Clasifi cación anatomopatológica

Apendicitis congestiva (úlceras mucosas y edema).

Apendicitis fl egmonosa (bloqueo del drenaje venoso).

Apendicitis gangrenosa (compromiso arterial).

Apendicitis perforada (perforación de las zonas infartadas).

Cada etapa se puede presentar con peritonitis localizada o generalizada dependiendo del
compromiso del resto de la cavidad abdominal. Además, el proceso infeccioso puede estar
bloqueado con intestino delgado o epiplón mayor y fi jo el ciego en la fosa ilíaca derecha
(plastrón).

Etiología y patogenia

El factor etiológico predominante en la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz. Los fecalitos

son la causa común de la obstrucción apendicular. Menos frecuentes son la hipertrofia de tejido
linfoide, impacto de bario por estudios radiológicos previos, tumores, semillas de verduras y frutas
y parásitos intestinales. La frecuencia de obstrucción aumenta con la gravedad del proceso
inflamatorio. Se reconocen fecalitos en 40% de los casos de apendicitis aguda simple, en 65% de
las apendicitis gangrenosas sin rotura y en casi 90% de los pacientes con apendicitis gangrenosa
con rotura.

Existe una secuencia predecible de acontecimientos que conduce a la rotura final del apéndice. La
obstrucción proximal de la luz apendicular provoca una obstrucción en asa cerrada y la
continuación de la secreción normal por la mucosa apendicular da lugar a una rápida distensión.
La capacidad luminal del apéndice normal es de sólo 0.1 ml. Una secreción tan pequeña como de
0.5 ml de líquido en un punto distal respecto de una obstrucción eleva la presión intraluminal a 60
cmH2O. La distensión del apéndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes
de estiramiento y causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo.
Asimismo, se estimula el peristaltismo por la distensión bastante súbita, de tal manera que al
inicio del curso de la apendicitis pueden superponerse algunos cólicos al dolor visceral. La
distensión aumenta por la continuación de la secreción mucosa y la multiplicación rápida de las
bacterias que residen en el apéndice. La distensión de esta magnitud suele causar náuseas y
vómitos reflejos, y el dolor visceral difuso se torna más intenso. A medida que asciende la presión
en el órgano, se excede la presión venosa. Se ocluyen capilares y vénulas, pero continúa el flujo
arteriolar de entrada, lo que da por resultado ingurgitación y congestión vascular. El proceso
inflamatorio incluye en poco tiempo la serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región, lo
cual suscita el cambio característico del dolor hacia el cuadrante inferior derecho.

La mucosa del tubo digestivo, incluido el apéndice, es susceptible a un deterioro del riego
y en consecuencia se altera temprano su integridad en el proceso, lo que permite una invasión
bacteriana.
Bacteriología

La bacteriología del apéndice normal es similar a la del colon normal. La flora apendicular
permanece constante toda la vida, con excepción de Porphyromonas gingivalis. Esta bacteria sólo
se observa en adultos.18 Las bacterias que se cultivan en casos de apendicitis son por consiguiente
similares a las identificadas en otras infecciones del colon, como la diverticulitis.

Los principales microorganismos aislados en el apéndice normal, una apendicitis aguda y la

apendicitis perforada son Escherichia coli y Bacteroides fragilis. No obstante, puede haber una
amplia variedad de bacterias y micobacterias facultativas y anaerobias (cuadro 30-1). La
apendicitis es una infección polimicrobiana y algunas series informan el cultivo hasta de
microorganismos diferentes en pacientes con perforación.

