que liberaron, llevando a deshi-
dratación y ruptura de dichas células, inestabilidad de la barrera hematoencefáli-
ca y daño neuronal subsecuente.
CLASIFICACIÓN DE LA HIPONATREMIA
La hiponatremia se clasifica con base en el tiempo de evolución en:
S Aguda: duración documentada menor de 48 h.

S Crónica: duración documentada mayor de 48 h.
Si se desconoce el tiempo de evolución por la historia clínica y los estudios de

laboratorio se considera que la hiponatremia es crónica.
La hiponatremia se clasifica de acuerdo con su gravedad en:
S Leve: cuando el nivel de sodio se encuentra entre 130 y 135 mmol/L.

S Moderada: cuando el nivel de sodio se encuentra entre 125 y 129 mmol/L.
S Severa: cuando el nivel de sodio es menor de 124 mmol/L.
Abordaje diagnóstico y etiologías
El primer paso en el abordaje de la hiponatremia es diferenciar la hiponatremia

hipotónica de otras causas de hiponatremia. La osmolaridad de los fluidos corpo-
rales se mantiene en límites estrechos por la sed y la secreción de HAD. El rango
normal de osmolaridad va de 280 a 295 mOsm/kg H2O. Sin embargo, la osmolari-
dad total no es la misma que la osmolaridad efectiva, que está determinada sólo
por los osmoles efectivos, que son aquellos a los que la membrana celular es im-
permeable y que permanecen en el espacio extracelular. Estos osmoles son los
únicos capaces de crear un gradiente osmótico a través de las membranas celula-
res y, por lo tanto, el movimiento osmótico del agua a través de los espacios intra-
celulares y extracelulares. El sodio y sus aniones acompañantes son los osmoles
plasmáticos más efectivos, por lo que la hiponatremia y la hipoosmolaridad
usualmente son sinónimos; de ahí que es importante reconocer cuando estas dos
situaciones son discordantes, como sucede en los siguientes casos:
S Seudohiponatremia: es un artefacto de laboratorio que se produce con una

elevación marcada de los lípidos o las proteínas séricas. Esto se debe a que
una mayor proporción del volumen plasmático está ocupada por proteínas
o lípidos e interfieren con la medición precisa del sodio plasmático. En este
caso no hay un cambio del número total de partículas en la solución, por lo
que la osmolaridad plasmática medida es normal y los pacientes se encuen-
tran isotónicos y no hipotónicos.
S Hiponatremia isotónica o hipertónica: ocurre cuando otros osmoles efec-
tivos, diferentes del sodio, están presentes en el plasma, por ejemplo, la
hiperglucemia, el uso de manitol, el contraste radiográfico o la glicina (con-
tenida en los fluidos para irrigación durante las cirugías urológicas o gine-
cológicas). La hiperosmolaridad por el osmol adicional causa un desplaza-
miento del agua libre del compartimento intracelular al extracelular que
produce una disminución del sodio por dilución. La mejor manera de valo-
rar la osmolaridad en este caso es medirla directamente en el plasma o, en
caso de hiperglucemia, corregir el sodio de acuerdo con la elevación de la
glucosa (la concentración de sodio disminuye 2 mmol/L por cada 100 mg/
dL que aumenta la concentración de glucosa).
Los osmoles inefectivos, como la urea, pueden aumentar la osmolaridad medida,

pero no la osmolaridad efectiva, debido a que se mueven libremente a través de
la membrana celular. Para calcular la osmolaridad efectiva se utiliza la siguiente
fórmula:
Osmolaridad efectiva (mmol/kg H2O) = 2 x (Na sérico (mmol/L)
+ K sérico (mmol/L) + glucosa sérica (mmol/L) / 18
Hiponatremia 243
Clasificación de las hiponatremias hipotónicas
El diagnóstico etiológico de la hiponatremia no siempre es posible en la presenta-

ción inicial; el abordaje inicial se basa en una evaluación clínica del estado del
volumen extracelular y la excreción de electrólitos urinarios para realizar prue-
bas complementarias e iniciar los tratamientos más dirigidos.
Con base en el volumen extracelular, la hiponatremia hipotónica se clasifica
en tres categorías: hipovolémica, euvolémica e hipervolémica.
Hiponatremia hipotónica hipovolémica
El volumen intravascular es difícil de medir directamente, por lo que la depleción

de volumen se diagnostica clínicamente mediante la historia clínica y la explora-
ción física (antecedente de vómitos o diarrea, hipotensión ortostática, aumento
de la frecuencia cardiaca, mucosas secas, disminución de la turgencia de la piel).
Algunos estudios de laboratorio pueden orientar hacia un estado de volumen re-
ducido, como las elevaciones del nitrógeno ureico (BUN), la creatinina, la rela-
ción BUN/creatinina y el ácido úrico, aunque estos estudios son poco sensibles
y específicos. La medición de la excreción urinaria de sodio es más útil, la cual
es menor de 20 a 30 mmol/L en una orina al azar en los pacientes con hipovole-
mia, excepto cuando el riñón sea el sitio de pérdida de sodio. La medición de la
fracción de excreción de urea o ácido úrico puede utilizarse en los pacientes que
usan diuréticos, que pueden tener un sodio urinario más alto. En los pacientes con
datos clínicos muy evidentes de hipovolemia se puede realizar una prueba diag-
nóstico/terapéutica con expansión de volumen con infusión de 500 a 1 000 mL
de solución salina a 0.9% y posteriormente corregir la hiponatremia sin desarro-
llar datos de sobrecarga hídrica, al contrario de lo que sucedería en los pacientes
con síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD), en
los que el sodio urinario aumentaría y el sodio sérico se mantendría igual o más
bajo conforme se administra volumen.
Los pacientes con este tipo de hiponatremia tienen pérdidas de sodio renales
o extrarrenales. Las causas son las siguientes:
1. Pérdidas extrarrenales:
S Pérdidas gastrointestinales: vómito y diarrea. En el caso de diarrea se-
vera los riñones responden mediante la preservación de sodio, por lo que
el sodio urinario se encuentra bajo. En caso de vómito existe una alcalo-
sis metabólica por pérdida del ácido gástrico clorhídrico, que produce
pérdidas renales de sodio, ya que el sodio acompaña al bicarbonato en
la orina, a pesar de la activación del eje renina--angiotensina--aldostero-
na. Por ello, en caso de vómito el sodio urinario puede estar elevado, si-
tuación en la cual el cloro urinario bajo podría orientar hacia la presencia

de hipovolemia.
S Retención de líquidos en el tercer espacio (pancreatitis, obstrucción
intestinal, trauma muscular): la pérdida de volumen que no es reem-
plazada lleva a una disminución del volumen circulante y a la liberación
no osmótica de HAD.
S Pérdidas transdérmicas: producidas por sudoración excesiva, princi-
palmente en pacientes con fibrosis quística o quemaduras extensas.
2. Pérdidas renales:
S Uso de diuréticos: principalmente secundario al uso de tiazidas, ya que
bloquean la capacidad de dilución del túbulo distal sin afectar la concen-
tración urinaria y producen también un aumento en los receptores de
acuaporina 2, que aumentan la retención de agua libre. La hiponatremia
por tiazidas puede aparecer desde el inicio de su uso, y presentan más
riesgo de desarrollarla las mujeres y los pacientes de edad avanzada, con
bajo índice de masa corporal y potasio sérico bajo. La furosemida puede
causar hiponatremia, aunque en menor proporción, ya que actúa en la
porción ascendente del asa de Henle, donde bloquea la reabsorción de
sodio e interfiere con los mecanismos renales de concentración urinaria.
La hiponatremia por furosemida tiende a desarrollarse después de varios
meses de uso. El sodio urinario en estos pacientes se encuentra elevado
(mayor de un rango de 30 a 50 mmol/L).
S Cerebro perdedor de sal (CPS): es un síndrome que ocurre en el con-
texto de una lesión intracraneal, como hemorragia subaracnoidea, trau-
ma, procedimientos neuroquirúrgicos, meningitis, encefalitis o tumores
cerebrales. Inicia con pérdidas de sodio y cloro a través de la orina, que
causan una depleción de volumen y, por tanto, una secreción no osmótica
de HAD, con posterior retención de agua libre. La alteración en la reab-
sorción de sodio se encuentra presente por un defecto en el túbulo proxi-
mal que se acompaña de excreción de ácido úrico y urea, que también
ocurren en la SIHAD, por lo que no es una medición adecuada para dis-
tinguirlos. Para diferenciar una entidad de otra es útil la clínica; los pa-
cientes con SIHAD presentan euvolemia en lugar de hipovolemia, y es
importante determinar el inicio de la hiponatremia, así como el estado de
volumen y la excreción renal de sodio. En el CPS el balance negativo de
sodio y fluidos debe preceder al desarrollo de la hiponatremia. Es impor-
tante diferenciar el CPS del SIHAD, ya que su tratamiento requiere de-
pleción de volumen a diferencia de restricción de agua.
S Deficiencia de mineralocorticoides: la forma más común es el hipoal-
dosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular renal tipo IV), que se
asocia a expansión del volumen con hiponatremia no significativa. Otra
Hiponatremia 245
causa de deficiencia de mineralocorticoides es la insuficiencia suprarre-

nal primaria (enfermedad de Addison), en la cual la pérdida de sodio lle-
va a hipovolemia, con la consecuente secreción de HAD. Se presentan
hiponatremia, hipercalemia con potasio urinario bajo, alcalosis metabó-
lica y sodio urinario elevado (mayor de 30 mmol/L) a pesar de tener
depleción de volumen. Es importante recalcar que los pacientes con defi-
ciencia de glucocorticoides aislada por supresión o deficiencia de hor-
mona adrenocorticotrópica no tienen deficiencia de mineralocorticoides.
Hiponatremia hipotónica euvolémica
La euvolemia se diagnostica clínicamente con la ausencia de signos y síntomas

de depleción o expansión de volumen (edema subcutáneo, ascitis). Ocurre cuan-
do el sodio corporal total se encuentra normal o ligeramente disminuido, y el agua
corporal total está aumentada. Algunas pruebas de laboratorio que pueden apoyar
el diagnóstico son el BUN normal o bajo y el ácido úrico bajo. Es más útil la medi-
ción de sodio urinario, el cual se encuentra arriba de 20 a 30 mmol/L en la mayoría
de los pacientes, a excepción de los que presentan adicionalmente depleción de
sodio. El sodio urinario también puede resultar afectado en los pacientes con dis-
minución del consumo de sal, en los que el sodio urinario puede estar disminuido,
y en los que consumen diuréticos, en los que aumenta.
1. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética: es la cau-

sa más común de hiponatremia euvolémica, y es causado por múltiples etio-
logías que producen una liberación no osmótica de HAD (cuadro 17--1). Los
criterios para su diagnóstico se muestran en el cuadro 17--2. Para su presen-
cia se requiere una hiponatremia con hipoosmolaridad en plasma, con ex-
creción urinaria de sodio e ingestión de sodio y agua normales. La orina no

se diluye al máximo, pero está inapropiadamente concentrada en relación
con la hipotonicidad sérica. Los pacientes se encuentran euvolémicos, con
las funciones renal, adrenal, tiroidea, cardiaca y hepática normales. Los pa-
cientes con SIHAD pueden presentar hipovolemia por otras razones, y el
diagnóstico de SIHAD no se puede realizar hasta que se restablezca la euvo-
lemia; en este caso el sodio urinario es de utilidad para determinar la hipo-
volemia. Los niveles de HAD no forman parte de los criterios de diagnósti-
co, debido a que los niveles de elevación son variables, es difícil de medir
por sus concentraciones bajas en plasma y puede estar elevada en otras múl-
tiples entidades clínicas.
2. Deficiencia de glucocorticoides: la deficiencia de glucocorticoides aisla-
da ocurre en las alteraciones hipofisarias que afectan la secreción normal
Cuadro 17--1. Causas comunes de secreción

inapropiada de hormona antidiurética
Tumores malig- Pulmón y mediastino (carcinoma de células pequeñas, mesotelioma,
nos timoma), Carcinomas no torácicos (duodenal, ureteral, próstata, vejiga,
útero, nasofaríngeo), linfomas, sarcomas (sarcoma de Ewing)
Alteraciones pul- Neumonía bacteriana o viral, abscesos pulmonares, tuberculosis, aspergi-
monares losis, asma, fibrosis quística, ventilación mecánica con presión positiva
Alteraciones del Infecciones (meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales), hemorragia sub-
sistema ner- aracnoidea, isquemia vascular cerebral, tumores cerebrales, trauma
vioso central craneoencefálico, hidrocefalia, trombosis del seno venoso, esclerosis
múltiple, síndrome de Guillain--Barré, delirium tremens, porfiria aguda
intermitente, cirugía transesfenoidal
Medicamentos Estimulantes de la secreción de hormona antidiurética (antidepresivos:
tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, inhibido-
res de la monoaminooxidasa, venlafaxina; anticonvulsivos: carbamaze-
pina, oxcarbamazepina, lamotrigina, valproato de sodio; antipsicóticos;
anticancerígenos: alcaloides de la vinca, platinos, ifosfamida, melfalán,
ciclofosfamida, metotrexato; antidiabéticos: clorpropamida, tolbutamida;
otros: opiáceos, éxtasis, levamisol, interferón, antiinflamatorios no este-
roideos, clofibrato, nicotina, amiodarona, inhibidores de la bomba de
protones), análogos de la vasopresina (desmopresina, oxitocina, terli-
presina, vasopresina)
Otras Hiponatremia asociada a ejercicio, anestesia general, náusea, dolor,
estrés, fiebre de las Montañas Rocallosas, VIH, mutaciones en el recep-
tor de acuaporina
de hormona adrenocorticotropa, que genera una falla en la supresión de la

HAD. La secreción de aldosterona permanece intacta, por lo que las anor-
malidades bioquímicas son similares a las del SIHAD y no a la enfermedad
de Addison. Para confirmar el diagnóstico se debe medir el nivel de cortisol
sérico, idealmente después de la estimulación de hormona adrenocortico-
tropa sintética; sin embargo, una medición simple a las 9 AM de cortisol
sérico puede proporcionar evidencias empíricas suficientes. Un valor me-
nor de 10 mg/dL (300 nmol/L) en un paciente con alguna afección aguda
es no fisiológico, y puede servir como indicación para terapia con glucocor-
ticoides.
3. Hipotiroidismo: es una causa rara de hiponatremia; se requiere aproxima-
damente un aumento de 10 mU/L de hormona estimulante de tiroides para
disminuir el sodio sérico 0.14 mmol/L. Esto refleja que se necesita un hipo-
tiroidismo grave, generalmente asociado a mixedema, para que sea la causa
de hiponatremia. La razón de que el hipotiroidismo cause una hiponatremia
es una incapacidad para excretar agua libre por alteraciones en la perfusión
renal y una disminución de la tasa de filtración glomerular por disminución
del gasto cardiaco y de las resistencias periféricas.
Hiponatremia 247
Cuadro 17--2. Criterios de diagnóstico para la

secreción inapropiada de hormona antidiurética
Criterios esencia- Osmolaridad sérica efectiva disminuida (< 275 mOsm/kg H2O)
l
les Concentración urinaria inapropiada (> 100 mOsm/kg H2O) con función
renal normal ante la presencia de osmolaridad sérica disminuida
Euvolemia clínica: ausencia de signos de hipovolemia (ortostatismo, taqui-
cardia, disminución de la turgencia de la piel, mucosas secas) o hipervo-
lemia (edema subcutáneo, ascitis)
Excreción urinaria de sodio (> 20 a 30 mmol/L) con consumo de sal y agua
normal
Ausencia de otras causas de hipoosmolaridad euvolémica: hipotiroidismo,
hipocortisolismo
Sin uso reciente de diuréticos
Criterios suple-
p Ácido úrico sérico < 0.24 mmol/L (4 mg/dL)
mentarios
i Urea sérica < 3.6 mmol/L (21.6 mg/dL)
Falla a corrección de la hiponatremia después de la infusión de solución
salina a 0.9%
Fracción excretada de sodio > 1%
Fracción excretada de urea > 55%
Fracción excretada de ácido úrico > 12%
Corrección de la hiponatremia con restricción hídrica
Prueba de carga de agua anormal (imposibilidad para excretar al menos
90% de una carga de agua de 20 mL/kg en 4 h o falla para diluir la
osmolaridad urinaria a < 100 mOsm/kg H2O, o ambas)
4. Baja ingestión de solutos: ocurre en los pacientes que ingieren volúmenes

altos de fluidos (como cerveza) con poco consumo de comida y solutos (po-
tomanía de cerveza), o en los pacientes con dieta baja en proteínas, restrin-
gidas a té y pan. En estos pacientes la excreción de agua libre está limitada
por un contenido bajo de solutos en la orina, con posterior retención de agua
libre e hiponatremia.
5. Polidipsia primaria: es una causa infrecuente de hiponatremia, y en la ma-
yoría de los casos se asocia a un trastorno psiquiátrico, principalmente a es-
quizofrenia con psicosis aguda. Se desarrolla hiponatremia por ingerir
grandes cantidades de líquido, que exceden la capacidad renal para excretar
volumen.
Hiponatremia hipotónica hipervolémica
Se presenta un estado de hipervolemia que refleja un exceso de sodio corporal.

La osmolaridad efectiva se encuentra disminuida como resultado de una expan-
sión de agua corporal, debido a una reducción de su excreción por un desequili-
brio en la HAD o por factores intrarrenales que limitan la excreción de agua libre,
o ambos. El diagnóstico de hipervolemia se realiza clínicamente mediante la his-
toria clínica y la exploración física (edema subcutáneo, ascitis, edema pulmonar).
Los estudios de laboratorio que pueden apoyar la hipervolemia son el péptido na-
triurético cerebral elevado, el sodio urinario menor de 20 a 30 mmol/L y la frac-
ción de excreción de sodio baja, debido a la activación del eje renina--angiotensi-
na--aldosterona con preservación renal secundaria del sodio urinario a pesar de
la sobrecarga de volumen corporal. Las causas son:
1. Enfermedad renal: cuando la tasa de filtración glomerular se deteriora;

cuando existe una lesión tubular o cicatrices renales se reduce la habilidad
para diluir la orina y excretar agua libre. En la enfermedad renal avanzada
la osmolaridad urinaria es similar a la sérica (isostenuria). La excreción re-
nal de agua libre ya no está regulada por la HAD, sino por el número de os-
moles excretados en la orina y por la cantidad de solutos ingeridos.
2. Falla cardiaca: entre 20 y 30% de los pacientes con falla cardiaca avanzada
presentan hiponatremia. El volumen circulante efectivo se encuentra dismi-
nuido debido a una reducción del gasto cardiaco, lo que produce secreción
de HAD y activación del eje renina--angiotensina--aldosterona, con reten-
ción renal de sodio y aumento del volumen extracelular.
3. Cirrosis hepática: se presenta hiponatremia secundaria a vasodilatación
esplácnica y comunicaciones arteriovenosas que disminuyen el volumen
arterial efectivo, que llevan a una activación neurohormonal y retención de
agua libre. El uso de bloqueadores del receptor mineralocorticoide, como
la espironolactona, utilizada para disminuir la retención de sodio, puede
contribuir a la hiponatremia.
4. Síndrome nefrótico: el volumen intravascular se encuentra disminuido
por reducción de la presión oncótica plasmática, con posterior secreción de
HAD. La retención de agua está acompañada de reabsorción renal de sodio
intensa que requiere dosis elevadas de diuréticos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hiponatremia hipoosmolar requiere la identificación de los

siguientes aspectos:
1. Reconocer los signos y síntomas severos de edema cerebral.

2. Determinar la temporalidad (aguda vs. crónica).
3. Determinar la volemia del paciente (hipovolémico, euvolémico, hipervolé-
mico).
Hiponatremia 249
4. Determinar la osmolaridad urinaria.

5. Determinar las causas rápidamente corregibles de hiponatremia (tiazidas,
polidipsia psicogénica, depleción de volumen, insuficiencia suprarrenal).
Una vez que se determina por medio de la osmolaridad sérica < 275 mOsm/kg
o el gap osmolar < 10 que se trata de una hiponatremia hipoosmolar, es necesario
buscar signos y síntomas que sugieran edema cerebral severo, ya que en ese caso
se debe dar manejo inicial con solución salina hipertónica (SS) a 3% a un ritmo
de infusión de 1 mL/kg/h hasta la resolución de la sintomatología, independiente-
mente de la temporalidad y de los niveles séricos de sodio. En los pacientes con
crisis convulsivas o signos de herniación cerebral se debe dar a un ritmo de infu-
sión de 2 a 3 mL/kg/h. En estos pacientes el ritmo de corrección puede ser de hasta
1.5 a 2.0 mEq/h por hasta cuatro horas, en lo que resuelvan los síntomas, ya que
una elevación > 5 mEq/L del sodio sérico disminuye hasta 50% la presión intra-
craneal. En estos pacientes hay que revisar los niveles de sodio cada una a dos
horas.
Una vez resuelta la emergencia se retira la solución hipertónica, se determinan
la temporalidad, el estado de volemia y la causa subyacente de la hiponatremia
para ajustar un plan, establecer metas de seguridad y evitar la sobrecorrección.
Sterns y col. proponen la regla de los seis, en la que establecen el aumento de so-
dio no más de 6 mEq/L al día en la hiponatremia crónica y el aumento de no más
de 6 mEq/L en seis horas en presencia de síntomas severos.
Hay varias fórmulas (Adrogué--Madias, Barsoum--Levine, excreción de agua
libre urinaria) para la estimación del ritmo de corrección del sodio sérico al infun-
dir soluciones intravenosas, pero es importante entender que son sólo estimacio-
nes y no calculan las pérdidas concomitantes de sodio, además de que suelen in-
fraestimar la corrección real, por lo que no sustituyen el seguimiento con niveles
de sodio sérico para el control. Se debe tener especial cuidado en los pacientes
con afecciones crónicas, debido al mayor riesgo de complicaciones, porque a pe-

sar de que presenten un cuadro agudo y toleren una corrección rápida de la con-
centración de sodio hay pocas evidencias de que sea ventajoso, por lo que actual-
mente se recomienda la corrección juiciosa del sodio en todos los pacientes. La
recomendación actual es no corregir el sodio sérico más de 10 a 12 mEq/L en las
primeras 24 h y no más de 18 mEq/L en 48 h. En los pacientes con mayor riesgo
de generar mielinólisis pontina (Na < 105, hipocalemia, desnutrición, alcoholis-
mo, hepatopatía avanzada) se recomienda no elevar los niveles séricos de sodio
más de 6 a 8 mEq/L en las primeras 24 h. Es importante tomar en cuenta que la
corrección del potasio conlleva a un incremento del sodio con una relación de 1:1
(por cada mEq/L de potasio corregido aumenta 1 mEq/L de sodio). En este grupo
de pacientes con manejo con solución salina isotónica (SS 0.9%) se recomienda
la vigilancia del sodio sérico cada cuatro a seis horas.
En caso de corregir los niveles de sodio sérico a un ritmo mayor que los límites
de seguridad establecidos se puede optar por dos terapias:
S Desmopresina, que puede bajar entre 2 y 9 mEq/L los niveles de sodio.

S Solución glucosada a 5% sola o en combinación con desmopresina.
Algunos autores consideran que en los pacientes con alto riesgo de mielinólisis
pontina un abordaje terapéutico apropiado consiste en emplear SS 3% con des-
mopresina para lograr un control más apropiado, con menor riesgo de mielinólisis
(en especial en los pacientes con causas rápidamente corregibles y alteraciones
neurológicas severas que requieren mayor volumen de soluciones hipertónicas).
La hiponatremia hipoosmolar hipovolémica se maneja con SS 0.9% para repo-
ner las pérdidas renales o gastrointestinales de volumen, y se suspenden los fár-
macos que perpetúen dichas pérdidas (diuréticos y laxantes). Por lo general se
trata de causas rápidamente corregibles, por lo que se debe ser cauteloso. En el
cuadro 17--3 se muestran las recomendaciones del tratamiento de la hiponatremia
en los pacientes hospitalizados con base en las guías europeas y americanas.
El SIHAD constituye un estado euvolémico, por lo que la aldosterona está
suprimida y el sodio es eliminado a través de la orina. La excreción renal de agua
libre de electrólitos dependerá de la excreción de soluto. Se debe restringir el in-
greso de líquidos calculando la relación de electrólitos en orina y plasma (U/P)
de la siguiente forma: U/P = (Na urinario + K urinario) / Na sérico. Cuando la
relación es > 1 no hay excreción de agua libre en la orina, por lo que la restricción
debe ser < 500 mL/día; si la relación está en 1 debe ser entre 500 y 700 mL/día,
y si es < 1 hay algo de excreción de agua libre, por lo que debe ser < 1 000 mL/día.
La osmolaridad de la solución debe ser mayor que la osmolaridad urinaria para
evitar retención de agua libre (OsmInf/OsmU < 1 = retención; 1 = sin efecto; >
1 = excreción de agua libre de ES). Es importante suspender los fármacos que
puedan causar SIHAD. Otras opciones terapéuticas incluyen:
1. Vaptanos (antagonistas del receptor V2 de la HAD): algunos autores

opinan que podrían ser de primera línea en los pacientes sin manifestacio-
nes agudas; sin embargo, limitan su uso el hecho de que no pueden ser utili-
zados durante más de 30 días, su alto costo y que su uso en conjunto con
otras terapias (p. ej., SS 3%) puede sobrecorregir el sodio de forma muy rá-
pida.
2. Urea: algunos estudios apoyan su uso; actúan al aumentar la osmolaridad
urinaria y, por ende, la pérdida de agua libre de electrólitos; algunos estu-
dios pequeños equiparan su acción con la del tolvaptán.
3. Demeclociclina: es una tetraciclina que causa diabetes insípida nefrogéni-
ca; se debe tener cuidado con la nefrotoxicidad.
Hiponatremia 251
Cuadro 17--3. Tratamiento de la hiponatremia de acuerdo a los síntomas

Tipo Tratamiento Límite de corrección
Severa (paro car- Administrar 100 mL de SS 3% en 10 min, hasta 3 No aumentar más de 10 mEq/L
diorrespiratorio, veces para subir sodio 4--6 mEq/L en las primeras 24 h, y no más de
convulsiones, som- 8 mEq/L en las siguientes 24 h.
nolencia profunda, Durante las primeras 24 h control
coma) de sodio cada 4--6 h
Si no hay mejoría de síntomas: continuar SS 3% Parar SS 3% cuando mejoren los
para aumentar sodio 1 mEq/L síntomas, el sodio aumentar 10
mEq/L o que el sodio alcance 130
mEq/L
Aguda sin síntomas Si disminución aguda del sodio plasmático >10 Monitorear sodio a las 4, 12 y 24
severos mEq/L: administrar 150 mL de SS 3% en 20 min h, al estabilizarse el sodio medir
cada 24 h
Moderadamente Administrar 150 mL de SS 3% en 20 min, meta No aumentar más de 10 mEq/L
severa (náusea, aumento de 5 mEq/L en 24 h en las primeras 24 h, y no más de
confusión, cefalea, 8 mEq/L en las siguientes 24 h.
vómito) No exceder aumento de 8 mEq/L
en 24 h si riesgo alto de mielinóli-
sis pontina
Hiponatremia cró- Retirar factores contribuyentes a la hiponatremia. No aumentar más de 10 mEq/L
nica sin síntomas Tratamiento según causa: en las primeras 24 h, y no más de
severos o modera- S Pérdidas gastrointestinales: solución isotónica 8 mEq/L en las siguientes 24 h.
damente severos S Diurético: descontinuar diuréticos, considerar Monitorear sodio cada 6 h hasta
solución isotónica estabilización
S Enfermedad de Addison: solución isotónica,
reemplazo de glucocorticoides y mineralocorti-
coides
S Insuficiencia glucocorticoide: reemplazo gluco-
corticoide
S Polidipsia primaria: restricción de agua, consi-
derar solución isotónica y desmopresina
S Disminución de ingesta de solutos: restricción
de agua, considerar solución isotónica y des-
mopresina, aumento de solutos en dieta
S Falla cardiaca: restricción de agua, diuréticos
de asa
S Cirrosis hepática: restricción de agua, diuréti-
cos, considerar albúmina IV

S Síndrome nefrótico: restricción de agua, diuré-
ticos, considerar albúmina IV
S ERC: restricción de agua, diuréticos de asa
S SIHAD: restricción de agua pero no de sal,
considerar tabletas de sal, furosemida o
demeclociclina
SS: solución salina; ERC: enfermedad renal crónica; SIHAD: síndrome de secreción inapropiada
de hormona antidiurética.
En la hiponatremia hipoosmolar hipervolémica se recomienda la restricción hí-

drica < 1 000 mL/día. Hay que brindar diuréticos de asa para contrarrestar la re-
tención hídrica al usar SS 3%, tomando en cuenta que con el uso de SS 0.9% se
puede causar depleción del sodio corporal total a pesar de elevar los niveles séri-
cos por haber una mayor pérdida de agua libre. El uso conjunto de furosemida
con albúmina en los pacientes con hipoalbuminemia demostró una mejoría tran-
sitoria leve, pero que no es generalizable, por lo que no puede ser recomendado
aún como manejo de rutina. Se podrán administrar también vaptanos como coni-
vaptán o tolvaptán como segunda línea de tratamiento en los pacientes con insufi-
ciencia cardiaca, ya que aumentan la pérdida de agua libre por orina; sin embargo,
no mejoran la sobrevida (no son útiles en la cirrosis).
REFERENCIAS
1. Ingelfinger J, Sterns R: Disorders of plasma sodium--causes, consequences, and correc-
tion. N Engl J Med 2015;372(1):55--65.
2. Verbalis J, Goldsmith S, Greenberg A, Korzelius C, Schrier R et al.: Diagnosis, evalua-
tion, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med 2013;126
(10):S1--S42.
3. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S et al.: Clinical practice guideline
on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014;170(3):G1--G47.
4. Vaidya C, Ho W, Freda B: Management of hyponatremia: providing treatment and avoid-
ing harm. Cleve Clin J Med 2010;77(10):715--726.
5. Buffington M, Abreo K: Hyponatremia: a review. J Intens Care Med 2015;31(4):223--
236.
Sección VII
Hematología
Sección VII. Hematología

18
Anemia
Álvaro Elizondo Ochoa, José Ramón Mena Ramírez,
Yvette Neme Yunes
La eritropoyesis es el proceso en el cual las células madres multipotenciales se

dividen para diferenciarse en eritrocitos maduros. La eritropoyetina es la citocina
encargada de controlar la eritropoyesis, y actúa en los progenitores eritroides. Es
producida principalmente por los riñones, y aumenta en estados de hipoxia a tra-
vés de la vía del factor de hipoxia inducible. La eritropoyetina actúa uniéndose
a su receptor, activando la vía Janus cinasa 2 (JAK2). La activación de JAK2 ini-
cia una secuencia de señalización que previene la apoptosis y estimula la prolife-
ración y maduración de las células eritroides.
La función primaria de los eritrocitos es llevar oxígeno a los tejidos. La anemia
se define como un descenso de la masa eritrocitaria que resulta insuficiente para
aportar el oxígeno necesario a las células, y origina síntomas como fatiga, mareo,
disnea y palpitaciones. En la práctica se acepta que existe anemia cuando la cifra
de hemoglobina (Hb) es < 12 g/dL en las mujeres y < 13 g/dL en hombres.

Cuando se sospecha anemia en un paciente es importante establecer la cronici-
dad, lo que ayuda a diferenciar un problema heredado o adquirido. La anemia ge-
neralmente se da por pérdidas sanguíneas y disminución de la producción o des-
trucción de los eritrocitos.
La distinción entre producción y destrucción se establece por la cuenta de reti-
culocitos. Éstos están disminuidos cuando hay reducción de la producción y están
elevados ante hemólisis o pérdida sanguínea.
El volumen corpuscular medio (VCM) refleja el tamaño del eritrocito y carac-
teriza algunas anemias (cuadro 18--1).
255
Cuadro 18--1. Clasificación de la anemia por volumen corpuscular medio

Microcíticas (VCM < 80 fl) Normocíticas Macrocíticas (VCM > 100 fl)
Deficiencia de hierro Anemia de enfermedades cró- Deficiencia de vitamina B12
Talasemias nicas Anemia hemolítica autoinmu-
Anemia asociada a falla renal nitaria
Esferocitosis hereditaria Enfermedad hepática
Anemia drepanocítica Hipotiroidismo
Síndromes mielodisplásicos
Anemia sideroblástica
Alcohol
VCM: volumen corpuscular medio.
ANEMIA POR DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN

ERITROCITARIA Y DEFECTOS EN LA MADURACIÓN
Anemia por deficiencia de hierro
El hierro es absorbido en el duodeno por los enterocitos, para después ser liberado
a la circulación, transportado por la transferrina, para ser utilizado en la médula
ósea durante la eritropoyesis. El exceso de hierro es almacenado como ferritina
en el hígado y el sistema fagocítico mononuclear (1 g en los hombres y de 300
a 600 mg en las mujeres en edad reproductiva). La hepcidina es una hormona pep-
tídica, producida en el hígado, que es la principal reguladora de la homeostasis
del hierro. Al aumentar su producción disminuyen la absorción y la liberación de
hierro en los enterocitos, los hepatocitos y los macrófagos, mediadas por la ferro-
portina.
La absorción de hierro depende de la cantidad de hierro en la dieta, de su bio-
disponibilidad y de los requerimientos. La mayor parte del hierro en la dieta se
encuentra en forma inorgánica (cereales y legumbres) y como hierro heme (car-
nes rojas y pescado). El hierro inorgánico se absorbe con menor facilidad que el
hierro heme (10 vs. 30%).
Aproximadamente dos tercios del hierro se encuentran en la forma heme e in-
corporados en el eritrocito como hemoglobina. El otro tercio se encuentra alma-
cenado como ferritina o hemosiderina. Una cantidad significativa de hierro es
reciclada de los eritrocitos senescentes. Los eritrocitos senescentes son fagocita-
dos por los macrófagos del sistema fagocítico mononuclear, los cuales degradan
la hemoglobina y excretan el hierro al plasma, en donde se une a la transferrina.
El hierro unido a la transferrina es liberado más tarde en la médula ósea y es utili-
zado para la producción de eritrocitos. El hierro proveniente de la dieta (de 1 a
2 mg/día) reemplaza las pérdidas naturales.
Anemia 257
La deficiencia de hierro es la alteración nutricional más común a nivel mundial

y es muy prevalente en los países en vías de desarrollo. La anemia por deficiencia
de hierro ocurre cuando hay pérdidas sanguíneas, aumento de los requerimientos
o el aporte es insuficiente para satisfacer las demandas de producción de eritroci-
tos. Cuando esto sucede es importante encontrar la causa subyacente.
Los síntomas son idénticos a los de cualquier otra anemia, pero los síntomas
típicos suelen ser cefalea y pica (comer hielo, tierra, gis, papel). La anemia por
deficiencia de hierro de manera característica es microcítica hipocrómica, con
poiquilocitosis marcada y trombocitosis. Cabe mencionar que esto sólo se obser-
va en los estadios avanzados. Por otra parte, se pueden apreciar alteraciones en
el perfil de hierro que preceden a la anemia. La concentración de hierro suele ser
baja, la capacidad de fijación del hierro elevada, la saturación de transferrina <
15% y la ferritina sérica < 12 ng/mL.
Tratamiento
Las sales de hierro constituyen la primera línea de tratamiento para la deficiencia

de hierro. La dosis de hierro elemental en los adultos es de 100 a 200 mg/día. Se
pueden presentar náusea, vómito, epigastralgia y constipación como efecto adver-
so al tratamiento, síntomas que suelen ser dependientes de la dosis. Los antiácidos,
los fitatos (en té) y los suplementos de calcio disminuyen la absorción de hierro
si se consumen al mismo tiempo. El tratamiento debe ser continuado durante tres
meses más después de la recuperación de la hemoglobina.
El tratamiento parenteral se debe administrar por vía intravenosa, y está indi-
cado cuando hay intolerancia al tratamiento por vía oral, requerimientos elevados
de hierro o malabsorción intestinal (cuadro 18--2).
Anemia de enfermedad crónica
Es el tipo de anemia más común en los pacientes hospitalizados, y es causada por

estados proinflamatorios (infecciones, cáncer, enfermedades autoinmunitarias).
Desde el punto de vista fisiopatológico, el estado proinflamatorio resulta en alte-
raciones de la homeostasis del hierro y en eritropoyesis ineficaz.
La hepcidina se encuentra elevada en condiciones inflamatorias, y las citoci-
nas proinflamatorias, como interleucina 6, interleucina 1 e interferón gamma, in-
ducen la formación de hepcidina. Estas citocinas también disminuyen la respues-
ta a la eritropoyetina.
La anemia suele ser leve y los pacientes presentan síntomas de la enfermedad
subyacente. Suele ser normocítica normocrómica, con una capacidad total de fi-
jación baja.
Cuadro 18--2. Causas de anemia por deficiencia de hierro

Pérdida de hierro
Sangrado
S Menstruación
S Flebotomías
S Sangrado gastrointestinal
S Hemorragia genitourinaria
Baja ingestión
Deficiencias nutricionales
Mala absorción
S Posterior a cirugía bariátrica
S Enfermedad celiaca
S Infección por Helicobacter pylori
S Gastritis autoinmunitaria
Aumento de requerimientos
S Embarazo
S Lactancia
El tratamiento está enfocado en la causa subyacente (cuadro 18--3).
Anemia de la enfermedad renal crónica
Ocurre por disminución de la producción, está asociada a enfermedad renal cró-

nica y afecta a 90% de los pacientes con tasa de filtración glomerular < 25 a 30
mL/min/1.73 m2. Usualmente es normocítica normocrómica, con una cuenta baja
Cuadro 18--3. Características de las pruebas de laboratorio

de la anemia por deficiencia de hierro, enfermedad crónica
Hallazgo Tipo de anemia
Anemia inflamatoria Anemia ferropénica Anemia inflamatoria
con ferropenia
VCM 72 a 100 fl < 80 fl < 100 fl
MCHC < 36 g/dL <32 g/dL < 32 g/dL
Hierro sérico < 60 Ng/dL <60 Ng/dL < 60 Ng/dL
CTFH < 250 Ng/dL > 400 Ng/dL < 400 Ng/dL
Saturación de CTFH 2 a 20% < 15% < 15%
Ferritina > 35 ng/mL < 15 ng/mL < 100 ng/mL
Receptor soluble de Normal Aumentado Aumentado
transferrina
VCM: volumen corpuscular medio; MCHC: concentración de hemoglobina corpuscular media;
CTFH: capacidad total de fijación del hierro.
Anemia 259
de reticulocitos. En la enfermedad renal avanzada se observan típicamente equi-

nocitos en el frotis de sangre periférica. A pesar de que la causa primaria es una
disminución en la eritropoyetina, la medición de los niveles de eritropoyetina no
es de utilidad para el diagnóstico.
Otros factores que contribuyen a la anemia son la disminución de la vida media
del eritrocito, la supresión de la médula ósea (por uremia) y las pérdidas (hemóli-
sis durante la hemodiálisis).
El tratamiento es con eritropoyetina humana. Los estudios recientes han mos-
trado que los niveles normales de hemoglobina en estos pacientes aumentan el
riesgo cardiovascular y la mortalidad, en comparación con niveles menores de
hemoglobina. La meta de hemoglobina debe de ser 11 a 12 mg/dL en los pacien-
tes con enfermedad renal crónica.
Anemia por deficiencia de cobalamina (vitamina B12)
La deficiencia de vitamina B12 resulta en una anemia arregenerativa macrocítica,

así como desmielinización del sistema nervioso periférico.
La cobalamina es un cofactor de las enzimas L--metilmalonil--coenzima A mu-
tasa y metionin sintetasa. La deficiencia de cobalamina causa un aumento de los
niveles de ácido metilmalónico y homocisteína. El desarrollo asincrónico del ci-
toplasma y el núcleo resulta en macrocitosis, hemólisis intramedular y granuloci-
tos hipersegmentados.
La deficiencia de cobalamina está causada por un consumo insuficiente o alte-
raciones en la absorción. La cobalamina se encuentra principalmente en los ali-
mentos de origen animal.
Las alteraciones en la absorción pueden ser ocasionadas por cirugía bariátrica,
enfermedad inflamatoria intestinal y anemia perniciosa. La anemia perniciosa es
la causa más frecuente de deficiencias severas.

