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BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: UT SOLUCI INTEGRALES MONTERIA
Paciente: LUIS DARIO VILLADIEGO SERPA ID: 6874444 EDAD: 65 Años
No : 6042713440
Contrato: UT SOLUCI INTEGRALES MONTERIA Plan: CONTRIBUTIVO 103
Semanas: Rango: 1
UT SOLUCI INTEGRALES
Sede Afiliado:
Tipo de Usuario: COTIZANTE
MONTERIA
Solicitada por: OMAR HERNANDO RUBIO ROMERO
.

Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: N19X
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA
20102 ALOPURINOL 300 mg (TABLETA) TABLETA 30 TREINTA PACTADA _______
DIA
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA
21303 FUROSEMIDA 40 mg (TABLETA) TABLETA 30 TREINTA PACTADA _______
DIA
RANITIDINA CLORHIDRATO 150 MG TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA
22001 TABLETA 30 TREINTA PACTADA _______
(TABLETA) DIA
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA
24004 FOLICO ACIDO 1 mg (TABLETA) TABLETA 30 TREINTA PACTADA _______
DIA
HIERRO-FERROSO SULFATO TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA
24008 TABLETA 30 TREINTA PACTADA _______
ANHIDRO 200 mg (TABLETA) DIA
ACIDO ACETIL SALCILICO 100 mg TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA
24204 TABLETA 30 TREINTA PACTADA _______
TABLETA GENERICO DIA
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA
40402 CALCITRIOL 0.25 mcg (CAPSULA) CAPSULA 30 TREINTA PACTADA _______
DIA
ERITROPOYETINA 2000 UI APLICAR 1 AMPOLLAS SUBCUTANEA
60031 SOLUCION INYECTABLE 4 CUATRO PACTADA _______
(SOLUCION INYECTABLE) CADA 8 DIAS
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA
60033 CLONIDINA 150 mcg (TABLETA) TABLETA 60 SESENTA PACTADA _______
12 HORAS
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA
60125 ATORVASTATINA 40 MG (TABLETA) TABLETA 30 TREINTA PACTADA _______
DIA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: OMAR HERNANDO RUBIO ROMERO Firma del Usuario:

NOTAS: 0
Válido para reclamar servicios desde:2020-05-28 Hora:09:51:50

Validez de la Orden: 30 dias . Vence: 2020-06-27

Estos servicios se deben facturar a: UT SOLUCI INTEGRALES
MONTERIA

1 de 1 28/05/2020, 9:52 a. m.