Microorganismos comunes que se encuentran en pacientes con apendicitis aguda

Aerobios y facultativos Anaerobios

Bacilos gramnegativos Bacilos gramnegativos

E. coli Bacteroides fragilis

Pseudomonas aeruginosa Otras especies de Bacteroides

Especies de Klebsiella Especies de Fusobacterium

Cocos grampositivos Cocos grampositivos

Streptococcus anginosus Especies de Peptostreptococcus

Otras especies de Streptococcus Bacilos grampositivos

Especies de Enterococcus Especies de Clostridium

Síntomas

El principal síntoma de la apendicitis aguda es el dolor abdominal. De manera característica, al

inicio el dolor se centra de modo difuso en el epigastrio bajo o en el área umbilical, es
moderadamente intenso y constante, en ocasiones con cólicos intermitentes superpuestos.
Después de un periodo variable de 1 a 12 h, pero por lo general en el transcurso de 4 a 6 h, se
localiza el dolor en el cuadrante inferior derecho. Si bien ésta es la secuencia clásica del dolor,
puede variar. En algunos pacientes, el dolor de la apendicitis comienza en el cuadrante inferior
derecho y permanece allí. Las diversas situaciones anatómicas del apéndice explican muchas de las
variaciones del punto principal de la fase somática del dolor.
Los síntomas más frecuentes y característicos de la apendicitis aguda consisten en la aparición de
dolor abdominal difuso o localizado en epigastrio, que luego migra a fosa ilíaca derecha, asociado
a fiebre, anorexia, náuseas y/o vómitos. Dentro del examen abdominal se puede apreciar un dolor
que aumenta a la palpación en e lpunto de McBurney, y es inducido por la tos. Además se
describen, en la semiología clásica, los signos de Blumberg y Rovsing positivos

SIGNOS CLÍNICOS EN LA APENDICITIS AGUDA:

1 - Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión

en el punto de McBurney.

2 - Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

3 - Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la

retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).

4 - Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la

mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon

descendente.

5 - Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo

derecho y rotar la cadera hacia adentro.

6 - Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión

activa de la cadera derecha.

7 - Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.

8 - Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney,

estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)

9– Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.

10 - Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del

cuello.

TRIADAS:

De Murphy: -dolor abdominal

-náuseas y vómitos

-fiebre

De Dieulafoy: -hiperestesia cutánea en FID

-defensa muscular en FID

-dolor provocado en FID

PUNTOS DOLOROSOS:

1- de Cope: punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior
derecha al

ombligo.

2- de Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior
derecha a la

sínfisis del pubis.

3- de Lanz: punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une
ambas

espinas iliacas anterosuperiores

4- de Lenzmann: punto sensible a 5 - 6 centímetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en

la línea

que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.

5- de Lothlissen: punto sensible a 5 centímetros por debajo del punto de McBurney.

6- de McBurney: punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca
anterosuperior

derecha, en la línea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del tercio externo
con el

tercio medio de esta línea.

7- de Monro: punto situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior

derecha con el ombligo.

8- de Morris: punto situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va de
este a la
espina iliaca anterosuperior derecha.

9- de Sonnerburg: punto situado en la intersección de la línea que une ambas espinas iliacas

anterosuperiores, con el músculo recto anterior derecho

LABORATORIO

El conteo leucocitario mayor de 10,000 células/ mm3 y desviación a la izquierda con

proteína C reactiva mayor de 1.5 mg/l son indicadores diagnósticos para apendicitis aguda. La
leucocitosis mayor de 20,000/μl se asocia con perforación apendicular; sin embargo, la
perforación apendicular se reporta hasta en 10% de los pacientes con valores normales de
leucocitos y proteína C reactiva, por lo que la ausencia de estos valores alterados no descarta la
perforación.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Representa uno de los estudios de imagen que nos permite un diagnóstico más preciso y,
asimismo, diferenciar entre apendicitis aguda perforada y no perforada. Los signos radiológicos
descritos para el diagnóstico de apendicitis aguda son los siguientes: aumento del diámetro
apendicular mayor de 6mm (sensibilidad 93%, especificidad 92%), espesor de la pared apendicular
mayor de dos milímetros (sensibilidad 66%, especificidad 96%), grasa periapendicular encallada
(sensibilidad 87%, especificidad 74%), reforzamiento de la pared apendicular (sensibilidad 75%,
especificidad 85%).25-27

ULTRASONIDO ABDOMINAL

Es un método de estudio operador dependiente; no obstante, es barato e idóneo para el

diagnóstico. El hallazgo reportado por ultrasonido es un diámetro apendicular mayor de 6mm, con
sensibilidad de 88%, especificidad de 92% y valores predictivos positivo de 94% y negativo de
86%.28,29

PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS

Las proyecciones radiográficas son poco útiles

para establecer el diagnóstico de apendicitis;

sin embargo, los siguientes hallazgos radiográficos han sido asociados con apendicitis
aguda:

1. Apendicolito en el cuadrante inferior derecho.

2. Íleo localizado en la fosa iliaca derecha.