Se presenta con síntomas de anemia, hemólisis o disfunción neurológica. Los
síntomas neurológicos comúnmente encontrados son parestesias simétricas, hi-
poestesias, disminución de la sensación vibratoria y síntomas neuropsiquiátricos.
Otros síntomas asociados son glositis, hiperpigmentación e infertilidad.
La anemia perniciosa con frecuencia se asocia a otras enfermedades autoin-
munitarias, como enfermedad tiroidea, diabetes mellitus tipo 1 y vitíligo.
En los estudios de laboratorio se aprecian macrocitosis y una cuenta de reticu-
locitos disminuida. Cuando se sospecha deficiencia de cobalamina se tienen que
medir los niveles de vitamina B12. Los niveles > 300 pg/mL hacen poco probable
el diagnóstico y los niveles < 200 pg/mL son sugestivos de deficiencia. Si el diag-
nóstico no es claro se pueden medir el ácido metilmalónico y la homocisteína,
que se encuentran elevados en 98% de los pacientes con deficiencia de vitamina
B12. El ácido metilmalónico puede estar elevado en la enfermedad renal, pero los
niveles superiores a 500 nmol/L son específicos de deficiencia de cobalamina.
La homocisteína es menos específica, y también puede estar elevada ante la defi-
ciencia de folatos.
Los anticuerpos anticélulas parietales son sensibles para anemia perniciosa,
aunque los anticuerpos antifactor intrínseco son más específicos. En los pacien-
tes con deficiencia de vitamina B12 que no se explique por otra causa se deben
evaluar estos anticuerpos.
Los pacientes con deficiencia de vitamina B12 pueden ser tratados con cobala-
mina parenteral. La cianocobalamina intramuscular se administra a razón de
1 000 Ng/día durante una semana y se continúa con 1 000 Ng/semana por cuatro
semanas. Si la enfermedad de base continúa hay que administrar 1 000 Ng/mes.
Después del inicio del tratamiento algunos pacientes presentan hipocalemia y de-
ficiencia de hierro, lo cual debe ser corregido.
Deficiencia de folatos
Es similar a la deficiencia de cobalamina, pero en la deficiencia de folatos hay

alteraciones en la síntesis del DNA, lo que resulta en anemia megaloblástica. La
médula ósea se caracteriza por una hiperplasia eritroide con morfología megalo-
blástica.
Los folatos se encuentran en fuentes de origen animal y no animal (espárragos,
espinacas, limones, hongos y granos fortificados). A pesar de esto, la deficiencia
de folatos está dada por deficiencia nutrimental. Otras causas incluyen malabsor-
ción, como en la enfermedad celiaca, la enfermedad inflamatoria intestinal y el
síndrome de intestino corto. Existen medicamentos que aceleran el metabolismo
del folato, como la fenitoína, trimetoprim y el metotrexato, así como condiciones
que requirieren un aumento de la ingesta (embarazo, lactancia y hemólisis cró-
nica).
Se presenta con síntomas de síndrome anémico pero, a diferencia de la defi-
ciencia de cobalamina, en esta entidad no hay síntomas neurológicos.
Los principales hallazgos de laboratorio son macrocitosis, neutrófilos hiper-
segmentados, niveles de homocisteína elevados y ácido metilmalónico normal.
El tratamiento de la deficiencia de cobalamina es con ácido fólico oral en dosis
de 1 a 5 mg/día hasta alcanzar una respuesta hematológica completa. La terapia
oral es efectiva hasta en los pacientes que presentan alteraciones en la absorción.
Se debe excluir la deficiencia de cobalamina antes de iniciar la terapia con ácido
fólico, porque las grandes dosis de ácido fólico pueden mejorar la hematopoyesis
a pesar de que haya deficiencia de cobalamina, dejando vulnerables a los pacien-
tes con deficiencia de cobalamina a presentar lesión de los sistemas nerviosos
central y periférico.
Anemia 261
Cuadro 18--4. Ejemplos de anemias hemolíticas congénitas y adquiridas

Anemia hemolítica congénita Ejemplo
Defectos en la membrana del eritrocito Esferocitosis hereditaria
Deficiencias enzimáticas Deficiencia de glucosa--6--fosfato deshidrogenasa
Defectos en la síntesis de hemoglobina Anemia drepanocítica (B--talasemia y C--talasemia
Anemia hemolítica adquirida Ejemplo
Anemia hemolítica autoinmunitaria Anemia por anticuerpos calientes, enfermedad por
crioaglutininas
Anemia hemolítica microangiopática Púrpura trombocitopénica trombótica, coagulación
intravascular diseminada
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Anemia hemolítica
Las anemias hemolíticas se caracterizan por una destrucción eritrocitaria tempra-
na, lo cual puede suceder en el sistema circulatorio (intravascular), en el bazo,
en el hígado o en la médula ósea (extravascular), o ser de ambos tipos. Puede dar-
se por un defecto hereditario o una alteración adquirida.
La hemólisis se caracteriza por un aumento compensatorio de los reticulocitos,
signos de destrucción eritrocitaria, como incremento en las bilirrubinas (princi-
palmente indirectas) y deshidrogenasa láctica (DHL). El frotis de sangre periféri-
ca es útil para determinar las diferentes etiologías.
Los síntomas en la anemia hemolítica dependen de la gravedad y la cronicidad.
Además de los síntomas de síndrome anémico se observan ictericia y colelitiasis
(formas crónicas). En los casos crónicos graves puede ocurrir eritropoyesis extra-
medular, que resulta en hepatoesplenomegalia (cuadro 18--4).
Anemias hemolíticas congénitas

Esferocitosis hereditaria
Es una causa común de anemia hereditaria en las personas que descienden de Eu-
ropa del Norte. En 75% de los pacientes se presenta como una alteración autosó-
mica dominante. Estos pacientes presentan mutaciones que ocasionan deficien-
cias o disfunción en cinco proteínas de la membrana del eritrocito (B--espectrina,
C--espectrina, anquirina, banda 3 y proteína 4.2), lo que afecta la internación entre
la membrana y el citoesqueleto del eritrocito, resultando en esferocitos osmótica-
mente frágiles (hemólisis) y secuestro esplénico (esplenomegalia).
En los estudios de laboratorio se encuentran esferocitos en frotis de sangre pe-
riférica, reticulocitosis, elevación de bilirrubinas y aumento de la hemoglobina
corpuscular media.
Los pacientes con sospecha con historia familiar de anemia hemolítica no re-
quieren más estudios; sin embargo, en los pacientes con cuadro clínico más som-
brío se puede realizar el examen de criohemólisis y la prueba de unión de eosin--
5--maleimida como prueba de escrutinio, con un alto valor predictivo positivo.
Igual que en otras anemias hemolíticas, el folato es consumido durante las cri-
sis de hemólisis, por lo que se recomienda la suplementación de ácido fólico. La
esplenectomía disminuye las crisis hemolíticas, por lo que se sugiere en casos
graves. Es importante vacunar a los pacientes contra bacterias encapsuladas.
Deficiencia de glucosa--6--fosfato deshidrogenasa
Es una deficiencia ligada al cromosoma X, por lo que afecta principalmente a los

hombres. Es la deficiencia enzimática más común en los seres humanos. En la
alteración de la 6GP —la primera enzima en la vía pentosa--fosfato— se pierde
un paso crucial en la reducción de la NADP a NADPH, esencial para contrarres-
tar el estrés oxidativo en las células.
Algunos medicamentos, como las sulfonamidas, los antimaláricos y las rasbu-
ricas, así como las habas y las infecciones, entre otros, pueden desencadenar una
crisis hemolítica. Las crisis pueden ser leves y el paciente estar asintomático o
ser graves y presentarse fatiga, ictericia, disnea y coluria. Los marcadores bioquí-
micos de la hemólisis suelen estar elevados. También se aprecian cuerpos de
Heinz.
La hemólisis grave puede llevar a lesión renal aguda y hemodiálisis. Para el
diagnóstico se puede medir la actividad de la enzima 6GDP.
El manejo más efectivo de estos pacientes es la prevención de episodios de he-
mólisis, evitando los agentes desencadenantes. Cuando hay una crisis hemolítica
el tratamiento es de soporte, dejando las transfusiones sanguíneas sólo para los
casos graves.
Talasemia
La hemoglobina normal en los eritrocitos está compuesta de dos cadenas B y dos

cadenas C (B2C2). La talasemia es un alteración genética común causada por una
mutación, sea en la B globina (cromosoma 16) o en la C globina (cromosoma 11),
lo que lleva a una deficiencia cuantitativa de la síntesis de globinas. Esta altera-
ción en la síntesis de globinas lleva a una producción de hemoglobina alterada
y a eritropoyesis ineficaz con hemólisis intramedular. La incidencia de talasemia
es elevada en el Mediterráneo, en Medio Oriente y en las regiones subtropicales
de Asia y África.
A diferencia de la deficiencia de hierro, la cuenta eritrocitaria suele ser normal,
al igual que los estudios del hierro.
Anemia 263
B--talasemia
La duplicación del gen de la B--globina en el cromosoma 16 resulta en cuatro ge-

nes de B--globina (BB/BB). La B--talasemia resulta de la deleción de uno o más
de estos genes.
La ausencia de un gen (--B/BB) resulta en portador asintomático. La ausencia
de dos genes (--B/--B o ----/BB) resulta en anemia microcítica leve (rasgo talasémi-
co o B--talasemia menor). La deleción de tres genes (----/--B) se conoce como en-
fermedad de la hemoglobina H, que resulta en anemia microcítica hipocrómica
moderada, que se suele confundir con anemia por deficiencia de hierro. La ausen-
cia completa de B--globina resulta en hydrops fetal y muertes intrauterinas.
Los pacientes con rasgo de B--talasemia no requieren tratamiento. Los pacien-
tes con hemoglobina H suelen requerir transfusiones, lo cual los predispone a so-
brecarga de hierro.
C--talasemia
La C--talasemia es prevalente en el Mediterráneo, en Medio Oriente, en la India

y en Pakistán. Se han descrito más de 200 mutaciones en la cadena de la C--globi-
na, lo que puede llevar a una reducción en la expresión de la cadena C--globina
(C+ --talasemia) o deleción completa del gen (C0 --talasemia). La C--talasemia se
clasifica como talasemia menor, intermedia y mayor (anemia de Cooley), según
sea la expresión de los genes para la C--globina.
En la C--talasemia hay una disminución de las cadenas C--globina, lo que lleva
a una reducción de la producción del tetrámero B2C2 de la hemoglobina A. La
reducción de la hemoglobina A resulta en eritrocitos hipocrómicos microcíticos,
con células en diana. Aunado a esto, el exceso de cadenas B se precipitan y for-
man cuerpos de inclusión llevando a destrucción prematura de los precursores
eritroides en la médula ósea (eritropoyesis ineficaz). En la C--talasemia grave hay

un incremento del nivel de hemoglobina F, disminuyendo la precipitación de ca-
denas B; se ha visto que esta población de células viven más en la médula ósea
y en la sangre periférica.
En la C--talasemia mayor los síntomas se presentan a los seis meses de vida
cuando disminuye la hemoglobina F. Si no se transfunden estos pacientes presen-
tan retraso en el crecimiento. La expansión eritroide lleva a engrosamiento de la
médula ósea, adelgazamiento de la corteza y osteopenia, predisponiendo a fractu-
ras. También se presenta hepatoesplenomegalia, colelitiasis y enfermedad car-
diaca. La transfusión de paquetes globulares minimiza los síntomas de anemia
y suprime la eritropoyesis. La sobrecarga de hierro está dada por un aumento en
la absorción, así como por las transfusiones de repetición. La terapia con quelan-
tes de hierro ha mejorado el pronóstico de estos pacientes. La terapia ineficiente
con quelantes de hierro resulta en sobrecarga de hierro progresiva, que da como

consecuencia miocardiopatía, hepatopatía y falla endocrina. La bacteremia por
Yersinia enterocolitica ha aumentado en los pacientes con sobrecarga de hierro
y terapia con quelantes.
Los pacientes con C--talasemia intermedia presentan anemia moderada, pero
no requieren transfusiones de manera regular. Esta enfermedad resulta de la he-
rencia de al menos dos genes talasémicos, al menos un alelo C0.
La C--talasemia menor suele ser asintomática y se presenta característicamente
como una anemia microcítica hipocrómica leve. Comúnmente es heterocigota
para C--talasemia.
En los exámenes de laboratorio se observan anisopoiquilocitosis, células
diana, hipocromía severa, puntilleo basófilo y aumento en la cuenta de reticuloci-
tos. En la electroforesis de hemoglobina hay elevación de la hemoglobina F
(B2H2) y elevación variable de hemoglobina A2 (B2E2). La hemoglobina A está
ausente en la C--talasemia mayor.
El tratamiento transfusional es la piedra angular en el manejo de la C--talase-
mia mayor. La meta es mantener niveles de hemoglobina de 9.5 g/dL. La terapia
con quelantes de hierro se debe iniciar cuando los niveles de ferritina estén entre
1 000 y 1 500 ng/mL. La esplenectomía está indicada para mejorar los síntomas
abdominales y en los pacientes con requerimientos transfusionales elevados,
pero se retrasa hasta después de los cinco años de edad por el riesgo de sepsis por
bacterias encapsuladas. El trasplante de células hematopoyéticas alogénico pue-
de ser curativo.
Anemia drepanocítica
Es una hemoglobinopatía con herencia autosómica recesiva que se caracteriza

por una mutación en la cadena C--globina, dando como resultado una hemoglobi-
na anormal. Esta hemoglobina S anormal se polimeriza bajo estrés oxidativo, lle-
vando a un cambio conformacional del eritrocito, lo que lleva a obstrucción de
la circulación y a hemólisis. La mutación de la hemoglobina S anormal puede co-
heredarse con otras hemoglobinopatías.
Complicaciones de la anemia drepanocítica y su manejo
La anemia drepanocítica resulta en estados de hemólisis crónica. Las tres estrate-

gias para modificar la enfermedad son el trasplante de células madre hematopo-
yéticas, las trasfusiones profilácticas y la terapia con hidroxiurea, que aumenta
el nivel de hemoglobina F y ha mostrado que disminuye los episodios vasooclusi-
vos y de síndrome torácico agudo.
Anemia 265
Los episodios dolorosos son característicos en esta patología; resultan de epi-

sodios vasooclusivos e isquemia. La mayoría ocurren de manera espontánea,
pero existen factores precipitantes, como la deshidratación, los cambios de tem-
peratura, el estrés físico o emocional, las infecciones, el asma, la acidosis, la ap-
nea del sueño y el embarazo. Los episodios de dolor requieren manejo analgésico
(narcóticos), excepto con meperidina, ya que disminuye el umbral convulsivo.
El síndrome torácico agudo resulta de un episodio vasooclusivo de la vascula-
tura pulmonar; se diagnostica con nuevos infiltrados pulmonares que afecten por
lo menos un segmento pulmonar completo que sea compatible con consolidación
alveolar, dolor torácico, fiebre, taquipnea, sibilancias o tos. Es importante des-
cartar otras causas, incluidas la neumonía.
La hipertensión pulmonar es una complicación crónica y grave. Un incremen-
to en la velocidad de regurgitación tricuspídea se asocia a aumento de la mortali-
dad. De igual manera, la edad avanzada, la historia de úlceras en los pies, la DHL
elevada, la creatinina, el propéptido natriurético cerebral, la fosfatasa alcalina y
una clase funcional de la New York Heart Association elevada se asocian a au-
mento de la mortalidad.
Las crisis hepáticas se caracterizan por dolor en el cuadrante superior derecho,
aumento de las enzimas hepáticas y hepatomegalia. Usualmente se autolimitan.
Se asocian a secuestro hepático y disminución de la hemoglobina. El tratamiento
suele consistir en transfusiones en pacientes con anemia sintomática.
La nefropatía causada por una disminución del flujo sanguíneo medular, mi-
croinfartos y necrosis papilar puede resultar en enfermedad renal crónica. La pro-
teinuria se asocia a una disminución progresiva de la tasa de filtración glomerular
y debe ser tratada con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Las transfusiones para lograr niveles normales de hemoglobina pueden ser pe-
ligrosas y llevar a hiperviscosidad, motivo por el cual los pacientes con anemia
drepanocítica no deben recibir transfusiones; sólo se debe transfundir a los que
presenten anemia sintomática o tengan datos de falla orgánica.

Los pacientes que vayan a recibir tratamiento quirúrgico deben ser transfundi-
dos para llegar a una hemoglobina de 10 mg/dL, lo que disminuye el riesgo de
complicaciones.
Anemia hemolítica adquirida
Hemólisis mediada por mecanismos inmunitarios
Los mecanismos inmunitarios son la unión de anticuerpos a los eritrocitos, con

o sin activación del complemento, llevando a destrucción eritrocitaria. Los anti-
cuerpos involucrados se pueden dividir en dos categorías: fríos y calientes. La
característica de este tipo de hemólisis es que es positiva a la prueba de Coombs

directa.
Anemia hemolítica por anticuerpos calientes

En este tipo de anemia los anticuerpos de tipo IgG son dirigidos contra moléculas
en la superficie de los eritrocitos. La anemia hemolítica por anticuerpos calientes
puede manifestarse como un desorden primario o secundario a otra enfermedad,
como enfermedades autoinmunitarias o desórdenes linfoproliferativos, como la
leucemia linfocítica crónica. También puede ser inducida por medicamentos.
Los pacientes suelen presentarse con coluria, aumento de reticulocitos, eleva-
ción de las bilirrubinas y prueba de Coombs directa positiva. En el frotis de sangre
periférica se pueden apreciar esferocitos.
El tratamiento se basa en disminuir la producción de autoanticuerpos. Los glu-
cocorticoides, como la prednisona en dosis de 1 mg/kg/día, son el tratamiento de
primera línea. Una vez que se logra la remisión la dosis se debe disminuir 10 mg/
día por semana hasta una dosis de 30 mg/día. Posteriormente se reduce la dosis
5 mg/día por semana, con la meta de mantener la remisión en dosis que van de
20 a 40 mg/día.
La esplenectomía se considera si hay hemólisis aun después dos a tres semanas
de tratamiento con prednisona, si no se consigue la remisión con dosis mínimas
de prednisona o si el paciente presenta efectos adversos intolerables o contraindi-
caciones a los corticosteroides. Los pacientes deben vacunarse contra Haemophi-
lus influenzae, meningococo y neumococo antes de que se realice la esplenecto-
mía.
Otras terapias pueden ser efectivas en los pacientes con hemólisis refractaria
a corticosteroides y esplenectomía. El rituximab, un anticuerpo monoclonal (an-
ti--CD20), ha sido útil en los casos refractarios. Las terapias inmunosupresoras,
como ciclofosfamida, azatioprina, mofetil micofenolato y ciclosporina, así como
el danazol, un andrógeno no virilizante, han sido utilizadas con diferentes grados
de éxito.
Enfermedad por aglutininas frías

Ocurre por anticuerpos IgM patogénicos, los cuales se unen mejor en temperatu-
ras bajas. Los anticuerpos IgM se unen a la superficie del eritrocito, se aglutinan
y obstruyen la microvasculatura, ocasionando cianosis e isquemia en las extremi-
dades, típicamente en los dedos, las orejas y la nariz. Esta enfermedad puede ser
primaria o estar asociada a procesos linfoproliferativos, como la macroglobuli-
nemia de Waldenström, el linfoma no Hodgkin o las gammapatías de origen in-
cierto. Las aglutinina frías también pueden estar precipitadas por infecciones,
como Mycoplasma pneumoniae o virus de Epstein--Barr.
Anemia
Índice reticulocitario > 2% Índice reticulocitario < 2%
Evidencia de sangrado
VCM < 80 fl VCM 80 a 100 fl VCM > 100 fl
Con datos de sangrado Sin datos de sangrado Anemia microcítica: Anemia normocítica: Anemia macrocítica:
Deficiencia de hierro Anemia de enfermedad Deficiencia de vitamina
Anemia de enfermedad crónica B12
crónica Falla renal Deficiencia de folato
Evaluar y tratar Anemia hemolítica Talasemia Síndrome Síndrome
apropiadamente Intoxicación por plomo mielodisplásico mielodisplásico
Anemia siderablástica Endocrinopatías Alcohol
Prueba de Coombs Mieloma múltiple Hipotiroidismo
Positiva: Enfermedad hepática
anemia hemolítica Drogas
autoinmunitaria
Negativa:
Anticuerpos calientes IgG Anticuerpos fríos IgM

Esferocitosis hereditaria
Anemia drepanocítica
Deficiencia de 6GDP
Secundario HPN
Primario Secundario Primario Macroglobulinemia
LLC PTT
de Waldenström SHU
LES Linfoma no Hodgkin
AR Gammapatia de significado CID
Vasculitis incierto Medicamentos
Inmunodeficiencias VEB
congénitas Mycoplasma pneumoniae
Anemia
Figura 18--1. Anemia. LLC: leucemia linfocítica crónica; LES: lupus eritematoso sistémico; AR: artritis reumatoide; VCM: volumen
corpuscular medio; VEB: virus de Epstein--Barr; HPN: hemoglobinuria paroxística nocturna; PTT: púrpura trombocitopénica trom-
267
bótica; SHU: síndrome hemolítico urémico; CID: coagulación intravascular diseminada.

La base del tratamiento es evitar el frío y tratar la enfermedad de base. En los

casos graves se puede dar tratamiento con rituximab y plasmaféresis. En esta en-
fermedad los corticosteroides y la esplenectomía son inefectivos.
Anemia hemolítica no inmunitaria
Ocurre como resultado de trauma mecánico a los eritrocitos por un mecanismo

microangiopático, anormalidades en las válvulas cardiacas y los grandes vasos,
o por trauma directo.
Anemia hemolítica microangiopática
Es ocasionada por daño a los eritrocitos como resultado de la activación de célu-

las endoteliales o daño a las mismas. Lo característico es encontrar esquistocitos
en el frotis de sangre periférica, acompañados de elevación de DHL. Entre las
causas se encuentran la púrpura trombocitopénica trombótica, el síndrome hemo-
lítico urémico, la coagulación intravascular diseminada, las vasculitis, la eclamp-
sia, el síndrome HELLP, el síndrome antifosfolípidos y los inhibidores de calci-
neurinas. El tratamiento está dirigido a la enfermedad subyacente.
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Se debe a una mutación en el gen (PIG--A), que codifica a una proteína de la mem-
brana celular localizada en el cromosoma X, llamada glucosilfosfatidilinositol.
Ésta ancla proteínas a la superficie de la célula, y su disminución da como resul-
tado una reducción de estas proteínas, entre las que se encuentran CD55 y CD59,
responsables de inactivar el complemento en la superficie del eritrocito, hacién-
dolo más susceptible a la lisis mediada por el complemento. Debido a que la lisis
mediada por complemento ocurre con un pH bajo, la hemólisis típicamente ocu-
rre en las noches, cuando se eleva la PCO2. Estos pacientes son susceptibles a la
generación de trombosis en sitios inusuales (trombosis portal).
Existe la hemoglobinuria paroxística nocturna clásica, caracterizada por he-
mólisis, y la asociada a síndromes de falla medular, como síndrome mielodisplá-
sico y anemia aplásica.
El tratamiento consiste en apoyo transfusional y reposición de hierro y ácido
fólico en los casos en que se presente deficiencia. El eculizumab es un anticuerpo
monoclonal que se une a C5 e inhibe la activación del complemento. disminuyen-
do la hemólisis y los requerimientos transfusionales.
Se puede considerar el trasplante alogénico de células progenitoras hematopo-
yéticas en los casos graves (figura 18--1).
Anemia 269
REFERENCIAS
1. Quinn CT, Packman CH: Hemolytic anemias. 5ª ed. The American Society of Hematol-
ogy Self--Assessment Program, 2013:127--168.
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4. American College of Physicians: MKSAP 17--Hematology and oncology. 17ª ed. EUA,
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Sección VIII
Infectología
Sección VIII. Infectología

19
Enfermedades transmitidas
por mosquitos Aedes
Yasshid León Mayorga, Francisco Moreno Sánchez
DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN
La especie de mosquitos Aedes fue encontrada originalmente en zonas tropicales

y subtropicales, pero hoy en día se ha expandido al interior de casi todos los conti-
nentes. Alrededor de 50% de la población mundial vive en áreas con riesgo de
infecciones transmitidas por Aedes.
Los mosquitos transmiten una diversa cantidad de enfermedades virales, entre
las que se incluyen dengue, Zika, fiebre amarilla, fiebre del Valle del Rift y chi-
kungunya. El Aedes aegypti, el vector principal del dengue, y los virus del Zika
y chikungunya están altamente adaptados al ambiente urbano y son atraídos ávi-
damente por la sangre humana, por lo que entran a los hogares mediante su repro-
ducción en acúmulos de agua pequeños.
El segundo vector, Aedes albopictus, no es atraído por los seres humanos con
la misma intensidad, pero puede sobrevivir en ambientes más frescos, por lo que
puede ser encontrado en áreas boscosas.
Los virus DENV (dengue), ZIKV (Zika) y CHKV (chikungunya) comparten
muchas características en común. Los tres virus son transmitidos por el mismo
vector, un mosquito de la especie Aedes.
La infección no se disemina solamente del mosquito al ser humano, sino que
también hay transmisión inversa del humano al mosquito y a otros huéspedes hu-
manos, sobre todo en la primera semana de la enfermedad, cuando se presenta
el pico de viremia en el paciente. A pesar de estas similitudes, cada infección tie-
nes características únicas (cuadro 19--1).
273
Cuadro 19--1. Comparativo de signos, síntomas, hallazgos de laboratorio,

diagnóstico, tratamiento y consideraciones especiales entre Zika,
chikungunya y dengue
Zika Chikungunya Dengue
Vector Especies de Aedes
Fiebre ex- Bajo grado Alta Alta
trema Exantema maculopapu- Exantema maculopapu- Exantema petequial pru-
lar eritematoso lar pruriginoso, exan- riginoso
tema petequial (raro)
Otros signos y Conjuntivitis exudativa, Artralgias intensas FC: cefalea, mialgias
síntomas mialgias, artralgias, (especialmente arti- FHD/SCD: FC más
cefalea culaciones peque- hemorragias exten-
Raro: síndrome de ñas), síntomas gas- sas, hepatomegalia,
Guillain--Barré trointestinales fuga capilar al tercer
Raro: mielitis, retini- espacio, choque
tis, meningoencefali-
tis, conjuntivitis, epis-
taxis, hemorragia
subconjuntival
Hallazgos de Linfopenia Linfopenia, trombocito- FHD/SCD: neutropenia,
laboratorio penia, elevación de trombocitopenia, lin-
transaminasas, hipo- fopenia, hipogluce-
calcemia mia, hipocalcemia,
hiponatremia, acido-
sis láctica, coagulo-
patía
Diagnóstico RCP--TR RCP--TR RCP--TR
IgM/IgG IgM/IgG NS1
Análisis de partículas IgM ELISA/IgG
virales en suero/
plasma
Tratamiento Soporte (evitar uso de AINE en dengue)
Efecto en Posible incremento de la Infección viral inespecí- Aumento de la inciden-
infantes por incidencia de micro- fica en los primeros 3 cia de peso bajo al
transmisión cefalia, déficit visual y a 7 días de naci- nacimiento
vertical auditivo miento
Complicacio- Mortalidad baja, asocia- Mortalidad baja, artral- Mortalidad baja, más
nes ción con incremento gias crónicas frecuente en casos
de la incidencia de de FD hemorrágica/
Guillain--Barré y SCD
meningoencefalitis
FD: fiebre por dengue; FHD: fiebre hemorrágica por dengue; SCD: síndrome de choque por den-
gue; ELISA: ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas; AINE: antiinflamatorios no esteroi-
deos; RCP--TR: reacción en cadena de la polimerasa por transcripción reversa; NS1: proteína solu-
ble no estructural 1.
El más estudiado de los tres virus es el DENV. La fiebre por DENV fue descrita
por primera vez por Benjamin Rush durante un brote en Filadelfia en la década
Enfermedades transmitidas por mosquitos Aedes 275
de 1770. El dengue es la enfermedad por arbovirus más prevalente en los seres

humanos; anualmente se identifican más de 500 000 casos de infección grave en
todo el mundo, con muchos casos más con evolución benigna y autolimitada que
no son reportados. Esta enfermedad es endémica en el cinturón tropical de Asia,
América Latina y el Pacífico, circula a través de África y recientemente ha cau-
sado brotes locales en EUA y Europa.
En 1947 un estudio sobre la fiebre amarilla arrojó el primer aislamiento de un
nuevo virus de la sangre de un mono Rhesus centinela en el bosque Zika de Ugan-
da. El primer aislamiento de ZIKV en humanos se dio durante la investigación
de una epidemia de ictericia en el este de Nigeria en 1952. El virus permaneció
en la oscuridad por casi 70 años hasta que se introdujo en Brasil desde las islas
del Pacífico en marzo de 2015, para después esparcirse rápidamente por el conti-
nente americano en el lapso de un año. Hasta marzo de 2016 la epidemia se había
extendido a 33 países o territorios.
El virus CHKV es un alfavirus; su nombre proviene de una palabra de origen
makonde, que describe la postura de las personas con artralgias intensas, caracte-
rísticas de la fiebre chikungunya. Fue aislado por primera vez después de la epi-
demia de 1952 a 1953 en Tanzania, pero fue hasta octubre de 2013 cuando una
cepa asiática de virus chikungunya se introdujo en la isla de San Martín y poste-
riormente se diseminó por el Caribe y Centroamérica, así como en el norte de
Sudamérica y Florida. Desde entonces se ha documentado la transmisión local
en 45 países y territorios del norte, el centro y el sur de América, con más de 1.7
millones de casos sospechosos.
CUADRO CLÍNICO
Las personas con el riesgo más alto de infección por DENV, CHKV y ZIKV son
las que viven o han viajado a Latinoamérica, el sureste asiático y las islas del Pací-
fico. La presentación clínica de los tres virus puede ser difícil de diferenciar, y
las pruebas de diagnóstico actuales tienen reactividad cruzada con otros flavivi-
rus, complicando el diagnóstico.
Infección por dengue
El dengue es causado por cuatro serotipos del virus (DENV 1--4). La infección
por un serotipo puede conferir inmunidad de por vida para ese serotipo (homotí-
pica), pero sólo de forma transitoria para los demás (heterotípica), por lo que un
individuo puede infectarse más de una vez. Se han documentado casos de reinfec-
ción homotípica por el serotipo 2. Las segundas infecciones están asociadas epi-
demiológicamente a un riesgo mayor de presentar enfermedad grave, lo cual se
ha atribuido al reforzamiento de la enfermedad dependiente de anticuerpos.
Después del periodo de incubación la enfermedad comienza abruptamente y
es seguida de tres fases: febril, crítica y de recuperación. La fase febril se caracte-
riza por la presencia de síntomas debilitantes, incluyendo fiebre alta, artralgias,
mialgias, anorexia, petequias o exantema y dolor retroorbitario. Los síntomas co-
mienzan entre 5 y 7 días (con un rango de 3 a 10 días) después de la picadura del
mosquito, pero la viremia puede comenzar 1.5 días antes del inicio de los sínto-
mas y puede persistir hasta una semana. Una pequeña minoría de los pacientes
con fiebre por dengue (menos de 5%) desarrollan dengue grave, pero la mayoría
cursan asintomáticos o con infección leve (sólo uno de cada cuatro infectados de-
sarrolla síntomas). La anormalidad más temprana en la biometría hemática es la
disminución progresiva de la cuenta total de glóbulos blancos.
Cuando la temperatura desciende a entre 37.5 y 38 _C y se mantiene por debajo
de este nivel se desarrolla un incremento de la permeabilidad capilar de forma
paralela al aumento del hematócrito. Esto marca el inicio de la fase crítica, con
un periodo importante de fuga plasmática que dura de 24 a 48 h, precedido por
leucopenia progresiva y trombocitopenia. Durante la fase crítica (del cuarto al
sexto día de la enfermedad) una fracción de pacientes (unos 500 000 al año) desa-
rrollan fiebre hemorrágica por dengue o síndrome de choque por dengue (FHD/
SCD), caracterizados por hallazgos clínicos y hematológicos bien descritos que
pueden facilitar el diagnóstico de dengue, aun sin la confirmación por laborato-
rio. Estas características incluyen trombocitopenia, manifestaciones hemorrági-
cas, daño hepático, leucopenia, derrame pleural y otros signos de fuga capilar,
choque hipovolémico y falla orgánica. En 2009 la Organización Mundial de la
Salud adoptó una nueva clasificación de enfermedad por dengue, dividiéndola
en dengue con o sin síntomas de alarma de progresión a dengue grave y dengue
grave (cuadro 19--2). Los pacientes que mejoran después de la defervescencia de
la enfermedad son clasificados como casos de dengue no grave. Algunos pacien-
tes progresan a la fase crítica, y los que se deterioran presentan datos de alarma.
Algunos casos de dengue con datos de alarma probablemente se recuperan con
hidratación intravenosa temprana, y el resto progresan a dengue grave.
Si el paciente sobrevive las 24 a 48 h de la fase crítica ocurre una reabsorción
gradual del líquido extravascular en las siguientes 48 a 72 h; las condiciones ge-
nerales del paciente mejoran, vuelve el apetito, los síntomas gastrointestinales
disminuyen y el estado hemodinámico se estabiliza. La bradicardia y los cambios
electrocardiográficos son frecuentes en esta etapa. El hematócrito se estabiliza
o puede estar disminuido debido al efecto dilucional del líquido reabsorbido. El
conteo de leucocitos comienza a incrementarse poco después de la defervescen-
cia y posteriormente mejora la trombocitopenia. Durante las fases crítica y de re-
Cuadro 19--2. Definición operacional del dengue y los niveles de gravedad

Criterios de dengue á signos de alarma Criterios de dengue grave
Dengue probable Signos de alarma Fuga capilar grave que lleve a:
Vivir en o viajar a un área S Dolor abdominal S Choque (SCD)
endémica de dengue. Fie- S Vómito persistente S Retención hídrica con distrés
bre y 2 de los siguientes S Retención hídrica respiratorio
criterios: S Sangrado de mucosas Hemorragia grave de acuerdo
S Náusea, vómito S Letargo, agitación con el criterio clínico
S Exantema S Hepatomegalia > 2 cm Daño orgánico grave
S Dolor S Incremento
c e e o del
de hematócri-
e a óc S Hígado: AST o ALT 1 000
S Prueba del torniquete po- to concurrente con dismi- S SNC: alteración del estado de
sitiva p
nución rápida de la cuen- alerta
S Leucopenia ta plaquetaria
l i S Corazón y otros órganos
S Cualquier signo de alarma
SCD: síndrome de choque por dengue; AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanino aminotrans-
ferasa; SNC: sistema nervioso central.
cuperación la fluidoterapia excesiva se asocia a edema pulmonar e insuficiencia

cardiaca congestiva.
Infección por chikungunya

La fiebre por chikungunya inicia rápidamente y se caracteriza por presentar aste-
nia, artralgias, mialgias y exantema. El inicio abrupto de la fiebre coincide con
la viremia y es precedido de un periodo de incubación de tres días; la fiebre supera
usualmente los 39 _C. La intensidad de la infección aguda se correlaciona con
la de la viremia y dura aproximadamente una semana. A diferencia de otras enfer-
medades causadas por arbovirus, la mayoría de las personas infectadas desarro-
llan síntomas, con menos de 15% de los pacientes asintomáticos. Poco después
del inicio de la fiebre se presentan mialgias y artralgias intensas que con frecuen-
cia imposibilitan los cambios de posición. Entre 20 y 80% de los casos muestran
exantema, que típicamente es maculopapular y localizado en el tronco, aunque
se puede diseminar a la cara, los brazos, las piernas, las palmas de las manos y
las plantas de los pies. Una característica particular de la infección por CHKV es
la asociación típica con linfopenia, a diferencia de la marcada neutropenia obser-
vada en el DENV. Además, las artralgias en CHKV tienen una aparición más rá-
pida e intensa que en el DENV.
Infección por Zika

Se desconoce el periodo exacto de incubación, pero es similar al de otros flavivi-
rus transmitidos por mosquitos, estimándose que es menor de una semana. Hasta
80% de las infecciones por ZIKV pueden tener un curso subclínico; el resto son
típicamente leves y autolimitadas, con una duración de cinco a siete días. Las ca-
racterísticas dominantes son exantema maculopapular pruriginoso, cefalea y fie-
bre. Las artralgias en las manos, las muñecas y los tobillos son comunes, pueden
durar semanas o meses y se asocian con frecuencia a edema periarticular.
DIAGNÓSTICO
Los pacientes con síntomas sugestivos de DENV, CHIKV o ZIKV con antece-
dentes epidemiológicos o contacto sexual deber ser tratados apropiadamente
mientras se espera el resultado de la prueba confirmatoria. La confirmación de
la enfermedad es importante, sobre todo en los pacientes con inestabilidad hemo-
dinámica y en las mujeres en edad reproductiva.
El diagnóstico de dengue mediante pruebas de laboratorio se realiza con la de-
tección directa de componentes virales en suero. La sensibilidad de cada método
depende de la duración de la enfermedad. Durante la fase febril la detección de
ácidos nucleicos en suero mediante reacción en cadena de la polimerasa por
transcripción reversa (RCP--TR) o proteína soluble no estructural (NS1) por en-
sayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) es suficiente para el diag-
nóstico confirmatorio. La sensibilidad diagnóstica de la detección de NS1 en los
primeros tres días de la fase febril supera 90% en los casos de primoinfección;
la antigenemia puede persistir varios días después de la resolución de la fiebre.
La sensibilidad de la detección de NS1 en la fase febril es menor en las infeccio-
nes secundarias (60 a 80%). El diagnóstico por serología no permite la tipifica-
ción del virus infectante, y es susceptible a reactividad cruzada con otros flavivi-
rus. La IgM puede ser detectada cuatro días después del inicio de la fiebre. La
seroconversión de IgM entre muestras pareadas se considera un diagnóstico con-
firmatorio, y la detección en una sola muestra de un paciente con el síndrome clí-
nico consistente con dengue establece el diagnóstico presuntivo.
La asociación entre fiebre aguda y artralgia es altamente predictiva de fiebre
chikungunya en áreas endémicas de la enfermedad. El principal hallazgo de labo-
ratorio es la linfopenia, que cuando es menor de 1 000 linfocitos/mm3 se asocia
fuertemente a viremia. El diagnóstico definitivo recae en la identificación del vi-
rus mediante RCP--TR durante la fase virémica (primera semana). La IgM es de-
tectable desde el quinto día hasta muchos meses después del inicio de la enferme-
dad. La seroconversión también se puede detectar mediante la elevación de la
IgG por un factor de incremento mayor que o igual a cuatro entre muestras de la
fase aguda y de convalecencia.
Los pilares en la rutina del diagnóstico de infección por virus del Zika son la
detección de ácidos nucleicos virales por RCP--TR y de anticuerpos IgM median-
te la captura de IgM por técnica de ELISA (MAC--ELISA). La detección de áci-

dos nucleicos virales en suero establece el diagnóstico definitivo; sin embargo,
la viremia es transitoria en la mayoría de los casos, y el diagnóstico por RCP--TR
es más exitoso dentro de la primera semana del diagnóstico clínico de la enferme-
dad. A pesar de que no se han definido el tiempo preciso del inicio y la duración
de la respuesta mediada por anticuerpos IgM, la experiencia con otros flavivirus
sugiere que la IgM aparece mientras la viremia disminuye dentro de la primera
semana del inicio de los síntomas y persiste durante varios meses. No se han esta-
blecido métodos confiables de diagnóstico prenatal y antenatal.
En las guías mexicanas para la vigilancia epidemiológica y el diagnóstico me-

diante pruebas de laboratorio de infección por virus del Zika se propone que 10%
de los pacientes con infección confirmada sean estudiados para identificar coin-
fecciones por dengue y chikungunya. En la figura 19--1 se muestra un diagrama
de flujo para el diagnóstico diferencial de infecciones por arbovirus.
En el diagnóstico diferencial en las regiones con circulación de virus de chi-
kungunya la poliartralgia debilitante tiene un valor predictivo positivo mayor de
80% para viremia por chikungunya. Las artralgias son simétricas en la mayoría
de los casos, y se localizan en los brazos y las piernas (en 90% de los pacientes);
las articulaciones grandes se ven afectadas casi invariablemente. También es po-
sible observar edema periarticular y artritis aguda, particularmente en las articu-
laciones interfalángicas, las muñecas y los tobillos.
COMPLICACIONES
El dengue representa un gran reto para los sistemas de salud. Aunque la enferme-
dad grave sólo ocurre en una pequeña proporción de las infecciones por dengue,
la identificación temprana de los pacientes de alto riesgo es complicada. Entre
los pacientes hospitalizados se necesita mucha atención para evitar complicacio-
nes iatrógenas, como la sobrecarga hídrica. Los pacientes con dengue grave de-
ben ser tratados idealmente en unidades médicas con personal médico experi-
mentado en el manejo de la enfermedad y con acceso a un laboratorio y equipo
de monitoreo confiable. En estas circunstancias la mortalidad en los pacientes
con choque es menor de 1% y se minimiza la necesidad de ventilación mecánica
invasiva y cuidados intensivos.
Algunas complicaciones raras se pueden presentar durante la fase aguda de la
enfermedad por virus chikungunya, incluyendo conjuntivitis, uveítis, iridocicli-
Pacientes con sospecha clínica de dengue, chikungunya o Zika, Convalecencia (> 6 días del
280
que hayan viajado o vivan en una zona endémica con brotes inicio de los síntomas)
simultáneos
Tiempo de toma (+) IgM dengue (--)

de la muestra
Fase aguda (< 5 días del Infección por y/o
inicio de los síntomas) flavivirus
(+) IgM
CHKV
NS1 ELISA/TCP--TR DENV
dengue (--) IgM ZIKV
confirmado
CHKV
confirmado
(+)
(+) (--) Determinar
(--)
Coinfección o
DENV y/o reacción cruzada
confirmado RCP--TR RCP--TR
Enfermedad
ZIKV CHKV descartada
Confirmar IgG
con PRNP dengue
Descartar coinfección
con ZIKV (10%) (--) ZIKV (+) ZIKV (+) CHKV (--) CHKV
descartado confirmado confirmado descartado
(+) > 22
unidades
(--) DENV (+) coinfección Coinfección
confirmado con ZIKV
Reinfección activa por
otro serotipo
Figura 19--1. Diagrama de flujo para el diagnóstico diferencial por laboratorio de infección por dengue, chikungunya y Zika. Abreviatu-
ras: NS1: proteína soluble no estructural 1; ELISA: ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas; RCP--TR: reacción en cadena
de la polimerasa por transcripción reversa; DENV: dengue; ZIKV: Zika; CHKV: chikungunya; IgM: inmunoglobulina M; PRNP: prue-
ba de neutralización por reducción de placas. Modificado de Beltrán SL, Chacón HSS, Moreno PE, Pereyra MJA: Clinical and diffe-
(Capítulo 19)
rential diagnosis. Dengue, chikungunya and Zika. Rev Med Hosp Gen Méx 2016.
tis y retinitis, que típicamente se resuelven. Los pacientes con fiebre chikungunya
grave que requieren hospitalización suelen ser mayores y tener comorbilidades
cardiovasculares, neurológicas, respiratorias o diabetes. La enfermedad grave
también puede manifestarse como encefalopatía o encefalitis, miocarditis, hepa-
titis y falla orgánica múltiple. Las complicaciones hemorrágicas son raras. Los
neonatos son otro grupo de riesgo de presentar enfermedad grave asociada a com-
plicaciones neurológicas. La tasa de infección de neonatos nacidos de madres vi-
rémicas y expuestos al virus durante el nacimiento puede alcanzar 50%.
Se ha observado una relación temporal y geográfica entre el síndrome de Gui-
llain--Barré y los brotes de virus del Zika en el Pacífico y en América. En el brote
de la Polinesia Francesa ocurrieron 38 casos de síndrome de Guillain--Barré entre
28 000 personas que buscaron atención médica. En un estudio de casos y contro-
les en la Polinesia Francesa en encontró una fuerte asociación (OR > 34) entre
el síndrome de Guillain--Barré y la infección previa por virus del Zika. Entre no-
viembre de 2015 y marzo de 2016 se documentaron en Colombia casos de Gui-
llain--Barré durante el brote de infección por Zika confirmados con PCR--RT; en
48% de estos casos hubo un inicio de presentación parainfeccioso. También se
han reportado casos de Zika complicados con encefalitis y mielitis.
Los hallazgos de ácido ribonucleico (RNA) de virus del Zika en el líquido am-
niótico y en el tejido cerebral de fetos con microcefalia, así como las tasas altas
de microcefalia entre los infantes nacidos de madres con antecedente confirmado
de infección por Zika, proveen evidencias fuertes de la relación entre microcefa-
lia e infección materna por Zika. Entre octubre de 2015 y marzo de 2016 se repor-
taron en Brasil un total de 6 158 casos de microcefalia y otras malformaciones
del sistema nervioso central en los neonatos. Este incremento de malformaciones
congénitas sólo se ha reportado en Brasil y la Polinesia Francesa, con dos casos
adicionales en EUA y Eslovenia. Debido a esta asociación de riesgo, los Centers
for Disease Control and Prevention han publicado guías para el manejo de muje-
res embarazadas con exposición potencial al virus del Zika. Las mujeres embara-
zadas con el antecedente de viajar a un área endémica que presenten dos o más
síntomas sugestivos de infección por Zika o que hayan tenido un ultrasonido con
hallazgo de microcefalia o calcificaciones intracraneales, o ambas situaciones,
deben ser evaluadas y recibir seguimiento. Aunque la microcefalia y otras anor-
malidades fetales pueden ser encontradas entre las semanas 18 y 20 de gestación,
con frecuencia no son detectadas hasta etapas del embarazo más tardías.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
La forma más eficaz de prevenir el impacto negativo sobre la salud es la preven-

