CLINICA CAMPO ABIERTO REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.

0070 - 30591726
Vigencia del tratamiento: Desde 24/08/2020 hasta 22/12/2020

Clinica Campo Abierto - NIT. 900188194 BOGOTA D.C.

CARRERA 69 170-40.Teléfono: 7428383 24/08/2020, 15:53:52
Contrato E.P.S Sanitas: 10-3343321-1-1
Nombre: HELMER DARIO AFRICANO BARRERA
Historia Clínica: 1057590145
Identificación: CC 1057590145 - Sexo: Masculino - Edad: 28 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(F122) ,(F419)

CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Levomepromazina 4mg/mL (4%) Sol oral 1200 (mil
4
Tomar (vía Oral) 10 gotas cada 24 hora(s) por 120 día(s). . doscientos ) gotas

2 Escitalopram Oxalato 20mg Tab 120 (ciento

4
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 120 día(s). . veinte ) tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Juan Elias Bitar Suarez - Psiquiatria

CC 79435235 - RM. 79435235 Firma del paciente
Original
- Impreso: 23/11/2020, 14:39:47 Impresión realizada por: jebitar Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
CLINICA CAMPO ABIERTO REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.
0070 - 30591726
Vigencia del tratamiento: Desde 24/08/2020 hasta 22/12/2020

Clinica Campo Abierto - NIT. 900188194 BOGOTA D.C.

CARRERA 69 170-40.Teléfono: 7428383 24/08/2020, 15:53:52
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Historia Clínica: 1057590145
Identificación: CC 1057590145 - Sexo: Masculino - Edad: 28 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(F122) ,(F419)

CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Levomepromazina 4mg/mL (4%) Sol oral 1200 (mil
4
Tomar (vía Oral) 10 gotas cada 24 hora(s) por 120 día(s). . doscientos ) gotas

2 Escitalopram Oxalato 20mg Tab 120 (ciento

4
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 120 día(s). . veinte ) tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
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Juan Elias Bitar Suarez - Psiquiatria

CC 79435235 - RM. 79435235 Firma del paciente
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Firmado Electrónicamente