3. Borramiento del psoas.

 4. Aire libre (ocasionalmente).

5. Aumento de la densidad en el cuadrante inferior derecho.

A pesar de lo anterior, algunos recomiendan que la evaluación de los pacientes con

sospecha clínica de apendicitis aguda debe ampliarse a otros estudios por su elevado número de
falsos negativos.

DIAGNÓSTICO

En relación con lo anteriormente citado, el diagnóstico de esta patología se realiza de

acuerdo con los hallazgos del interrogatorio, la exploración física y los resultados de laboratorio
y/o imagen; por esta razón, se han estudiado y comparado las distintas modalidades de
diagnóstico y se ha encontrado que la utilización de los valores de laboratorio de manera aislada
es ineficaz para el diagnóstico de apendicitis aguda,

La Tomografia computarizada (TC), permite una excelente demostración de la anatomía

intraabdominal y presenta una alta sensibilidad (94-100%) y

especificidad (92-100%) en el diagnóstico de AA, mayor que la US. Sin embargo, para
alcanzar su máximo rendimiento requiere el uso de medio de contraste oral (o agua) y
endovenoso. Su principal y gran desventaja es que requiere usar altas dosis de radiación.

Además de su mejor rendimiento diagnóstico con respecto a la US, tiene la ventaja de no

requerir un médico radiólogo al momento del examen.

En niños, sus indicaciones son limitadas y las constituyen principalmente los pacientes muy
obesos o con gran distensión abdominal, donde La US no es concluyente. Otra posible indicación
es cuando la US no ha sido concluyente en dos o más oportunidades y persiste la sospecha clínica.

Los hallazgos de la TC abdominal que sugieren AA son:

- Apéndice dilatado y engrosado, de un diámetro mayor de 6-7 mm.

- Edema del tejido graso vecino.

- Apendicolito.

- Engrosamiento focal del apéndice.

- Signos de complicación, como colecciones líquidas, plastrón, peritonitis.

 Al igual que la US, es importante destacar que estos signos no ocurren en forma aislada y
en los casos de AA establecida, varios de estas alteraciones están siempre presentes.

Diagnóstico diferencial:

Faringoamigdalitis aguda

Neumonía

Píelo nefritis aguda

Enteritis viral

Obstrucción intestinal

Torsión ovárica

Ovulación dolorosa

Menarquia dolorosa

Adenitis mesentérica

Fiebre Tifoidea

Diarrea aguda infecciosa

Torsión testicular

Pancreatitis aguda

Colecistitis aguda

Enfermedad inflamatoria intestinal

Litiasis renal

Divertículo de Meckel complicado

Parasitosis (enterobiasis del apéndice)

La rotura apendicular

Ocurre con mayor frecuencia en un punto distal respecto de la obstrucción luminal a lo

largo del borde antimesentérico del apéndice. Se debe sospechar la rotura cuando hay fiebre
mayor de 39°C y la cifra de glóbulos blancos es superior a 18 000 células/mm3. Casi en todos los
casos, la rotura se limita y los sujetos muestran hipersensibilidad de rebote localizada. Si el
proceso de aislamiento no es eficaz para limitar la rotura se presenta peritonitis generalizada.

En 2 a 6% de los casos se detecta en la exploración física una masa poco definida. Esto
puede representar un flemón, que consiste en asas enredadasde intestino adheridas al apéndice
inflama do adyacente o un absceso periapendicular. En pacientes que presentan una masa, los
síntomas son prolongados, cuando menos de cinco a siete días.