ción de la picadura por mosquitos. La prevención primaria recae principalmente
en el control del vector, que incluye el uso de larvicidas y adulticidas, y el control

biológico y del ambiente. La eliminación de los sitios de crianza requiere un tra-
bajo intenso y sostenido y debe incluir a los miembros de la comunidad. Afortu-
nadamente, no se requieren precauciones especiales para prevenir la transmisión
además de medidas universales, que incluyen el lavado de manos, el uso de guantes
y evitar el contacto innecesario con los fluidos de los pacientes. Adicionalmente,
los trabajadores de la salud deben recibir capacitación adicional sobre cómo iden-
tificar de forma rápida y precisa a los individuos con sospecha de infección.
En la actualidad no existe ningún tratamiento específico para la infección por
DENV, CHKV o ZIKV. Los Centers for Disease Control and Prevention reco-
miendan que las mujeres embarazadas eviten el contacto sexual con viajeros que
hayan visitado zonas endémicas con cualquier tipo de exposición o síntomas su-
gestivos en las últimas dos semanas. El tratamiento de las tres infecciones es prin-
cipalmente de soporte, e incluye el control de los síntomas. Se deben monitorear
estrechamente parámetros hemodinámicos y hematológicos, y el estado de vole-
mia de los pacientes. En el caso particular de DENV, la identificación temprana
de la enfermedad y el control de las complicaciones puede salvar la vida de los
pacientes. La mortalidad ha disminuido de 20 a 1% con el tratamiento de soporte.
El tratamiento de elección de las artralgias intensas en la infección por CHKV
consiste en antiinflamatorios no esteroideos en dosis altas. Los primeros intentos
por desarrollar una vacuna antidengue se realizaron en la década de 1920. En la
última década ha habido avances importantes, con estudios preclínicos y clínicos
de candidatos a vacunas usando virus vivos atenuados, inactivados, subunidades
virales, DNA viral y partículas similares a virus. Cinco vacunas se encuentran en
fase de desarrollo. Existe una vacuna aprobada, CYD--TDV, que tiene la ventaja
de varios años de investigación sobre las otras, pues ha completado los estudios
fase 3 y lleva más de cuatro años de seguimiento. La CYD--TDV es una vacuna
recombinante, quimérica, tetravalente, de virus vivos atenuados, y fue la primera
vacuna antidengue aprobada en diciembre de 2015 en México, seguida rápida-
mente de Filipinas y Brasil. Los resultados del último análisis de datos mostraron
que la eficacia de la vacuna contra todos los casos de dengue clínicamente apa-
rentes con confirmación virológica en pacientes mayores de ocho años de edad
es de 65.6%, y hasta de 93.2% contra el dengue grave. La Organización Mundial
de la Salud publicó recientemente sus recomendaciones con base en la evidencia
actual, promoviendo la vacunación con CYD--TDV en personas de 9 a 45 años
de edad, en regiones geográficas con seroprevalencia de dengue mayor de 50%.
NUEVAS INVESTIGACIONES
Aunque la transmisión por mosquito causa virtualmente todas las infecciones por
dengue, se han documentado otras vías de transmisión, como la transfusión de

hemoderivados, el trasplante de órganos y tejidos, las agujas, la exposición per-
cutánea a sangre de un paciente virémico y probablemente la alimentación al seno
materno.
Algunos pacientes con infección por chikungunya sufren artritis crónica, sin
opciones de tratamiento. Dos estudios publicados en febrero de 2017 investiga-
ron el efecto de la terapia blanco sobre los linfocitos T CD4+ para la prevención
de artritis en modelos animales infectados por virus chikungunya. Teo y col. de-
mostraron que el fingolimod fue capaz de mejorar los síntomas de artritis, sin
afectar la replicación viral. En el segundo estudio Minner y col. probaron la com-
binación de abatacept con un anticuerpo humano neutralizante de chikungunya
para reducir la replicación viral y la gravedad de la enfermedad, controlando la
infección aguda y la artritis, lo que sugiere que esta combinación de fármacos
podría ser estudiada en los seres humanos.
Recientemente el Instituto Nacional de Alergología y Enfermedades Infeccio-
sas de EUA lanzó un ensayo clínico fase 1 para probar una vacuna en investiga-
ción, con la intención de conferir protección contra diversas enfermedades trans-
mitidas por mosquitos, como Zika, malaria, virus del Nilo Occidental y dengue.
El estudio se lleva a cabo en tres centros de investigación, y se espera que sea fina-
lizado en verano de 2018.
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20
Actualidades en el tratamiento
de la infección por VIH
Brenda Crabtree, Diego Ontañón Zurit
INTRODUCCIÓN
Los adelantos en el tratamiento antirretroviral han logrado cambiar en los últimos

años la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Hace no
mucho tiempo esta enfermedad se consideraba mortal o con una calidad de vida
con deterioro progresivo, pero afortunadamente el hecho de estar infectado por
este virus hoy en día no implica un deterioro en la calidad de vida ni es sinónimo
de muerte. Las personas infectadas con VIH que llevan un tratamiento antirretro-
viral adecuado pueden tener una vida productiva y prácticamente igual que si no
estuvieran infectadas.
En México el tratamiento antirretroviral ha cambiado con los años; antes de
la llegada de la terapia antirretroviral a México la supervivencia de los pacientes
diagnosticados con VIH era menor de un año. En 1996 dio inicio el acceso pro-
gresivo a la terapia antirretroviral, en especial con la llegada de los inhibidores
de la proteasa (IP), con los cuales cambiaron de manera sustancial el pronóstico
y el desenlace de los pacientes con VIH.
Desde esa época se demostró que los inhibidores de la proteasa en combina-
ción con los medicamentos ya existentes (inhibidores de la transcriptasa, juntos
denominados tratamiento antirretroviral de alta actividad) lograban mejorar la
calidad de vida de los pacientes con VIH, pero principalmente retrasar el daño
al sistema inmunitario y mejorar el pronóstico de estos pacientes.
Dada la excelente respuesta que presentaban un gran porcentaje de los pacien-
tes, desde 1998 la Secretaría de Salud en México estableció un programa para
285
acceso al tratamiento antirretroviral para todas las personas que son diagnostica-
das con esta enfermedad y no tienen seguridad social. Para 2003 se logró acceso
universal al tratamiento antirretroviral, con lo cual ha cambiado el pronóstico de
muchos pacientes en todo el mundo.
Actualmente se dispone de más de 20 fármacos en diversas presentaciones,
sean para niños o para adultos, para brindarle a cada paciente el tratamiento ade-
cuado. Es importante recalcar que el tratamiento íntegro de una persona con in-
fección por VIH tiene que tomar en cuenta una atención multidisciplinaria, ello
tomando en cuenta los fundamentos médicos y científicos, pero sin dejar a un
lado los aspectos sociales, económicos, éticos o psicológicos, que también resul-
tan necesarios.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE VIH
Los médicos internistas se enfrentan al paciente que llega al consultorio por pri-
mera vez con reciente diagnóstico de VIH, por lo que es muy importante indagar
algunos datos de importancia para iniciar el tratamiento y solicitar algunos estu-
dios de laboratorio básicos para el inicio de la terapia antirretroviral.
Es importante realizar una historia clínica detallada de cada paciente, inician-
do con los antecedentes familiares de relevancia. Cada paciente es diferente, y
el logro del tratamiento adecuado para cada uno es un reto. Para iniciar la terapia
antirretroviral desde la primera consulta es importante saber:
S El consumo de fármacos concomitantes (riesgo de interacciones medica-

mentosas).
S Los hábitos: tabaquismo, dieta, ejercicio, consumo de alcohol. Es un deber
detectar los factores de riesgo y fomentar un cambio en el estilo de vida.
S La salud sexual: situación actual de la pareja, medidas anticonceptivas,
sexo con protección y antecedentes sexuales. Muchos pacientes necesitarán
consejería en esta área, porque el hecho de contar con infección por VIH
no significa el término de la vida sexual.
A todos los pacientes se les debe realizar en cada consulta una exploración física
completa que incluya signos vitales, peso y talla, exploración de la piel, de la oro-
faringe, cardiopulmonar, del abdomen, musculosquelética y anogenital, así como
una evaluación neurocognitiva. En casos especiales se debe realizar una evalua-
ción psiquiátrica de forma anual o cuando el paciente lo solicite.
Cabe recalcar que la exploración del fondo de ojo es muy importante; en caso
del inicio de terapia antirretroviral es necesario realizarla cada tres meses durante
Actualidades en el tratamiento de la infección por VIH 287
un año en los pacientes que inician con terapia antirretroviral (TARV) con cuenta
de células CD4 < 200 cél/mL.
En la evaluación con pruebas de laboratorio se tomarán las siguientes conside-
raciones:
S Carga viral de VIH en plasma: se debe medir antes del inicio del trata-
miento, a las 12 y las 24 semanas posteriores al inicio o al cambio de TARV,
y después cada cuatro meses.
S Cuenta absoluta y porcentual de células CD4: se deben medir tres meses
después del inicio de la TARV. Cuando se alcanza la supresión de viremia
por más de un año con CD4 > 350 cél/mL se recomienda hasta en intervalos
de seis meses.
En el escrutinio de pacientes con VIH es necesario descartar coinfecciones de im-

portancia, como:
S Serología anual para sífilis y virus de hepatitis B y C.

S Tuberculosis: al inicio del tratamiento se debe realizar una radiografía de
tórax y de forma anual derivado proteico purificado.
S Virus del papiloma humano: citología cervicouterina y anal (cada seis me-
ses después del diagnóstico; si el resultado es negativo se debe hacer de for-
ma anual).
Los estudios de laboratorio y de gabinete incluyen biometría hemática, glucosa

plasmática, niveles de colesterol y triglicéridos, pruebas de función hepática,
creatinina sérica (calculando la tasa de filtración glomerular), perfil óseo con fos-
fatasa alcalina, calcio y fósforo, y riesgo de fracturas mediante FRAXr cada 6
a 12 meses.
INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Actualmente está indicado para todas las personas con infección por VIH, inde-
pendiente de la cuenta de células CD4 o la presencia de síntomas. El objetivo de
iniciar de esta forma la TARV es reducir el riesgo de progresión de la enfermedad
y prevenir su transmisión.
El VIH produce morbilidad mediante inmunodeficiencia, daño a órganos
blanco o inflamación crónica por la misma presencia del virus. Varios estudios
han demostrado que:
S En cualquier etapa de la infección el VIH puede dañar al organismo.

S Iniciar la TARV aun en etapas avanzadas puede ser benéfico, pero no logra
revertir el daño ocurrido en las etapas tempranas de la enfermedad.
S Mantener la supresión de la viremia y cuentas altas de CD4 logra prevenir
o retrasar enfermedades no definitorias de SIDA, como nefropatía, hepato-
patía, neoplasias, complicaciones neurológicas, etc.
Es verdad que las personas con diagnóstico de VIH con conteo alto de CD4 tienen
una baja probabilidad de mortalidad a corto plazo, pero el sustento principal para
iniciar la TARV en cualquier circunstancia es la evidencia de que las personas con
infección por VIH no tratada muestran las enfermedades no definitorias de SIDA
previamente mencionadas.
Ventajas y desventajas del inicio

temprano de la terapia antirretroviral
S Ventajas potenciales:
S Disminuye la activación del sistema inmunitario y la inflamación cró-
nica.
S Minimiza:
S Evolución del VIH.
S Desgaste del sistema inmunitario.
S Diseminación del VIH a órganos reservorios celulares.
S Disminuye incidencia de enfermedades no definitorias de SIDA, como
renales, gastrointestinales, hepáticas, oncológicas, cutáneas.
S Evita la presentación de enfermedades oportunistas.
S Hay mayor expectativa de vida.
S Disminuye la transmisión del virus.
S Evita la pérdida de pacientes en atención médica.
S Desventajas potenciales:
S Tratamiento de por vida.
S Requiere una toma de medicamento adecuada; en caso de no hacerlo:
S Resistencia viral.
S Falla virológica.
S Limita las opciones a seguir.
S Cepas virales resistentes.
S Efectos adversos a los medicamentos ARV.
S Tener relaciones sexuales sin la protección adecuada.
S Mayor costo para los sistemas de salud.
S Desconocimiento de la enfermedad.
S Mayor número de muertes por causas relacionadas con la infección.
Cuadro 20--1.
Condición Meta Grado de
recomendación
Embarazo Reducción del riesgo de transmi- IA

sión maternoinfantil
Conteo de CD4 menor de 200 cél/ Reducción de la morbimortalidad IA
mL o presencia de enfermedad a corto plazo
definitoria de SIDA
Nefropatía asociada a VIH Mal pronóstico y deterioro rápido IIA
de la función renal
Deterioro neurocognitivo por VIH Mal pronóstico y deterioro rápido IA
de la función neurológica
Primoinfección por VIH (retroviral Acortar la sintomatología, minimi- IIB (a considerar)
agudo) zar el deterioro inmunitario,
minimizar la evolución del VIH,
disminuir los reservorios celula-
res y los santuarios del VIH
Condiciones para iniciar la terapia antirretroviral

lo más pronto posible (cuadro 20--1)
Existen pocas condiciones en las que el paciente no deba recibir TARV en el mo-
mento del diagnóstico, debido la mayoría de las veces a otras comorbilidades no
asociadas al VIH. Cuando el conteo de CD4 es alto (mayor de 500 cél/dL) es razo-
nable diferir el tratamiento en las siguientes condiciones, pero el hecho de tener
un conteo menor de 200 cél/dL sólo deberá diferirse en condiciones excepciona-
les:
S Predicción de mal cumplimiento en la toma de medicamentos.

S Falta de aceptación o convencimiento de la enfermedad.

S Presencia de comorbilidades que contraindiquen la toma del medicamento
(interacciones medicamentosas, cirugía, etc.).
S Otra enfermedad terminal.
S Expectativa de vida muy corta.
GRUPOS DE ANTIRRETROVIRALES ACTUALES
El tratamiento antirretroviral de gran actividad se basa en combinaciones de di-

versos fármacos que actúan sobre varias enzimas implicadas en varios pasos de
maduración, fusión o actividad del virus. Básicamente la TARV bloquea la activi-
dad de estas enzimas, para que no puedan cumplir su función y el proceso de re-
plicación del virus no sea adecuado.
Es importante tener en cuenta que la TARV en ningún momento logra eliminar
por completo al virus, por lo que el VIH siempre conservará el potencial de volver
a replicarse con rapidez si la terapia no es seguida al pie de la letra. Una vez inicia-
da la terapia antirretroviral deberá ser cumplida de por vida, respetando siempre
las dosis y el horario para impedir que el VIH prolifere nuevamente.
El VIH posee un ciclo corto de replicación, tan corto como dos días, desde el
ensamblaje hasta la infección de una nueva célula. Para este proceso el VIH usa
varias enzimas vitales en cada uno de los procesos. Por ejemplo, el VIH utiliza
la transcriptasa reversa para su conversión de RNA a DNA; actualmente este gru-
po se considera una de las bazas dentro de la TARV.
Actualmente hay cinco clases principales de medicamentos antirretrovirales:
1. Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos.

2. Inhibidores de la transcriptasa reversa no análogos de nucleósidos.
3. Inhibidores de la proteasa.
4. Inhibidores de la fusión.
5. Inhibidores de la integrasa.
Inhibidores de la transcriptasa reversa
Análogos de nucleósidos
En este grupo de fármacos se incluyen todos los que inhiben la transcriptasa re-
versa de manera competitiva y que son estructuralmente similares a los 2--desoxi-
nucleótidos, sustratos naturales que compiten por el sitio de unión a la enzima.
A diferencia de los no análogos de nucleótidos, este grupo necesita ser activado,
es decir, ser trifosforilado o bifosforilado para ejercer su acción inhibitoria. Pro-
ducen doble acción inhibitoria:
1. Impiden la transcripción de RNA genómico a DNA vírico al unirse de ma-

nera competitiva a la transcriptasa reversa.
2. Impiden la elongación del DNA complementario al actuar como termina-
dores de la cadena (cuadro 20--2).
No análogos de nucleósidos
En este grupo se incluyen los fármacos que inhiben de forma selectiva, pero no
competitiva, a la transcriptasa reversa, por lo que no son estructuralmente pareci-
Cuadro 20--2.
Fármaco (abreviatura) Efectos adversos más importantes
Abacavir (ABC) Diarrea, anorexia, náuseas, vomito (contraindicado si HLA--B 5701
negativo por potencial reacción de hipersensibilidad fatal)
Emtricitabina (FTC) Hiperpigmentación, rash, diarrea, cefalea
Lamivudina (3TC) Anorexia, cefalea, vómito, fatiga
Tenofovir (TDF) Toxicidad renal, osteopenia, diarrea
Zidovudina (ZDV) Anemia, leucopenia, miopatía, hiperlipidemia, diarrea, náuseas
dos a los nucleósidos naturales, ya que no compiten con ellos por el sitio de unión
de la enzima. En comparación con los análogos, este grupo no necesita activación
celular previa. Este grupo no posee doble acción inhibitoria, ya que no pueden
actuar como terminadores de cadena; su acción inhibitoria consiste en impedir
la transcripción de RNA genómico a DNA vírico. Otra gran diferencia entre di-
chos grupos es que los no análogos de nucleósidos solamente poseen actividad
contra VIH--1, pero no contra VIH--2. No son necesarias muchas mutaciones para
que se produzcan resistencias de alto grado (cuadro 20--3).
Actualmente, el efavirenz continúa siendo unos de los medicamentos más usa-
dos dentro de la terapia combinada. En varios estudios se demostró que la rilpivi-
rina ocasionaba menos efectos adversos que el efavirenz, en especial los asociados
con el sistema nervioso central; sin embargo, hubieron más fracasos virológicos
y selección de más resistencias en los pacientes con uso de rilpivirina.
Inhibidores de la proteasa
Este grupo realiza su actividad mediante la inhibición de la enzima proteasa, que

es una proteína compuesta por 99 aminoácidos codificada por el gen pol del virus.
Cuadro 20--3.
Fármaco /abreviatura Efectos adversos más importantes
Efavirenz (EFA) Síntomas del SNC (mareo, alucinaciones, dificultad para concen-
trarse, sueños vívidos), rash, hepatotoxicidad
Rilpivirina (RPV) Síntomas del SNC (menos que el efavirenz), prolongación del com-
plejo QT, incremento de las transaminasas, incremento de LDL
Requiere ácido para su absorción
Etravirina (ETR) Rash, reacciones de hipersensibilidad
Nevirapina (NVP) Hepatotoxicidad, reacciones cutáneas graves
SNC: sistema nervioso central; LDL: lipoproteínas de baja densidad.
Cuadro 20--4.
Fármaco/abreviatura Efectos adversos más importantes
Atazanavir (ATZ) Hiperbilirrubinemia indirecta, prolongación del intervalo PR (blo-
queo auriculoventricular de primer grado sintomático), nefroli-
tiasis, hiperglucemia
Requiere ácido para su absorción
Darunavir (DRV) Hepatotoxicidad, rash, hiperglucemia, hiperlipidemia, incremento
de las transaminasas
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Alteraciones del tracto gastrointestinal (diarrea, vómito, náu-
seas), hipertrigliceridemia, aumento de transaminasas
Ritonavir (RTV) Parestesias, diarrea, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, disgeú-
sia (usualmente usado como potenciador de otros inhibidores
de la proteasa)
Saquinavir (SQV) Alteraciones del tracto gastrointestinal, redistribución de grasa
corporal, diarrea, hiperlipidemia
Tipranavir (TPV) Hemorragia intracraneal, hepatotoxicidad, rash
Esta enzima es esencial en la formación de partículas víricas maduras. Al inhibir

la proteasa se impide la expresión adecuada de las poliproteínas y, por lo tanto,
la maduración de los viriones, que resultan en partículas sin capacidad para infec-
tar.
A pesar de que los inhibidores de la proteasa son mucho más selectivos por la
proteasa del VIH--1, también tienen actividad contra el VIH--2. A diferencia de
los inhibidores de la transcriptasa reversa, este grupo no necesita activación me-
tabólica, es decir, actúan directamente sobre la enzima vírica, por lo que también
se sugiere que pueden ser efectivas en las células en reposo.
El uso de IP junto a los inhibidores de la transcriptasa reversa supuso el gran
cambio en la terapia antirretroviral hacia una evolución crónica de larga supervi-
vencia, creándose el ya mencionado tratamiento antirretroviral de gran actividad.
La gran diferencia de las células víricas frente a las células humanas hace que
los IP sean muy selectivos y poco tóxicos. A pesar de ello, poseen grandes inter-
acciones farmacológicas, dado que inhiben el citocromo P--450. Su metabolismo
es fundamentalmente hepático, por lo que este grupo presenta principalmente hi-
percolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglucemia o redistribución de la
grasa corporal (cuadro 20--4).
Inhibidores de la fusión/entrada
Se trata de los fármacos que dificultan o logran impedir la unión del VIH a los
receptores que los linfocitos CD4 tienen en la superficie. Cuando el virus logra
anclarse a la célula del huésped la membrana celular sufre cambios que la hacen
Cuadro 20--5.
Fármaco Efectos adversos más importantes
Enfuvirtide (inhibidor de la fusión) – unión a gp41 Reacciones graves de hipersensibilidad
Maraviroc (antagonista de los receptores de qui- Hepatotoxicidad, reacciones alérgicas y
miocinas) – unión a CCR5 cutáneas
permeable al virus, por lo que consigue acceder al interior de la célula. Los inhibi-
dores de fusión o entrada dificultan el anclaje del virus a la célula huésped y evi-
tan el ciclo vital del virus.
Los posibles inhibidores de la entrada viral se pueden dividir en tres clases se-
gún su mecanismo de acción:
S Inhibidores de la fijación: impiden la fijación del VIH a la membrana ex-

terna de la célula anfitriona (CD4).
S Inhibidores de los corredentores: impiden la interacción del VIH con los
correceptores CCR5 y CXCR4 en la superficie de la célula huésped.
S Inhibidores de la fusión: impiden que el VIH se fusione con la membrana
celular bicapa lipídica que delimita las células, membrana celular y que in-
fecte así a la célula.
Los dos medicamentos de este grupo se usan sólo como terapia de rescate (cuadro
20--5).
Inhibidores de la integrasa
El VIH emplea a la integrasa para insertar o integrar su DNA vírico en el DNA
del linfocito CD4 huésped. Únicamente son eficaces contra el VIH--1, son poten-
tes antirretrovirales y han demostrado gran eficacia en los últimos años. Los regí-
menes de tratamiento actuales con inhibidor de la integrasa producen una recupe-

ración de CD4 más rápida que otros esquemas (cuadro 20--6).
Cuadro 20--6.
Fármaco/abreviatura Efectos adversos más importantes
Raltegravir (RAL) Incremento de la creatinfosfocinasa, fiebre, náu-
seas, diarrea
Elvitegravir (EVG) (sólo disponible coformu- Náuseas, diarrea, hiperlipidemia
lado con FTC/TDF/cobi)
Dolutegravir (DTG) Reacciones de hipersensibilidad, insomnio, cefa-
lea (en casos muy raros disfunción orgánica)
FTC: emtricitabina; TDF: tenofovir.

TERAPIA ACTUAL ANTIRRETROVIRAL
Definición de eventos
1. Control virológico: carga viral (CV) por debajo de 50 copias/mL de mane-
ra persistente e ininterrumpida.
2. Falla virológica: CV repentinamente por encima de 50 copias/mL a partir
de los seis meses del inicio de la TARV.
3. Viremia de bajo nivel: más de una CV consecutiva detectable por encima
del nivel de cuantificación (20, 40, 50 copias/mL) pero menor de 200 co-
pias/mL.
4. “Blip”: una sola CV detectable por encima del nivel de la cuantificación
(50 copias/mL) pero menor de 1 000 copias/mL, que antecede y precede a
una CV por debajo del nivel de cuantificación (50 copias/mL)
Conducta a seguir ante la primera falla del control viral

1. Revisar la potencia del esquema actual.
Cuadro 20--7. Ausencia de tratamiento previo

Eje de análogos Tercer com- Comentarios
de nucleótidos ponente
TDF/FTC/EFV De preferencia presenta-
coformulado (IA) ción triple. Utilizar ATV/r
cuando haya contraindi-
cación para EFV
TDF/FTC (IA) o EFV (IA) o
ABC/3TC (IB) ATV/r (IA)
En situaciones especiales TDF/FTC (IA) RAL (IA) Considerar el inhibidor de
((sólo con autorización la integrasa si:
del comitéé especiali- S Contraindicación
zado) para EFV o IP
S Interacciones desfa-
vorables previas con
IP
S Mayores de 60 años
de edad
S Pacientes bajo qui-
mioterapia o receptor
de trasplante de mé-
dula ósea
TDF/FTC (IA) o DAR/r (IA) Contraindicación para
ABC/3TC (IIB) ATV/r o EFV
TDF: tenofovir; FTC: emtricitabina; ABC: abacavir; IP: inhibidores de la proteasa; EFV: efavirenz;
RAL: raltegravir; ATV/r: atazanavir/ritonavir; 3TC: lamivudina.
Cuadro 20--8. Esquemas recomendados ante falla a la primera

línea de tratamiento (sin estudio de resistencia viral)
Esquema en falla Menos de 6 meses en falla Más de 6 meses en falla
ABC/3TC o TDF/FTC + EFV TDF/FTC + ATV/r TDF/ZDV + LPV/r
ABC/3TC o TDF/FTC + ATV+r TDF/FTC + LPV/r TDF/ZDV + LPV/r
ABC/3TC o TDF/FTC + LPV+r TDF/FTC o TDF/ZDV + LPV/r Asesoría de comité especiali-
zado
ABC/3TC o TDF/FTC + NVP TDF/FTC + ATV/r TDF/ZDV + LPV/r
ABC/3TC o TDF/FTC + RAL TDF/FTC + ATV/r TDF/ZDV + LPV/r
TDF/FTC +EVG/cobi
ABC/3TC o TDF/FTC + Asesoría del comité especiali- Asesoría del comité especiali-
DRV+r zado zado
ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; FTC: emtricitabina; TDF: tenofovir; EFV: efavirenz; ATV/r: ataza-
navir/ritonavir; ZDV: zidovudina; LPV/r: lopinavir/ritonavir; EVG: elvitegravir; NVP: nevirapina;
RAL: raltegravir; DRV/r: darunavir/ritonavir.
2. Vigilar el apego a la toma de medicamentos.

3. Si el apego es menor de 95%, investigar las condicionantes del mal apego
(horario, depresión, falta de información, etc.).
4. Evaluar los efectos adversos de los medicamentos.
5. Interacciones farmacológicas no deseables.
6. Evaluar el aspecto sociocultural.
7. Realizar una prueba de resistencia viral al esquema fallido si es posible.
Cuadro 20--9. Cambio por interacciones con otros medicamentos

Antirretroviral Medicamentos con Cambio o manejo sugerido
los que interactúa
ZDV Ribavirina e interferón Cambiar ZDV por TDF o ABC cuando sea posi-
pegilado B--2 ble
IP/r Rifampicina De ser necesario continuar con IP/r, sólo usar
LPV/r en dosis de 400 mg cada 12 h del RTV
Sustituir por EFV o RAL
Usar 3 o 4 nucleósidos
ATV/r Inhibidores de la bomba Ante enfermedad ácido--péptica persistente y
ITRNN de protones sólo que sea necesario se recomienda cam-
biar a LPV/r o DRV/r
NVP Rifampicina EFV
Maraviroc Rifampicina Asesoría del comité especializado
ZDV: zidovudina; TDF: tenofovir; ABC: abacavir; IP/r: inhibidores de la proteasa/ritonavir; LPV/r:
lopinavir/ritonavir; RTV: ritonavir; EFV: efavirenz; RAL: raltegravir; ATV/r: atazanavir/ritonavir;
NVP: nevirapina; DRV/r: darunavir/ritonavir; ITRNN: inhibidores de la transcriptasa reversa no aná-
logos de nucleósidos.
Principios del abordaje ante la falla del control viral
S Carga viral entre 50 y 200 copias/mL:

1. Asegurarse de que la adherencia sea mayor de 95%.
2. Repetir la carga viral posterior después de un mes de haber logrado la
adherencia óptima.
3. Carga viral cada tres meses.
4. Si la carga viral persiste entre 50 y 200 copias/mL durante 12 meses, con-
sultar al comité especializado.
S Carga viral entre 50 y 1 000 copias/mL:
2. Repetir la carga viral después de un mes de haber logrado una adherencia
óptima.
3. Si persiste la falla virológica, considerar el cambio de esquema lo más
pronto posible.
S Carga viral repetidamente mayor de 1 000 copias/mL:
2. Realizar un genotipo viral.
3. Si no se identifican mutaciones de resistencia, insistir en el apego.
4. Si se identifican una o más mutaciones de resistencia, diseñar un nuevo
esquema de rescate basado en las mutaciones de resistencia identificadas.
REFERENCIAS
1. Secretaría de Salud: Norma Oficial Mexicana NOM--010-- SSA2-- 2010, Para la prevención
y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.
2. European AIDS Clinical Society: Guidelines for treatment of HIV infected adults in Europe.
2013.
3. DHHS Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-- 1-- infected adults and adoles-
cents. 2013.
4. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. México, CENSIDA, 2016.
5. Faria NR et al.: HIV epidemiology. The early spread and epidemic ignition of HIV--1 in
human populations. Science 2014;346:56–61.
6. Deeks SG et al.: HIV infection. Nat Rev Dis Primers 2015.
7. Aberg JA, Gallant JE, Ghanem KG, Emmanuel P, Zingman BS et al.: Primary care
guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus:
2013 update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of Amer-
ica. Clin Infect Dis 2014.
8. Rodger A, Phillips A, Lundgren J: Prevention of HIV--1 infection with antiretroviral ther-
apy. N Engl J Med 2011.
21
Actualidades en el tratamiento
de la infección por los virus de
hepatitis B y C
Alfredo Fonseca Chávez, Diego Ontañón Zurit,
HEPATITIS B
El espectro de la enfermedad y la evolución natural de la infección crónica por

el virus de hepatitis B (VHB) son diversos y variables, y van desde el estado de
portador inactivo hasta la hepatitis crónica progresiva, que puede evolucionar a
cirrosis y carcinoma hepatocelular. Se estima que una tercera parte de la pobla-
ción mundial presenta una infección previa o actual por el VHB. Además, cerca
de 350 a 400 millones de personas son portadoras crónicas del antígeno de super-
ficie del VHB. La morbilidad y la mortalidad de la infección por VHB están liga-
das a la persistencia de la replicación viral y a la evolución hacia cirrosis o carci-
noma hepatocelular.
Como primer paso en el abordaje de la infección por VHB se debe establecer
la relación causal entre la infección crónica por VHB y la hepatopatía, además

de evaluar la gravedad de la misma mediante pruebas de función hepática, hemo-
grama, tiempos de coagulación y ecografía hepática. La detección del DNA del
VHB y la determinación del nivel de DNA son esenciales para el diagnóstico, el
tratamiento y la vigilancia. Deben buscarse otras posibles causas de hepatopatía
crónica, como coinfección por el virus de la hepatitis D (VHD), el virus de la he-
patitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En algunas
ocasiones se recomienda la biopsia hepática para determinar el grado de necroin-
flamación y fibrosis, ya que puede facilitar la toma de decisiones.
El objetivo del tratamiento del VHB es mejorar la calidad de vida y la supervi-
vencia mediante la prevención de la progresión de la enfermedad. La infección
297
crónica por VHB no puede erradicarse por completo debido a la persistencia del
DNA circular cerrado de manera covalente en el núcleo de los hepatocitos. El tra-
tamiento debe asegurar un grado de supresión virológica que genere la remisión
bioquímica, la mejoría histológica y la prevención de las complicaciones. La
meta es la inducción de una remisión virológica sostenida o mantenida. Es impor-
tante conocer las siguientes definiciones:
1. Respuesta bioquímica: normalización de los niveles de alanina amino-
transferasa (ALT). Es necesario un seguimiento de al menos un año después
del tratamiento, con determinaciones de ALT mínimo cada tres meses.
2. Respuesta serológica a la proteína HBeAg: pérdida de la HBeAg y la se-
roconversión a anti--HBe.
3. Respuesta serológica a la HBsAg: pérdida de la HBsAg y desarrollo de
anti--HBs.
4. Respuesta virológica con interferón (IFN)/IFN pegilado:
S Respuesta virológica: concentración de DNA < 2 000 UI/mL. Se deter-
mina a los 6 meses y al final del tratamiento, así como a los 6 y 12 meses
de haber finalizado.
S Respuesta virológica sostenida sin tratamiento: niveles de DNA <
2 000 UI/mL durante al menos 12 meses.
5. Respuesta virológica con análogos de nucleósidos/nucleótidos.
S Falta de respuesta primaria: disminución del nivel de DNA inferior a
1 log 10 UI/mL respecto al inicial, a los tres meses de tratamiento.
S Respuesta virológica de DNA indetectable mediante reacción en ca-
dena de la polimerasa: se evalúa a los tres y seis meses.
S Respuesta virológica parcial: disminución del DNA de más de 1 log 10
UI/mL, pero DNA detectable de al menos seis meses de tratamiento ade-
cuado.
S Recaída virológica: aumento confirmado del nivel de DNA de más de
1 log 10 UI/mL, en comparación con el nadir.
S Respuesta virológica sostenida: niveles de DNA < 2 000 UI/mL duran-
te al menos 12 meses.
6. Respuesta histológica: disminución de la actividad necroinflamatoria sin
empeoramiento de la fibrosis, en comparación con las observaciones pre-
vias al tratamiento.
7. Respuesta completa: respuesta virológica sostenida sin tratamiento, junto
con una pérdida de HBsAg.
Las indicaciones para el tratamiento se basan en la combinación de tres criterios:
niveles de DNA, niveles de ALT y gravedad de la hepatopatía. Se debe considerar
el tratamiento en los pacientes con niveles de DNA > 2 000 UI/mL, niveles de
ALT superiores al límite superior de la normalidad y una gravedad de la hepato-
Actualidades en el tratamiento de la infección por los virus... 299
patía que indique necroinflamación activa moderada o grave, o fibrosis al menos

moderada., o ambas Se debe individualizar de acuerdo con la edad, el estado de
salud, los antecedentes familiares de carcinoma hepatocelular o cirrosis y las ma-
nifestaciones extrahepáticas.
Los fármacos de los que se dispone actualmente son el IFN, el IFN pegilado
y seis análogos de nucleósidos (AN). Entre los AN se encuentran los nucleósidos
(lamivudina, telbivudina, emtricitabina y entecavir) y los nucleótidos (adefovir
y tenofovir).
1. Pacientes HBeAg positivos: las tasas de respuesta a los seis meses después
de 12 meses de tratamiento con IFN--PEG y con AN se muestran en el cua-
dro 21--1. Las tasas de seroconversión anti--Hbe fueron de 30% con IFN--
PEG y de 20% con AN. En los pacientes con buena adherencia al tratamiento
se mantienen tasas de remisión virológica > 90% con el empleo continuado
de entecavir o tenofovir.
2. Pacientes HBeAg negativos: la tasa de respuesta a los seis meses después
de 12 meses de IFN--PEG y AN se indican en el cuadro 21--2. La tasa de
respuesta virológica sostenida sin tratamiento fue de 20% con IFN--PEG y
< 5% tras la interrupción de tratamiento con uno o varios AN. Con buena
adherencia al tratamiento se pueden mantener tasas de remisión virológica
> 95% con el empleo de entecavir o tenofovir a más de tres a cinco años.
Se han identificado algunos factores predictivos de la respuesta al tratamiento,
que pueden ser útiles como guía para el inicio y la continuación del tratamiento
antiviral.
Cuadro 21--1. Resultados del tratamiento del virus de la hepatitis B

con HBeAg positiva a los 6 meses tras 12 meses de tratamiento
con interferón pegilado y análogos de nucleósidos
Interferón Análogos de nucleósidos Análogos de

pegilado nucleótidos
2a 2b Lami- Telbi- Entecavir Adefovir Tenofovir
vudina vudina
Dosis* 180 Ng 100 Ng 100 mg 600 mg 0.5 mg 10 mg 245 mg
Seroconversión 32 29 16 a 18 22 21 12 a 18 21
anti--HBe (%)
DNA del VHB 14 7 36 a 44 60 67 13 a 21 76
Normalización de 41 32 41 a 72 77 68 48 a 53 68
ALT (%)
Pérdida de 3 7 0a1 0.5 2 0 3
HBsAG
* El interferón pegilado se administró en inyecciones subcutáneas una vez por semana y los análo-
gos de nucleósidos en comprimidos orales una vez al día. HVB: virus de la hepatitis B.
Cuadro 21--2. Resultados del tratamiento del virus de la hepatitis B

con HBeAG negativo a los 6 meses tras 12 meses de tratamiento
con interferón pegilado y análogos de nucleósidos
Interferón
pegilado Análogos de nucleósidos
2a Lamivudina Telbivudina Entecavir Adefovir Tenofovir
Dosis* 180 Ng 100 mg 600 mg 0.5 mg 10 mg 245 mg
DNA del HVB 19 72 a 73 88 90 51 a 63 93
Normalización 59 71 a 79 74 78 72 a 77 76
de ALT (%)
Pérdida de 4 0 0 0 0 0
HBsAg
* El interferón pegilado se administró en inyecciones subcutáneas una vez por semana y los análo-
gos de nucleósidos en comprimidos orales una vez al día. HVB: virus de hepatitis B.
1. IFN/IFN--PEG: los factores predictivos de la seroconversión anti--HBe

previos al tratamiento son la carga viral baja (< 2 x 108 UI/mL), los niveles
de ALT elevados (> 2 a 5 LSN), el genotipo de VHB (A y B) y la puntuación
de actividad alta en la biopsia hepática (A2). Durante el tratamiento una dis-
minución del DNA del VHB hasta < 20 000 UI/mL a las 12 semanas se aso-
cia a una probabilidad de 50% de seroconversión anti--HBe. Se ha descrito
que una reducción de los niveles de HBsAg por debajo de 1 500 UI/mL a
las 12 semanas constituye un potente factor predictor de seroconversión. La
disminución de la HBsAg predice la respuesta virológica sostenida sin tra-
tamiento y la pérdida de la HBsAg.
2. AN: los factores predictivos de seroconversión anti--HBe previos al trata-
miento son la carga viral baja (DNA < 2 x 108 UI/mL), los niveles elevados
de ALT y las puntuaciones de actividad elevadas en la biopsia hepática. El
genotipo no influye en el tratamiento con AN. La respuesta virológica a las
24 semanas durante el tratamiento con lamivudina o telbivudina y a las 48
semanas durante el tratamiento de adefovir se asocia a una menor inciden-
cia de resistencia en los pacientes HBeAg positivos y negativos.
Estrategias de tratamiento
Actualmente existen dos estrategias de tratamiento para los pacientes con VHB
con HBe positiva y negativa: tratamiento de duración finita con IFN o con un AN,
y tratamiento a largo plazo con uno o varios AN.
Las posibles ventajas del uso de IFN son la ausencia de resistencias y la posibi-
lidad de un control inmunitario de la infección por VHB, pudiendo obtener una
respuesta virológica sostenida sin tratamiento y la posibilidad de pérdida de

HbaAg en los que alcanzan y mantienen un DNA indetectable. Los efectos adver-
sos frecuentes y la necesidad de administración subcutánea son sus inconvenien-
tes. Está contraindicado en pacientes con VHB con cirrosis descompensada o al-
guna enfermedad autoinmunitaria, embarazo, psicosis o depresión grave.
En cuanto los AN, el entecavir y el tenofovir son inhibidores potentes del VHB
con una alta barrera de resistencia, por lo que se pueden usar como monoterapia
de primera línea. Los otros tres AN (lamivudina, telbivudina y adefovir) pueden
usarse solamente si no se dispone de fármacos más potentes con una alta barrera
a la resistencia.
1. Tratamiento de duración finita. Tiene como finalidad alcanzar una res-

puesta virológica sostenida sin tratamiento.
S IFN--PEG: tiene una administración semanal, y se recomienda un curso
de 48 semanas principalmente para los pacientes HBeAg positivos. Tam-
bién puede utilizarse en pacientes HBeAg negativos. Actualmente no se
recomienda su combinación con AN, ya que la información sobre su uso
es limitada.
S AN: este tratamiento se puede alcanzar en los pacientes con HBeAg po-
sitivos que presentan una seroconversión a anti--HBe con el tratamiento.
Sin embargo, la duración del tratamiento es impredecible, ya que depen-
de del momento en el que se produzca la seroconversión anti--HBe y de
la continuación de la terapia tras dicho evento. En un intento del trata-
miento finito deben utilizarse los fármacos más potentes con alta barrera
a la resistencia. Una vez que se produzca la seroconversión el tratamiento
debe prolongarse durante otros 12 meses.
2. Tratamiento a largo plazo con uno o varios AN: esta estrategia es necesa-
ria en los pacientes en los que no se espera y que no obtienen una respuesta
virológica sostenida sin tratamiento, es decir, pacientes HBeAg positivos
que no desarrollan seroconversión anti--HBe, y en los pacientes HBe nega-

tivos. Es la estrategia recomendada en los pacientes con cirrosis, indepen-
dientemente del estado de HBeAg o seroconversión. El tenofovir o el ente-
cavir, los fármacos más potentes y con un perfil de resistencias óptimo,
deben utilizarse como monoterapia de primera línea. El tratamiento como
monoterapia durante un periodo > 3 años alcanza una remisión virológica
mantenida en la mayoría de los pacientes.
Supervisión y puntos de detención
En los pacientes con tratamiento finito con IFN--PEG se deben realizar hemogra-
mas completos y determinaciones de ALT cada mes, así como determinaciones
de TSH cada tres meses. En todos los pacientes debe realizarse una vigilancia de
seguridad a lo largo de 12 meses de tratamiento. Deben verificarse el HBeAG y
los anticuerpos anti--HBe, así como los niveles de DNA a los 6 y 12 meses de tra-
tamiento.
En el tratamiento finito con AN deben verificarse la HBeAg y el anti--HBe
cada seis meses. Se debe determinar el DNA cada tres a seis meses durante el tra-
tamiento. Los estudios sugieren que el tratamiento con AN puede interrumpirse
12 meses después de la seroconversión del anti--HBe. El tratamiento a largo plazo
con AN tienen como objetivo alcanzar una reducción del DNA hasta niveles in-
detectables mediante reacción en cadena de la polimerasa. Los niveles de DNA
deben supervisarse el tercer mes para determinar su respuesta virológica y luego
cada tres a seis meses. Se recomienda realizar un ajuste de la dosis en los pacien-
tes con tasa de filtración glomerular (TFG) < 50 mL/min.
Grupos especiales
1. Pacientes con cirrosis. El tratamiento con IFN--PEG puede aumentar el

riesgo de infección y de descompensación hepática en los pacientes con ci-
rrosis avanzada. De los AN se prefieren las monoterapias con tenofovir o
entecavir. No se debe utilizar lamivudina en estos pacientes. Los estudios
clínicos indican que una supresión prolongada y suficiente del DNA puede
estabilizar a los pacientes y prevenir la progresión a una descompensación.
2. Pacientes con cirrosis descompensada. Deben ser tratados en unidades de
hepatología especializadas. El empleo de IFN--PEG está contraindicado en
este contexto. Se debe usarse entecavir o tenofovir.
3. Postrasplante hepático. Se recomienda un tratamiento previo al trasplante
con un AN potente que tenga una alta barrera para la resistencia, con objeto
de alcanzar el nivel más bajo posible de DNA antes del trasplante.
4. Pacientes con VIH. Está indicado el tenofovir combinado con emtricitabi-
na o lamivudina más un tercer fármaco activo contra el VIH.
5. Coinfección por VHD. Se observa con mayor frecuencia hepatitis grave
o fulminante en los pacientes coinfectados con VHD. El único fármaco acti-
vo es el IFN--PEG.
6. Coinfección por VHC. Existe una progresión acelerada y aumenta el ries-
go de hepatocarcinoma. Los pacientes generalmente deben recibir trata-
miento para el VHC.
7. Pacientes con diálisis y trasplante renal. Se puede utilizar IFN--PEG o un
AN en estos pacientes; sin embargo, deben ajustarse las dosis de todos los
fármacos. Se debe evitar el empleo de IFN--PEG en los pacientes con tras-
plante renal, debido al riesgo de rechazo.
La infección por VHB es una enfermedad hepática progresiva y los tratamientos

actuales requieren un monitoreo continuo, debido a sus efectos adversos, así
como al desarrollo de resistencia asociada a una corta durabilidad. Actualmente
se encuentran en desarrollo nuevas terapias, cuyo objetivo es una menor duración
del tratamiento, menos efectos adversos y menos desarrollo de resistencias.
HEPATITIS C
La infección por el virus de hepatitis C (VHC) es una de las principales causas

de enfermedad hepática crónica a nivel mundial. Su impacto a largo plazo es am-
pliamente variable, pues va desde cambios histológicos mínimos hasta cirrosis
con o sin carcinoma hepatocelular. Se cree que 180 millones de personas cursan
con una infección crónica; sin embargo, la mayoría lo desconocen.
El virus de hepatitis C, un virus de RNA identificado en 1989, pertenece a la
familia de los Flaviviridae. Se han identificado al menos siete genotipos del
VHC, de los cuales el genotipo 1 es el más común en EUA (de 70 a 75%).
El objetivo primario del tratamiento es mantener una respuesta viral sostenida,
definida como un RNA de virus de hepatitis C indetectable a las 12 o 24 semanas
después de completar el tratamiento. La infección se cura en más de 99% de los
pacientes que logran una respuesta viral sostenida.
Antes del inicio del tratamiento hay que evaluar otras causas de enfermedad
hepática crónica o factores que afecten la historia natural de la enfermedad y la
elección del tratamiento. Se deben investigar otros virus, como hepatitis B o VIH.
El consumo de alcohol debe ser evaluado y cuantificado, y se debe aconsejar la
suspensión de su consumo. Hay que investigar la presencia de enfermedad car-
diaca/renal, autoinmunidad y enfermedades genéticas o metabólicas, así como
la posibilidad de enfermedad hepática asociada a sustancias.

