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A los _____ días del mes de ___________________ del año __________ se reúne por
designación el tribunal constituido por:
Presidente: ____________________________________ _____________________
Secretario: ____________________________________ _____________________
Vocal: ________________________________________ _____________________
Nombre (s) y apellidos del estudiante: _____________________________________
Estado: _____________ Mcpio: __________ ASIC: _________________________
Núcleo docente: ________________ Consultorio: ______________________
___________________________ ____________________________
Presidente Secretario
___________________________ ____________________________
Vocal Estudiante (a)