Tratamiento

A pesar del advenimiento de modalidades diagnósticas más complicadas, no debe

minimizarse la importancia de la intervención quirúrgica temprana. Una vez que se decide operar
por posible apendicitis aguda, debe prepararse al paciente para la cirugía. Se debe asegurar la
hidratación adecuada, corregir anormalidades electrolíticas y abordar padecimientos cardiacos,
pulmonares y renales preexistentes.

. Apendicectomía abierta

En individuos con sospecha de apendicitis casi todos los cirujanos practican una incisión de
McBurney (oblicua) o Rocky-Davis (transversal) en el cuadrante inferior derecho en la que se
divide el músculo. La incisión debe centrarse en cualquier punto de hipersensibilidad máxima o
una masa palpable. Cuando se sospecha un absceso es imprescindible una incisión colocada
lateralmente para permitir el drenaje retroperitoneal y evitar la contaminación generalizada de la
cavidad peritoneal.

La apendicectomía laparoscópica se practica bajo anestesia general. Se colocan sondas

nasogástrica y urinaria antes de obtener un neumoperitoneo. Por lo regular, la apendicectomía
laparoscópica requiere tres puertos. En ocasiones se necesitan cuatro para disecar un apéndice
retrocecal. El cirujano se coloca a la izquierda del enfermo. Se requiere un ayudante para operar la
cámara. Se coloca un trocar en el ombligo (10 mm), con un segundo trocar en posición
suprapúbica. Algunos cirujanos instalan un segundo puerto en el cuadrante inferior izquierdo. El
trocar suprapúbico es de 10 o 12 mm, según sea la engrapadora lineal que se utilice. La colocación
del tercer trocar (5 mm) es variable y casi siempre se instala en el cuadrante inferior izquierdo, el
epigastrio o el cuadrante superior derecho.

Apendicitis complicada

Al menos tres factores influyen en la evolución hacia una presentación complicada de la

AA. La localización anatómica retrovisceral alejada de la pared abdominal, la infección apendicular
de rápida progresión y la formación de adherencias viscerales que bloqueen el foco.

Apendicitis perforada Entre un 10-20% de las AA se presentan al momento de la cirugía

con una perforación apendicular. Pero cuando el diagnóstico se retrasa y la cirugía se lleva a cabo
luego de las 48 horas del inicio de los síntomas, este porcentaje se incrementa en forma
significativa.

No todas las AA evolucionan espontáneamente hacia la perforación; ésta parecería estar

más vinculada a las apendicitis obstructivas. La apendicitis perforada se asocia a peritonitis
localizada o difusa y mayor morbimortalidad posoperatoria.

Apendicitis asociada a masa palpable

La presencia de una masa palpable en el cuadrante inferior derecho del abdomen, suele
observarse en pacientes que llevan más de 72 horas del inicio de los síntomas sugestivos de AA. En
estos casos, el foco infecciosoinflamatorio apendicular es bloqueado por un proceso plástico
adherencial en el que participan el epiplón y vísceras adyacentes (cecoascendente y delgado), que
logra limitar su progresión al peritoneo libre

La AA asociada a masa puede corresponder esencialmente a dos formas clínicas. Una es el

denominado “plastrón apendicular”que suele evolucionar en forma indolente hacia la resolución
clínica con tratamiento conservador.

La otra es el “absceso apendicular” en el que la masa con pus colectado se asocia a

elementos de actividad infecciosa (fiebre, taquicardia, leucocitosis) y suele requerir drenaje
percutáneo o quirúrgico.

Las formas complicadas con pileflebitis (trombosis séptica portal) y abscesos hepáticos
(hígado apendicular de Dieulafoy) son entidades graves actualmente muy raras

El plastrón apendicular es una forma de presentación poco

frecuente de la apendicitis. Se trata de una masa inflamatoria debida a perforación apendicular, en
la que pueden participar tanto asas de intestino delgado como epiplón, así como otros órganos.