Se recomienda evaluar la gravedad de la enfermedad hepática antes del inicio
del tratamiento, ya que su elección y el pronóstico postratamiento dependen del
grado de fibrosis. No se recomienda evaluar el grado de fibrosis en los pacientes
con evidencia clínica de cirrosis, en ellos se debe evaluar la existencia de hiper-
tensión portal, incluyendo las varices esofágicas. Los pacientes con fibrosis
avanzada (METAVIR F3) y aquellos con cirrosis deben ser evaluados cada seis
meses para valorar la presencia de carcinoma hepatocelular.
La detección y la cuantificación de RNA VHC están indicadas en los pacientes
que iniciarán el tratamiento antiviral. De la misma forma, se debe determinar el
genotipo del VHC. No existen pruebas estandarizadas para evaluar la resistencia
del VHC a los fármacos aprobados actualmente, por lo que no se recomiendan
antes del inicio del tratamiento.
No existen contraindicaciones absolutas para iniciar con antivirales directos.

El sofosbuvir se debe usar de forma cuidadosa en los pacientes con alteraciones
en la función renal (TFG < 30 mL/min/1.73 m2); se encuentra contraindicado en
los pacientes que reciben amiodarona y la cual no puede ser suspendida. En los
pacientes con clasificación Child--Pugh B descompensada o con cirrosis com-
pensada pero con episodio previo de descompensación, y en los pacientes con ci-
rrosis descompensada con clasificación Child--Pugh C, no se deben usar los inhi-
bidores de la proteasa NS3--4A (simeprevir, grazoprevir, etc.).
Se debe considerar el inicio del tratamiento en los pacientes con fibrosis signi-
ficativa (METAVIR F2 o F3) o cirrosis (METAVIR F5), incluida la cirrosis des-
compensada; con manifestaciones extrahepáticas significativas; con recurrencia
de VHC posterior a trasplante hepático; con riesgo de una evolución rápida de
la enfermedad hepática debido a comorbilidades; y en los pacientes con alto ries-
go de transmisión de VHC. Los pacientes con cirrosis descompensada e indica-
ción para trasplante renal con escala MELD > 18 a 20 se benefician de recibir el
trasplante primero y posteriormente el inicio del tratamiento.
Actualmente la mejor opción de tratamiento son los regímenes libres de inter-
ferones tanto en los pacientes vírgenes y experimentados al tratamiento como en
aquellos con enfermedad hepática compensada y descompensada, debido a la efi-
cacia virológica, la facilidad de uso y la tolerabilidad. Las indicaciones del trata-
miento dependen del genotipo y del subtipo de VHC, la gravedad de la enferme-
dad hepática y los resultados del tratamiento previo. A pesar de que actualmente
la mayoría de los pacientes con genotipos 1, 2 y 4 pueden sanar en 12 semanas,
muchos genotipos 1 y 3 requieren 24 semanas de tratamiento.
A continuación se describen los esquemas recomendados de acuerdo con el
genotipo y el subtipo de infección por VHC:
1. Tratamiento para VHC genotipo 1. Existen cinco opciones de tratamiento

para el tratamiento de VHC genotipo 1.
S Sofosbuvir (400 mg) y ledipasvir (90 mg) en una sola tableta una vez al
día. Los pacientes vírgenes al tratamiento con o sin cirrosis descompen-
sada deben ser tratados con sofosbuvir y ledipasvir durante 12 semanas,
sin ribavirina. Los pacientes con tratamiento previo, infectados con ge-
notipo 1b con o sin cirrosis compensada deben ser tratados con la combi-
nación sofosbuvir y ledipasvir durante 12 semanas. Los pacientes con
tratamiento previo infectados por genotipo 1a con o sin cirrosis compen-
sada deben ser tratados con sofosbuvir y ledipasvir durante 12 semanas
con ribavirina diaria basada en el peso (1 000 o 1 200 mg en < 75 kg o
> 75 kg, respectivamente). El tratamiento se puede acortar a ocho sema-
nas en los pacientes sin cirrosis y con RNA de VHC basal menor de 6
millones de UI/mL. Los pacientes infectados con genotipo 1a con con-
traindicaciones para el uso de ribavirina deben recibir el tratamiento de

sofosbuvir y ledipasvir durante 24 semanas.
S Sofosbuvir (400 mg) y velpatasvir (100 mg) en una sola tableta una vez
al día.
Los pacientes vírgenes o con experiencia al tratamiento con o sin ci-
rrosis compensada deben ser tratados con sofosbuvir y velpatasvir du-
rante 12 semanas sin ribavirina.
S Ombitasvir (12.5 mg), paritaprevir (75 mg) y ritonavir (50 mg) en una
sola tableta (dos tabletas una vez al día), y dasabuvir (250 mg) en una ta-
bleta dos veces al día.
Los pacientes infectados con subtipo 1a sin cirrosis deben recibir esta
combinación durante 12 semanas con ribavirina diaria basada en el peso
(1 000 o 1 200 mg en < 75 kg o > 75 kg, respectivamente) Los pacientes
con subtipo 1a con cirrosis compensada deben recibir la combinación
durante 24 semanas con ribavirina diaria basada en el peso. Los pacientes
infectados con subtipo 1b con o sin cirrosis compensada deben recibir
la combinación durante 12 semanas sin ribavirina. Se puede acortar a
ocho semanas el tratamiento en los pacientes vírgenes al tratamiento con
subtipo 1b.
S Grazoprevir (100 mg) y elbasvir (50 mg) en una sola tableta una vez al
día.
Los pacientes vírgenes y con experiencia al tratamiento infectados
con subtipo 1b con o sin cirrosis compensada deben recibir esta combi-
nación durante 12 semanas sin ribavirina. Si no se realiza la prueba de
resistencia NS5A, los pacientes vírgenes o con experiencia al tratamien-
to con subtipo 1a, con o sin cirrosis compensada y un RNA de VHC >
800 000 UI/mL basal ,deben recibir esta combinación durante 16 sema-
nas con ribavirina diaria basada en el peso. Aquellos con RNA < 800 000
UI/mL deben recibir la combinación durante 12 semanas sin ribavirina.

Si se encuentra resistencia al elbasvir el tratamiento debe ser por 16 se-
manas.
S Sofosbuvir (400 mg) en una tableta y daclatasvir (60 mg) en otra tableta
una vez al día.
Los pacientes vírgenes al tratamiento con o sin cirrosis compensada
deben recibir la combinación durante 12 semanas sin ribavirina. Los pa-
cientes con experiencia previa del tratamiento con subtipo 1b, con o sin
cirrosis compensada, deben recibir la combinación durante 12 semanas
sin ribavirina. Los pacientes con infección por subtipo 1a deben recibir
la combinación por 12 semanas con ribavirina diaria basada en el peso.
Los pacientes con contraindicaciones para recibir ribavirina deben reci-
bir la combinación durante 24 semanas.
2. Tratamiento para VHC genotipo 2. Existen dos opciones como primera lí-
nea de tratamiento: la combinación de sofosbuvir y velpatasvir, y la combi-
nación de sofosbuvir y daclatasvir. Si no se dispone de alguna de estas op-
ciones la combinación de IFN--B pegilado y ribavirina o la combinación de
sofosbuvir y ribavirina pueden ser aceptables.
S Sofosbuvir (400 mg) y velpatasvir (100 mg) en una sola tableta una vez
al día. Deben recibir esta combinación los pacientes vírgenes y con expe-
riencia al tratamiento con o sin cirrosis compensada durante 12 semanas
sin ribavirina.
S Sofosbuvir (400 mg) y daclatasvir (60 mg) una vez al día. Los pacientes
vírgenes y con experiencia al tratamiento con o sin cirrosis compensada
deben recibir la combinación durante 12 semanas.
3. Tratamiento para VHC genotipo 3. La combinación de sofosbuvir y velpa-
tasvir o sofosbuvir y daclatasvir con o sin ribavirina son las opciones más
eficaces en los pacientes con infección por genotipo 3. En caso de no encon-
trarse disponible ninguna de las anteriores se puede utilizar la combinación
de IFN--B pegilado y ribavirina, sofosbuvir y ribavirina, e IFN--B pegilado,
ribavirina y sofosbuvir. No se recomienda la administración de ledipasvir,
ya que es menos potente contra el genotipo 3.
S Sofosbuvir (400 mg) y velpatasvir (10 mg) en una tableta una vez al día,
con o sin ribavirina.
Los pacientes vírgenes al tratamiento deben recibir esta combinación
durante 12 semanas sin ribavirina. Los pacientes con experiencia previa
del tratamiento y sin cirrosis o cirrosis compensada deben recibir esta
combinación durante 12 semanas con ribavirina. Si se detecta la resisten-
cia NS5A RAS Y93H deben recibir esta combinación durante 12 sema-
nas sin ribavirina.
S Sofosbuvir (400 mg) y daclatasvir (60 mg). Los pacientes vírgenes al tra-
tamiento deben recibir esta combinación durante 12 semanas sin ribavi-
rina. Los pacientes con experiencia previa al tratamiento y sin cirrosis
deben recibir la combinación durante 12 semanas con ribavirina. Si se
detecta la mutación NS5A RAS Y93H deberán recibir la combinación
durante 12 semanas con ribavirina. Aquellos vírgenes o con experiencia
del tratamiento y con cirrosis deben recibir la combinación durante 24
semanas con ribavirina.
4. Tratamiento para VHC genotipo 4. Existen seis opciones de tratamiento
para el genotipo 4. En caso de no estar disponible ninguna la combinación
de IFN--B pegilado y ribavirina o IFN--B pegilado, ribavirina y simeprevir
o sofosbuvir es aceptable.
S Sofosbuvir (400 mg) y ledipasvir (90 mg) en una tableta una vez al día.
Los pacientes vírgenes al tratamiento con o sin cirrosis compensada de-
ben recibir la combinación durante 12 semanas sin ribavirina. Aquellos

con experiencia al tratamiento deben recibir la combinación durante 12
semanas con ribavirina. Los pacientes con contraindicación para el uso
de ribavirina deben recibir la combinación durante 24 semanas.
S Sofosbuvir (400 mg) y velpatasvir (100 mg) en una tableta una vez al día.
Los pacientes vírgenes o con experiencia al tratamiento, con o sin cirro-
sis compensada, deben recibir la combinación durante 12 semanas sin ri-
bavirina.
S Ombitasvir (12.5 mg), paritaprevir (75 mg) y ritonavir (50 mg) en una
tableta, dos tabletas una vez al día. Los pacientes con o sin cirrosis com-
pensada deben recibir la combinación durante 12 semanas con ribavirina.
S Grazoprevir (100 mg) y elbasvir (50 mg) en una tableta una vez al día.
ben recibir la combinación durante 12 semanas sin ribavirina. Aquellos
con un nivel de RNA VHC > 800 000 UI/mL deben recibir la combina-
ción durante 16 semanas con ribavirina.
S Sofosbuvir (400 mg) y daclatasvir (60 mg). Los pacientes vírgenes al tra-
tamiento con o sin cirrosis deben recibir la combinación durante 12 se-
manas sin ribavirina. Los pacientes con experiencia previa del tratamien-
to deben recibir la combinación durante 12 semanas con ribavirina.
Aquellos con contraindicación para el uso de ribavirina deben recibir el
tratamiento por 24 semanas.
S Sofosbuvir (400 mg) y simeprevir (150 mg). Los pacientes vírgenes al
tratamiento con o sin cirrosis compensada deben recibir el tratamiento
durante 12 semanas sin ribavirina. Los pacientes con experiencia con el
tratamiento deben recibirlo durante 12 semanas con ribavirina. Aquellos
con contraindicación para el uso de ribavirina deben recibir el tratamien-
to durante 24 semanas.
5. Tratamiento para VHC genotipo 5 o 6. Existen tres opciones de tratamiento

en caso de no disponer de la combinación de IFN--B pegilado y ribavirina
o IFN--B pegilado, ribavirina o sofosbuvir.
S Sofosbuvir (400 mg) y ledipasvir (90 mg) en una tableta una vez al día.
ben recibir el tratamiento durante 12 semanas sin ribavirina. Los pacien-
tes con experiencia al tratamiento deben recibir el tratamiento durante 12
semanas con ribavirina. Aquellos con contraindicación para el uso de ri-
bavirina deben recibir el tratamiento durante 24 semanas.
S Sofosbuvir (400 mg) y velpatasvir (100 mg) en una tableta una vez al día.
Los pacientes vírgenes o con experiencia del tratamiento, con o sin cirro-
sis compensada, deben recibir la combinación durante 12 semanas sin ri-
bavirina.
Cuadro 21--3. Regímenes disponibles para el tratamiento

del virus de la hepatitis C, de acuerdo con el su genotipo
Combinación Gen. 1 Gen. 2 Gen. 3 Gen. 4 Gen. 5
y6
Sofosbuvir más ribavirina No Subóptimo Subóptimo No No
Sofosbuvir/ledipasvir +/-- ribavirina Sí No No Sí Sí
Sofosbuvir/velpatasvir +/-- ribavirina Sí Sí Sí Sí Sí
Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir + da- Sí No No No No
sabuvir +/-- ribavirina
Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir No No No Sí No
+/--ribavirina
Grazoprevir/elbasvir +/-- ribavirina Sí No No Sí No
Sofosbuvir + daclatasvir +/-- ribavirina Sí Sí Sí Sí Sí
Sofosbuvir + simeprevir +/-- ribavirina Subóptimo No No Sí No
Gen.: genotipo.
S Sofosbuvir (400 mg) y daclatasvir (60 mg). Los pacientes vírgenes al trata-
miento con o sin cirrosis compensada deben recibir el tratamiento durante
12 semanas sin ribavirina. Los pacientes con experiencia previa del trata-
miento deben recibirlo durante 12 semanas con ribavirina. Aquellos con
contraindicación para el uso de ribavirina deben recibir el tratamiento du-
rante 24 semanas (cuadro 21--3).
Trasplante hepático
Los pacientes con enfermedad hepática descompensada tienen contraindicación

absoluta del uso de regímenes basados en IFN. En los pacientes postrasplantados
se pueden utilizar los regímenes con IFN; sin embargo, inducen numerosos efec-
tos adversos. Por lo anterior, los regímenes basados en antivirales de acción di-
recta son la mejor opción en los pacientes con necesidad de tratamiento urgente.
Actualmente no existe un consenso sobre el tratamiento previo o posterior al tras-
plante hepático, ya que la recurrencia de hepatitis C debido a la infección del tras-
plante es universal. El tratamiento previo al trasplante tiene como objetivo preve-
nir la infección posterior al trasplante y mejorar la función hepática previa al
procedimiento. Los pacientes con cirrosis descompensada sin hepatocarcinoma
que se encuentran en lista de espera para trasplante con escala MELD < 18 a 20
pueden ser tratados antes del procedimiento. El tratamiento debe iniciar lo más
pronto posible para completar el esquema y asegurar una buena función hepática.
Pueden recibir las siguientes combinaciones: sofosbuvir y ledipasvir, sofosbuvir
y velpatasvir o sofosbuvir y daclatasvir con ribavirina diaria ajustada al peso. Los
pacientes con cirrosis descompensada sin hepatocarcinoma con escala MELD <
18 a 20 deben ser trasplantados primero sin tratamiento antiviral, con inicio del
tratamiento después del procedimiento. Si la lista de espera se extiende más allá
de seis meses se puede iniciar el tratamiento antes del trasplante. Los pacientes
con hepatocarcinoma en espera de trasplante deben iniciar el tratamiento antivi-
ral en cuanto sea posible.
Todos los pacientes postrasplantados con recurrencia de VHC deben iniciar el
tratamiento antiviral, de preferencia en cuanto el paciente se encuentre estable,
usualmente a los tres meses del procedimiento. Los pacientes con genotipo 1, 4,
5 o 6 sin cirrosis o con cirrosis compensada o descompensada deben ser tratados
con la combinación de sofosbuvir y ledipasvir o sofosbuvir y daclatasvir durante
12 semanas con ribavirina diaria basada en el peso. Aquellos con genotipo 2 de-
ben recibir la combinación de sofosbuvir y daclatasvir durante 12 semanas con
ribavirina diaria basada en el peso. Los pacientes con genotipo 3 deben recibir
la combinación de sofosbuvir y daclatasvir durante 24 semanas con ribavirina
diaria basada en el peso.
Los pacientes con cirrosis descompensada que no se encuentran en la lista de
trasplantes y que no cuentan con comorbilidades deben iniciar el tratamiento ur-
gente con alguna de las siguientes combinaciones: sofosbuvir y ledipasvir, sofos-
buvir y velpatasvir, sofosbuvir y daclatasvir con ribavirina diaria basada en el
peso.
Grupos especiales
1. Coinfección con VHB: deben ser tratados con los mismos regímenes y si-
guiendo las mismas reglas que los pacientes con monoinfección por VHC.
En los pacientes con hepatitis B crónica se inicia con un análogo nucleósido
de manera concurrente.
2. Manifestaciones de VHC mediadas por complejos inmunitarios: se debe
considerar el tratamiento antiviral para los pacientes con crioglobulinemia

mixta y enfermedad renal asociada a VHC. En caso de linfoma asociado a
VHC se deben utilizar regímenes libres de IFN.
3. Comorbilidades:
S Los pacientes con daño renal de leve a moderado (TFG > 30 mL/min/
1.73 m2), con infección por VHC deben ser tratados de acuerdo con las
recomendaciones generales. No se deben realizar ajustes de los antivira-
les de acción directa.
S Los pacientes con daño renal severo (TFG < 30 mL/min/1.73 m2) y aque-
llos que se encuentren en hemodiálisis deben ser tratados en centros es-
pecializados mediante un equipo multidisciplinario.
S En los que reciben ribavirina los niveles de hemoglobina deben ser moni-
toreados de forma frecuente y el fármaco debe ser interrumpido en caso
de anemia severa. Se recomienda el uso de eritropoyetina y transfusio-

nes.
4. Receptores de trasplante de órgano sólido no hepático: los que reciben
trasplante de riñón, corazón, pulmón y páncreas, entre otros, deben ser tra-
tados de la infección por VHC después del trasplante.
5. Hemoglobinopatías: los pacientes con hemoglobinopatías tienen las mis-
mas indicaciones para el tratamiento de VHC que la población general. De-
ben recibir regímenes sin IFN ni ribavirina.
Monitoreo del tratamiento
El monitoreo del tratamiento incluye la eficacia, la seguridad y los efectos adver-

sos, así como las interacciones entre los diversos fármacos.
El monitoreo de la eficacia del tratamiento se basa en la medición repetida de
los niveles de RNA del VHC. De preferencia se debe utilizar el mismo ensayo
del mismo laboratorio en cada paciente para asegurar la consistencia de los resul-
tados. La medición de los niveles del antígeno core del VHC puede ser una alter-
nativa en caso de no poder realizar la medición de RNA. Se debe medir al inicio
el nivel basal; después, entre la segunda y la cuarta semanas de tratamiento para
evaluar la adherencia; al término del tratamiento (8, 12, 16 o 24 semanas) y a las
12 o 24 semanas después del término del tratamiento.
Los nuevos antivirales de acción directa generalmente son bien tolerados. Sin
embargo, se han descrito en pacientes con cirrosis descompensada y receptores
de trasplante hepático. Algunos efectos adversos hematológicos deben ser eva-
luados a la segunda y cuarta semanas del tratamiento y en intervalos de cuatro a
ocho semanas en los pacientes que reciben ribavirina. Se deben evaluar los nive-
les de ALT a las semanas 4, 8 y 12 de tratamiento, así como en la semana 24 en
los que reciben tratamiento durante 24 semanas, además de a las 12 o 24 semanas
posteriores al tratamiento. En los pacientes que reciben sofosbuvir se debe eva-
luar la función renal de forma continua. No se recomienda su uso en los pacientes
con una TFG < 30 mL/min/1.73 m2. No se recomienda el uso de inhibidores de
la proteasa en los pacientes con clasificación de Child Pugh B y se encuentran
contraindicados en la clasificación C. Las mujeres que se encuentran en etapa re-
productiva y usan ribavirina deben utilizar un método de contracepción efectivo
durante el tratamiento y hasta seis meses tras el término del mismo. La eficacia
y la toxicidad de los fármacos se deben monitorear durante el tratamiento; en caso
de que exista alguna interacción deben ser intercambiados por un fármaco alter-
nativo con un potencial menor de interacción.
Los antivirales de acción directa logran la curación en más de 90% de la pobla-
ción infectada con VHC, incluidos los pacientes con VIH--VHC, cirrosis des-
compensada y trasplante. El objetivo actual es el desarrollo de un régimen pange-

notípico que sane a > 95% de la población. El mayor reto es la identificación y
el tratamiento temprano de los pacientes con infección por VHC.
REFERENCIAS
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hepatitis C 2016. J Hepatology 2016.
2. Asociación Europea por el Estudio del Hígado: Guía de práctica clínica de la EASL: trata-
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Sección IX
Reumatología
Sección IX. Reumatología

22
Artritis reumatoide
Alain Sánchez Rodríguez, Michelle Vanegas Medellín,
Pilar Prieto Seyffert
DEFINICIÓN
La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad autoinmunitaria articular más co-

mún. En México se estima una prevalencia que va de 0.3 a 1.5%. Con frecuencia
afecta a las personas entre la cuarta y la sexta décadas de la vida, con predominio
en el sexo femenino, a razón de 3:1, con respecto al sexo masculino. El cuadro
clínico típico es el de una poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones, cuya
evolución sin tratamiento tiende hacia la cronicidad, el deterioro de la calidad de
vida y la discapacidad.
FISIOPATOLOGÍA
La etiología de la AR es desconocida y su fisiopatología es compleja. Se ha des-

crito la interacción de múltiples factores genéticos, autoinmunitarios y ambienta-
les, y se sabe que tiene cierto grado de agregación familiar. El tabaquismo se con-
sidera un factor de riesgo preponderante para el desarrollo de la enfermedad y
además se asocia a una escasa respuesta al tratamiento. Algunos fenotipos del an-
tígeno leucocitario humano (HLA), como el tipo DR4 (HLA--DR4), se han en-
contrado hasta en 70% de los pacientes.
Uno de los factores de riesgo genéticos más importantes es el denominado epí-
tope compartido, que corresponde a una secuencia de cinco aminoácidos en las
315
posiciones 67 a 74 en la tercera región hipervariable de las cadenas C de HLA

DR1, que es común de la mayoría de los subtipos de HLA DR4. Los subtipos
DRB1*0401 (DW4) y DRB1*0404 (DW14) parecen asociarse a una enfermedad
más agresiva.
Los pacientes con AR tienden a producir autoanticuerpos, como los anticuer-
pos antipéptidos cíclicos citrulinados (ACPA) y el factor reumatoide (FR), que
es una inmunoglobulina (Ig) isotipo IgM dirigida contra la fracción cristalizable
de la IgG. Los ACPA y el FR son capaces de inducir un proceso inflamatorio lo-
cal, activación del complemento, migración de neutrófilos, neovascularización
y activación de los linfocitos TH1, con la subsecuente producción de citocinas
y sustancias vasoactivas, como prostaglandinas, interferón gamma (IFN--H), inter-
leucina 2 (IL--2) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF--B), seguidos de una am-
plificación y perpetuación del proceso inflamatorio y las manifestaciones clínicas.
PATOLOGÍA
Los cambios observados en la membrana sinovial son edema vascular y oclusión

de la luz de los vasos sanguíneos, proliferación de las células superficiales de la
membrana sinovial —especialmente sinoviocitos A y E—, edema intersticial y
exudados de fibrina. En las etapas tardías hay formación de folículos linfoides
con centros germinales con linfocitos T y células plasmáticas. Los nódulos reu-
matoides aparecen como áreas de necrosis fibrinoide multicéntrica y células en
empalizada. Es frecuente la asociación de vasculitis con la enfermedad, y la pre-
sentación histológica típica es la de vasculitis leucocitoclástica de pequeños
vasos.
CUADRO CLÍNICO
Puede iniciar en etapas tempranas con un cuadro insidioso con astenia, adinamia,
pérdida de peso, fiebre y malestar general, al que posteriormente se añade sinovi-
tis, la cual puede ser monoarticular, oligoarticular o poliarticular, siendo más fre-
cuente esta última, y generalmente es simétrica, afectando en mayor grado a las
pequeñas articulaciones de las manos, las muñecas, las rodillas y los pies, y en
especial las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) e interfa-
lángicas proximales (IFP) de las manos. Es importante sospechar la enfermedad
en etapas tempranas, aunque pueda permanecer indiferenciada. Las característi-
cas más importantes son la persistencia del cuadro, que además suele presentar
Artritis reumatoide 317
un patrón aditivo de afección articular, es decir, afecta cada vez más articulacio-
nes, y el curso, que puede ser paulatino o súbito con múltiples recurrencias; todas
las articulaciones sinoviales son susceptibles de sufrir afección. La presentación
clínica en etapas crónicas incluye la deformidad articular, las manifestaciones ex-
traarticulares y la discapacidad, especialmente en los pacientes que nunca reci-
bieron tratamiento.
Los hallazgos más importantes en la exploración física son los relacionados
con las manifestaciones articulares; hay hipersensibilidad al manipular las articu-
laciones afectadas, datos de inflamación típicos con aumento de volumen, rubor,
calor, dolor y limitación de la movilidad, además de disminución de la masa mus-
cular, afección de los tejidos blandos, epicondilitis, bursitis, tendinitis, quistes si-
noviales, proliferación de la membrana sinovial con aspecto tosco y violáceo en
la superficie extensora de las articulaciones MCF e IFP. La deformidad sigue un
patrón típico con desviación cubital no reductible (a diferencia de otras enferme-
dades, como el lupus o la fiebre reumática) del eje de los metacarpianos, dedos
en “cuello de cisne” o deformidad de boutonnière, por afección de los ligamentos
y tendones de las articulaciones de las manos. En los pies es frecuente encontrar
hallux valgus. Es frecuente que las articulaciones MCF, IFP y metatarsofalángi-
cas se encuentran subluxadas. El esqueleto axial en general no resulta afectado,
pero es importante recordar la subluxación de la articulación atlantoaxoidea
como complicación grave que puede condicionar compresión radicular o incluso
sección medular (cuadro 22--1).
DIAGNÓSTICO
No existen pruebas de laboratorio, hallazgos de imagen o manifestaciones clíni-

cas únicas o definitivas para hacer el diagnóstico de AR, por lo que se han pro-
puesto una serie de criterios de clasificación con las características clínicas y de
laboratorio con mayor capacidad para diferenciar entre AR y otras enfermedades.
En 2010 el American College of Rheumatology y la European League Against
Rheumatism propusieron unos nuevos criterios, con el objetivo de ser aplicados
en las etapas tempranas de la enfermedad; éstos, a diferencia de los criterios origi-
nales de 1987, poseen una mayor sensibilidad, pero una menor especificidad; sin
embargo, la utilidad de los nuevos criterios se basa en la detección temprana y
la selección de los pacientes para iniciar el tratamiento.
Este punto es relevante, porque se ha demostrado que el tratamiento en etapas
más tempranas modifica el curso y el pronóstico de la enfermedad, y se asocia
a una mejoría en la sobrevida y una menor discapacidad a largo plazo (cuadros
22--2 y 22--3).
Cuadro 22--1. Manifestaciones clínicas de la artritis reumatoide

Musculosqueléti- Rigidez matutina, inflamación y dolor articular, deformidad típica en “cue-
cas llo de cisne”, boutonnière o hallux valgus; en las etapas crónicas pue-
de haber anquilosis y limitación de la movilidad por la destrucción de
las superficies articulares. También se presentan osteoporosis y osteo-
penia yuxtaarticular (a veces asociada al uso de esteroides), mialgias
y atrofia muscular
Manifestaciones extraarticulares
Generales Fatiga, hiporexia, pérdida de peso, malestar general, fiebre
Cutáneas Fragilidad de la piel, nódulos reumatoides, púrpura, vasculitis leucocito-
clástica
Glándulas exocri- Fibrosis glandular, parotiditis, ojo seco, boca seca, sequedad de la muco-
nas y mucosas sa genital. El síndrome de Sjögren secundario es una de las manifes-
taciones extraarticulares más frecuentes
Hematológicas y Anemia normocítica normocrómica o hipocrómica (de enfermedad cróni-
linfáticas ca), trombocitosis, crecimiento ganglionar y esplenomegalia. El síndro-
me de Felty se caracteriza por la presencia de artritis reumatoide, es-
plenomegalia y leucopenia
Oftalmológicas Epiescleritis (la más frecuente), escleromalacia, queratomalacia perforan-
te (rara pero grave), queratoconjuntivitis seca con úlceras corneales
Pulmonares Alteración en las pruebas de función pulmonar con patrón restrictivo,
obstructivo o mixto; neumopatía intersticial: fibrosis pulmonar, bron-
quiolitis reumatoide y neumonitis intersticial; presencia de nódulos
reumatoides y pleuritis con engrosamiento pleural y derrame pleural,
que puede ser bilateral, seroso o hemorrágico, con características de
exudado y que típicamente cursa con niveles bajos de glucosa (diag-
nóstico diferencial con tuberculosis). La afección pulmonar en estos
pacientes se asocia a acortamiento de la sobrevida. La coexistencia
con neumoconiosis y nódulos reumatoides se conoce como síndrome
de Kaplan. Sospechar neumonitis intersticial en pacientes que consu-
men metotrexato
Cardiacas Alteraciones valvulares, en especial mitral y aórtica; alteraciones vascula-
res con aterosclerosis y vasculitis. La afección cardiaca se asocia a
disminución de la sobrevida
Neurológicas Generalmente se afecta el sistema nervioso periférico con patología com-
presiva y no compresiva. Compresión medular cervical por subluxa-
ción o luxación atlantoaxoidea y la compresión del nervio mediano en
el túnel del carpo. Puede haber polineuritis, mononeuritis o mononeuri-
tis múltiple de afección sensitiva, motora o mixta
Renales En general es rara, pero en algunos casos se puede encontrar microalbu-
minuria o microhematuria, o ambas, en forma intermitente. Posibilidad
de eventos adversos por medicamentos (antiinflamatorios no esteroi-
deos, sales de oro, penicilamina, etc.)
Debido a su presentación clínica poco específica, todos los pacientes con poliar-
tritis simétrica de pequeñas articulaciones deben ser evaluados para descartar la
Cuadro 22--2. Causas de elevación del factor reumatoide

Síndrome de Sjögren, 70%
Lupus eritematoso sistémico, de 20 a 30%
Sarcoidosis
Infecciones virales
Enfermedad de Jansen
Tuberculosis
Endocarditis bacteriana subaguda
Leishmaniasis
Personas sanas (especialmente de edad avanzada), 5 a 10%
presencia de AR. Los diagnósticos diferenciales son múltiples y varían de acuer-

do con la etapa clínica en la que se evalúe al paciente; el diagnóstico puede ser
difícil, especialmente en las etapas tempranas, cuando es necesario distinguir los
cuadros autolimitados de inflamación y dolor articular de la enfermedad persis-
tente, como en el caso de las infecciones virales (en especial por parvovirus B19,
hepatitis B y rubéola), las artritis autolimitadas posvacunación, las neoplasias y
Cuadro 22--3. Criterios del American College of Rheumatology, 1987*

1. Rigidez matutina Rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al
menos una hora de duración antes de su mejoría máxima
2. Artritis de tres o más grupos Al menos tres de ellas tienen que presentar simultáneamente
articulares hinchazón de los tejidos blandos o líquido sinovial (no sólo
crecimiento óseo) observadas por un médico; las 14 posi-
bles áreas articulares son las IFP, las MCF, las MTF, las
muñecas, los codos, las rodillas y los tobillos
3. Artritis de las articulaciones Manifestada por hinchazón en al menos una de las siguientes
de las manos áreas articulares: muñecas, MCF o IFP
4. Artritis simétrica Compromiso simultáneo de las mismas áreas articulares
(como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo (se acep-

ta la afección bilateral de IFP, MCF o MTF, aunque la sime-
tría no sea absoluta)
5. Nódulos reumatoides Nódulos subcutáneos, sobre las prominencias óseas o en las
superficies extensoras, o en regiones yuxtaarticulares,
observados por un médico
6. Factor reumatoide en suero Demostración de factor reumatoide sérico positivo por cual-
quier método
7. Alteraciones radiológicas Alteraciones típicas de artritis reumatoide en las radiografías
posteroanteriores de las manos y de las muñecas, que
pueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscuti-
ble localizada o más intensa junto a las articulaciones
afectadas (la presencia única de alteraciones artrósicas no
sirve como criterio)
* El diagnóstico se establece con la presencia de al menos cuatro a siete criterios. IFP: interfalángi-
cas proximales; MCF: metacarpofalángicas; MTF: metatarsofalángicas.
Cuadro 22--4. Criterios de clasificación de la artritis reumatoide del American

College of Rheumatology y la European League Against Rheumatism (2010)
Afectación articular:
1 articulación grande afectada 0
2 a 10 articulaciones grandes afectadas 1
1 a 3 articulaciones pequeñas afectadas 2
4 a 10 articulaciones pequeñas afectadas 3
> 10 articulaciones pequeñas afectadas 5
Serología:
FR y ACPA negativos 0
FR o ACPA, o ambos, positivos bajos (< 3 VN) 2
FR o ACPA, o ambos, positivos altos (> 3 VN) 3
Reactantes de fase aguda:
VSG y PCR normales 0
VSG o PCR, o ambas, elevadas 1
Duración:
< 6 semanas 0
6 semanas 1
ACPA: anticuerpos contra péptidos citrulinados; FR: factor reumatoide; PCR: proteína C reactiva;
VN: valor normal; VSG: velocidad de sedimentación globular. * El diagnóstico es estable con 6
puntos. Los criterios se deben aplicar sólo a los pacientes con sinovitis.
las manifestaciones inespecíficas (leucemias, linfomas, mieloma múltiple), que

pueden cursar con cuadros de sinovitis y síntomas constitucionales. Además, es
importante diferenciar los cuadros de monoartritis, oligoartritis o poliartritis de
otras enfermedades, como artritis séptica y artritis gotosa. Generalmente en los
cuadros de monoartritis hay que descartar la etiología infecciosa y la artropatía
por cristales o traumática. La artritis psoriásica, las espondiloartropatías y otras
oligoartritis (artritis reactiva, enfermedad inflamatoria intestinal, espondilitis an-
quilosante) generalmente comprometen el esqueleto axial y suelen cursar con
afección asimétrica y de predominio en las extremidades inferiores. Por otro
lado, cursan generalmente con manifestaciones típicas, como psoriasis cutánea
o ungueal, entesopatía, sacroileítis, lumbalgia inflamatoria y dactilitis, que son
raras en la AR (cuadro 22--4).
Estudios de laboratorio
Ningún estudio de laboratorio contribuye de manera definitiva al diagnóstico de

AR; sin embargo, se aprecian múltiples alteraciones en los estudios de sangre.
Los reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimentación globular y la
proteína C reactiva, se encuentran elevados; como se correlacionan con la activi-
dad de la enfermedad se utilizan para el seguimiento de los pacientes, aunque hay
que recordar que carecen de especificidad para la enfermedad. Los pacientes pue-
den cursar con múltiples alteraciones en el hemograma, como leucopenia y trom-

bocitosis. La leucocitosis no es tan frecuente, y se debe sospechar una infección
concomitante cuando está presente. Los pacientes con enfermedad de larga evo-
lución a menudo presentan anemia normocítica normocrómica o hipocrómica
con ferritina elevada, que son típicas de la enfermedad crónica. La prueba tradi-
cional de FR (positiva hasta en 85% de los pacientes) mide en suero la presencia
de una inmunoglobulina IgM dirigida contra la fracción cristalizable de la inmu-
noglobulina G humana. Puede ser utilizada en el diagnóstico de la enfermedad,
y es de mal pronóstico cuando se encuentra en títulos elevados; por otro lado, es
una prueba poco específica, ya que hay múltiples condiciones que pueden elevar
sus niveles séricos. Los ACPA tienen un buen rendimiento diagnóstico, ya que
poseen una sensibilidad similar al FR (de 50 a 60%), pero una mayor especifici-
dad (de 95 a 98%); además, son de gran utilidad para identificar la AR temprana,
y se sabe que tienen capacidad predictiva para la enfermedad erosiva y la progre-
sión radiográfica.
Con frecuencia puede haber hipergammaglobulinemia y positividad para
otros autoanticuerpos, como los anticuerpos antinucleares (ANA), así como dis-
minución de los niveles séricos del complemento. Las pruebas de función hepáti-
ca pueden estar alteradas como consecuencia del tratamiento con fármacos modi-
ficadores de la enfermedad (FAME). Puede haber elevación de la creatinina y
deterioro de la función renal, con proteinuria secundaria al uso de FAME —como
la D--penicilamina—, sales de oro o uso crónico de antiinflamatorios no esteroi-
deos, así como la presencia de amiloidosis. Las alteraciones del metabolismo de
la glucosa pueden estar asociadas al uso crónico de glucocorticoides.
Estudios de imagen
Las radiografías convencionales continúan siendo la modalidad de imagen de elec-
ción en la evaluación de pacientes con sospecha o diagnóstico establecido de AR,
pues permiten evaluar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamien-

to. Se sugiere solicitar de forma anual radiografías dorsopalmares y dorsoplanta-
res, de las manos y los pies, respectivamente, en proyecciones anteroposteriores
y oblicuas. La característica típica de la AR son las erosiones periarticulares;
otros cambios más sutiles incluyen la osteopenia yuxtaarticular, quistes y dismi-
nución del espacio articular en las articulaciones de las manos y los pies. Sin em-
bargo, estas últimas características no son específicas de la enfermedad y se pue-
den encontrar en osteoporosis, gota y osteoartritis (figura 22--1).
Análisis de líquido sinovial

Esta prueba no se utiliza de forma rutinaria en el diagnóstico de AR, pero es de
utilidad en presentaciones atípicas de la enfermedad y cuadros de monoartritis
A B
Figura 22--1. A. Cambios típicos por artritis reumatoide de larga evolución. B. Radiogra-
fías anteroposteriores de las manos con cambios típicos por artritis reumatoide. Se
aprecian pérdida del espacio articular en las articulaciones interfalángicas proximales
y las metacaprofalángicas, desviación cubital y subluxación de las articulaciones meta-
carpofalángicas, osteopenia yuxtaarticular y erosiones en las porciones distales de los
metacarpianos.
para descartar artritis séptica o artropatía por cristales; los hallazgos típicos en
estas últimas incluyen la observación de microorganismos en la tinción de Gram
y el cultivo, las altas concentraciones de proteínas y leucocitos, y el análisis de
cristales en un microscopio de luz polarizada.
TRATAMIENTO
El tratamiento no farmacológico consiste en ejercicio aeróbico cotidiano pasivo

y activo, rehabilitación, calor local y medidas higiénico--dietéticas y de protec-
ción de las articulaciones.
Las recomendaciones generales para el tratamiento de la artritis reumatoide
son:
S Iniciar el tratamiento con FAME tan pronto se establece el diagnóstico. El

metotrexato es el fármaco de elección en los pacientes de diagnóstico re-
ciente.
S Cuando hay contraindicaciones o intolerancia se sugiere utilizar hidroxi-
cloroquina, sulfasalazina o leflunomida.
S Se agregan al tratamiento AINE o glucocorticoides sistémicos o intraarticu-
lares, o ambos, para el tratamiento inicial de los síntomas en espera de la
respuesta dada por los FAME. Nunca se utilizan como monoterapia.
S Si la respuesta al metotrexato o la monoterapia con FAME es inadecuada

después de cuatro a seis meses se sugiere utilizar terapia combinada.
S Evaluar la respuesta al tratamiento con índices compuestos y clinimetría,
como el Disease Activity Index 28 o el Clinical Disease Activity Index.
S Los fármacos biológicos, como los anticuerpos monoclonales, y las proteí-
nas de fusión, se reservan para los casos refractarios a FAME convenciona-
les, aunque se debe realizar el tamizaje para tuberculosis y hepatitis B antes
de iniciarlos. Su uso se asocia en algunos casos a incremento del riesgo de
linfoma y neoplasias sólidas.
S Los fármacos biológicos disponibles incluyen los bloqueadores del factor
de TNF--B: infliximab, adalimumab, golimumab y certolizumab pegol. El
etanercept es una proteína de fusión con morfología similar a la receptor del
TNF--B, impidiendo su unión al receptor de forma competitiva. Asimismo,
se incluyen los inhibidores del receptor de la IL--1: anakinra; los bloqueado-
res del receptor CD20 de la células B: rituximab; los inhibidores de la pro-
teína CTLA4g de linfocitos T: abatacept; e inhibidores de interleucina 6:
tocilizumab.
S Tofacitinib: inhibidor de las enzimas JAK1 y JAK3, que interviene en la vía
JAK--STAT, por lo que influye en la transcripción de DNA. Debido a la re-
ciente incorporación de este fármaco al esquema de tratamiento, aún falta
información sobre su seguridad en el uso a largo plazo. Actualmente no
existen suficientes evidencias que demuestren una mayor eficacia del tofa-
citinib sobre los fármacos biológicos no TNF. Al igual que los fármacos
biológicos, su uso está limitado por el costo y requiere las mismas precau-
ciones, como vacunación (excepto de virus vivos atenuados) y descartar la
infección por tuberculosis. Está indicado en pacientes con enfermedad acti-
va, clasificada de moderada a severa y que no han respondido de manera
adecuada a los fármacos modificadores de la enfermedad o los agentes bio-
lógicos. En los pacientes con antecedente de cáncer tampoco hay informa-

ción suficiente sobre el perfil de seguridad a largo plazo, por lo que no existe
hasta el momento información para determinar la superioridad entre los
agentes biológicos y el tofacitinib.
Tratamiento quirúrgico
Su uso está indicado en los pacientes con dolor, deformidad y enfermedad cróni-
ca; incluye la sinovectomía, la corrección de la alineación a través de la repara-
ción de tendones y ligamentos, la alineación de los elementos óseos y la coloca-
ción de prótesis de diversos materiales. La subluxación de la articulación
atlantoaxoidea también se trata de forma quirúrgica, y tiene como objetivo la es-
tabilización de la columna y el alivio de síntomas compresivos.
COMPLICACIONES
S Osteopenia: se puede presentar de manera sistémica, periarticular o focal.

Se produce debido al efecto de las citocinas inflamatorias, propio de la en-
fermedad, o como efecto secundario de la terapia esteroidea. Cuando la pre-
sentación es sistémica aumenta 30% el riesgo de fracturas patológicas y
40% el de fracturas de cadera.
S Debilidad muscular: se genera por inflamación sinovial, miositis o indu-
cida por fármacos, como glucocorticoides, cloroquina o estatinas.
S Escleromalacia perforante: es una escleritis necrosante anterior cuando
cursa sin fenómenos inflamatorios asociados, aunque las compilaciones of-
tálmicas se presentan en menos de 5% de los pacientes; se puede presentar
en casos severos de AR.
S Sistema nervioso: el síndrome del túnel del carpo es la complicación neu-
rológica más común, aunque también se pueden presentar mielopatías com-
presivas o radiculopatías. En la forma más severa se pueden presentar mo-
noneuritis múltiple o polineuropatías simétricas.
S Subluxación atlantoaxoidea: se presenta de forma más común como un
movimiento anterior de la segunda vértebra cervical, aunque también pue-
de desplazarse de forma posterior o vertical.
S Hematológicas: anemia normocítica hipocrómica y síndrome de Felty y
seudo--Felty. Se incrementa el riesgo de linfoma y de leucemia de linfocitos
granulares.
Las nuevas modalidades de imagen, como la tomografía axial computarizada, la

imagen por resonancia magnética y el ultrasonograma con Doppler, han demos-
trado determinada utilidad en la detección de sinovitis y edema óseo, y pueden
identificar cambios tempranos incluso antes que las radiografías convencionales;
sin embargo, su uso aún no se ha estandarizado, y el papel en el diagnóstico y el
seguimiento de estos pacientes es aún objeto de estudio. El ultrasonograma puede
ser de utilidad en la evaluación de los pacientes con sinovitis, derrame articular,
quistes sinoviales y afección de los tejidos blandos, e incluso permite la punción
del espacio articular de forma guiada.
La tomografía de alta resolución de tórax es el estudio de elección en los pa-
cientes con sospecha de enfermedad pulmonar intersticial y fibrosis pulmonar;
se recomienda su uso en los pacientes con deterioro de la función pulmonar. Por
otro lado, en los pacientes candidatos al uso de fármacos modificadores de la en-
fermedad de tipo biológico se solicita de forma rutinaria una radiografía de tórax

para descartar la presencia de tuberculosis latente.
Entre las novedades de tratamiento es importante mencionar el tofacitinib, que
se integra al esquema de tratamiento propuesto por el American College of Rheu-
matology en las últimas guías de tratamiento, publicadas en 2015.
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23
Lupus eritematoso sistémico
Alain Sánchez Rodríguez, María Fernanda Ortega,
Alonso Turrent Carriles
DEFINICIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad reumatológica autoin-

munitaria de etiología desconocida. El LES afecta múltiples sistemas y órganos
(la piel, las articulaciones, los riñones, el sistema nervioso central, el sistema car-
diovascular, el sistema hematológico, etc.), por lo que sus manifestaciones clíni-
cas son variadas, y la presentación de la enfermedad es muy heterogénea entre
los pacientes.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de la enfermedad en EUA es de alrededor de 75 casos por cada

100 000 habitantes. Es más común en las mujeres adultas en edad reproductiva,
con una relación de 8:1 a 10:1 respecto a los hombres. Antes de la pubertad la
relación es de 2 a 3:1, y en los mayores de 55 años de edad va de 3 a 5:1. La mayo-
ría de los casos se diagnostican entre los 15 y los 45 años de edad. La prevalencia,
la severidad y las características de la enfermedad varían de acuerdo con la raza,
siendo más frecuente y más agresiva en las personas afroamericanas, hispanas o
asiáticas que en las caucásicas. Algunos estudios han demostrado que el LES en
los hombres, a pesar de ser poco frecuente, es más agresivo que en las mujeres.
Por lo general tiene un curso menos agresivo en las posmenopáusicas.
327
Se considera que es una entidad multifactorial en la que intervienen factores

genéticos, inmunitarios, hormonales y ambientales. La presencia de agregación
familiar, el aumento de incidencia en los gemelos monocigotos y las diferentes
prevalencia y gravedad según el grupo étnico demuestran el compromiso genéti-
co en la etiología del LES. Se han encontrado muchos polimorfismos genéticos
diferentes, sobre todo en regiones no codificantes de DNA, asociados a un mayor
riesgo de padecer la enfermedad. Estas regiones están probablemente involucra-
das en la expresión y la regulación de genes relacionados con la tolerancia inmu-
nitaria. Se ha encontrado una fuerte asociación con polimorfismos en HLA--
DRB. En cuanto a los factores hormonales, los estudios epidemiológicos han
mostrado que el uso de anticonceptivos orales y terapia hormonal de reemplazo
en las mujeres posmenopáusicas o con menarca temprana tienen mayor riesgo de
padecer LES (HR 1.5 a 2.1). Se sabe que los estrógenos y la prolactina aumentan
la actividad inmunitaria por diversos mecanismos. Muchos estudios epidemioló-
gicos también han demostrado un aumento significativo del riesgo de padecer lu-
pus en los pacientes fumadores. El virus de Epstein--Barr y los citomegalovirus
se han asociado como factores desencadenantes de la enfermedad.
FISIOPATOLOGÍA
Pese a haberse descrito los mecanismos fisiopatológicos que llevan a la aparición

del LES en las últimas décadas, aún se desconoce su etiología. Un concepto básico
es la pérdida de tolerancia inmunitaria y la producción constante de autoanticuer-
pos. Existe una generación de anticuerpos en contra de restos nucleares, producto
de la apoptosis celular. En condiciones normales estos restos nucleares son elimi-
nados antes de que sean reconocidos por el sistema inmunitario. La luz UV, las
toxinas y las infecciones son algunas causas del aumento de la apoptosis celular
que se han asociado al desarrollo de LES. De los anticuerpos dirigidos contra ele-
mentos intracelulares los antinucleares (ANAs) son los más característicos y es-
tán presentes hasta en 95% de los pacientes con LES. También existen los anti--
DNA doble cadena, los anti--smith (anti--Sm), los anti--Ro y los anti--La. Los
complejos inmunitarios formados junto con las células y los mediadores inflama-
torios, generan inflamación y daño celular al depositarse en diferentes tejidos.
CUADRO CLÍNICO
Síntomas generales
Los síntomas constitucionales, como malestar general, fiebre, hiporexia y pérdi-
da de peso, son muy comunes en pacientes con LES. También son frecuentes las
Lupus eritematoso sistémico 329
artralgias, las mialgias y las linfadenopatías. La fiebre está presente en 45% de

los pacientes con lupus activo, pero también es provocada por infecciones, medi-
camentos o malignidad. El lupus es la causa de fiebre de origen desconocido úni-
camente en 5% de los casos.
Síntomas dermatológicos
Las manifestaciones dermatológicas del lupus se pueden dividir en lesiones espe-

cíficas o lupus eritematoso cutáneo (LEC) y en lesiones no específicas (cuadro
23--1). Las lesiones específicas de lupus se han dividido en tres categorías, depen-
diendo de la presentación clínica, la evolución y los hallazgos en el estudio histo-
patológico, en lesiones agudas, subagudas y crónicas. Las manifestaciones ines-
pecíficas son lesiones que ocurren comúnmente en los pacientes con LES, pero
ocurren también en otras enfermedades, como la alopecia no cicatrizal, la vascu-
litis leucocitoclástica, el fenómeno de Raynaud y las telangiectasias periunguea-
les, entre otras:
Cuadro 23--1. Clasificación de las manifestaciones

dermatológicas del lupus eritematoso sistémico
Lesiones específicas del LES o LEC
LEC agudo:
Localizado
Diseminado
LEC subagudo:
Anular
Papuloescamoso
LEC crónico:
Lupus discoide
Lupus profundo o paniculitis lúpica
Lupus de Chilblain
Lupus tumidus
Lesiones inespecíficas de LES
Vasculitis:
Vasculitis urticariana hipocomplementémica
Vasculitis leucocitoclástica
Livedo reticularis
Fenómeno de Raynaud
Alopecia no cicatrizante
Úlceras orales
Telangiectasias periungueales
Calcinosis cutis
LES: lupus eritematoso sistémico; LEC: lupus eritematoso cutáneo.
1. Lupus eritematoso cutáneo agudo: incluye el eritema malar (o eritema en

alas de mariposa, presente en 30 a 60% de los pacientes) y una forma dise-
minada. El eritema malar constituye lesiones transitoria, que aparecen tras
la exposición solar y que tienden a resolverse sin dejar cicatriz. Se localiza
típicamente en el área centrofacial, y afecta el dorso nasal y las mejillas, pe-
ro respeta el surco nasogeniano. Se ha observado una relación entre el erite-
ma malar y la actividad sistémica de la enfermedad. Morfológicamente se
aprecian eritema y escaso edema. La forma diseminada se caracteriza por
un exantema maculopapular pruriginoso.
2. Lupus eritematoso cutáneo subagudo: es una dermatosis originada tras
la exposición solar; predomina en las áreas laterales de las mejillas, el tron-
co superior y las áreas extensoras de las extremidades de forma simétrica.
Morfológicamente existen dos variantes, una papuloescamosa y otra anu-
lar. La forma papuloescamosa tiene una apariencia psoriasiforme o ecce-
matosa. La forma anular presenta placas eritematoescamosas con bordes
elevados y centro claro, que en ocasiones tienden a formar coalescencias y
presentar un patrón policíclico. Esta forma de lupus cutáneo puede dejar
cambios posinflamatorios con hipopigmentación o hiperpigmentación resi-
dual, pero no dejan cicatriz. Esta forma de lupus cutáneo está asociada a la
presencia de anticuerpos anti--Ro, presente hasta en 70% de estos pacientes.
3. Lupus eritematoso cutáneo crónico: las formas crónicas del LEC inclu-
yen el lupus discoide (la más común), el lupus profundo (o paniculitis lú-
pica), el lupus de Chilblain y el lupus tumidus. Las lesiones de lupus discoi-
de se localizan principalmente en la cara —mejillas y dorso nasal—, la piel
cabelluda y los pabellones auriculares. Se caracteriza por placas eritema-
toescamosas bien delimitadas que causan atrofia y afectan los anexos, por
lo que se observan tapones córneos, alopecia y telangiectasias. El lupus dis-
coide, a diferencia de las lesiones mencionadas en los apartados anteriores,
al resolverse deja cicatriz que en ocasiones puede ser deformante. Las lesio-
nes de la piel cabelluda causan alopecia cicatrizal. El lupus profundo o pani-
culitis lúpica se caracteriza por placas o nódulos subcutáneos indurados y
dolorosos que pueden causar desfiguración. Afecta principalmente los bra-
zos, los muslos, los glúteos, el tronco superior y la cara. El lupus de Chil-
blain es una forma de LEC poco frecuente que consiste en pápulas o placas
eritematovioláceas dolorosas que afectan los pulpejos de los pies y las ma-
nos. Estas lesiones se exacerban con el frío y pueden llegar a ulcerarse. El
lupus tumidus se caracteriza por lesiones urticariformes que aparecen tras
la exposición solar.
4. Manifestaciones dermatológicas no específicas de LES: las lesiones vas-
culares cutáneas son comunes, presentes hasta en 50% de los pacientes con
LES. I incluyen fenómeno de Raynaud, livedo reticularis, eritema palmar,
telangiectasias periungueales y vasculitis. La alopecia no cicatrizal es co-

mún en estos pacientes y es marcador de actividad de la enfermedad. En la
mucosa oral se pueden presentar úlceras indoloras, generalmente en el pala-
dar blando y el paladar duro, áreas de eritema y placas blanquecinas.
Síntomas musculosqueléticos
El involucro de las articulaciones con artralgias o artritis, o ambas, es uno de los

síntomas más tempranos y más comunes del LES, presente hasta en 85% de los
pacientes. La artritis suele ser migratoria, poliarticular y simétrica. Afecta princi-
palmente las articulaciones interfalángicas proximales, las metacarpofalángicas,
las rodillas y las muñecas. La mayoría de las veces es no erosiva y clásicamente
se considera no deformante, pero hasta 20% de los pacientes pueden presentar
una variedad llamada artropatía de Jaccoud, con laxitud de tendones, ligamentos
y cápsulas articulares, causando deformación a la flexión, desviación ulnar y de-
dos en “cuello de cisne”, que recuerdan a la artritis reumatoide (AR). Al contrario
de lo observado en la AR, la artritis del LES no es erosiva en la mayoría de los
casos.
Síntomas renales
El compromiso renal es una de las manifestaciones más serias del LES, pues se
asocia a importantes morbilidad y mortalidad. Puede llegar a afectar hasta a 70%
de los pacientes en el curso de la enfermedad y es un marcador de mal pronóstico.
La fisiopatología del daño renal se atribuye al depósito de complejos inmunita-
rios circulantes o formación de complejos in situ en glomérulos con la conse-
cuente activación del complemento y reclutamiento de células inflamatorias.
Clínicamente lo más común es que presenten proteinuria, cilindros urinarios,

hematuria microscópica, piuria y elevación de la creatinina con hipertensión arte-
rial. La biopsia renal es muy importante para identificar el tipo de compromiso
renal y establecer el subtipo de glomerulonefritis lúpica (cuadro 23--2). Además
de glomerulonefritis lúpica los pacientes con LES pueden presentar daño renal
por otras causas, como nefritis intersticial, enfermedades tubulares, microangio-
patías trombóticas, vasculitis y arteriolosclerosis. La biopsia renal ayuda a distin-
guir entre estas entidades y establecer un plan de manejo y pronóstico. Las princi-
pales indicaciones para biopsia son proteinuria de nuevo inicio o que empeore,
lesión renal aguda, falla al tratamiento y recurrencia posterior al tratamiento. Se
puede observar daño renal importante incluso en los pacientes con proteinuria de
bajo grado (1 g en 24 h), por lo que en estos pacientes se recalca la importancia
de la biopsia renal.
Cuadro 23--2. Clasificación de la nefritis lúpica de la Sociedad

Internacional de Nefrología/Sociedad de Patología Renal, 2003
Clase I. NefritisEn el ML se observan normales los Análisis urinario normal o con míni-
lúpica me- glomérulos, pero con IF se observa ma proteinuria
sangial míni- depósito mesangial de inmunoglo- Creatinina sérica normal
ma bulinas
Clase II. Nefri- En el ML se observa hipercelularidad Hematuria o proteinuria microscó-
tis lúpica mesangial o expansión de la matriz pica, o ambas
mesangial mesangial con depósitos de inmu- Casi nunca se observan síndrome
proliferativa noglobulinas en la IF nefrótico o insuficiencia renal
Clase III. Nefri-En el ML se observa glomerulonefritis Se presentan hematuria, proteinuria
tis lúpica fo- proliferativa que involucra menos y en ocasiones hipertensión arte-
cal de 50% de los glomérulos. Puede rial, síndrome nefrótico y disminu-
ser activa o inactiva, focal, segmen- ción de la tasa de filtración glo-
taria o global. En la IF típicamente merular
se presentan depósitos subendote-
liales difusos
Clase IV. Nefri- En el ML se observa glomerulonefritis Es la forma más común y más grave
tis lúpica di- proliferativa que involucra más de de nefritis lúpica
fusa 50% de los glomérulos. Puede ser Los pacientes presentan hematuria
activa o inactiva, focal, segmentaria y proteinuria. Síndrome nefrótico,
o global. En la IF típicamente se hipertensión y disminución de la
presentan depósitos subendotelia- tasa de filtración glomerular
les difusos
Clase V. Nefri- En el ML se caracteriza por engrosa- Se aprecia síndrome nefrótico. Se
tis lúpica miento difuso de la membrana capi- pueden presentar hematuria mi-
membrano- lar glomerular. Puede haber involu- croscópica e hipertensión arterial
sa cro del mesangio sistémica. La creatinina sérica
En la IF se observa depósito de com- puede ser normal o estar ligera-
plejos inmunitarios subepiteliales mente elevada
Clase VI. Nefri- Se caracteriza por presentar esclero- Generalmente se presenta disfun-
tis lúpica con sis global de 90% o más de los glo- ción progresiva de la función re-
esclerosis mérulos. Representa una lesión in- nal asociada a proteinuria
flamatoria previa que ha cicatriza-
do. Puede ser resultado de enfer-
medad avanzada de glomerulonefri-
tis clases III, IV o V
ML: microscopio de luz; IF: inmunofluorescencia.
La clasificación histopatológica (cuadro 23--2) se basa en cambios observados

en el microscopio de luz, la inmunofluorescencia y el microscopio electrónico.
La forma más común es la clase IV o nefritis lúpica difusa, que es también la de
peor pronóstico. Las exacerbaciones renales ocurren en 27 a 66% de los pacien-
tes. Con cada exacerbación se puede aumentar el deterioro de la función renal.
La glomerulonefritis lúpica clase IV tiende a recurrir con más frecuencia que
las otras clases. A pesar de los avances en el manejo, 10% de los pacientes con
nefritis lúpica progresan a enfermedad renal crónica.
Cuadro 23--3. Manifestaciones neuropsiquiátricas

del lupus eritematoso sistémico
Sistema nervioso central Sistema nervioso periférico
Estado confusional agudo Neuropatías
Alteraciones cognitivas Polineuropatías
Psicosis Plexopatías
Alteraciones de ánimo Mononeuropatías simples o múltiples
Ansiedad Síndrome de Guillan--Barré
Cefalea Miastenia gravis
Evento vascular cerebral Alteraciones autonómicas
Mielopatías
Alteraciones del movimiento
Síndromes desmielinizantes
Crisis convulsivas
Meningitis aséptica
Síntomas neuropsiquiátricos
Las manifestaciones neuropsiquiátricas del LES son muy comunes y muy varia-
das. El American College of Rheumatology (ACR) ha identificado 19 síndromes
neuropsiquiátricos asociados a la enfermedad (cuadro 23--3).
Las manifestaciones más comunes son cefalea, alteraciones psiquiátricas y al-
teraciones cognitivas. Estos síndromes no siempre se correlacionan con la activi-
dad sistémica de la enfermedad.
Las únicas dos manifestaciones neurológicas incluidas en los criterios modifi-
cados de 1982 del ACR son las crisis convulsivas y la psicosis o síndrome orgáni-
co cerebral.
En los criterios de 2012 de las Systemic Lupus International Collaborating
Clinics (SLICC) se incluyen más manifestaciones neuropsiquiátricas.

Las crisis convulsivas en el LES pueden ser focales o generalizadas, aunque
las segundas son más comunes y se asocian a actividad de la enfermedad. Es im-
portante mantener en mente que hasta 50% de las crisis convulsivas en estos pa-
cientes son por otras causas, como infecciones, alteraciones metabólicas o consu-
mo de fármacos.
La mielitis transversa por LES es una entidad poco común, pero puede llegar
a ser una manifestación catastrófica de la enfermedad. Está relacionada con la
presencia de anticuerpos antifosfolípidos.
Hasta 10% de los pacientes pueden presentar neuropatías periféricas o centra-
les. Los pares craneales más afectados son los sensitivos y motores de los ojos,
y el nervio trigémino. La neuropatía periférica puede ser motora, sensitiva (distri-
bución en guante y calcetín) o mixta (polineuropatía o mononeuritis múltiple).
El síndrome orgánico cerebral se define como un estado de disfunción cerebral

agudo asociado a alteraciones de la conciencia, de la cognición, del afecto y del
comportamiento en ausencia de fármacos, infecciones o causas metabólicas. En
60% de los pacientes que tienen psicosis como manifestación clínica, ésta ocurre
al inicio de la enfermedad y tiene un pronóstico favorable con tratamiento inmu-
nosupresor (70% logran la resolución completa de los síntomas).
Los anticuerpos anti--P ribosomal se han asociado a lupus neuropsiquiátrico,
especialmente con psicosis. Los anticuerpos antifosfolípidos contribuyen a un
estado procoagulante que puede ser causa de trombosis vascular e isquemia cere-
bral.
Síntomas gastrointestinales
Casi cualquier parte del sistema digestivo puede estar afectada por el LES o sus
complicaciones. Puede incluir alteraciones esofágicas, vasculitis mesentérica,
enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis, enfermedad hepática y peritoni-
tis. Hasta 50% de los pacientes pueden presentar síntomas digestivos inespecífi-
cos, como náusea, hiporexia o vómito. El compromiso de las arterias mesentéri-
cas por vasculitis o trombosis es una causa grave de dolor abdominal agudo en
estos pacientes. Otra causa de dolor abdominal en estos pacientes es la inflama-
ción del peritoneo. Ésta se asocia con ascitis en 11% de los casos. Entre 5 y 10%
de los pacientes pueden presentar pancreatitis aguda. El compromiso hepático es
común, y se manifiesta con elevación de las enzimas hepáticas.
Síntomas reticuloendoteliales
La presencia de adenomegalias en los pacientes con LES es un hallazgo común,

presente hasta en 50% de los pacientes, sobre todo durante las exacerbaciones de
la enfermedad. Son típicamente blandas, no dolorosas, pequeñas y móviles. La
biopsia revela hiperplasia folicular y áreas de necrosis. La esplenomegalia está
presente hasta en 40% de los pacientes durante las exacerbaciones de la enferme-
dad, se asocia a citopenias y por lo general es asintomática. El hallazgo de fibrosis
periarterial o lesiones en “piel de cebolla” en el bazo se ha considerado patogno-
mónico de LES.
Síntomas hematológicos
Las citopenias, incluidas la anemia, la leucopenia, la linfopenia y la trombocito-

penia, son manifestaciones frecuentes de la enfermedad. Éstas pueden o no ser
mediadas inmunitariamente. Hasta 50% de los pacientes presentan anemia, sien-

do la más común la anemia de enfermedad crónica, seguida por la anemia por de-
ficiencia de hierro y por la anemia hemolítica autoinmunitaria en tercer lugar.
La leucopenia es un dato común en los pacientes con LES y generalmente re-
fleja actividad de la enfermedad. La neutropenia puede ser secundaria a autoanti-
cuerpos inhibidores de las unidades formadoras de colonias granulocíticas en la
médula ósea, o puede ser causada por el tratamiento inmunosupresor. La linfope-
nia en los pacientes con LES generalmente es multifactorial, y se asocia con fre-
cuencia a la presencia de anticuerpos contra linfocitos.
La trombocitopenia leve (100 000 a 150 000/NL) está presente en 25.5% de
los pacientes; las cifras por debajo de 50 000/NL únicamente se presentan en 10%
de los casos. La causa más frecuente es autoinmunitaria, pero también puede ser
de causa farmacológica o por anemia hemolítica tromboangiopática.
Síntomas pulmonares
El involucro pulmonar es diverso e incluye pleuritis, neumonitis —que puede ser

aguda o crónica—, hemorragia pulmonar alveolar, tromboembolia pulmonar, hi-
pertensión pulmonar o función anormal respiratoria, generalmente de patrón res-
trictivo. Las manifestaciones pleurales se han reportado hasta en 30 a 60% de los
pacientes con LES. Es más común que los pacientes tengan historia de dolor pleu-
rítico. Los hallazgos radiográficos incluyen derrame pleural, el cual generalmen-
te es pequeño y bilateral, pero puede llegar a ser masivo. Se debe realizar el diag-
nóstico diferencial con otras causas, como infecciones o neoplasias mediante
toracocentesis, que en el caso de LES represente exudado. En el estudio histopa-
tológico de la pleura es posible encontrar depósitos de inmunoglobulina median-
te inmunofluorescencia.
La neumonitis aguda generalmente se presenta durante una exacerbación sis-

témica de la enfermedad y se acompaña de fiebre, disnea, tos, dolor pleurítico y
en ocasiones hemoptisis. Esta manifestación se asocia a la presencia de anticuer-
pos anti--SSA. Los estudios de imagen muestran áreas de ocupación alveolar en
vidrio despulido unilaterales o bilaterales. La neumonitis crónica se manifiesta
como una enfermedad intersticial pulmonar, con la presencia de disnea progresi-
va, tos crónica no productiva y fatiga crónica.
La hemorragia alveolar es una complicación grave de la enfermedad, con una
mortalidad que puede ir de 50 a 90%. Clínicamente se manifiesta por el desarro-
llo abrupto de disnea importante, tos, fiebre, infiltrados pulmonares en los estu-
dios de imagen y disminución de los niveles de hemoglobina. Únicamente la
mitad de los pacientes presentan hemoptisis. Generalmente es causada por vascu-
litis de pequeños vasos pulmonares.
Síntomas cardiacos
El lupus puede involucrar cualquier parte del corazón y causar endocarditis, mio-
carditis o pericarditis, o todas las afecciones. La manifestación cardiaca más
común es la presencia de derrame pericárdico a consecuencia de pericarditis, pre-
sente hasta en 30% de los pacientes. Se puede manifestar con datos clínicos clási-
cos de pericarditis (dolor torácico, frote pericárdico) o puede ser asintomática.
La pericarditis puede ser fibrosante, con la creación de adherencias en el saco
pericárdico. El compromiso valvular es común; se observan alteraciones en el
ecocardiograma hasta en 60% de los pacientes. La anormalidad más común es
el engrosamiento valvular, pero también se observan vegetaciones verrucosas
asépticas (endocarditis de Libman--Sacks) hasta en 30% de los pacientes. Única-
mente 10% de los pacientes con LES presentan datos de miocarditis. Ésta se debe
sospechar cuando existan arritmias, alteraciones en la conducción cardiaca o car-
diomegalia.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del LES se sustenta en los hallazgos clínicos tras la exclusión de

otros diagnósticos. Los criterios de clasificación contienen algunas de las mani-
festaciones más frecuentes; sin embargo, no todos los pacientes suelen cumplir
la totalidad de los criterios, y su presencia es útil pero no necesaria para el diag-
nóstico de la enfermedad. Algunos anticuerpos que se asocian a la enfermedad
también apoyan el diagnóstico, como los anti--DNA de doble cadena (dcDNA)
o los anticuerpos anti--Sm.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON SOSPECHA

DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
El diagnóstico inicial de un paciente con sospecha de LES depende de la presen-

tación clínica y de la exclusión de diagnósticos alternativos. Los pacientes con
cuadros clínicos atípicos o manifestaciones clínicas aisladas representan un reto
diagnóstico, además de que se deben tomar en cuenta algunas características de-
mográficas, como la presentación en mujeres en edad reproductiva. Así, el pa-
ciente típico con LES es una mujer joven que cursa con síntomas como artralgias,
fatiga y dolor pleurítico, así como hipocomplementemia, anticuerpos antinuclea-
res (ANA) positivos, anticuerpos anti--DNA de doble cadena positivos y anti--Sm
positivos.
Criterios de clasificación
Los criterios de clasificación de 1997 del ACR y los revisados por el ACR/SLICC
en 2012 se han desarrollado y perfeccionado con el objetivo de incluir pacientes
en ensayos clínicos controlados y estudios epidemiológicos, además de orientar
hacia el diagnóstico en casos clínicos individuales. Los ítems que los componen
incluyen manifestaciones clínicas, serológicas e histopatológicas, y claves de la
enfermedad. Los criterios del ACR propuestos en 1997 fueron desarrollados en
centros académicos en población predominantemente caucásica, y se caracteri-
zaban por algunas debilidades, como su limitada sensibilidad para el diagnóstico
(p. ej., la biopsia compatible con nefritis lúpica como único dato no era suficiente
para cumplirlos), por lo que los criterios revisados del ACR/SLICC 2012 superan
algunas de las limitaciones de los criterios previos, siendo suficiente para clasifi-
car a un paciente con LES la presencia de 4 criterios de 17 que hay, de los cuales
por lo menos uno debe ser clínico y uno serológico, de los seis que hay, o la pre-
sencia de una biopsia renal compatible con nefritis lúpica en la presencia de ANA
o anticuerpos anti--DNA bicatenario. Así, algunos estudios comparativos han es-
timado que los criterios del ACR de 1997 tienen menor sensibilidad, pero mayor
especificidad que los del ACR/SLICC 2012 (sensibilidad 97 vs. 83 y especifi-
cidad 84 vs. 96, respectivamente) (cuadro 23--4).
1. Artritis reumatoide: suele ser difícil de diferenciar del LES en etapas tem-
pranas de la enfermedad, dado que comparten la característica de artritis si-
métrica de pequeñas articulaciones; a diferencia de la AR, la artritis en LES
no es erosiva y la deformidad suele ser reductible. Algunas manifestaciones
extraarticulares, como la serositis, el síndrome seco, los nódulos subcutá-

neos, la anemia y la fatiga, se pueden presentar en ambas enfermedades. La
serología positiva para anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados po-
dría ser útil para diferenciarlas; además, es relevante señalar que hasta 50%
de los pacientes con AR tienen ANA positivos y hasta 30% de los pacientes
con LES pueden tener factor reumatoide positivo. El término “rupus” se re-
fiere a un síndrome de sobreposición entre AR y LES, en el que un mismo
paciente cumple criterios de clasificación para ambas enfermedades.
2. Enfermedad mixta del tejido conectivo: se caracteriza por la presencia
de características sobrepuestas de LES, esclerosis sistémica y polimiositis
asociada títulos elevados de anticuerpos contra la ribonucleoproteína U1;
algunos pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo desarrollan
otra enfermedad del tejido conectivo durante su seguimiento.
Cuadro 23--4. Criterios de clasificación del American College of Rheumatology

y las Systemic Lupus International Collaborating Clinics de 2012 para lupus
eritematoso sistémico
Criterios clínicos
Lupus cutáneo agudo: se incluyen el rash malar, el lupus ampolloso, la necrólisis epidérmica
tóxica (variante lúpica), el rash maculopapular lúpico y el rash fotosensible asociado a LES
Lupus cutáneo crónico:
Rash discoide clásico localizado (por encima del cuello) o generalizado (por encima y debajo
del cuello)
Lupus hipertrófico (verrucoso)
Paniculitis lúpica (lupus profundus)
Lupus “mucoso”
Lupus eritematoso tumidus
Lupus de Chilblain
Lupus discoide/liquen plano overlap
Úlceras orales:
Del paladar
Bucales
De la lengua o nasales
Alopecia “sin cicatriz” (non scarring): adelgazamiento difuso o fragilidad con evidencia de cabe-
llos quebrados visibles
Sinovitis que comprometa 2 articulaciones y que se caracterice por edema o derrame o dolor
en dos o más articulaciones y 30 min de rigidez matutina
Serositis:
Pleuritis típica durante más de un día o derrame pleural o frote pleural
Dolor pericárdico típico (dolor en la posición en decúbito que mejore sentándose hacia ade-
lante) durante más de un día o derrame pericárdico o frote pericárdico o pericarditis median-
te electrocardiograma
Las características anteriores no deben relacionarse con infección, uremia y pericarditis de
Dressler
Renales:
Relación proteinuria/creatinuria (o proteínas en orina de 24 h) que represente 500 mg de
proteínas/24 h o cilindros hemáticos
La relación proteinuria/creatinuria es suficiente para definir el criterio sin requerirse el estudio
renal en 24 h. La estimación de la proteinuria desde “cintilla” es insuficiente para el juicio
clínico y es una medida poco confiable. Aun así, queda claro que la regla de oro es la rela-
ción proteinuria/creatinuria en orina de 24 h
Neurológicos:
Convulsiones--psicosis o mononeuritis multiplex (en ausencia de otras causas conocidas,
como vasculitis primaria)
Mielitis--neuropatía craneal o periférica (en ausencia de otras causas conocidas, como vas-
culitis primaria, infección y diabetes mellitus)
Estado confusional agudo (en ausencia de otras causas conocidas, incluyendo las causas
tóxico--metabólicas, la uremia y los medicamentos)
Anemia hemolítica o prueba de Coombs directa positiva:
Leucopenia (< 4 000/mm3 al menos una vez):
Cuadro 23--4. Criterios de clasificación del American College of Rheumatology

y las Systemic Lupus International Collaborating Clinics de 2012 para lupus
eritematoso sistémico (continuación)
En ausencia de otras causas conocidas, como síndrome de Felty, medicamentos e hiperten-
sión portal
Linfopenia (< 1 000/mm3):
En ausencia de otras causas conocidas, como uso de corticosteroides, medicamentos e
infección
Trombocitopenia (< 100 000/mm3):
En ausencia de otras causas conocidas, como medicamentos, hipertensión portal y púrpura
trombocitopénica trombótica
Criterios inmunitarios
Anticuerpos antinucleares por encima del rango de referencia
Anti--DNA de doble cadena por encima del rango de referencia, excepto el que sea tomado por
la técnica ELISA: dos veces por encima del rango de referencia del laboratorio.
Anti--Sm
Anticuerpos anti--fosfolípido: cualquiera de los siguientes:
Anticoagulante lúpico
Prueba serológica para la sífilis falsamente positiva
Anticardiolipinas a títulos intermedios o altos (IgA, IgG o IgM)
Anti--B2 glucoproteína I (IgA, IgG o IgM)
Hipocomplementemia (C3/C4 o CH50 bajos)
Prueba de Coombs directa positiva en ausencia de anemia hemolítica
* Se deben cumplir al menos cuatro criterios (al menos uno clínico y otro inmunitario) o nefritis lúpica
como único criterio en presencia de ANAS o anti--DNA de doble cadena; los anteriores son acumu-
lativos y no necesitan estar presentes de manera concurrente. Además, cada criterio contribuye
de manera independiente con la puntuación para la clasificación.
3. Esclerosis sistémica: podría compartir algunas características típicas, como

reflujo gastroesofágico y fenómeno de Raynaud. Por otro lado, la esclero-
dactilia, las telangiectasias, la calcinosis y la hipertensión maligna son más
frecuentes en la esclerosis sistémica. Los pacientes con ES suelen tener an-

ticuerpos antinucleares positivos; sin embargo, la especificidad ayuda a di-
ferenciarlos, ya que con frecuencia expresan anticuerpos anti--Scl--70 (anti-
topoisomerasa I) o anticentrómero.
4. Síndrome de Sjögren: se pueden presentar manifestaciones similares a las
del LES, especialmente las extraglandulares, como las neurológicas y las
pulmonares. Sin embargo, los pacientes con síndrome de Sjögren cursan
con predominio de sequedad de mucosas y datos de queratoconjuntivitis y
xerostomía. Los anticuerpos antinucleares anti--Ro y anti--La pueden apo-
yar el diagnóstico de síndrome de Sjögren; no es raro encontrarlos en pa-
cientes con LES.
5. Vasculitis: los pacientes con vasculitis primarias pueden presentar sínto-
mas constitucionales, como pérdida de peso y lesiones cutáneas. Por otro
lado, los pacientes con LES pueden tener vasculitis secundaria con un cua-
dro clínico indistinguible; sin embargo, la serología suele diferenciar el
cuadro, ya que las vasculitis primarias típicamente son negativas para anti-
cuerpos antinucleares y pueden ser asociadas a anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilo o a infecciones crónicas, como hepatitis B, crioglobulinas, etc.
6. Dermatomiositis y polimiositis: los pacientes con LES pueden cursar con
un grado de miositis leve con debilidad proximal. Hasta 30% de los pacien-
tes con estas patologías pueden cursar con anticuerpos antinucleares positi-
vos. Otras manifestaciones que podrían diferenciar estas enfermedades de
los pacientes con LES son las lesiones típicas, como las pápulas de Gottron,
el eritema heliotropo y la poiquilodermia. Además, existen algunos anti-
cuerpos específicos para miositis, como los anti--Jo (en síndrome antisinte-
tasa).
7. Infecciones: muchas infecciones virales pueden simular signos y síntomas
presentes en el lupus, como el citomegalovirus y el virus de Epstein--Barr.
Además, la infección por virus de Epstein--Barr puede positivizar los anti-
cuerpos antinucleares. El parvovirus B9 puede ocasionar manifestaciones
sistémicas con malestar general, fiebre y alteraciones hematológicas simi-
lares, como leucopenia y trombocitopenia, así como artritis simétrica. Otras
infecciones que deben ser consideradas son el VIH, la hepatitis B y la hepa-
titis C, y las infecciones bacterianas, como Salmonella y tuberculosis.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los estudios de laboratorio que se solicitan de forma rutinaria incluyen biometría

hemática, que puede mostrar leucopenia, anemia leve o trombocitopenia, o todas.
Los datos que sugieren nefropatía lúpica son la elevación de la creatinina y los
análisis de sedimento urinario con hematuria, piuria, proteinuria y cilindros eri-
trocitarios.
Anticuerpos
Los autoanticuerpos con mayor utilidad en el diagnóstico del LES incluyen los
anticuerpos antinucleares (ANA), los antifosfolípidos, el anticoagulante lúpico
y la anti--C2 glucoproteína 1.
Los ANA constituyen el pilar para el diagnóstico. Los métodos más utilizados
para su detección son inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ensayo por inmu-
noadsorción ligado a enzimas (técnica de ELISA). El uso de sustrato celular hu-
Cuadro 23--5. Anticuerpos comunes en el

diagnóstico de lupus eritematoso sistémico
Antinucleares 95% Útil como prueba de tamizaje
Anti--DNA de do- 50% Se encuentra en enfermedad sistémica grave, especialmente
ble cadena con actividad renal, y se utilizan en el seguimiento
Antihistona 50 a 70% Específicos para el LES inducido por fármacos
Anti--Ro/SSA 40% Se asocia a rash fotosensible, lupus discoide neonatal,
incluido bloqueo AV congénito
Anti--U1/ribonu- 35% Se asocia a fenómeno de Raynaud y dismotilidad esofágica;
cleoproteína también se observa en enfermedad mixta del tejido conec-
tivo
Anti--Sm 25% Muy específicos para LES, se asocian a enfermedad grave
Anti--La/SSB 15% Se observan en el síndrome de Sjögren; son menos frecuen-
tes en LES y lupus neonatal
Antirribosomales 15% Se asocian a enfermedad del sistema nervioso central y he-
patitis lúpica
LES: lupus eritematoso sistémico.
mano HEp--2 en la detección de ANA mediante IFI goza de excelentes sensibili-

dad y especificidad al complementarse con la detección de anticuerpos específi-
cos; además, presenta un valor predictivo negativo muy alto, cercano a 100%, por
lo que un resultado negativo es prácticamente suficiente para excluir al LES
como probable diagnóstico. Sin embargo, tiene algunas limitaciones, como los
falsos positivos observados en títulos bajos hasta en 30% con 1:40, en 13% con
1:80 y menos de 5% con 1:160, que suelen encontrarse positivos en las mujeres
de edad avanzada sin LES; otros falsos positivos los constituyen los pacientes con
neoplasias, infecciones o algunas otras patologías autoinmunitarias, como AR y
ES. Adicionalmente, los ANA por IFI suelen tener dificultades técnicas, variabi-
lidad interobservador e intraobservador y algunos problemas de reproductibili-
dad intraensayos e interensayos. Si los ANA son positivos es conveniente la
detección de otros autoanticuerpos específicos para LES (anti--DNA de doble ca-

dena, anti--Sm, anti--UI ribonucleoproteína, anti--Ro/SSA y anti--La/SSB), así
como otros de acuerdo con las manifestaciones clínicas y sus correspondientes
diagnósticos diferenciales.
En el cuadro 23--5 se exponen los diversos autoanticuerpos de utilidad clínica
en el LES.
Los marcadores de inflamación tienen valor en diversos contextos clínicos; la
velocidad de sedimentación globular es preferible en algunos casos sobre la pro-
teína C reactiva, ya que esta última suele ser normal en los pacientes con LES y
no se eleva en las recaídas. Sin embargo, la proteína C reactiva sí puede elevarse
en infecciones y podría ayudar a diferenciar una recaída de un cuadro infeccioso.
Las fracciones de complemento sérico C3 y C4 suelen disminuir en la afección
sistémica, especialmente en la actividad renal, y son marcadores de gran utilidad
en el seguimiento. Los anti--DNA de doble cadena se correlacionan con actividad

de la enfermedad, especialmente a nivel renal.
Medición de la actividad de la enfermedad
La medición cuantitativa de la actividad de la enfermedad en pacientes con LES

confiere múltiples retos para el clínico. En primer lugar, no existe una regla de
oro o un único marcador, como la hemoglobina glucosilada A1c en diabetes me-
llitus, por lo que se dejan las mediciones en los pacientes con LES al uso de esca-
las de actividad clinimétricas e índices compuestos. En segundo lugar, el compro-
miso multisistémico representa un complejo espectro clínico, de modo que los
altos puntajes en las escalas de actividad medidos en diferentes pacientes podrían
corresponder a distintos grados de compromiso sistémico. Estas limitaciones a
menudo dificultan la comparación y el seguimiento de los pacientes. Finalmente,
es necesario diferenciar las manifestaciones crónicas irreversibles con daño cró-
nico acumulado y las manifestaciones secundarias a episodios agudos de infla-
mación potencialmente reversible, denominados flares.
Se han descrito algunos puntajes que se utilizan en la medición de la actividad
de la enfermedad, como el British Isles Lupus Assessment Group Index, el Euro-
pean Consensus Lupus Activity Measurement, utilizados mayormente en el con-
texto de ensayos clínicos controlados, y algunos otros que se utilizan en contextos
clínicos menos rigurosos y son de mayor utilidad para el clínico, como el Syste-
mic Lupus Activity Measure y el Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity
Index (SLEDAI). Adicionalmente, otros instrumentos miden la cronicidad de la
enfermedad, como el Systemic Lupus International Collaborating Clinics/Amer-
ican College of Rheumatology--Damage Index (SLICC/ACE--DI). Los pormeno-
res de la validación y la utilización de estos puntajes en la evaluación diaria de
los pacientes sobrepasa los objetivos de este capítulo; sin embargo, es necesario
recordar que la evaluación con clinimetría con frecuencia es un auxiliar funda-
mental en la toma de decisiones terapéuticas, de modo que los elevados puntajes
de actividad suelen requerir un tratamiento más agresivo.
TRATAMIENTO
El tratamiento del LES es sumamente complejo, ya que se trata de un padeci-

miento que involucra cualquier órgano o sistema dentro de un complejo espectro
clínico y es una enfermedad generalizada. La elección de un esquema de trata-
miento para el paciente debe ser individualizada. La individualización del trata-
miento dependerá de varios factores; el factor más importante es la gravedad de

la actividad lúpica del paciente y el órgano o sistema afectado, ya que de esto de-
penderán la intensidad y la duración del tratamiento, y el fármaco o la combina-
ción de fármacos a elegir. También será muy importante tomar en cuenta factores
que pueden afectar la decisión, como los factores emocionales y de apego del pa-
ciente a uno u otro tratamiento, la edad, las alergias previas, las comorbilidades
y la paridad satisfecha. Un factor importante, que si bien en un sistema de salud
ideal no debería pesar demasiado para elegir un tratamiento adecuado y que en
nuestra situación real cobra relevancia, es el estado socioeconómico del paciente
y la presencia o ausencia de seguridad social, o el acceso a seguros de gastos mé-
dicos mayores, ya que el gasto económico que se genera del tratamiento y del se-
guimiento del paciente puede ser muy elevado, afectando el adecuado apego al
esquema terapéutico indicado.
En la presente sección se expondrán los tratamientos no farmacológicos, los
diferentes fármacos utilizados con evidencia y los esquemas terapéuticos para
manifestaciones específicas.
Tratamiento no farmacológico
Las evidencias son limitadas; sin embargo, con base en la opinión de los expertos
existen varias recomendaciones. Debido a la evidencia de inducción de actividad
lúpica con la exposición a rayos UV--A y UV--B, es recomendable que todo
paciente con lupus utilice bloqueador solar con factor de protección solar > 50.
La suspensión de tabaquismo es importante, ya que está bien demostrado que el
humo de tabaco provoca exacerbaciones y recaídas; además, los fumadores en
general tienen mayores índices de actividad lúpica por SLEDAI que los no fuma-
dores.
Debido a que los pacientes con lupus tienen mayor tasa de aterosclerosis acele-
rada, nunca deja de ser importante cuidar los factores de riesgo cardiovascular,
por lo que se debe incluir el ejercicio aeróbico.
Un factor publicado recientemente es la deficiencia de vitamina D en los pa-
cientes con lupus, en parte por no exponerse a luz solar. Los pacientes con defi-
ciencia de vitamina D tienen mayor riesgo de fracturas por osteoporosis, además
de presentar recaídas del lupus más frecuentes, lo cual es debido al importante
efecto de la vitamina D sobre el sistema inmunitario. El tratamiento también po-
dría inducir osteoporosis, por lo que los pacientes que reciban esteroides durante
más de tres meses deben tomar calcio (1 200 mg/día) y vitamina D, además de
evaluar con la herramienta FRAX, de la Organización Mundial de la Salud, la
necesidad de la profilaxis con bifosfonatos dependiendo del riesgo de fractura.
Existen fármacos que deben evitarse en los pacientes con lupus, sobre todo las
dosis altas de estrógenos y las sulfas; estas últimas pueden inducir alergia en una
buena parte de los pacientes. Los estrógenos, como anticonceptivos o progestero-

na, podrían utilizarse en pacientes seleccionados; sin embargo, en pacientes con
fenómeno de Raynaud, migraña y antifosfolípidos no es recomendable usarlos.
Toda paciente con lupus debe visitar al ginecólogo y evitar el embarazo duran-
te los periodos de actividad, ya que existe riesgo de actividad lúpica grave y daño
fetal o pérdidas gestacionales, además de que es importante tomar en cuenta los
fármacos, pues muchos de ellos son teratogénicos y están contraindicados en el
embarazo.
Tratamiento farmacológico
Las guías sobre el tratamiento farmacológico las publicó en 1999 el ACR y en

2008 la European League Against Rheumatism; sin embargo, no se han incluido
tratamientos recientes, como los biológicos. Las indicaciones farmacológicas
tienen que ser individualizadas. Todo paciente, a menos que exista contraindica-
ción, debe recibir antimaláricos; los glucocorticoides y los inmunosupresores se
eligen de acuerdo con las necesidades el paciente.
Los fármacos inmunosupresores o citotóxicos se reservan para tratar a los pa-
cientes con manifestaciones más graves. En el grupo de fármacos útiles para lu-
pus se encuentran el metotrexato, la azatioprina (AZA), la ciclofosfamida y el mi-
cofenolato de mofetil. La ciclosporina y la leflunomida se utilizan poco y existe
menos evidencia de su utilidad. Todos los fármacos mencionados deben ser evita-
dos en el embarazo, salvo la AZA.
S Antiinflamatorios no esteroideos: en general son efectivos para los sínto-

mas leves, como artralgias, cefalea y serositis leve; sin embargo, se deben
tomar en cuenta los efectos adversos renales y gastrointestinales.
S Antimaláricos (hidroxicloroquina y cloroquina): en combinación con
antiinflamatorios no esteroideos son la primera línea de tratamiento para lu-
pus leve; se ha demostrado que tienen efecto inhibiendo la función de los
endosomas e incrementando el pH intraendosómico, lo cual lleva a blo-
quear la presentación de antígenos por alteración en el proceso de procesa-
miento antigénico. Otra función básica es la inhibición de los receptores
tipo Toll, por lo que existe menos producción de interferón alfa. La utilidad
de los antimaláricos es notable en las manifestaciones constitucionales,
musculosqueléticas, cutáneas y pleuríticas, además de tener un efecto en la
disminución de recaídas y prevenir la actividad lúpica en las mujeres emba-
razadas. Otra utilidad importante es el hecho de disminuir el riesgo trombo-
génico y mejorar el perfil metabólico de lípidos en los pacientes con lupus.
Los efectos adversos son pocos y poco frecuentes; la temida retinopatía es
rara y se requiere solamente vigilancia oftalmológica basal y después anual.

Las manifestaciones comunes incluyen síntomas gastrointestinales leves,
cefalea y reacciones cutáneas.
S Glucocorticoides: tienen una rápida efectividad y son potentes antiinfla-
matorios. La dosis depende de la gravedad y el órgano involucrado. Las do-
sis bajas son útiles para los pacientes con actividad leve; una dosis mediana
de 0.5 mg/kg de prednisona al día se considera para pleuritis/pericarditis o
actividad hematológica; las dosis altas o intravenosas en pulsos se utilizan
para actividad renal, neurológica o vasculitis sistémica asociada. Para evi-
tar los efectos adversos frecuentes es importante usar las menores dosis po-
sibles durante el menor tiempo posible, además de iniciar de forma tempra-
na la profilaxis para osteoporosis.
S Metotrexato: es un fármaco antifolatos que inhibe la aminoimidazol car-
boxamida ribonucleótido transformilasa; su efecto en el LES se ha demos-
trado en las actividades articulares y cutáneas. Los efectos adversos son
estomatitis, supresión medular, neumonitis o hepatopatía, lo cual debe vigi-
larse con frecuencia.
S Azatioprina: es un análogo de purina inhibidor de la síntesis de ácidos nu-
cleicos; es efectivo para la artritis, la serositis, las citopenias y la actividad
mucocutánea. Es necesario vigilar la toxicidad hepática y gastrointestinal,
y la supresión medular, además de recordar que no se debe combinar con
alopurinol.
S Ciclofosfamida (CFM): es un citotóxico alquilante que inhibe la replica-
ción de DNA; es citotóxico sobre los linfocitos, su uso se restringe básica-
mente para actividad lúpica grave, como la nefritis, el lupus neuropsiquiá-
trico y la vasculitis sistémica. Se utilizan dos esquemas de dosis: el de los
National Institutes of Health y el de Euro--Lupus, ambos con resultados clí-
nicos equivalentes. Los efectos adversos consisten en aumento de infeccio-
nes graves, alopecia, neoplasias e infertilidad.

S Micofenolato de mofetil (MMF): es un inhibidor reversible de la inosina
monofosfato deshidrogenasa, por lo que se inhibe la síntesis de purinas, blo-
queando la proliferación de células B y T activadas. Se administra por vía
oral y es útil para nefritis lúpica, además de ser efectivo para la actividad
en las serosas. Los mayores efectos adversos son gastrointestinales.
Tratamientos dirigidos a dianas específicas
El aumento del conocimiento de la fisiopatología inmunitaria del lupus ha permi-

tido que hoy en día se cuente con más tratamientos dirigidos al alcance de los pa-
cientes.
S Belimumab: es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al BAFF,

provocando neutralización de esta molécula de señalización y evitando la
activación de células B. Este tratamiento para el lupus fue recientemente
aprobado y está indicado en los pacientes con actividad de leve a moderada
que son resistentes al descenso de esteroides; los pacientes deben tener anti-
cuerpos anti--DNA de doble cadena elevados. El tratamiento es administra-
do en dosis de 10 mg/kg por vía intravenosa quincenal en dos dosis y poste-
riormente cada cuatro semanas. Existen varios estudios, como el BLISS--52
y el BLISS--76, que demuestran su eficacia para disminuir la actividad me-
dida con las escalas SELENA--SLEDAI, y también disminuye el daño por
lupus de acuerdo con la escala SLICC. Los efectos adversos son escasos y
generalmente son leves, como cefalea, infecciones urinarias y diarreas,
además de las reacciones al infundir el fármaco.
S Rituximab: si bien no es un fármaco con indicación aprobada por la Food
and Drug Administration para el tratamiento del lupus, varios estudios
abiertos han mostrado que es un medicamento altamente efectivo para los
pacientes con actividad refractaria al tratamiento convencional. El bloqueo
de las células CD20 afecta y disminuye la producción de autoanticuerpos.
Se ha demostrado una adecuada respuesta al tratamiento con rituximab en
actividad articular, cutánea, renal y hematológica; sin embargo, estos ha-
llazgos no han sido replicados en todos los estudios de rituximab. El trata-
miento se utiliza en manifestaciones refractarias al tratamiento estándar. La
dosis utilizada es de 375 mg/m2 de superficie corporal por vía intravenosa
semanal durante cuatro semanas.
S Inmunoglobulina intravenosa: tiene algunas propiedades inmunomodu-
ladoras; sin embargo, en el caso del lupus no se conoce exactamente su me-
canismo. Existen publicados algunos trabajos pequeños en los que ha sido
efectiva a nivel hematológico, articular y neurológico.
Tratamiento para manifestaciones específicas
S La nefritis lúpica, definida por los criterios del ACR, se presenta hasta en
50% de los pacientes con lupus; su prevalencia y agresividad son mayores
en la población afroamericana y latina. En los pacientes en los que se diag-
nostica nefritis lúpica proliferativa (glomerulonefritis clase III o IV +/-- V)
se debe iniciar un tratamiento de inducción que incluye pulsos de metilpred-
nisolona, seguidos de prednisona por vía oral y un agente inmunosupresor.
El agente inmunosupresor se debe elegir dependiendo de la edad, la pari-
dad, el riesgo de infecciones y la capacidad económica del paciente. Los dos
fármacos que han demostrado ser efectivos y equivalentes en llevar al pa-
ciente a la remisión son la CFM y el MMF. El MMF se administra por vía

oral en dosis de 2 a 3 g al día y provoca en algunos casos náusea, vómito,
diarrea o molestias gastrointestinales; los estudios sugieren que en la pobla-
ción latina podría ser ligeramente más efectivo que la CFM. El costo del
MMF supera por casi 10 veces el de la CFM, lo cual hay que considerar al
prescribirlo, ya que podría impactar en el apego al tratamiento. La CFM se
administra por vía intravenosa en dosis de 0.5 a 1 g/m2 de superficie corpo-
ral, con intervalos mensuales de seis meses (esquema NIH) o 500 mg cada
dos semanas durante tres meses, seguido de AZA (esquema Euro--Lupus).
Los efectos adversos tienen relación con la supresión inmunitaria secunda-
ria, que conlleva un riesgo de infecciones, supresión medular, cistitis hemo-
rrágica y cáncer vesical. Para evitar los efectos vesicales se sugiere aplicar
con sodio 2--mercaptoetanosulfonato de forma concomitante.
S Las manifestaciones neuropsiquiátricas, que son menos frecuentes, son mu-
cho más difíciles de diagnosticar y pueden ser muy variables. El tratamiento
recomendado actualmente depende de la manifestación neuropsiquiátrica
específica. Ante la presencia de convulsiones se requieren anticonvulsivan-
tes, antidepresivos —en caso de depresión—, esteroides y ciclofosfamida
cada mes —ante psicosis—, seguidos de AZA. Las manifestaciones que po-
nen en riesgo la vida deben ser tratadas con esteroides, plasmaféresis y ci-
clofosfamida. El rituximab se reserva para las manifestaciones refractarias.
S El lupus cutáneo es muy variable y el tratamiento depende de la variedad
presentada por el paciente. Todos los pacientes deben usar fotoprotección;
los glucocorticoides tópicos se consideran efectivos como tratamiento de
primera línea, y en segunda instancia los tratamientos sistémicos para pa-
cientes con enfermedad progresiva y resistente al tratamiento tópico. La
primera línea de fármacos son los antimaláricos; en caso de no haber una
adecuada respuesta pueden utilizarse MMF, metotrexato o dapsona.
NOVEDADES
Hoy en día se sabe que en el lupus eritematoso generalizado el interferón alfa está
implicado en la fisiopatología y la pérdida de la autotolerancia, por lo que se están
estudiando, además de buscar tratamientos diana en contra de las células B y T,
fármacos monoclonales que puedan bloquear el efecto del interferón. El rontali-
zumab, el sifalimumab y el anifrolumab actualmente están en estudios fase II, y
se planean estudios fase III para probar su efectividad.
Otros fármacos que están en estudio son otros bloqueadores de las citocinas
BLyS/BAFF, que de forma similar a belimumab han buscado evitar la activación
de células B; el único que ha probado efectividad es el tabalumab. Otra molécula

diana que se está estudiando como posible blanco terapéutico es la CD22, que si
bien su inhibición por parte del epratuzumab no ha probado su efectividad, habrá
que seguir de cerca como un fármaco potencial. Los inhibidores de proteosomas,
como el bortezomib, han creado interés en la comunidad reumatológica debido
a que se ha observado una reducción de la proteinuria en pacientes con nefritis
lúpica; sin embargo, los efectos adversos aún no han permitido estudiar más a los
pacientes.
Debido al advenimiento de moléculas pequeñas para el tratamiento de artritis
reumatoide, como el baricitinib, que es un inhibidor de Jak 1 y 2, la comunidad
científica ha considerado a estos fármacos como tratamiento para el lupus.
Probablemente con la manipulación y la modificación de dianas terapéuticas
específicas en las enfermedades reumatológicas se contará con nuevos fármacos
potenciales para el tratamiento de esta compleja enfermedad.
REFERENCIAS
1. Tsokos GC: Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2011;365(22):2110--2121.
2. Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D: Systemic lupus erythematosus. Lancet 2014;384
(9957):1878--1888.
3. Narain S, Furie R: Update on clinical trials in systemic lupus erythematosus. Curr Opin
Rheumatol 2016;28:477--487.
4. Lobo BHH, Funke A, Wiens A, Ramos da Rosa US, Marques PC et al.: Update on bio-
logic therapies for systemic lupus erythematosus. Curr Rheumatol Rep 2016;18:44.
Sección X
Temas selectos
Sección X. Temas selectos

24
Vacunación del adulto
Christian Navarro Gerrard, Ana Gabriela Sánchez Cárdenas,
Haiko Nellen Hummel, José Halabe Cherem
DEFINICIÓN
La generalización de la vacunación en el adulto ha enfrentado serias dificultades

en México y en el resto del mundo, ya que se reportan cifras alarmantemente ba-
jas de vacunación en los adultos. En 2010 se reportó en EUA que únicamente
18% de los adultos entre los 18 y los 64 años de edad con riesgo de contraer Strep-
tococcus pneumoniae estaban vacunados contra de este patógeno.
Otro dato epidemiológico alarmante fue dado a conocer entre 2012 y 2013,
cuando únicamente se documentó la vacunación en 40% de los adultos con riesgo
de contraer influenza. Aproximadamente entre 50 000 y 70 000 personas falle-
cen anualmente por influenza y neumonía por neumococo.
La inmunidad contra el tétanos y la difteria también es extremadamente esca-
sa. En un estudio realizado en EUA con medición serológica de anticuerpos con-

tra estos agentes se mostró que sólo 47% de los adultos mayores de 20 años de
edad que participaron en este estudio tenían inmunidad contra estos agentes, en
contraste con la población pediátrica de entre 6 y 11 años de edad, en los que la
tasa de inmunidad alcanzó 91%.
El problema del incumplimiento en la vacunación es multifactorial y no co-
noce fronteras geográficas. Algunas de las dificultades prevalentes y que impi-
den la generalización de la vacunación en el adulto son la insuficiencia de cultura
preventiva de la sociedad mayor de 18 años de edad, los costos de establecer es-
quemas poblacionales y la falta de programas sanitarios al respecto, así como la
falta de promoción de los mismos por parte de los médicos.
351
Principios de inmunización
El principio y el objetivo de la inmunización activa son que, a través de la exposi-
ción a un elemento patógeno previamente modificado, el receptor desarrolle una
respuesta inmunitaria primaria y más tarde pueda montar una respuesta inmuni-
taria duradera. La respuesta inmunitaria primaria por lo general se lleva a cabo
gracias a los linfocitos B, que proliferan y forman anticuerpos en contra del pató-
geno; además, existe una sensibilización de los linfocitos T. Si el individuo se ex-
pone de manera subsecuente al elemento contra el cual la vacuna o toxoide fue
dirigida, entonces habrá una respuesta secundaria con una proliferación más ve-
loz de linfocitos B y producción más abundante de anticuerpos; esta respuesta no
es de por vida, por lo que los esquemas de revacunación son necesarios.
Los agentes utilizados en la inmunización activa son las vacunas y los toxoi-
des. Las vacunas se componen de bacterias muertas, virus o bacterias vivas ate-
nuadas o subunidades antigénicas de los organismos. Algunas de las vacunas re-
comendadas para el adulto son las vacunas contra el neumococo, la influenza, la
hepatitis B, la varicela y la hepatitis A. A diferencia de las vacunas, los toxoides
generalmente están compuestos por toxinas bacterianas modificadas para hacer-
los no tóxicos. El otro espectro de la inmunización le corresponde a la inmuniza-
ción pasiva. Esta última casi siempre involucra la administración de inmunoglo-
bulinas que producen una inmunidad transitoria en un ser que tendrá o que tuvo
una exposición breve a determinado patógeno. Típicamente se utiliza en los pa-
cientes con inmunocompromiso que por su situación de base no pueden montar
una respuesta inmunitaria efectiva y que se expusieron a elementos que pueden
poner en riesgo su vida.
Administración de las vacunas

La mayoría de las vacunas se administran por vía intramuscular o subcutánea, por
lo general en el músculo deltoides. El glúteo debe ser evitado en la vacunación
de rutina, a excepción de las inyecciones de mucho volumen, como inmunoglo-
bulinas, debido a que los estudios han mostrado menos inmunogenicidad.
Se debe hacer el máximo esfuerzo por adherirse al esquema de vacunación; sin
embargo, como regla general, en caso de perderse una dosis no es necesario reini-
ciar el esquema de vacunación completo. Esto aplica para la mayoría de las vacu-
nas, inclusive cuando el intervalo entre las dosis es prolongado, en cuyo caso lo
previsto es continuar con el esquema subsecuente en los intervalos recomendados.
La coadministración de vacunas siempre ha sido un tema de incertidumbre
ante la población y los proveedores de la salud, como la administración de la va-
cuna contra neumococo en forma simultánea con la vacuna contra la influenza,
la cual es segura.
Vacunación del adulto 353
Existen dos limitaciones específicas en la coadministración de vacunas en el

adulto: la primera se presenta con las vacunas de virus vivos atenuados (varicela,
fiebre amarilla, polio oral, sarampión, rubéola, parotiditis), pues se recomienda
la coadministración de estas vacunas el mismo día; en caso de no se pueda admi-
nistrarlas juntas se debe esperar un mes para la aplicación de la siguiente de cual-
quiera de estas vacunas.
La segunda limitación de la coadministración de inmunizaciones es cuando se
administran globulinas directamente, pues en este caso se debe diferir la coadmi-
nistración con vacuna de virus vivos atenuados; esta limitación no aplica para las
vacunas inactivadas, la de polio oral o la de fiebre amarilla.
Contraindicaciones de vacunación
Uno de los problemas que enfrenta la generalización de la vacunación es la creen-
cia popular de que el individuo tiene una contraindicación para recibir determina-
da vacuna. Sin embargo, las contraindicaciones se pueden resumir en:
S Anafilaxia previa.
S Complicaciones neurológicas graves.
S La administración de vacunas de virus vivos atenuados en pacientes con in-
munocompromiso.
S La vacuna contra polio oral en familiares que viven con pacientes inmuno-
comprometidos.
S Las vacunas de virus vivos atenuados en mujeres embarazadas.
Las siguientes eventualidades no contraindican la administración de una vacuna:
S Enfermedad leve reciente con o sin fiebre o febrícula.
S Uso reciente o actual de antibióticos.
S Inflamación leve o moderada en el deltoides.

S Fiebre menor de 40.5 _C posterior a la administración de una vacuna previa.
S Historia personal de alergias, excepto si ha existido una reacción anafilac-
toide a componentes del huevo, en cuyo caso están contraindicadas las va-
cunas contra sarampión, rubéola o parotiditis.
Esquemas de vacunación básica en los adultos,

según el Centro Nacional para la Salud de la Infancia
y la Adolescencia
El sistema de salud mexicano encontró conveniente dividir a los adultos en tres
grupos y generar cartillas de vacunación específicas para ellos, las cuales se mos-
trarán a continuación.
1. Mujer de 20 a 59 años de edad:

S Sarampión y rubéola, tétanos y difteria (Td), y tétanos, difteria y tos feri-
na o pertussis (Tdpa) (sólo las embarazadas), influenza estacional.
2. Hombre de 20 a 59 años de edad:
S Sarampión y rubéola, Td, influenza estacional.
3. Adulto mayor de 60 años de edad:
S Neumococo polisacárida, Td, influenza estacional.
Existen serias limitaciones en México para la aplicación de esquemas de vacuna-
ción eficaces que se agudizan más en los pacientes adultos. Es importante aclarar
que el problema es multifactorial e incluye factores político/económicos y psico-
lógico/sociales cuyo abordaje va más allá del alcance de este capítulo.
Esquemas según los Centers for Disease Control and

Prevention, la Organización Mundial de la Salud y el Centro
Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Las vacunas descritas a continuación las incluye el esquema nacional de vacuna-
ción para el adulto; sin embargo, se incluyen aclaraciones y recomendaciones in-
ternacionales propuestas tanto por los Centers for Disease Control and Preven-
tion (CDC) como por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2016. Se
debe recalcar que son esquemas propuestos para el adulto sano, pero existen es-
quemas para poblaciones específicas según sus factores de riesgo, como son los
viajeros, las embarazadas y las personas con inmunocompromiso; sin embargo,
su descripción va más allá del alcance de este capítulo.
1. Influenza:
a. Su aplicación está indicada anual en todas las personas mayores de seis
meses de edad por todos los organismos nacionales e internacionales; los
CDC, la OMS y el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Ado-
lescencia:
S La OMS hace especial énfasis en la vacunación de las mujeres emba-
razadas.
b. Existen tres presentaciones: dos parenterales y una intranasal:
S La formulación inactiva es parenteral, y está aprobada en toda persona
mayor de seis meses de edad, incluidas las embarazadas:
S Formulación ofertada por los esquemas de salud de nuestro país.
S La formulación recombinante es parenteral y está aprobada en las per-
sonas mayores de 18 años de edad por los CDC.
S La forma viva atenuada tiene una presentación intranasal y puede ser
una opción en los adultos sanos de 2 a 49 años de edad, exceptuando
a las embarazadas, según indicaciones de los CDC.
c. Proveedores de salud que cuidan de pacientes inmunocomprometidos.

Recomendaciones de los CDC:
S Está indicado recibir cualquiera de las presentaciones parenterales.
S Evitar la vacuna del virus vivo atenuado y, en caso de recibirla, evitar
el contacto con personas inmunocomprometidas durante siete días
posteriores a la vacunación.
2. Tétanos, difteria y pertussis acelular (Td/Tdap):
a. En la población mexicana sólo está contemplada la vacunación con Td,
a excepción de las embarazadas, en las que sí está contemplado en el es-
quema de Tdap.
b. En el embarazo:
S El esquema de vacunación mexicano tiene contemplada una dosis
única de Tdap a partir de la semana 20 del embarazo, sin importar el
intervalo desde la última vacuna de Td/Tdap.
S Los CDC aclaran que se debe administrar una dosis de Tdap en las em-
barazadas durante cada embarazo (semanas 27 a 36) sin importar el
intervalo desde la última vacuna de Td/Tdap.
c. Adultos con un esquema no conocido o incompleto:
S Se recomienda una serie de tres dosis:
S Según el esquema de los CDC, la primera dosis debe ser con Tdap.
S El esquema de salud mexicano únicamente contempla la vacuna Td
en tres ocasiones.
S El esquema recomendado consiste en administrar la primera y la
segunda dosis con un intervalo de diferencia de cuatro semanas. La
tercera dosis se recomienda aplicarla entre 6 y 12 meses posteriores
a la segunda dosis.
d. Adultos con esquema completo:
S Refuerzos de la vacuna Td cada 10 años.
e. Existen recomendaciones específicas para su administración profilácti-

ca en el manejo de heridas, lo cual rebasa el espectro de este capítulo.
3. Sarampión, parotiditis y rubéola (triple viral o SR):
a. Vacuna compuesta por tres virus vivos atenuados:
S Contraindicada en pacientes inmunocomprometidos o embarazadas.
S Indicado en adultos desde los 20 hasta los 59 años de edad.
b. El sistema de salud mexicano y la OMS únicamente contemplan la vacu-
nación contra sarampión y rubéola en el adulto, pero los CDC incluyen
en su esquema la triple viral.
c. Adultos con un esquema no conocido o incompleto:
S Se recomiendan dos dosis con un mes de diferencia.
S Una dosis única de refuerzo si el individuo cuenta con un esquema
completo en los adultos de hasta 60 años de edad.
d. Adultos con esquema completo. Dosis única de refuerzo al contacto.

e. Componente de rubéola. Se recomienda conocer el estado inmunitario
contra la rubéola en toda mujer en edad fértil sin importar el año de naci-
miento:
S Si no existe evidencia de inmunidad se recomienda su vacunación
siempre y cuando se documente que no está embarazada.
S En caso de embarazo se recomienda la vacunación al término del
mismo.
4. Neumococo:
a. Existen tres presentaciones de la vacuna, según el número de serotipos
a los cuales se genera inmunidad, e incluyen 10, 13 y 23 serotipos:
S El sistema mexicano de vacunación únicamente contempla la vacuna
de 23 serotipos y solamente en los pacientes mayores a 65 años de
edad:
S El esquema nacional recomendado es de dosis única a partir de los
65 años de edad y si existen factores de riesgo se debe revacunar
cinco años después de la dosis inicial.
b. Recomendaciones de los CDC:
S En los adultos desde los 20 años de edad se recomienda recibir una
dosis de la 13--valente (PCV--13) y, dependiendo de la indicación,
una, dos o tres dosis de la 23--valente (PPSV--23).
S Cuando ambas vacunas están indicadas no se deben recibir en la mis-
ma ocasión; primero se debe administra PCV--13 y en un año la
PPSV--23:
S La PCV--13 se debe administrar al menos un año después de la
PPSV--23.
S La PPSV--23 se debe administrar al menos un año después de la
PCV--13, excepto en los pacientes con inmunocompromiso, asple-
nia fisiológica o anatómica, implantes cocleares recientemente im-
plantados o fuga cerebroespinal:
S En estos pacientes se recomienda la revacunación en cinco años.
S En los adultos inmunocompetentes mayores a 65 años de edad:
S Si no cuentan con ninguna vacuna:
S Primero vacunar con PCV--13 y posteriormente con PPSV23,
con un intervalo intervacunas de un año.
S Si cuenta con únicamente una vacuna de PPSV--23:
S Se les debe revacunar un año después con PCV--13 y posterior-
mente se recomienda vacunar una vez más con PPSV--23 un año
después de la PCV--13 y luego cada cinco años con PPSV--23.
S Si cuenta con únicamente una vacuna de PCV--13:
S Administrar PPSV--23 un año posterior a la PCV--13.
S Si cuenta con una o más dosis de PCV--13 y una dosis de PPSV--23:

S Administrar PPSV--23 con un intervalo de un año posterior a la
última vacuna con PCV--13 y cinco años después de la última
dosis de PPSV--13.
S En los adultos mayores de 19 años de edad, con inmunocompromiso
o con asplenia anatómica o fisiológica:
S Situaciones de inmunocompromiso que tienen indicación de vacu-
nación contra el neumococo:
S Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas:
S Deficiencia de linfocitos B o T, deficiencia del complemento,
desórdenes de los fagocitos, excluyendo las enfermedades
granulomatosas crónicas.
S VIH, falla renal crónica, síndrome nefrótico, leucemia, linfoma,
enfermedad de Hodgkin, neoplasias, mieloma múltiple, tras-
plante de órganos sólidos, inmunosupresión iatrogénica (este-
roides y radioterapia):
S En caso de VIH se recomienda vacunar lo más pronto posible
después del diagnóstico.
S Asplenia anatómica o funcional:
S Anemia de células fusiformes, hemoglobinopatías, asplenia
congénita o adquirida, esplenectomía.
S Se recomienda administrar las vacunas dos semanas antes de
la terapia inmunosupresiva o esplenectomía electiva.
S Si no cuentan con ninguna vacuna:
S Administrar primero PCV--13 y después de ocho semanas admi-
nistrar la vacuna de PPSV--23. y luego repetir la PPSV--23 cinco
años después de la última dosis.
S Si cuenta únicamente con una vacuna de PPSV--23:
S Administrar una dosis de PCV--13 un año después de la dosis de

PPSV--23.
S Administrar una segunda dosis de PPSV--23 cinco años después de
la primera dosis y al menos ocho semanas después de la PCV--13.
S Si cuenta únicamente con PCV--13:
S Administrar PPSV--23 con un intervalo de al menos ocho semanas
después de la PCV--13.
S Administrar una segunda dosis de PPSV--23 cinco años después de
la primera dosis.
Las siguientes vacunas están contempladas por el sistema nacional de vacuna-

ción en el adulto mexicano; sin embargo, no están incluidas en las cartillas bási-
cas de vacunación.
1. Hepatitis B:
a. El sistema mexicano de vacunación lo contempla únicamente a partir de
los 11 años de edad en los adolescentes que no tengan dosis previa de va-
cuna contra hepatitis B:
S En el caso de que la presentación de la vacuna sea de 10 Ng se aplicará:
S Primera dosis en la fecha elegida.
S La segunda un mes después de la primera.
S La tercera seis meses después de la primera dosis.
S Para la presentación de la vacuna de 20 Ng el esquema es de dos dosis:
S Segunda dosis cuatro semanas después de la primera dosis.
S En los casos especiales de pacientes que son sometidos a hemodiálisis
o diálisis el esquema consta de tres dosis (de 40 Ng):
S Segunda dosis un mes después de la primera dosis.
S Tercera dosis cinco meses después de la primera.
b. Los CDC recomiendan vacunar a cualquier persona que busca protec-
ción de infección por el virus de la hepatitis B tomando en cuenta las si-
guientes situaciones como indicación:
S Vida sexual activa con más de una pareja sexual en los seis meses pre-
vios, búsqueda de un tratamiento para una enfermedad de trasmisión
sexual, uso de drogas intravenosas, hombres que tienen sexo con
hombres.
S Proveedores de la salud que están potencialmente expuestos a fluidos
corporales.
S Personas menores de 60 años de edad con reciente diagnóstico de dia-
betes, tan pronto se haga el diagnóstico.
S Falla renal crónica, incluidos los pacientes en programas de hemodiá-
lisis, pacientes con VIH y pacientes con enfermedad hepática crónica.
S Contactos del hogar o parejas sexuales conocidos con antígeno de su-
perficie B positivo.
S Viajeros a sitios endémicos de hepatitis B.
c. Se recomienda completar la serie de tres dosis en cualquier paciente que
no completó su esquema:
S La segunda dosis se recomienda un mes después de la primera dosis
y la tercera dosis debe ser administrada dos meses después de la se-
gunda y al menos cuatro meses posteriores a la primera dosis.
2. Virus del papiloma humano:
a. Recomendaciones de la Secretaría de Salud mexicana:
S La vacuna está contemplada únicamente para las niñas de quinto gra-
do de primaria y las niñas de 11 años de edad no escolarizadas:
S El esquema solamente incluye dos dosis, con la segunda dosis apli-

cada a los seis meses de la primera dosis.
b. Recomendaciones de los CDC:
S En las mujeres:
S Hay tres vacunas aprobadas: 2 vHPV, 4 vHPV y 9 vHPV.
S El esquema incluye tres dosis desde los 11 hasta los 26 años de edad.
S En los hombres:
S Hay dos vacunas aprobadas: 4 vHPV y 9 VhpV.
S El esquema incluye tres dosis de los 11 a los 21 años de edad.
S Se recomienda prolongar hasta los 26 años en los hombres que tie-
nen sexo con hombres.
S La vacuna está recomendada para las personas inmunocomprometi-
das hasta los 26 años de edad.
S El esquema consiste en la vacuna cero, después de cuatro a ocho sema-
nas aplicar la segunda dosis y administrar la tercera dosis 24 semanas
después de la primera dosis o 16 semanas después de la segunda dosis.
S No se recomienda su aplicación durante el embarazo:
S Si se aplica una dosis en el momento en que no se conocía que la
paciente estaba embarazada entonces se recomienda suspender las
siguientes administraciones.
c. Recomendaciones de la OMS:
S Administrarla en mujeres de 9 a 13 años de edad antes de iniciar una
vida sexual activa:
S Evitarla en pacientes embarazadas.
S No se recomienda como una prioridad en los hombres.
S Menores de 15 años de edad:
S En el esquema de dos vacunas se recomienda un intervalo de seis
meses entre una y otra.
S Si el intervalo entre las dos vacunas es menor de cinco meses, admi-

nistrar una tercera dosis después de seis meses de la primera dosis.
S Mayores de 15 años de edad:
S Esquema de tres vacunas: al mes, dos meses y seis meses.
S Esquema recomendado en los pacientes con VIH.
Es importante mencionar que también existen esquemas de vacunación contem-

plados por los CDC y por la OMS que no están previstos por los esquemas de va-
cunación de México, como los mencionados a continuación.
1. Varicela:
a. Incluida en el esquema de vacunación en el adulto por los CDC para todo
paciente que no documente inmunidad serológica.
b. Esquema de dos dosis, con la segunda dosis administrada entre cuatro y

ocho semanas después de la primera.
2. Herpes zoster:
paciente mayor de 60 años de edad sin importar el reporte de episodios
previos de zoster.
b. Esquema de dosis única.
3. Hepatitis A:
paciente que busque inmunidad contra hepatitis A:
S Hombres que tienen sexo con hombres, uso de drogas ilícitas, enfer-
medad hepática crónica o la recepción de factores de coagulación, via-
jes a países endémicos.
b. Esquema de dos dosis con la segunda dosis administrada entre 6 y 12 me-
ses después de la primera.
4. Meningococo:
a. Existen tres presentaciones en el mercado, según las serologías que cu-
bren: MenACWY (Menactra, Menveo), MPSV4 (Menomune) y
MenB.
b. Los CDC recomiendan la MenACWY en todo adulto menor de 55 años
o mayor de 56 años de edad que no haya recibido la MenACWY previa-
mente:
S Revacunación cada cinco años si uno pertenece a grupo de riesgo:
S Pacientes con asplenia anatómica o funcional o con deficiencias
del complemento o microbiólogos.
S El esquema recomendado es de dos dosis con un intervalo de dos me-
ses y revacunación cada cinco años.
c. Recomendación de los CDC para dosis única de MenACWY en adultos:
S Viajes a países endémicos, personal del ejército, alumnos que viven
en residencias universitarias.
5. Haemophilus influenzae tipo B:
a. Los CDC recomiendan una dosis única de la vacuna en pacientes con
asplenia anatómica o funcional, con anemia de células falciformes y con
esplenectomía electiva 14 días previos:
S En los pacientes que serán sometidos a trasplante de médula ósea se re-
comienda el esquema de tres dosis a los 6 y 12 meses posteriores a un
trasplante exitoso, con intervalos de cuatro semanas entre las dosis.
b. Los CDC no recomiendan esta vacuna en los pacientes con VIH.
Son importantes las adecuadas información, difusión y recomendación de esta

prevención por parte de los médicos a sus pacientes, para protegerlos contra en-
Cuadro 24--1. Vacunas recomendadas en

los adultos mayores de 19 años de edad
Vacuna 19 a 21 22 a 26 27 a 49 50 a 59 60 a 64 > 65
años años años años años años
Influenza 1 dosis anual
Tétanos--difteria--pertussis Cada 10 años, Tdap sólo en las embarazadas
acelular Td/Tdap
Varicela 2 dosis
VPH 3 dosis
Zoster 1 dosis
Sarampión, rubéola (paroti- 1 o 2 dosis dependiendo de la indicación
ditis CDC)
Neumococo 13 1 dosis
Neumococo 23 (México) 1 dosis
Hepatitis A 2 o 3 dosis dependiendo del tipo de vacuna
Hepatitis B 3 dosis
Meningococo tetravalente 1 o 2 dosis dependiendo de la indicación
conjugada o polisacárido
Meningococo B 2 o 3 dosis dependiendo de la vacuna
Haemophilus influenzae 1 o 3 dosis dependiendo de la indicación
tipo B
Td/Tdap: tétanos y difteria/tétanos, difteria y tos ferina o pertussis; CDC: Centers for Disease Con-
trol and Prevention. Adaptado de http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult.html.
fermedades propias del adulto que necesitan mayor protección, como la neumo-
nía en el adulto mayor, la cual sin una adecuada prevención puede ser mortal.
En los pacientes con inmunosupresión, con asplenia o con indicaciones, los
cuales se encuentran en un mayor riesgo de contraer patógenos, como meningo-
coco, neumococo o Haemophilus influenzae, es muy importante la recomenda-
ción de estas vacunas por parte del médico especialista (infectólogo) y de los mé-
dicos generales, médicos internistas, etc.

Es responsabilidad de todos los médicos mantenerse informados y difundir
esta cultura de prevención, para ofrecer una mejor atención y calidad de vida a
los pacientes (cuadro 24--1).
REFERENCIAS
1. Halabe CJ, Hamui SA: Vacunación en el adulto. En: Narro RJ, Rivero SO, López BJJ:
Diagnóstico y tratamiento en la práctica médica. México, El Manual Moderno, UNAM,
2006:19--22.
2. Adult immunization schedule. 2016. http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/
adult.html.
3. Componentes. 2016. http://www.censia.salud.gob.mx/contenidos/vacunas/esquema.html.
4. WHO recommendations for routine immunization-- summary tables. 2016. http://www.

who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/.
5. Kim DK et al.: Clinical Guideline Advisory Committee on Immunization Practices recom-
mended immunization schedule for adults aged 19 years or older: United States, 2016. Ann
Intern Med 2016;164:184--194.
6. Halabe J: Vacunación en el adulto. México, McGraw--Hill, 2008.
25
Tamizaje oncológico del adulto
Daniela Shveid Gerson, Alejandra Ruiz Buenrostro,
María Rosa Palpacelli Bolli
El tamizaje es un medio para detectar de manera precoz la enfermedad en indivi-

duos asintomáticos, con el objetivo de disminuir la morbilidad y la mortalidad,
como se ha demostrado en los casos de cáncer de mama, del cuello uterino y de
colon.
Una prueba de tamizaje ideal debe ser capaz de diagnosticar la enfermedad en
la fase asintomática. Para que el cribado sea costo--efectivo debe ser realizado
para detectar una enfermedad que sea una causa común de morbimortalidad en
una comunidad y que el tratamiento temprano sea mejor que en la etapa sintomá-
tica.
Las pruebas y los procedimientos de detección sistemática no son diagnósticos
de cáncer, sino que indican la presencia de una probable neoplasia que requiere
confirmación anatomopatológica.
CÁNCER DE PRÓSTATA
En la última década, después de un amplio tamizaje, las cifras de incidencia de

esta neoplasia han declinado. La mortalidad se ha reducido 45% gracias a la de-
tección temprana. De acuerdo con el Consenso Mexicano de Cáncer de Próstata
y al Instituto Nacional de Cancerología, representa en México la primera causa
de muerte por cáncer en el hombre, con una tasa de mortalidad de 13 por cada
100 000 habitantes; 25% de los casos son asintomáticos, y 6 de cada 10 mexica-
363
nos son diagnosticados en etapas tempranas de la enfermedad. Las series de au-

topsias determinan que aproximadamente 60% de los hombres desarrollan cán-
cer de próstata durante su vida; sin embargo, como no presentan manifestaciones
clínicas pasa inadvertido.
En el país se detectan en promedio 14 000 casos. De acuerdo con la Secretaría
de Salud, las entidades con mayor número de casos son el Distrito Federal, Jalisco
y Veracruz. En años previos se observó en el Registro Histopatológico de Neopla-
sias en México, con respecto a la notificación por institución, que el sector pú-
blico reportó más de 70% de los casos y el sector privado 22.6%. El antecedente
de cáncer de próstata en un familiar de primer grado y la raza negra representan
un riesgo incrementado de padecerlo.
El tamizaje se basa en la determinación del antígeno prostático específico
(APE) y el tacto rectal digital, lo que ha resultado en un aumento de la detección
del cáncer de próstata con un cambio en la etapificación, por lo que un número
mayor de casos de cáncer se detectan en etapas tempranas, cuando son potencial-
mente curables. El APE es una proteasa de serina secretada por el epitelio prostá-
tico normal. Su función es la lisis del coágulo seminal y se encuentra elevado en
la hiperplasia prostática benigna, la retención urinaria, la manipulación prostá-
tica, la inflamación y la infección. Se considera la prueba de elección de tamizaje
del cáncer de próstata. Su límite superior es de 4 ng; sin embargo, depende de la
edad. Se sugiere considerar la biopsia si el valor es mayor que la cifra ajustada
por edad. Es importante remarcar que en la hipertrofia prostática benigna la ele-
vación del APE es discreta, a diferencia del cáncer de próstata, en el que puede
estar elevado varias veces sobre el límite normal. Los niveles mayores de 10 ng/
mL confieren un riesgo de 67% de tener cáncer. Se recomienda realizar una medi-
ción única entre los 45 y los 50 años de edad, con una medición anual en los pa-
cientes con valores por encima de los puntos de corte, ya que esto tiene valor de
pronóstico hasta 30 años después para la detección de cáncer de próstata.
La frecuencia del tamizaje es un punto de discusión, ya que el realizar el segui-
miento anual aumenta la sensibilidad a expensas del diagnóstico de cánceres de
bajo grado que no tendrían trascendencia clínica. La edad para descontinuar el
tamizaje también es controversial. Se recomienda ofrecer tamiz a aquellos con
una expectativa de vida mayor de 10 años. Existen tres posibles estrategias: des-
continuar el tamizaje en los mayores de 70 años de edad, seguir realizando tami-
zaje hasta los 74 años de edad, pero incrementar el punto de corte para realizar
la biopsia, o dejar de tamizar a los pacientes mayores de 75 años con un APE me-
nor de 3.
La determinación del APE y el tacto rectal digital como parte de las estrategias
para tamizaje del cáncer de próstata se incluyen en los métodos de prevención
primaria. El tacto rectal digital se recomienda una vez al año a partir de los 50
años de edad; sin embargo, en los pacientes con factores de riesgo se recomienda
Tamizaje oncológico del adulto 365
iniciar a los 40 años de edad. Existe la posibilidad de detectar masas en los pacien-
tes con APE normal. En aquellos con APE > 3 y un tacto positivo la posibilidad
de cáncer aumenta sustancialmente. Un ganglio palpable o un área endurecida se
consideran sospechosos de neoplasia. La Sociedad Americana de Cáncer reco-
mienda que el APE y el tacto rectal digital se realicen a la edad de 50 años en el
hombre que tiene una expectativa de vida larga, pero en el de alto riesgo a los 45
años de edad.
Después de la determinación del APE y el tacto rectal digital se procede a reali-
zar un ultrasonido endorrectal, en el que la presencia de un área hipoecoica sugie-
re un carcinoma localizado. Se toman biopsias prostáticas con la técnica de pa-
trón de cuadrícula, en la que se recogen muestras de 6 a 12 regiones de la próstata,
de modo que se reporta neoplasia prostática intraepitelial de alto o bajo grado.
Hasta 50% de los hombres tendrán neoplasia prostática intraepitelial de bajo gra-
do a los 50 años de edad.
CÁNCER DE COLON Y DE RECTO
A pesar de una reciente reducción de la incidencia, el cáncer de colon y recto si-

gue siendo un problema de salud pública significativo en los países occidentales.
La sobrevida a cinco años ha mejorado en los años recientes debido a resecciones
quirúrgicas amplias, mejores análisis histopatológicos del espécimen, etapifica-
ción preoperatoria detallada y quimioterapia adyuvante.
El cáncer de colon es una neoplasia maligna que se origina en el intestino grue-
so. El cáncer de recto es un tumor maligno que se origina por debajo de la refle-
xión peritoneal hasta entre 12 y 15 cm del margen anal. Debido a que el cáncer
de colon tiene una historia natural diferente, se trata y se reporta de manera distin-
ta del cáncer rectal. El cáncer de colon es 2.4 veces más común que el cáncer de
recto. Afecta a hombres y mujeres por igual, siendo la tercera causa de muerte
a nivel nacional. En el hombre es la tercera neoplasia más común en incidencia
después de los cánceres de próstata y de pulmón. En la mujer también ocupa el
tercer lugar, después de los cánceres de mama y de pulmón. La incidencia global
del cáncer de colon y recto es muy semejante en el hombre y la mujer. Los tumo-
res del colon son discretamente más frecuentes en el hombre que en la mujer
(1.2:1), mientras que el cáncer rectal tiene una frecuencia similar, con una pro-
porción de 1.7:1.
El riesgo de desarrollar cáncer de colon y recto esporádico inicia a los 40 años
de edad y aumenta con la edad. La edad media de presentación es aproximada-
mente a los 67 años. En contraste, el riesgo de cáncer de colon hereditario inicia
entre los 25 y los 30 años de edad. La incidencia del cáncer de colon y recto es
mayor en las regiones industrializadas.
En México, en la última publicación de la Sociedad Mexicana de Cáncer, se

registró que del total de casos nuevos al año 2.3% correspondieron a cáncer de
colon y 1.2% a cáncer de recto. Cerca de 50% de los casos nuevos de cáncer de
colon y recto se presentan en las personas de 60 años de edad y mayores. En los
últimos años el número de casos registrados ha aumentado, situación que da
como resultado una tendencia ascendente de la neoplasia. En relación con la dis-
tribución geográfica, las entidades federativas con mayor tasa de mortalidad co-
rrespondieron al Distrito Federal, Chihuahua y Baja California.
La importancia del tamizaje radica en que los pacientes con enfermedad loca-
lizada tienen una supervivencia a cinco años de 90%, mientras que en la enferme-
dad localmente avanzada es de 71% y en la enfermedad metastásica es de 12%.
Se estima que alrededor de 63% de las muertes pueden ser atribuidas a la falta
de tamizaje.
Para realizar un adecuado tamizaje la población se divide en tres grupos:
1. Riesgo promedio: pacientes mayores de 50 años de edad sin historia fami-

liar de cáncer de colon, adenomas ni enfermedad inflamatoria intestinal. Se
recomienda iniciar el tamizaje a los 50 años de edad, con las siguientes op-
ciones:
S Colonoscopia cada 10 años.
S Pruebas fecales anuales.
S Sigmoidoscopia flexible cada cinco años.
2. Riesgo incrementado: pacientes con antecedentes de pólipos adenomato-
sos, cáncer de colon y recto, enfermedad inflamatoria intestinal o antece-
dente familiar. En los pacientes con pólipos en las colonoscopias previas se
determina el riesgo de las lesiones:
S Pólipos de bajo riesgo: ante dos o menos adenomas tubulares o sésiles
menores de 1 cm se deberá repetir la colonoscopia entre 5 y 10 años des-
pués.
S Pólipos con displasia de alto grado, sésil > 1 cm, tubulovelloso: ante
la presencia de tres o más pólipos se deberá repetir la colonoscopia a los
tres años.
3. Síndromes de alto riesgo: pacientes con antecedente de síndrome de Lynch
o síndromes polipósicos.
S Antecedente de cáncer de colon: existe un riesgo incrementado en los
primeros cuatro a cinco años posteriores a la resección de cáncer de colon
y recto.
S Se recomienda una colonoscopia preoperatoria y una colonoscopia al
año de la resección.
S Si la colonoscopia es normal, repetir en tres años y luego cada cinco años;
si se encuentran pólipos se debe hacer un seguimiento anual.
S Enfermedad inflamatoria intestinal.

S Se recomienda la realización de colonoscopia cada uno o dos años des-
pués de 8 a 10 años del inicio de los síntomas.
Los criterios para identificar a los pacientes con alto riesgo de parecer cáncer de
colon y recto por enfermedad hereditaria incluyen:
S Tres familiares con cáncer de colon y recto, uno de ellos familiar de primer
grado de los otros dos.
S Familiares con cáncer de colon y recto en al menos dos generaciones.
S Un familiar diagnosticado antes de los 50 años de edad.
Las personas identificadas deberán iniciar la detección oportuna 10 años antes

de la edad de presentación del cáncer de colon y recto en su familiar. Las personas
identificadas y los que presentan pólipos adenomatosos deberán ser sometidos
a colonoscopia para remover todos los pólipos; el estudio deberá repetirse en un
intervalo determinado con base en el tamaño, el número y la apariencia histoló-
gica. Los individuos con enfermedad inflamatoria intestinal deben iniciar con la
vigilancia colonoscópica con biopsia para displasia cada uno a dos años después
de ocho años de síntomas.
La evaluación de los pacientes con sospecha de cáncer de colon incluye exa-
men rectal digital, estudio de sangre oculta en heces, colonoscopia y biopsia de
cualquier lesión detectada. La estadificación adecuada antes de la intervención
quirúrgica requiere placa de tórax, tomografía computarizada de tórax, abdomen
y pelvis, biometría hemática con cuenta de plaquetas, pruebas de función hepáti-
ca y renal, y medición de los niveles de antígeno carcinoembrionario (ACE).
Actualmente las guías se centran en métodos estructurales y métodos fecales/
inmunitarios. Los métodos estructurales se consideran óptimos para la detección
de pólipos con lesiones premalignas o lesiones malignas tempranas. Entre sus li-
mitaciones están la necesidad de preparación intestinal, la sedación y los riesgos

que conlleva, los cuales aumentan con la edad. La colonoscopia es considerada
el estándar de oro para la detección de cáncer de colon y recto, ya que ofrece una
reducción de hasta 50% de cáncer en los pacientes tamizados. La mayoría de la
reducción de la mortalidad depende de la detección temprana del cáncer del colon
izquierdo, aunque que su efectividad se reduce considerablemente para detectar
las lesiones proximales. El beneficio no sólo está en la detección de enfermedad
temprana, sino también en la remoción de lesiones premalignas, como adenomas
con displasia celular. De acuerdo con los hallazgos de la colonoscopia, los póli-
pos adenomatosos son los más comunes, con la posibilidad de transformación
maligna; si son vellosos la posibilidad se incrementa. Los pólipos sésiles presen-
tan el mayor riesgo de displasia y progresión maligna. Se debe poner especial
atención en los pólipos del colon ascendente, ya que se asocian más a inestabili-
dad de microsatélites y a un riesgo incrementado de cáncer. Al comparar a los

pacientes con diagnóstico de cáncer, los que no se sometieron a tamizaje tenían
un riesgo incrementado de 1.96 de enfermedad invasiva, metástasis ganglionares
y enfermedad a distancia.
Se recomienda la sigmoidoscopia seguida de colonoscopia si hay hallazgo de
una lesión > 1 cm, pues se asocia a la reducción de mortalidad a causa de cáncer.
Se estima que hay de 31 a 38% de reducción en los sometidos a sigmoidoscopia,
en comparación con los pacientes sin tamizaje. Esta prueba no requiere sedación
y se puede hacer con una mínima preparación intestinal. Las recomendaciones
actuales requieren el uso de un endoscopio de al menos 60 cm. Tiene una efectivi-
dad similar a la de la colonoscopia con respecto a la detección de lesiones mayo-
res de 10 mm, y una sensibilidad de 93% para las lesiones > 10 mm y de 86% para
las lesiones de 6 a 9 mm.
Las pruebas fecales son invasivas y menos costosas; sin embargo, no detectan
pólipos, su sensibilidad está limitada por recolección o preparación subóptima
y toda prueba positiva requiere seguimiento por colonoscopia. Existen dos prue-
bas disponibles: las basadas en guayaco y las inmunoquímicas. Las pruebas de
DNA fecal aún no están aprobadas para su uso como tamizaje. La prueba de gua-
yaco tiene una alta tasa de falsos positivos por reactividad con grupos hemo no
procedentes de eritrocitos humanos, como el consumo de carne animal. Existen
estudios que demuestran que el uso de sangre oculta en heces por método de gua-
yaco reduce entre 18 y 33% la mortalidad por cáncer de colon. Las pruebas inmu-
nitarias detectan globulina humana unida a hemoglobina exclusivamente, no re-
quieren preparación de dieta, es suficiente con una sola prueba positiva y tienen
una sensibilidad de 79% y una especificidad de 94%. Es importante remarcar que
cualquier prueba positiva debe tener un seguimiento con colonoscopia.
El ACE es un grupo de proteínas involucradas en la adhesión celular. Normal-
mente se produce en tejido gastrointestinal durante la embriogénesis, pero su pro-
ducción se detiene antes del nacimiento. Por lo general se encuentra presente sólo
en niveles muy bajos en adultos sanos, con niveles normales menores de 3 ng/mL.
Se puede elevar en algunos otros tipos de cáncer, como de mama, pulmón, estó-
mago, páncreas y tiroides, así como en condiciones no neoplásicas, como colitis
ulcerativa, pancreatitis y cirrosis. Por esto el ACE es utilizado de manera más co-
mún en el seguimiento y no como método de diagnóstico. Sus niveles varían in-
versamente al grado tumoral; los tumores bien diferenciados, con ganglios positi-
vos o metástasis a distancia, secretan más ACE.
Los signos y síntomas asociados al cáncer de colon no son específicos, por lo
que los diagnósticos diferenciales, en particular en los pacientes con dolor abdo-
minal y sangrado en heces son amplios. Entre ellos se encuentran la diverticulitis,
la esofagitis, la úlcera péptica, la gastritis, la enfermedad inflamatoria intestinal,
las ectasias vasculares y la enfermedad celiaca. Es importante diferenciar los sig-
nos y síntomas del cáncer de colon, particularmente el cambio en la frecuencia

y las características de las heces, las particularidades del dolor y la presencia o
ausencia de sangrado, para poder descartar diagnósticos diferenciales.
Una correcta anamnesis es de vital importancia para determinar cuáles son los
pacientes con riesgo de padecer cáncer de colon. En la atención primaria se puede
realizar un tacto rectal o una prueba de sangre oculta en heces. En el tacto rectal
es posible detectar una masa en el recto o el canal anal; sin embargo, no se reco-
mienda como prueba única para realizar el diagnóstico de cáncer de colon, ya que
tiene un alcance limitado. El estudio de sangre oculta en heces puede tener falsos
positivos, entre los cuales se incluyen encías sangrantes por procedimientos den-
tales, consumo de carne roja desde tres días antes de realizar la prueba, ingestión
de rábano, sangrado por medicamentos —antiinflamatorios no esteroideos, As-
pirina o anticoagulantes—, o la presencia de hierro. La ingestión de grandes
cantidades de vitamina C puede causar falsos negativos.
CÁNCER DE MAMA
Se estima que el riesgo de presentar cáncer de mama es de alrededor de 12.3%

en las mujeres. En México ocupa la cuarta causa de muerte por neoplasias y la
segunda en la población femenina mayor de 20 años de edad. Coahuila es el esta-
do con la mayor tasa de muerte por cáncer de mama (20 por cada 100 000), se-
guido por la Ciudad de México y Nuevo León.
Los estudios clínicos han demostrado que la autoexploración mamaria no tie-
ne ningún efecto en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama, pero sí
se ha demostrado una disminución de 20 a 30% de la mortalidad con el uso de
mastografía. A pesar de esto, las guías no desaconsejan la autoexploración, ya
que los cambios en la mama pueden acortar los periodos entre las revisiones mé-
dicas. Si la exploración física es negativa el siguiente paso es realizar una evalua-

ción del riesgo. Entre las ventajas del diagnóstico temprano están el tratamiento
menos agresivo y una mayor variedad de opciones de tratamiento.
Para fines de tamizaje se divide a las pacientes en dos categorías:
1. Riesgo promedio:
a. Mujeres de entre 25 y 40 años de edad.
b. Examen clínico mamario cada uno a tres años y autoexploración mama-
ria.
c. Mujeres mayores de 40 años de edad:
S Examen clínico mamario y mastografía anual.
S Existe controversia acerca de la realización anual de mastografías en
las mujeres de 40 a 49 años de edad, pero por el momento se encuen-
tran respaldadas por las recomendaciones de la American Cancer So-

ciety y la National Comprehensive Cancer Network.
2. Riesgo alto: en estas pacientes se recomienda la autoexploración, la evalua-
ción clínica cada 6 a 12 meses y la mastografía anual; se pueden considerar
estrategias de reducción de riesgo.
a. Mujeres con antecedente de cáncer de mama.
b. Mujeres > 35 años de edad con un riesgo de cáncer de mama a cinco años
mayor de 1.7, de acuerdo con el modelo de riesgo de Gail (disponible en
la página del National Cancer Institute, de EUA).
S El modelo de Gail toma en cuenta la edad, la menarca, la edad del pri-
mer parto, la cantidad de familiares de primer grado con cáncer de ma-
ma, las biopsias benignas previas, la presencia o ausencia de hiperpla-
sia atípica y la etnicidad.
c. Mujeres con riesgo de cáncer de mama mayor de 20% de acuerdo con
modelos dependientes de la historia familiar.
d. Antecedente de radiación torácica.
e. Pacientes con carcinoma lobular in situ.
f. Mujeres con predisposición genética.
Las estrategias de reducción de riesgo consisten en cambios en el estilo de vida,

pérdida de peso, ejercicio y disminución del consumo de alcohol, tomando en
cuenta que el incremento de peso y la obesidad son factores de riesgo para cáncer
de mama posmenopáusico. Otras estrategias incluyen mastectomía bilateral y
salpingooforectomía bilateral en portadoras de la mutación BRCA 1 y 2.
Los agentes de reducción de riesgo son el tamoxifeno para pacientes con ries-
go > 1.7 o carcinoma in situ, considerado de elección en premenopáusicas. En
posmenopáusicas los de elección son los inhibidores de aromatasa como anastro-
zol o exemestano.
Para las pacientes con un riesgo > 20% por modelos de historia familiar se pue-
de considerar el uso de resonancia magnética junto con mastografía, con inicio
a los 30 años de edad, y un examen clínico cada 6 a 12 meses. El carcinoma lobuli-
llar in situ se asocia a un riesgo de 10 a 20% de desarrollo de cáncer en cualquiera
de las dos mamas en los próximos 15 años. Para las pacientes con antecedente
de radiación entre 10 y 30 años se recomiendan mastografías y resonancia mag-
nética de mama anuales y examen clínico cada 6 a 12 meses, con inicio entre 8
y 10 años después de la radiación o a los 40 años de edad.
Se estima que de 80 a 90% de los cánceres familiares de mama y ovario se de-
ben a mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2. En las pacientes con sospecha
de cáncer familiar o portadores de BRCA1 y BRCA2 se recomienda realizar un
examen clínico dos veces por año, mastografías y resonancia magnética a partir
de los 25 años de edad. Además, se recomienda realizar un estudio genético si la
historia es sugerente de cáncer familiar, ya que es posible que el resultado influya

en las decisiones médicas o en el tratamiento.
Existen diversas especificaciones y particularidades de los estudios de gabi-
nete que se realizan para el tamizaje del cáncer de mama. A pesar de que las ma-
mas densas son un factor de riesgo para cáncer, si las mujeres no tienen otro factor
de riesgo no está indicado el uso de ultrasonido. En un estudio mastográfico se
clasifica a la paciente de acuerdo con el BI--RADS de 1 a 6. La resonancia magné-
tica es más sensible, pero menos específica que la mastografía, pues no detecta
microcalcificaciones. Generalmente se utiliza en mujeres con predisposición ge-
nética a padecer cáncer de mama, por lo que se realiza a partir de los 25 años de
edad, y en las mujeres con antecedente de radiación torácica, con un riesgo mayor
de 20%, con implantes mamarios, con cáncer lobulillar, con enfermedad multilo-
cal o multicéntrica, y con discrepancias entre el examen clínico y el de imagen,
así como antes de la quimioterapia neoadyuvante para valorar la respuesta o un
tumor primario oculto en mama. Se considera también el estudio de imagen de
elección en las mujeres menores de 30 años de edad que se presentan con lesión
palpable o asimetría mamaria, o en las mayores de 30 años de edad con masa BI--
RADS 1 a 3. Otras técnicas posibles son la mastografía 3D o tomosíntesis, el ul-
trasonido 3D, la elastografía y la mastografía con contraste.
CÁNCER DE PULMÓN
El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte relacionada con neoplasias

a nivel mundial. La supervivencia a cinco años es de alrededor de 16%, debido
a que la mayoría de los casos son diagnosticados en estadios avanzados. En el pa-
sado se sugirió la placa de tórax como tamizaje en los pacientes de bajo riesgo,
pero no ha demostrado ser útil. Los estudios recientes han demostrado que la to-
mografía computarizada disminuye hasta 20% el riesgo de mortalidad por cáncer
pulmonar.
El consumo de tabaco es culpable de 85% de las muertes relacionadas con cán-
cer de pulmón. Los pacientes de 55 a 74 años de edad con un índice tabáquico
(IT) de 30 constituyen el grupo de más alto riesgo. Otro factor de riesgo importan-
te es la exposición laboral, en particular de los trabajadores expuestos a asbesto,
cromo, arsénico, níquel, cadmio, berilio, humo de carbón y diesel. Esta exposi-
ción es potenciada por la presencia de tabaquismo, y el riesgo perdura hasta 15
años después de haber dejado de fumar. Las guías de la National Comprehensive
Cancer Network no toman en cuenta el tabaquismo pasivo como factor de riesgo
para el desarrollo de cáncer o el tamizaje de pacientes. Los análisis recientes de-
muestran que los fumadores pasivos tienen un riesgo incrementado de padecer
cáncer de pulmón, al contrario que los no fumadores. Existe un riesgo incremen-

tado de sufrir cáncer de pulmón en los supervivientes de linfoma, otras neoplasias
pulmonares y cánceres de cabeza y cuello o esófago. Los supervivientes de cán-
cer de células pequeñas tienen mayor riesgo de presentar otra neoplasia pulmo-
nar, principalmente cáncer de células no pequeñas. El riesgo está incrementado
en las personas que recibieron radioterapia o quimioterapia con alquilantes. El
riesgo familiar es mayor en aquellos con más de un familiar afectado o que fue
diagnosticado a edad temprana. Los familiares de primer grado de personas con
cáncer de pulmón tienen un riesgo incrementado, al igual que las personas con
enfermedad pulmonar de base, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica
o fibrosis pulmonar.
Se recomienda realizar el tamizaje en los sujetos de 55 a 74 años de edad con
un IT de 30 o más que continúan fumando o lo hicieron hace menos de 15 años,
y los pacientes mayores de 50 años de edad y una característica adicional de alto
riesgo y un IT mayor de 20. No están bien establecidas la duración o la frecuencia
del tamizaje, pero se recomienda descontinuarlo entre los 74 y los 82 años de
edad. Los porcentajes de falsos positivos varían de 10 a 43%, y resultan en proce-
dimientos invasivos innecesarios o la repetición frecuente de tomografía, expo-
niendo al paciente a dosis altas de radiación. Los falsos negativos ocurren por fa-
lla de las personas que interpretan los estudios, lo cual lleva a reportar un estudio
como negativo y a perder al paciente en el seguimiento, por lo que la enfermedad
se detecta cuando ya está avanzada. Las tomografías de bajas dosis pueden no
detectar los tumores pequeños y agresivos, tomando en cuenta que un tumor de
5 mm tiene una carga celular de 108 y la muerte del paciente usualmente ocurre
cuando la carga celular es de 1012. Específicamente, el adenocarcinoma in situ
y el adenocarcinoma de mínima invasión tienen una sobrevida a cinco años de
100%, por lo que está en entredicho la utilidad de diagnosticarlos de manera tem-
prana, sobre todo en los pacientes mayores. Este estudio puede también detectar
enfermedades indolentes. A pesar de que contiene dosis bajas, la tomografía de
tamizaje expone al paciente a 10 veces más radiación que una placa de tórax. No
se ha estudiado el efecto del seguimiento a largo plazo en los pacientes de alto
riesgo expuestos a tomografías repetidas.
CÁNCER CERVICOUTERINO
La citología cervical ha reducido la mortalidad del cáncer escamoso cervicoute-

rino e incrementado las tasas de curación. Entre los factores de riesgo más impor-
tantes está la infección por virus del papiloma humano (VPH). Los serotipos 16
y 18 son responsables de 70% de las neoplasias. Otros factores de riesgo incluyen
el tabaquismo, la multiparidad, el uso de anticonceptivos, la promiscuidad y la

inmunosupresión crónica. Se recomienda iniciar el tamizaje en las mujeres a par-
tir de los 21 años de edad, independientemente del inicio de la vida sexual. No
se recomienda el despistaje con DNA viral en las menores de 30 años de edad,
ya que en ellas la mayoría de las infecciones se resolverán solas. Las pacientes
VIH positivas deberán ser estudiadas bianualmente al año del diagnóstico y pos-
teriormente de manera anual. La vacuna contra VPH tipos 16 a 18 no exime a las
mujeres de realizarse el tamizaje. La vacuna posee una alta eficacia en las mujeres
no infectadas, pero no hay evidencias de su utilidad en las mujeres ya infectadas
o con antecedente de infección. Los anticuerpos alcanzan niveles pico a los dos
años de la vacunación. El régimen de vacunación de tres dosis (0, 2 y 6 meses)
está aprobado para las mujeres de entre 9 y 26 años de edad.
En las mujeres entre 21 y 29 años de edad se deberá realizar la citología cervi-
cal cada año si hay factores de alto riesgo, como el uso de dietilestilbestrol, la his-
toria de neoplasia intraepitelial cervical grados 2 a 3 y la presencia de inmuno-
compromiso. En las mujeres mayores de 30 años de edad sin factores de alto
riesgo se puede realizar una citología combinada con DNA viral cada cinco años
o una citología cervical sola cada tres años. La citología sola es más efectiva para
detectar carcinoma escamoso que para detectar adenocarcinoma, por lo que se
sugiere agregar la búsqueda de DNA viral, que aumenta el número de diagnósti-
cos de adenocarcinoma. Se puede detener el tamizaje en las mujeres mayores de
65 años de edad con pruebas previas negativas (tres citologías consecutivas nega-
tivas) y sin antecedentes de pruebas positivas. También se puede suspender en las
pacientes a las que se les realiza histerectomía por patología benigna con remo-
ción completa del cérvix.
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Índice alfabético
A clorhídrico, 243
metilmalónico, 259, 260
abacavir, 291, 294, 295 nicotínico, 64
abatacept, 283, 323 taurocólico, 165
abciximab, 98 úrico, 214, 243, 244, 247
abdomen agudo, 169 acidosis, 141, 213, 217, 265
absceso láctica, 31, 151, 218, 274
cerebral, 246 metabólica, 195, 218
pulmonar, 124, 246 respiratoria, 146, 151
abstinencia tubular renal, 244
alcohólica, 16 acinesia, 92
medicamentosa, 16 aclidinio, 144
acantosis nigricans, 29 acromegalia, 228
acarbosa, 31 adalimumab, 323

acetato de cortisona, 48 adefovir, 299, 300, 301
acetoacetato, 212 adenocarcinoma, 372, 373
aciclovir, 212 adenoma, 367
ácido hipofisario, 70, 72
acetilsalicílico, 11, 95 sésil, 366
clavulánico, 129, 146 tubular, 366
clorhídrico, 198 adenomegalia, 334
fólico, 260, 262, 268 adenovirus, 126
gástrico, 165 adinamia, 316
375
376 El ABC de la medicina interna 2019 (Índice alfabético)
adiposidad visceral, 26 anakinra, 323

adrenalitis autoinmunitaria, 43, 45 anastrozol, 370
adrenoleucodistrofia, 43 anemia, 45, 69, 86, 93, 108, 134,
Aedes 255, 256, 291, 310, 334, 337,
aegypti, 273 340
albopictus, 273 aplásica, 268
afasia, 18 arregenerativa macrocítica, 259
alcalosis de células
metabólica, 225, 243, 245 falciformes, 360
respiratoria, 151 fusiformes, 357
alcoholismo, 123, 130, 249 de Cooley, 263
aldosterona, 250 de enfermedad crónica, 257, 267,
aldosteronismo, 226, 228 335
alendronato, 198 de la enfermedad renal crónica,
alergia a la AspirinaR, 104 258
aleteo auricular, 116 drepanocítica, 256, 261, 264, 267
B--talasemia, 261, 263 ferropénica, 258
alirocumab, 65 hemolítica, 262, 338, 339
aliskiren, 229 adquirida, 261, 265
alogliptina, 31 autoinmunitaria, 256, 261,
alopecia, 43, 330, 345 267, 335
no cicatrizal, 329, 331 congénita, 261
alopurinol, 345 microangiopática, 261, 268
alteplasa, 101 no inmunitaria, 268
alteración por anticuerpos calientes, 266
electrolítica, 182, 237 tromboangiopática, 335
endocrinológica, 16 inflamatoria con ferropenia, 258
hemodinámica, 150 megaloblástica, 260
hidroelectrolítica, 109, 181 microcítica, 267
lipídica, 52 hipocrómica, 263, 264
metabólica, 20, 333 normocítica, 68
pulmonar, 246 hipocrómica, 318, 321, 324
alucinación, 16, 17 normocrómica, 318, 321
amaurosis, 8 perniciosa, 69, 71, 259, 260
amiloidosis, 43, 321 por anticuerpos calientes, 261
amiodarona, 70, 71, 72, 75, 76, 110, por deficiencia
112, 114, 115, 246, 304 de cobalamina, 259
amitriptilina, 38 de hierro, 256, 257, 258, 263,
amlodipina, 233 335
amoxicilina, 129, 191, 203, 204 sideroblástica, 256, 267
anafilaxia, 353 aneurisma aórtico, 93
Índice alfabético 377
anfotericina, 212, 219 reumatoide, 56, 267, 315, 318,

B, 213 319, 320, 322, 331, 337,
angina, 96, 106, 151 348
estable, 60 séptica, 320, 322
inestable, 60, 85, 89, 94, 95 simétrica, 340
pectoris, 88 de pequeñas articulaciones,
angioedema, 31 337
anifrolumab, 347 artropatía
anisopoiquilocitosis, 264 de Jaccoud, 331
anistreplasa, 101 por cristales, 320, 322
anorexia, 45, 209, 276, 291 ascitis, 77, 177, 178, 183, 184, 185,
nerviosa, 58 187, 194, 216, 237, 245, 247,
anormalidad electrolítica, 234 248, 334
ansiedad, 20, 93, 141, 333 loculada, 189
anuria, 209, 213 recurrente, 186
aortosclerosis renovascular, 225 refractaria, 188, 189, 195, 216,
apixabán, 112, 160, 198 217
apnea asma, 134, 136, 137, 230, 235, 246,
del sueño, 265 265
obstructiva del sueño, 228 aspergilosis, 246
apoplejía, 70 AspirinaR, 11, 39, 96, 102, 103,
apoptosis, 212 112, 115, 198, 200, 202, 203, 369
celular, 328 asplenia, 122, 356, 357
arritmia, 7, 93, 105, 107, 114, 129, congénita, 357
150, 195, 224, 226, 336 astenia, 277, 316
auricular, 152 asterixis, 181, 182
cardiaca, 211 ataque isquémico transitorio, 60, 97,
supraventricular, 146 230, 234
transitoria, 151 ataxia, 182

ventricular, 146 atazanavir, 292, 294, 295
arteriolosclerosis, 331 atelectasia, 152
artralgia, 45, 75, 274, 275, 276, atenolol, 233
277, 278, 282, 329, 331, 336, ateroma, 7
344 aterosclerosis, 5, 6, 9, 38, 58, 62,
crónica, 274 318, 343
artritis, 331, 345 acelerada, 54
aguda, 279 coronaria, 58
crónica, 283 aterotrombosis, 6
gotosa, 320 atorvastatina, 11, 61, 63
psoriásica, 320 azatioprina, 266, 344, 345
reactiva, 320 azitromicina, 130, 145
B muscular, 186, 209

calcificación intracraneal, 281
bacteremia, 180 calcinosis, 339
por neumococo, 123 cutis, 329
por Yersinia enterocolítica, 264 Campylobacter, 169
bacteriascitis, 190 canagliflozina, 32
baricitinib, 348 cáncer, 122, 123, 152, 154, 156,
belimumab, 346, 347 172, 257, 323
C--talasemia, 261, 263 cervicouterino, 372
bevacizumab, 36 de cabeza y cuello, 72, 372
bezlotoxumab, 174 de células pequeñas, 372
bicarbonato, 217, 218 de colon, 363, 365, 366, 367,
bismuto, 201, 204, 205 368, 369
bivalirudina, 99, 102 y recto, 366, 367
Blastocystis, 169 de esófago, 372
blastomicosis, 44 de estómago, 368
bocio, 68, 71, 72, 73, 74, 77 de mama, 363, 365, 368, 369,
multinodular, 76 370, 371
bortezomib, 348 de páncreas, 368
bradiarritmia, 86 de próstata, 219, 363, 364, 365
bradicardia, 68, 77, 150, 152, 276 de pulmón, 136, 141, 365, 368,
sinusal, 93 371, 372
bradicinesia, 182 de recto, 365, 366
broncoaspiración, 123 de tiroides, 72, 368
broncoconstricción, 143 del cuello uterino, 363
broncoespasmo, 96 escamoso cervicouterino, 372
bronquiectasia, 130, 136, 139 familiar, 371
bronquiolitis de mama, 370
obliterante, 128 de ovario, 370
reumatoide, 318 gástrico, 202, 203
bronquitis lobulillar, 371
aguda, 136 pulmonar, 128, 371
crónica, 133, 134, 136, 137, 139 rectal, 365
bupropión, 142 tiroideo, 76
bursitis, 317 vesical, 347
candidiasis, 43, 44
cangrelor, 96, 97
C cannabis, 179
captopril, 233
cafeína, 222 carbamazepina, 79, 246
calambre, 68, 69 carboplatino, 213
carcinoma, 365 ciclosporina, 63, 212, 266, 344

de células pequeñas, 246 cimetidina, 212
escamoso, 373 ciprofloxacino, 130, 180, 191, 193
hepatocelular, 179, 297, 299, 303 cirrosis, 46, 179, 181, 183, 184,
lobulillar, 370 185, 187, 194, 201, 210, 215,
tiroideo, 73 216, 252, 297, 299, 303, 368
cardioembolismo, 9 compensada, 177, 305, 306, 307,
cardiomegalia, 69, 91, 152, 336 308, 309
cardiomiopatía, 92, 93, 123 descompensada, 177, 194, 301,
hipertrófica, 92 304, 309
urémica, 215 hepática, 248, 251
cardiopatía, 91, 105 cisplatino, 212, 213, 219
estructural, 107, 109, 115 cistitis hemorrágica, 347
isquémica, 30, 69, 134, 141, 195 citomegalovirus, 172, 197, 214,
carvedilol, 180 328, 340
cefalea, 224, 226, 238, 251, 257, claritromicina, 204, 205
274, 278, 291, 293, 333, 344, clavulanato, 191
345, 346 clindamicina, 165, 166
cefepime, 130 clofibrato, 246
cefotaxima, 191 clonidina, 229
cefoxitina, 212 clopidogrel, 11, 96, 198, 202
ceftarolina, 130 cloroquina, 324, 344
ceftazidima, 192 clorpropamida, 246
ceftriaxona, 129, 130, 180, 191, 193 clortalidona, 229, 233
ceguera cortical, 18 Clostridium difficile, 165, 166, 167,
certolizumab pegol, 323 168, 169, 170, 173, 174
cetoacidosis, 218 coagulación intravascular disemi-
diabética, 33, 35, 36, 169 nada, 184, 261, 267, 268
chikungunya, 273, 274, 279, 280, coágulo seminal, 364

283 coagulopatía, 180, 274
Chlamydophila pneumoniae, 125, coartación de la aorta, 225, 226,
130 227
choque, 150, 160, 171, 191, 194, cobalamina, 259, 260
210, 274 cocaína, 198
cardiogénico, 89, 94, 150 coccidioidomicosis, 43, 44
hipovolémico, 276 colapso hemodinámico, 151
séptico, 48, 122, 190, 192 colecistitis, 88, 93
cianoacrilato, 179 colelitiasis, 261, 263
cianocobalamina, 260 colestipol, 173
cianosis, 136, 266 colestiramina, 173
ciclofosfamida, 246, 266, 344, 347 colitis, 172
por Clostridium difficile, 166, dabigatrán, 112, 113, 116, 160, 198
167, 168, 170, 171, 174 daclatasvir, 305, 306, 307, 308, 309
seudomembranosa, 167, 171 dactilitis, 320
ulcerativa, 368 danazol, 266
crónica inespecífica, 169 daño
coluria, 262, 266 celular, 328
coma, 18, 47, 77, 158, 181, 251 endotelial, 52, 212
mixedematoso, 67, 69, 77, 78 hepático, 216, 276
compresión muscular traumático, 213
medular cervical, 318 neuronal, 241
radicular, 317 renal, 194, 331
conivaptán, 252 agudo, 216
conjuntivitis, 279 dapagliflozina, 32
exudativa, 274 dapsona, 347
constipación, 68, 182, 257 daptomicina, 192
crónica, 69 darunavir, 292, 295
contusión cardiaca, 91 dasabuvir, 305, 308
convulsión, 238, 251, 347 debilidad muscular, 211, 226, 324
cor pulmonale, 135 defecto ventricular septal, 94
cortisona, 41 deficiencia
costocondritis, 88, 93 de ácido fólico, 69
craneofaringioma, 44 de aldosterona, 49
crecimiento de cobalamina, 259, 260
glandular, 318 de folatos, 260
óseo, 319 de hierro, 69, 256, 257, 260, 262,
criptococosis, 43, 44 267
crisis de insulina, 25, 26
adrenal, 46, 49 de mineralocorticoides, 46
convulsiva, 77, 209, 333 de vitamina
epiléptica, 131 B12, 256, 259, 267
hemolítica, 262 D, 343
hepática, 265 de yodo, 70, 72
hiperglucémica, 29 nutricional, 16
hipertensiva, 91 vitamínica, 16
renal, 214 déficit
Cyclospora, 169 auditivo, 274
cognitivo, 239
de aldosterona, 45
D de hierro, 33
de insulina, 35
D--penicilamina, 321 de memoria, 18
de vitamina B12, 31 dexametasona, 48

motor, 225 diabetes, 29, 123, 214, 224, 228,
neurológico, 3, 107, 182 234, 358
sensitivo, 225 gestacional, 30
sensorial, 16 insípida nefrogénica, 250
visual, 274 mellitus, 5, 7, 10, 25, 26, 28, 29,
deformidad articular, 317 43, 44, 51, 54, 61, 62, 71, 74,
delirium, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 87, 98, 99, 100, 105, 110, 122,
238 130, 141, 215, 229, 230, 232,
tremens, 246 259, 338, 342
demeclociclina, 250, 251 diaforesis, 87
demencia, 18, 21, 87, 100 diarrea, 168
dengue, 273, 274, 275, 276, 277, crónica, 172
278, 279, 280, 282, 283 infecciosa, 169
depresión, 18, 69, 134, 141, 224, intrahospitalaria, 166
301 por Clostridium difficile, 165
dermatomiositis, 340 diátesis hemorrágica, 211
dermatosis, 330 dietilestilbestrol, 373
derrame difteria, 351, 354, 355, 361
pericárdico, 69, 77, 91, 92, 336, digoxina, 111, 115
338 diltiazem, 111, 115, 233
pleural, 77, 92, 127, 150, 151, diplopía, 8
152, 276, 318, 335, 338 disbetalipoproteinemia familiar, 53
descompensación hepática, 182 disección
desequilibrio aórtica, 91, 92, 93, 101
electrolítico, 16, 20 arterial, 7
hidroelectrolítico, 109 diseminación linfangítica, 128
deshidratación, 35, 45, 182, 265 disfunción
celular, 241 cardiaca, 215

desmopresina, 246, 250, 251 cerebral, 334
desnutrición, 224, 249 circulatoria, 192
desorden posparacentesis, 187, 194
endocrino, 87 de las células beta, 27
linfoproliferativo, 266 endotelial, 86
lipídico, 54 eréctil, 69
metabólico, 87 hipotalámica, 70
destrucción eritrocitaria, 265 neurológica, 4, 259
deterioro orgánica, 293
cognitivo, 15 renal, 215
hemodinámico, 160 tiroidea, 71
neurocognitivo, 289 ventricular, 94, 104
disgeúsia, 292 dulaglutida, 32

dislipidemia, 5, 36, 39, 51, 53, 58,
61, 64, 99, 224, 228 E
disnea, 87, 106, 124, 126, 133, 135,
136, 137, 138, 140, 143, 146, eclampsia, 268
151, 155, 156, 224, 262 ectasia vascular, 368
en reposo, 106 eculizumab, 268
por neumotórax, 154 edema, 136
progresiva, 157, 335 celular, 241
dispepsia, 203 cerebral, 238, 248
displasia de extremidades, 68
celular, 367 facial, 68
fibromuscular, 134, 226 intersticial, 69, 211, 316
distensión abdominal, 184 macular, 36
distiroidismo, 74, 76 miocárdico, 92
distrés respiratorio, 277 óseo, 324
diverticulitis, 169, 368 periarticular, 279
dobutamina, 158 periférico, 224, 225
dofetilida, 110, 115 periorbitario, 68, 77
dolor pulmonar, 89, 122, 248, 277
abdominal, 35, 45, 47, 53, 87, agudo, 92
171, 202, 277 retiniano, 36
agudo, 334 subcutáneo, 245, 247, 248
espontáneo, 189 vascular, 316
anginoso, 87 edoxabán, 112, 113, 160, 198
articular, 319 efavirenz, 291, 294, 295
en el cuello, 75 elbasvir, 305, 307, 308
epigástrico, 87, 199, 203 elvitegravir, 293, 295
pericárdico, 338 embolismo, 214
pleurítico, 151, 335, 336 pulmonar, 128, 154, 157,
posprandial, 199 158
precordial, 85, 87, 88, 91, 92, 96, sistémico, 113
100, 224 émbolo, 150
retroorbitario, 276 de colesterol, 219
tiroideo, 75 pulmonar, 157, 161
torácico, 124, 151, 265, 336 empagliflozina, 32
pleurítico agudo, 154, 156 emtricitabina, 291, 293, 294, 295,
dolutegravir, 293 299, 302
dopamina, 72, 158 enalapril, 233
doxiciclina, 129, 130 encefalitis, 244, 246, 281
dronedarona, 110, 115 encefalopatía, 193, 281
hepática, 177, 180, 181, 182, de Jansen, 319

183, 184, 186, 187, 189, 190, de Parkinson, 21
191, 192, 238 de Tangier, 53
refractaria, 183 de transmisión sexual, 358
endocarditis, 336 de Wilson, 181
bacteriana, 319 del parénquima renal, 226, 227
de Libman--Sacks, 336 gastrointestinal, 197
endocrinopatía, 267 genética, 303
enfermedad granulomatosa crónica, 357
ácido--péptica, 93, 197, 200, 202, hepática, 59, 110, 125, 134, 256,
203, 295 267, 303, 304, 334
arterial aguda, 181
coronaria, 87, 92, 105, 114 crónica, 122, 123, 127, 303,
periférica, 60 360
ateroembólica, 214 hepatocelular, 181
renal, 220 infiltrativa, 219
aterosclerótica, 58 inflamatoria intestinal, 166, 169,
autoinmunitaria, 71, 72, 172, 171, 172, 259, 260, 320, 334,
213, 257, 266, 301 366, 367, 368
articular, 315 intersticial, 128
biliar, 202 pulmonar, 335
cardiaca, 5, 6, 7, 130, 142, 263, metabólica, 303
303 metastásica, 366
crónica, 123 mixta del tejido conectivo, 337,
cardiopulmonar, 126, 189 341
cardiovascular, 38, 53, 122, 221, multivaso, 97
229 muscular inflamatoria, 213
aterosclerótica, 51, 55, 61, 63, neurodegenerativa, 19
87 neurológica, 122
celiaca, 43, 169, 202, 258, 260, neurovascular, 142
368 no transmisible, 51, 53
cerebrovascular, 107, 125, 232 obstructiva hepática, 54
coronaria, 38, 55, 63, 115, 221, parenquimatosa, 217
228, 230, 232, 234 por crioaglutininas, 261
crónica, 105 por dengue, 276
de Addison, 44, 245, 246, 251 por reflujo gastroesofágico, 88,
de Crohn, 169, 202 136, 202
de Cushing, 225 por virus chikungunya, 279
de Graves, 74, 75 psiquiátrica, 71
de Hashimoto, 74 pulmonar, 16, 130, 142, 153, 228
de Hodgkin, 357 crónica, 123, 158
intersticial, 324 epicondilitis, 317

obstructiva crónica, 122, 133, epiescleritis, 318
136, 137, 138, 140, 145, epigastralgia, 257
201, 372 epilepsia, 8
progresiva crónica, 145 epistaxis, 224, 274
renal, 59, 98, 100, 113, 210, 228, epratuzumab, 348
248, 259, 303, 309 eptifibatida, 98
aguda, 16 eritema
crónica, 16, 54, 56, 87, 99, heliotropo, 340
108, 110, 122, 123, 130, malar, 330
141, 171, 201, 215, 229, palmar, 330
230, 231, 232, 233, 234, eritromicina, 145
251, 258, 265, 332 eritropoyetina, 310
terminal, 229 Escherichia coli, 169, 190, 191
poliquística, 226, 227 escleritis necrosante, 324
tromboembólica, 220 esclerodactilia, 339
respiratoria crónica, 122, 133 esclerodermia, 155
reumatológica, 201, 348 escleromalacia, 318
autoinmunitaria, 327 perforante, 324
tiroidea, 70, 71, 75, 77, 87, 259 esclerosis, 332
autoinmunitaria, 43, 44, 74 múltiple, 246
tromboembólica, 108 sistémica, 337, 339
tubular, 331 esferocitosis hereditaria, 256, 261,
valvular, 105 267
vascular, 110 esofagitis, 93, 368
cerebral, 3, 4, 52, 60 esomeprazol, 203
viral, 273 espasmo
enfisema, 133, 134, 137, 145, 155 coronario, 86, 93
panacinar, 139 esofágico, 87, 88, 93
pulmonar, 134 espironolactona, 185, 202, 248
enfuvirtide, 293 esplenomegalia, 261, 318, 334
enoxaparina, 99 espondilitis anquilosante, 320
Entamoeba, 169 espondiloartropatía, 320
entecavir, 299, 300, 301, 302 esquizofrenia, 247
Enterococcus estado
faecalis, 191 de choque, 47
faecium, 191 hiperosmolar, 35
entesopatía, 320 hiperglucémico, 33
eosinofilia, 214, 220 esteatohepatitis no alcohólica, 177
eosinofiluria, 220 estenosis
eosinopenia, 141 aórtica, 88, 91
aterosclerótica, 226 cardiaca, 31, 38, 78, 88, 89, 91,

carotídea, 5, 6, 10, 13 94, 96, 98, 129, 210, 215, 228,
de la válvula aórtica, 93 230, 232, 235, 248, 251
de las arterias renales, 226, 227 aguda, 93, 237
mitral, 106, 113 crónica, 158
estertor pulmonar, 151 izquierda, 136
estomatitis, 345 celular, 27
estreptocinasa, 101 endocrina, 264
estrés hepática, 181
oxidativo, 15, 109, 262, 264 orgánica, 172, 265, 276
psicosocial, 51 múltiple, 281
etanercept, 323 renal, 54, 91, 178, 179, 215, 256,
etomidato, 43 267
etravirina, 291 crónica, 357, 358
evento respiratoria, 69, 86, 142, 150
cardiovascular, 62, 99, 200, 227, aguda, 122
228, 230, 233 faringitis, 75
cerebrovascular, 228, 230 fenitoína, 43, 79
isquémico, 52, 97, 99 fenobarbital, 43, 79
transitorio, 5, 6, 59, 110 fenómeno de Raynaud, 329, 330,
tromboembólico, 108, 114, 116 339, 341
vascular cerebral, 5, 38, 91, 93, feocromocitoma, 225, 226, 227, 228
97, 101, 105, 110, 115, 134, fibrilación
141, 142, 221, 226, 333 auricular, 7, 11, 38, 80, 94, 105,
evolocumab, 65 106, 107, 108, 109, 141, 152
exantema, 276, 277 ventricular, 114
maculopapular fibrosis, 105, 133, 177, 297
eritematoso, 274 glandular, 318
pruriginoso, 274, 278, 330 periarterial, 334

petequial, 274 pulmonar, 318, 324, 372
pruriginoso, 274 quística, 246
exemestano, 370 retroperitoneal, 214, 219
exenatida, 32 fidaxomicina, 170, 172
éxtasis, 246 fiebre
ezetimiba, 56, 63, 64 amarilla, 273, 275, 353
chikungunya, 275, 278
de origen desconocido, 329
F del valle del Rift, 273
hemorrágica por dengue, 274,
falla 276
adrenal, 41 por chikungunya, 277
por dengue, 274 grazoprevir, 304, 305, 307, 308

reumática, 317
fingolimod, 283
H
fístula
de líquido cefalorraquídeo, 123 Haemophilus influenzae, 125, 130,
del seno piriforme, 77 266, 360, 361
fitosterolemia, 43 hallux valgus, 317
flecainida, 110, 114, 115 haloperidol, 19, 20, 21, 22
flucitosina, 212 hashitoxicosis, 73
fluconazol, 43 Helicobacter pylori, 197, 198, 199,
fludrocortisona, 49 201, 203, 204
fluvastatina, 63 hemangioma, 69
fondaparinux, 98, 160 hematuria, 220, 226, 228, 332, 340
formoterol, 143 microscópica, 331
fuga cerebroespinal, 356 hemocromatosis, 43
furosemida, 186, 244, 251, 252 hemoglobinopatía, 29, 33, 310, 357
hemoglobinuria, 220
paroxística nocturna, 261, 267,
G 268
hemólisis, 261
gabapentina, 38 crónica, 260, 264
gammapatía, 266, 267 intramedular, 259
gastritis, 43, 368 hemoptisis, 124, 150, 151, 154,
aguda, 199 155, 156, 161, 335
atrófica, 199 hemorragia, 210
autoinmunitaria, 258 adrenal, 46
Giardia, 169 alveolar, 150, 335
glibenclamida, 31 de las glándulas suprarrenales, 44
glicopirronio, 144 del tubo digestivo alto, 202
glimepirida, 31 gastrointestinal, 190, 191
glipizida, 31 aguda, 193
glomerulonefritis, 214, 219, 228, genitourinaria, 258
231, 346 intracerebral, 100, 101
aguda, 220 intracraneal, 292
lúpica, 331, 332 intracraneana, 116
proliferativa, 332 posparto, 81
glositis, 259 pulmonar, 157
gluconato de calcio, 217 alveolar, 335
glucotoxicidad, 26, 27 subaracnoidea, 91, 244, 246
golimumab, 323 subconjuntival, 274
gota, 230, 235, 321 suprarrenal, 43
variceal, 177, 179, 186 hipercarotinemia, 68

aguda, 179 hipercolesterolemia, 54, 57, 62, 68,
heparina, 43, 102 78, 80, 292
de bajo peso molecular, 95, 98, familiar, 53
103, 157 heterocigota, 65
no fraccionada, 95, 98, 157, 158, hiperfibrinólisis, 184
160 hiperfosfatemia, 218
hepatitis, 281, 302 hipergammaglobulinemia, 321
A, 360, 361 hiperglucagonemia, 27
alcohólica, 216 hiperglucemia, 16, 25, 26, 27, 28,
B, 297, 303, 319, 323, 340, 358, 29, 35, 37, 226, 242, 292
361 crónica, 36
C, 303, 308, 340 hiperinsulinismo, 27
crónica progresiva, 297 hiperlipidemia, 56, 87, 291, 292,
lúpica, 341 293
viral, 172 familiar, 54
hepatocarcinoma, 182, 308 hipernatremia, 35, 240
hepatoesplenomegalia, 53, 261, 263 hiperparatiroidismo, 228
hepatomegalia, 265, 274, 277 hiperpigmentación, 259, 291
hepatopatía, 193, 217, 249, 264, hiperplasia
288, 298, 345 adrenal congénita, 227
crónica, 216, 297 folicular, 334
terminal, 194 prostática benigna, 214, 219, 364
hepatotoxicidad, 291, 292, 293 hiperprolactinemia, 68, 69
herniación cerebral, 249 hiperreactividad bronquial, 134
herpes zoster, 93, 360 hipertensión, 36, 43, 51, 68, 81, 86,
hidrocefalia, 246 87, 100, 220, 224, 225, 226, 227,
hidroclorotiazida, 229, 233 234
hidrocortisona, 48, 49 ambulatoria, 223

hidroxicloroquina, 322, 344 arterial, 5, 7, 11, 38, 54, 63, 110,
hidroxiurea, 264 221, 222, 231, 233, 331, 332
hígado cirrótico, 177 sistémica, 6, 105, 141
hiperaldosteronismo familiar, 227 de bata blanca, 222
hiperandrogenismo, 43 maligna, 339
hiperbilirrubinemia, 292 por ejercicio, 223
hipercalcemia, 45, 77, 219 portal, 177, 178, 181, 185, 303,
hipercalemia, 45, 47, 102, 186, 188, 339
195, 217, 218, 226, 229, 230, pulmonar, 91, 92, 135, 145, 150,
235, 245 153, 265, 335
hipercapnia, 69, 135, 151 tromboembólica crónica, 157
hipercarbia, 78 refractaria, 223
renovascular, 232 hipervolémica, 247

resistente, 223, 232, 233, 235 hipovolémica, 243
secundaria, 225 isotónica, 242
venocapilar, 91 por furosemida, 244
hipertiroidismo, 35, 73, 74, 75, 76, por tiazidas, 244
225 preoperatoria, 238
hipertrigliceridemia, 54, 68, 292 hipoparatiroidismo, 43, 44, 77
familiar, 53 hipoperfusión renal, 210, 213
hipertrofia hiporexia, 203, 318, 328, 334
cardiaca, 136 hiporreflexia, 69, 77
ventricular izquierda, 6 hipotensión, 47, 86, 93, 94, 160,
hiperuricemia, 97 229, 234
hipervolemia, 247 ortostática, 243
hipoalbuminemia, 178 postural, 45, 49
hipoaldosteronismo hiporreniné- hipotermia, 77, 78, 190
mico, 244 hipotiroidismo, 54, 57, 67, 68, 69,
hipocalcemia, 77, 218, 274 70, 71, 73, 76, 77, 79, 80, 246,
hipocalemia, 183, 186, 188, 225, 247, 256, 267
226, 249, 260 congénito, 70
hipocapnia, 151 crónico, 75
hipocomplementemia, 336, 339 hipoventilación, 77
hipocortisolismo, 247 hipovolemia, 150, 219, 243, 244,
hipocromía, 264 245, 247
hipofisitis autoinmunitaria, 70 hipoxemia, 133, 135, 151
hipoglucemia, 8, 9, 16, 31, 32, 33, arterial, 122
43, 45, 47, 77, 274 hipoxia, 20, 69, 78, 255
hiponatremia, 45, 47, 69, 77, 78, retiniana, 36
186, 188, 195, 237, 239, 240, hirsutismo, 226
241, 243, 244, 246, 247, 248, histoplasmosis, 43, 44
249, 250, 251, 274 hydrops fetal, 263
aguda, 238
crónica, 251 I
dilucional, 187
hipertónica, 242 ibutilida, 114
hipervolémica, 185, 187 ictericia, 213, 261, 262, 275
hipoosmolar, 249 ifosfamida, 246
euvolémica, 68 íleo, 189
hipervolémica, 251 imipenem, 130
hipovolémica, 250 impactación fecal, 69
hipotónica, 242, 243 incidentaloma, 226
euvolémica, 245 indacaterol, 143
indapamida, 229, 233 por hepatitis C, 54

inestabilidad por influenza, 127
eléctrica, 85, 88 por Legionella, 127
hemodinámica, 85, 88, 92, 146, por Mycobacterium tuberculosis,
149, 150, 157, 186, 211 127
infarto, 46, 129 por neumococo, 126
agudo del miocardio, 35, 38, 52, por Pseudomonas, 146
85, 89, 94, 95, 102, 142 por tuberculosis, 202, 323
cerebral, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 13 por VIH, 54, 285, 286, 287, 288
isquémico, 6 por virus
del miocardio, 5, 11, 90, 97, 113, de Epstein--Barr, 340
115 de la hepatitis
lacunar, 7, 8 B, 214, 297
pulmonar, 150, 151 C, 214, 297, 303
lobar agudo, 155 del papiloma humano, 372
renal, 214 del Zika, 278
infección herpes simple, 202
bacteriana, 44, 76, 127, 128, 146, por Zika, 277, 280, 281
179, 189, 193, 194, 340 respiratoria, 180
crónica por virus de la hepatitis sistémica, 171
B, 297 transmitida por Aedes, 273
de la vía aérea, 141 urinaria, 346
de vías urinarias, 37 viral, 127, 141, 197, 274, 319,
del trasplante, 308 340
genitourinaria, 32 infertilidad, 68, 69, 259, 345
materna por Zika, 281 inflamación
nosocomial, 166 del islote pancreático, 27
por arbovirus, 279 muscular, 93
por chikungunya, 277, 280, 283 sinovial, 324

por citomegalovirus, 202 infliximab, 323
por Clostridium difficile, 127, influenza, 125, 127, 128, 129, 130,
168, 169, 170, 172, 173 142, 179, 351, 361
por dengue, 275, 279, 280, 283 estacional, 354
por el virus ingurgitación
de la hepatitis B, 358 venosa yugular, 151
de la inmunodeficiencia yugular, 89
humana, 285 inmunodeficiencia
por flavivirus, 280 adquirida, 357
por Helicobacter congénita, 357
heilmannii, 202 inmunosupresión iatrogénica, 357
pylori, 200, 201, 202, 205, 258 insomnio, 293
insuficiencia transitoria, 3, 5, 12, 13

adrenal, 46 digital, 195
cardiaca, 7, 16, 105, 106, 114, esplácnica, 195
123, 125, 141, 142, 185, 215 intestinal, 169
congestiva, 110, 128, 185, 277 miocárdica, 85, 86, 87, 92, 110
crónica, 215 refractaria, 99
aguda, 216 vascular cerebral, 246
hepática, 21
aguda, 16 K
crónica, 16
mitral, 94 ketoconazol, 43
renal, 87, 231, 332 ketorolaco, 202
respiratoria, 96 Klebsiella pneumoniae, 125, 190,
suprarrenal, 41, 42, 43, 44, 45, 191
47, 71, 245, 249
insulina, 217 L
aspart, 32
degludec, 32 lactulosa, 183, 184
detemir, 32 lamivudina, 291, 294, 295, 299,
glargina, 32 300, 301, 302
glulisina, 32 lamotrigina, 246
lispro, 32 ledipasvir, 304, 305, 306, 307, 308,
NPH, 32 309
interferón, 246 leflunomida, 322, 344
B, 71, 75, 76 Legionella, 125, 214, 219
pegilado, 295, 299, 300 pneumophila, 127, 128
intolerancia leishmaniasis, 319
a la AspirinaR, 104 Leptospira, 214
a la glucosa, 26, 53 leptospirosis, 219
a la lactosa, 169 lesión
intoxicación, 18 coronaria, 90
por etilenglicol, 214 cutánea, 339
por plomo, 267 intracraneal, 244
ipratropio, 143 isquémica aguda, 4
irbesartán, 233 maligna, 367
iridociclitis, 279 miocárdica, 90, 91
irritación pleural, 151 neuronal, 19
isostenuria, 248 premaligna, 367
isquemia, 198, 213, 265, 266 renal, 187, 191, 193, 194
cerebral, 334 aguda, 37, 186, 188, 189, 190,
focal, 4 209, 210, 211, 212, 215,
216, 217, 220, 234, 262, ampolloso, 338

331 cutáneo, 330, 347
posrenal, 214 agudo, 338
prerrenal, 210 crónico, 338
vascular, 101 de Chilblain, 329, 330, 338
cutánea, 330 discoide, 330, 338, 341
leucemia, 219, 320, 357 eritematoso
de linfocitos granulares, 324 cutáneo, 329
linfocítica crónica, 266, 267 agudo, 330
leucocitosis, 75, 77, 121, 151, 155, crónico, 330
156, 190, 321 subagudo, 330
leucopenia, 127, 190, 276, 277, generalizado, 347
291, 318, 321, 334, 335, 340 sistémico, 219, 267, 319, 327,
levamisol, 246 333, 336, 338, 339, 341
levofloxacino, 129, 130, 204, 205 tumidus, 338
levotiroxina, 73, 76, 78, 79, 80, 81 hipertrófico, 338
linagliptina, 31 neonatal, 341
linezolid, 130, 192 neuropsiquiátrico, 334, 345
linfadenopatía, 214, 219, 329 profundus, 338
linfocitosis, 45 tumidus, 329, 330
linfoma, 73, 128, 203, 219, 246, luxación atlantoaxoidea, 318
309, 320, 357, 372
no Hodgkin, 199, 266, 267 M
suprarrenal, 43
tiroideo, 73 macroalbuminuria, 37
linfopenia, 274, 277, 278, 334, 335, macrocitosis, 260
339 macroglobulinemia de Wal-
lipemia retinalis, 53 denström, 266, 267
lipodistrofia, 54 macroglosia, 77
lipotimia, 224 malabsorción intestinal, 257
lipotoxicidad, 26, 27 malaria, 283
liraglutida, 32 malformación arteriovenosa, 101
litio, 70, 71, 72, 75, 76 manitol, 242
livedo reticularis, 329, 330 maraviroc, 293, 295
lopinavir, 64, 292, 295 marihuana, 134
lorazepam, 21 megacolon, 171
losartán, 233 tóxico, 167, 168, 170, 172
lovastatina, 61 melatonina, 21
lumbalgia inflamatoria, 320 melfalán, 246
lupus, 317, 328, 336, 340, 343, 346, meningitis, 244, 246
348 aséptica, 333
meningococcemia, 44 cirrótica, 188, 194

meningoencefalitis, 274 inducida por sepsis, 216
menorragia, 69 isquémica, 107
meperidina, 265 miocarditis, 91, 92, 93, 281, 336
meropenem, 130, 192 miopatía, 291
mesotelioma, 246 hereditaria, 213
metaplasia intestinal, 199 por estatinas, 59
metástasis por esteroides, 144
a distancia, 368 miopericarditis, 88
ganglionar, 368 miositis, 324, 340
tumoral, 70 misoprostol, 199, 200
metformina, 27, 31, 32, 34 mixedema, 68, 246
metilfenidato, 20 modafinil, 20
metilprednisolona, 346 mofetil micofenolato, 266
metirapona, 47 monoartritis, 320, 321
metoprolol, 233 mononeuritis múltiple, 318, 324,
metotrexato, 77, 212, 246, 260, 318, 333, 338
322, 323, 344, 345, 347 mononeuropatía, 333
metronidazol, 170, 172, 204 moxifloxacino, 129, 130, 145
mialgia, 45, 59, 69, 75, 274, 276, Mycobacterium
277, 329 avium, 44
miastenia gravis, 333 tuberculosis, 44
micofenolato de mofetil, 344, 345 Mycoplasma pneumoniae, 125, 130,
microalbuminuria, 37, 99, 231, 318 266, 267
microaneurisma, 36, 214
microangiopatía trombótica, 214, N
219, 331
microcefalia, 274, 281 nadolol, 180
microhematuria, 318 naproxeno, 199, 200
microinfarto, 265 nebivolol, 229
midodrina, 188, 195 necroinflamación, 297
mielinólisis pontina, 249 necrólisis epidérmica tóxica, 338
mielitis, 274, 281, 338 necrosis
transversa, 333 cortical, 213
mieloma múltiple, 267, 320, 357 miocárdica, 86, 92, 150
mielopatía, 333 papilar, 265
compresiva, 324 tubular
mifepristona, 45 aguda, 210, 219, 220
miglitol, 31 isquémica, 213
migraña, 5, 8, 344 tóxica, 210
miocardiopatía, 105, 264 nefritis, 345
intersticial, 220, 331 crónica, 335

aguda, 219 intersticial, 318
lúpica, 332, 337, 339, 345, 346 neumopatía intersticial, 318
nefrolitiasis, 214, 219, 292 neumotórax, 88, 93, 154, 156
nefropatía, 32, 185, 265, 288, 289 a tensión, 93
diabética, 37, 225, 231 espontáneo, 135
hipertensiva, 231 neuroblastoma, 227
lúpica, 340 neurofibroma, 226
por contraste, 220 neuropatía, 26, 218, 333
por pigmentos, 213, 220 craneal, 338
nefrosclerosis hipertensiva, 225 diabética, 37
neoplasia, 125, 151, 161, 213, 219, periférica, 333
239, 288, 319, 335, 345, 357, neutropenia, 274, 277, 335
363 nevirapina, 291, 295
intracraneal, 101 nicotina, 222, 246
intraepitelial cervical, 373 nifedipino, 96
maligna, 365 nistagmo, 182
pélvica, 214 nitazoxanida, 170
prostática intraepitelial, 365 nitroglicerina, 96
pulmonar, 372 nódulo reumatoide, 318
sólida, 323 norepinefrina, 158, 195
neprilisina, 233 norfloxacino, 180, 193
neumoconiosis, 318 nortriptilina, 142
neumonía, 78, 88, 93, 121, 124,
126, 127, 128, 141, 155, 156, O
265, 361
adquirida en la comunidad, 121, obesidad, 5, 25, 26, 30, 54, 63, 136,
124, 130 224, 226, 370
asociada a ventilación mecánica, abdominal, 51

121, 122 obstrucción
bacteriana, 246 intestinal, 244
hospitalaria, 121 tubular, 213
intrahospitalaria, 122 oclusión
necrosante, 124 lacunar, 6
no respondedora, 122 vascular, 182
nosocomial, 122 octreótida, 72, 179, 195
por gramnegativos, 124 ofloxacino, 191
por neumococo, 123, 351 olanzapina, 20, 21
viral, 129, 130, 246 oligoartritis, 320
neumonitis, 128, 335, 345 oliguria, 209, 213
aguda, 335 olodaterol, 143
ombitasvir, 305, 307, 308 con cirrosis, 178, 180, 181, 183,
omeprazol, 203 187, 193, 301, 302
opacidad corneal, 53 descompensada, 302, 304,
opresión torácica, 138 308, 309, 310
ortostatismo, 29, 247 hepática, 237, 238
oseltamivir, 129, 130 por alcohol, 179
osteoartritis, 321 con crisis convulsivas, 249
osteopenia, 263, 291, 324 con daño
yuxtaarticular, 321, 322 hepático, 180
osteoporosis, 80, 134, 141, 321, renal, 309
343, 345 con deficiencia
oxcarbamazepina, 246 de cobalamina, 260
oxicodona, 38 de glucocorticoides, 245
óxido nítrico, 177, 198, 233 de vitamina
oxitocina, 246 B12, 259, 260
oxitropio, 143 D, 343
con déficit neurológico, 11
agudo, 3
P con demencia, 20
con dengue, 279
paciente con derrame articular, 324
alcohólico, 125, 181 con diabetes, 59
cirrótico, 183, 188, 189, 190, mellitus, 33, 36
194, 217 con diálisis, 302
con acantosis nigricans, 30 con disección aórtica, 91
con anemia, 30, 265 con dolor
drepanocítica, 265 abdominal, 368
por deficiencia de hierro, 203 precordial
con angina refractaria, 98 agudo, 85
con ascitis, 180 isquémico, 96
refractaria, 189, 217 con edema, 186
con asplenia, 360 cerebral osmótico, 238
con autoinmunidad tiroidea, 76 con enfermedad
con bocio multinodular difuso, arterial coronaria, 110
80 cardiovascular, 99
con bronquiectasia, 125 hepática
con bronquitis crónica, 145 aguda, 216
con carcinoma lobular, 370 crónica, 216, 358
con cardiopatía isquémica, 79 descompensada, 308
con choque, 279 mixta del tejido conectivo, 337
cardiogénico, 101 pulmonar, 151
obstructiva crónica, 143, con hiponatremia crónica, 238,

228 239
renal crónica, 63, 231, 259 con hipotensión, 96
respiratoria crónica, 143 con hipotiroidismo, 68, 69, 73,
tiroidea, 76, 80 78, 80
con esclerodermia, 214 con hipovolemia, 243
con estenosis, 109 con hipoxemia, 151
mitral, 109 en reposo, 142
con evento vascular cerebral, 233 con inestabilidad
con falla eléctrica, 96
cardiaca, 96, 102, 151, 238, hemodinámica, 96, 114, 153,
248 157, 278
descompensada, 101 con infarto
renal, 160, 216 agudo del miocardio, 103
respiratoria aguda, 146 cardiaco, 228
con fenómeno de Raynaud, 344 con infección por VIH, 122
con fibrilación auricular, 115, con inmunocompromiso, 353
116 con inmunosupresión, 361
con fibrinólisis, 157 con insuficiencia
con fibrosis, 303, 304 cardiaca, 60, 106, 111, 252
quística, 244 mitral, 109
con fiebre renal, 153
chikungunya, 281 suprarrenal, 46
por dengue, 276 con isquemia, 85
con hemólisis, 213 con lesión renal aguda, 186, 218
refractaria a corticosteroides, con lupus, 329, 343, 344, 346
266 con metaplasia intestinal, 203
con hemorragia con miocardiopatía hereditaria,
gastrointestinal, 193 109

variceal, 179 con nefritis lúpica, 348
con hepatitis B crónica, 309 con neoplasia, 341
con hepatocarcinoma, 309 con neumonía, 238
con hepatopatía, 193 hospitalaria, 125
con hipercolesterolemia, 104 lobar, 131
con hipertensión, 223, 225, 227, por broncoaspiración, 131
228, 234 segmentaria, 131
arterial, 64 con poliartritis simétrica de
sistémica, 49 pequeñas articulaciones, 318
portal, 185 con pólipo, 366
resistente, 229, 232, 233, 235 con quemadura, 244
con hipoalbuminemia, 252 con quiste sinovial, 324
con rabdomiólisis, 213 paro

con sangrado del tubo digestivo cardiaco, 85, 95, 117
alto, 201 cardiorrespiratorio, 238, 251
con síndrome parotiditis, 318, 353, 355, 361
coronario, 88 parto pretérmino, 81
agudo, 90 penicilamina, 318
de inmunodeficiencia adqui- penicilina, 129
rida, 77 pérdida
de secreción inapropiada de de sodio, 239, 243
hormona antidiurética, 243 proteica, 218
de Sjögren, 339 sanguínea, 255
de supresión, 21 perforación
hepatorrenal, 217 atrial, 157
con sinovitis, 320, 324 intestinal, 170, 172
con tiroiditis de Hashimoto, 73 ventricular, 157
con trasplante renal, 302 visceral, 191
con úlcera pericarditis, 94, 209, 218, 336, 338,
duodenal, 201 345
gástrica, 199, 201 de Dressler, 338
con varices esofágicas, 180 peritonitis, 170, 172, 189, 334
con vasculitis, 339 bacteriana, 185, 191, 192
con VIH, 44, 64, 285, 287, 302, espontánea, 184, 189, 216
358, 360 petequia, 276
diabético, 25, 26, 27, 28, 29, 37, pioglitazona, 31
38, 229, 233 piperacilina, 130
fumador, 328 pitavastatina, 61, 63
geriátrico, 80 piuria, 331, 340
hipertenso, 30, 227 pleuritis, 93, 150, 155, 156, 318,
hipotenso, 158 335, 338, 345
obeso, 28 plexopatía, 333
postrasplantado, 308, 309 Pneumocystis jiroveci, 77
pancreatitis, 31, 32, 35, 88, 93, 134, poiquilocitosis, 257
244, 334, 368 poiquilodermia, 340
aguda, 334 poliarteritis nodosa, 214, 219
crónica, 169, 202 poliartralgia debilitante, 279
paniculitis lúpica, 329, 330, 338 poliartritis, 320
paracetamol, 202 simétrica de pequeñas articula-
paracoccidioidomicosis, 44 ciones, 315
parálisis, 211 polidipsia, 28, 35, 226, 247, 251
parestesia, 29, 292 psicógena, 239
paritaprevir, 305, 307, 308 psicogénica, 249
polifagia, 28 queratoconjuntivitis, 318, 339

poliglobulia, 142 queratomalacia perforante, 318
polimiositis, 337, 340 quetiapina, 21
polineuritis, 318 quiste, 321
polineuropatía, 53, 333 sinovial, 317
distal simétrica, 37
simétrica, 324
R
polio oral, 353
pólipo, 368 rabdomiólisis, 91, 213
adenomatoso, 366, 367 radiculopatía, 324
del colon ascendente, 367 raltegravir, 293, 294, 295
sésil, 367 ramelteon, 22
poliuria, 28, 32, 35, 226 ranibizumab, 36
porfiria aguda intermitente, 246 rash, 292
prasugrel, 96 discoide, 338
pravastatina, 61, 63 maculopapular lúpico, 338
prediabetes, 29, 228 malar, 338
prednisona, 48, 49, 75, 126, 220, reflujo, 93
266, 345, 346 gastroesofágico, 339
pregabalina, 38 regurgitación
propafenona, 110, 114, 115 mitral, 88
propiltiouracilo, 74 tricuspídea, 265
propranolol, 180 resistencia
proteinuria, 69, 220, 265, 331, 340 a la claritromicina, 203
microscópica, 332 a la insulina, 25, 27, 29, 54, 63,
Pseudomonas, 126 64
aeruginosa, 43, 125, 130, 191 antimicrobiana, 205
psicosis, 301, 333, 334, 347 bacteriana, 145
aguda, 247
hepática a la insulina, 26
psoriasis muscular a la glucosa, 26
cutánea, 320 retención
ungueal, 320 de agua, 178
púrpura, 318 de sodio, 178
trombocitopénica hídrica, 187, 220, 277
idiopática, 203 urinaria, 364
trombótica, 261, 267, 268, 339 reteplasa, 101
reticulocitosis, 261
retinitis, 274, 281
Q retinopatía, 26, 344
diabética, 36
quemadura, 210 no proliferativa, 36
proliferativa, 37 de neumonía, 144

ribavirina, 295, 304, 305, 306, 307, de osteoporosis, 238
308, 309, 310 de sangrado, 11, 96, 98, 100,
ridinilazol, 173 108, 197, 198, 202, 203
riesgo gastrointestinal, 199
cardiovascular, 39, 51, 54, 57, de sepsis, 264
58, 61, 62, 64, 99, 199, 200, de síndrome
222, 223, 224, 227, 230, 233, coronario agudo, 87
234, 259, 343 de Cushing, 48
de caída, 19 de tromboembolismo venoso,
de cáncer, 139 107
de colon hereditario, 365 de trombosis del stent, 114
de mama, 370 gastrointestinal, 200
gástrico, 198 trombogénico, 52
de cetoacidosis euglucémica, 32 rifampicina, 43, 79, 295
de descompensación hepática, rifaximina, 170, 183
302 rilpivirina, 291
de desnutrición, 183, 185 rinitis alérgica crónica, 136
de disfunción risperidona, 20, 21
circulatoria posparacentesis, ritonavir, 64, 292, 294, 295, 305,
187 307
tiroidea, 81 rituximab, 266, 268, 323, 346, 347
de displasia, 367 rivaroxabán, 112, 113, 115, 116,
de enfermedad 160, 198
ácido--péptica, 202 roflumilast, 145
tromboembólica, 108 rontalizumab, 347
de falla renal aguda, 232 rosiglitazona, 31
de fractura, 238, 287, 324 rosuvastatina, 11, 61, 63
de cadera, 324 rubéola, 319, 353, 354, 355, 356,
por osteoporosis, 343 361
de hepatocarcinoma, 302 ruptura esofágica, 179
de hipercalemia, 37, 232
de hiponatremia, 187 S
de ictus cerebrovascular, 20
de infarto, 10, 11 sacroileítis, 320
de infección, 302 sal de oro, 321
respiratoria, 136 salbutamol, 217
de linfoma, 323 salmeterol, 143, 144
de mielinólisis pontina, 250 Salmonella, 169, 340
de miopatía, 63 sangrado
de nefrotoxicidad, 192 del tubo digestivo, 200, 212, 216
alto, 197, 205 de choque por dengue, 274, 276,

gastrointestinal, 112, 113, 116, 277
258 de Chrousos, 43
intracraneal, 113, 157 de Cushing, 58, 225, 226
intracraneano, 112 de descarga nasal posterior, 136
variceal agudo, 189 de distrés respiratorio agudo, 122
saquinavir, 292 de falla medular, 268
sarampión, 353, 354, 355, 361 de Felty, 318, 324, 339
sarcoidosis, 44, 202, 219, 319 de Geller, 226
sarcoma de Ewing, 246 de Gordon, 226, 228
saxagliptina, 31 de Guillain--Barré, 246, 274, 281,
sección medular, 317 333
sepsis, 19, 150, 172, 180, 210, 215, de hipertensión--braquidactilia,
216 227
serositis, 337, 338, 344, 345 de insuficiencia respiratoria, 129
sertralina, 79 de intestino
seudohipertensión, 224 corto, 260
seudohipoaldosteronismo, 226, 228 irritable, 169
seudohiponatremia, 242 de Kaplan, 318
Shigella, 169 de Liddle, 225, 228
SIDA, 43, 288, 289 de lisis tumoral, 214
sifalimumab, 347 de Lynch, 366
sífilis, 43, 172, 287, 339 de malabsorción, 169
sildenafil, 96 de ovarios poliquísticos, 30
simeprevir, 304, 307, 308 de piernas inquietas, 209
simvastatina, 61, 64, 97 de poliendocrinopatía autoinmu-
síncope, 87, 106, 151, 234 nitaria, 43
síndrome de Prader--Willi, 44
anémico, 260, 261 de secreción inapropiada de hor-

antifosfolípidos, 43, 268 mona antidiurética, 245, 251
antisintetasa, 340 de Sjögren, 219, 318, 319, 339,
aórtico, 88 341
cardiorrenal, 215, 216 de Tako--Tsubo, 91, 92, 93
cerebrovascular agudo, 12 de Tietze, 93
compartimental, 219 de Waterhouse--Friderichsen, 43,
coronario agudo, 5, 51, 59, 60, 44
85, 87, 89, 95, 102, 103, 215 de Zollinger--Ellison, 202
de Addison, 43 del túnel del carpo, 324
de Allgrove, 43 demencial, 16
de apnea obstructiva del sueño, desmielinizante, 333
56, 225 HELLP, 268
hemolítico urémico, 267, 268 subsalicilato de bismuto, 204

hepatorrenal, 177, 187, 192, 193, sucralfato, 205
216, 217, 238 sulfametoxazol, 180, 193
isquémico, 90 sulfasalazina, 322
metabólico, 229 sunitinib, 43
mielodisplásico, 256, 267, 268 supresión medular, 345, 347
nefrótico, 46, 54, 57, 123, 210,
248, 251, 332, 357 T
neuroléptico maligno, 21
orgánico cerebral, 333, 334 tabaco, 222
polipósico, 366 tabalumab, 348
seco, 337 tabaquismo, 5, 6, 13, 37, 51, 54, 57,
torácico agudo, 264, 265 63, 102, 134, 141, 201, 286, 315,
urémico, 195 343, 371, 373
sinovitis, 320, 324, 338 crónico, 123
monoarticular, 316 tacrolimus, 63, 212
oligoarticular, 316 tadalafil, 96
poliarticular, 316 talasemia, 33, 256, 262, 267
sirolimus, 202 tamoxifeno, 77, 370
sitagliptina, 31 taquiarritmia, 86, 91, 93
sobrecarga taquicardia, 92, 151, 152, 190, 232,
de hierro, 263, 264 247
hídrica, 195, 279 ventricular, 94
sofosbuvir, 304, 305, 306, 307, 308, taquipnea, 151, 190, 265
309, 310 tazobactam, 130
soplo, 106 teicoplanina, 170, 192
abdominal, 89, 224, 225, 226, telangiectasia, 330, 339
234 periungueal, 329, 331
cardiaco, 224 telbivudina, 299, 300, 301
carotídeo, 225 tendinitis, 317
precordial, 224 tenecteplasa, 101
sotalol, 110, 115 tenofovir, 291, 293, 294, 295, 299,
Staphylococcus aureus, 43, 125, 130 300, 301, 302
status epilepticus, 18 teofilina, 144
Streptococcus, 101 terlipresina, 179, 194, 217, 246
pneumoniae, 125, 127, 128, 130, tétanos, 351, 354, 355, 361
190, 351 tetraciclina, 204
subluxación tetracosactida, 50
atlantoaxoidea, 318, 324 tiamazol, 74
de la articulación atlantoaxoidea, ticagrelor, 11, 96
317, 323 tienopiridina, 95
tigeciclina, 170 tramadol, 38

timoma, 246 transaminasemia, 31
tiotropio, 144 trasplante, 302, 309
tipranavir, 292 alogénico de células progenitoras
tirofibán, 98 hematopoyéticas, 268
tiroiditis de células
autoinmunitaria, 75 hematopoyéticas, 264
de células gigantes, 75 madre hematopoyéticas, 264
de Hashimoto, 44, 70, 72, 76 de corazón, 310
de Quervain, 72, 75 de glándulas suprarrenales, 50
de Riedel, 72, 77 de médula ósea, 360
destructiva, 76 de microbiota fecal, 170, 171, 172
inflamatoria, 75 de órgano sólido, 310, 357
esporádica de órganos y tejidos, 283
no dolorosa, 74 de páncreas, 310
silente, 74 de pulmón, 310
linfocítica crónica, 70, 72 de riñón, 310
posparto, 72, 74 fecal, 171
subaguda hepático, 183, 188, 193, 195,
dolorosa, 75 217, 304, 308, 310
no dolorosa, 76 pulmonar, 140
posparto, 74 renal, 304
supurativa, 76 trastorno
tirotoxicosis, 72, 74, 76, 77 ácido--base, 211
tirotropinoma, 72 del sueño, 15
tocilizumab, 323 electrolítico, 211
tofacitinib, 323, 325 metabólico, 16
tolbutamida, 246 neurocognitivo, 16
tolevamer, 173 psiquiátrico, 239

tolvaptán, 250, 252 tiroideo, 110
tos trauma, 16, 35, 152, 244
crónica, 136 cardiaco, 93
ferina, 354, 361 craneoencefálico, 246
toxicidad facial, 101
cardiaca, 91 muscular, 244
gastrointestinal, 345 torácico, 93
hepática, 110, 345 traumatismo craneoencefálico, 101
pulmonar, 110 trazodona, 21
renal, 110, 291 trimetoprim, 180, 193, 212, 260
sistémica, 167 troglitazona, 43
tiroidea, 110 trombo, 52, 106, 108, 113, 149
apical, 104 complicada, 197

interventricular, 94 corneal, 318
intracavitario, 114 duodenal, 199, 200, 203, 205
intracoronario, 86 en los pies, 265
intraluminal, 86 gástrica, 88
plaquetario, 7 por estrés, 217
trombocitopenia, 180, 184, 192, oral, 329
274, 276, 334, 335, 339, 340 péptica, 101, 368
inducida por heparina, 98 por estrés, 198
trombocitosis, 257, 318, 321 umeclidinio, 144
tromboembolia pulmonar, 35, 88, uremia, 209, 218
91, 92, 93, 141, 159, 335 urolitiasis, 215
aguda, 149, 154, 155, 156 uropatía obstructiva, 194, 210, 215
tromboembolismo, 110, 112 urticaria, 31
venoso, 154 uveítis, 279
trombólisis, 93
trombosis, 98, 214, 334
aguda, 152
V
arterial, 214 vacuna
del seno venoso, 246 antidengue, 282
del stent, 86, 97, 189 contra la influenza, 123
portal, 268 contra el neumococo, 352
pulmonar vascular progresiva, 157 contra el sarampión, 353
vascular, 334 contra la hepatitis
venosa, 214 A, 352
profunda, 152, 154 B, 352, 358
Trypanosoma brucei, 43 contra la influenza, 352
tuberculosis, 41, 43, 124, 136, 151, contra la parotiditis, 353
219, 246, 287, 318, 323, 325 contra la rubéola, 353
suprarrenal, 44 contra la varicela, 352
tumor, 149 contra polio oral, 353
cerebral, 244, 246 vaginitis, 29
del colon, 365 valproato de sodio, 246
maligno, 246, 365 valsartán, 233
medular tiroideo, 32 valvulopatía, 7, 11, 107
vascular, 69 vancomicina, 129, 130, 170, 171,
172, 173, 192, 213
vareniclina, 142
U varicela, 353, 359, 361
varices, 179
úlcera esofágicas, 177, 180, 189, 303
gástricas, 177, 179 C, 177, 199, 287, 297, 303

vasculitis, 7, 9, 128, 156, 202, 214, D, 297
215, 219, 268, 318, 331, 338, de la inmunodeficiencia humana,
339, 340 297
de pequeños vasos pulmonares, de parainfluenza, 126
335 del dengue, 273
leucocitoclástica, 318, 329 del herpes, 197
de pequeños vasos, 316 del Nilo Occidental, 283
mesentérica, 334 del papiloma humano, 199, 287,
pulmonar, 155 358
sistémica, 345 del Zika, 273, 281
urticariana hipocomplementé- sincicial respiratorio, 126
mica, 329 vitamina
vasculopatía, 6 B12, 259
vasoconstricción C, 369
esplácnica, 180, 187 D, 52, 343
renal, 213 K, 112, 160, 198
vasodilatación esplácnica, 178 vitíligo, 43, 71, 259
vasopresina, 246
velpatasvir, 305, 306, 307, 308, 309
venlafaxina, 38, 246 W
verapamilo, 111, 115
vernakalant, 114 warfarina, 43, 100, 104, 112, 113,
Vibrio, 169 160
VIH, 64, 246, 285, 286, 287, 288,
289, 290, 293, 297, 302, 303,
X
340, 357
vilanterol, 143 xantelasma planar, 53
vildagliptina, 31 xantoma
virus eruptivo, 53
de chikungunya, 273, 275, 279, tendinoso, 53
283 tuberoeruptivo, 53
de Epstein--Barr, 172, 266, 267, xerostomía, 339
328, 340
de influenza, 123, 126
estacional, 123 Z
de la hepatitis
A, 179 zidovudina, 291, 295
B, 179, 199, 287, 299, 300 Zika, 273, 274, 280, 283

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SECCIÓN II. ENDOCRINOLOGÍA

SECCIÓN III. CARDIOLOGÍA

7. Síndrome coronario agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

SECCIÓN IV. NEUMOLOGÍA

12. Diarrea por Clostridium difficile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

SECCIÓN VI. NEFROLOGÍA

15. Lesión renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

16. Hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221