V11n21a07 PT Es

Autonomía
del
en paciente
el del
proceso en paciente en
el proceso
Autonomía el paciente
proceso en
Autonomía
del Autonomía
del paciente
el
proceso Autonomía
tener tener tener tener del paciente en el proceso
apicic
ápice
terapéutico como
como
apperical vvv nominal
comovalor
como salud
para aa
alor par aa aa
salud
la salud
Calmon
Soares
Reis
Jussara Reis
Souza deSoares
de Jussara
Calmon Souza
Calmon Soares
Reis
Jussara
Reis de Souzade Souza Soares
1Calmon
Soares Reis de Jussara
Jussara Souza
Calmon 11
Kenneth
Camargo
Rochel Rochel
KennethCamargo
Rochel Camargo
Jr. Kenneth Jr.
Rochel
Jr. 2Camargo
Jr. Kenneth
Camargo Kenneth Jr.
Rochel 22
SOARES, JCRS;
Educ. Interfaz CAMARGO
- Comunic., JUNIOR,
Saúde, Educ.KR Autonomía
Interfaz del paciente
- Comunic., Saúde,en el proceso
Educ. Interfazterapéutico como
- Comunic., valor
Saúde, para la salud. Interfaz - Comunic., Saúde,
Educ.
Interfaz - Comunic., Saúde, Educ., V.11, n.21, p.65-78, enero / abril de 2007.
Este artículo presenta una revisión crítica de los conceptos de salud y enfermedad en biomedicina, como una contribución al establecimiento de propuestas de salud
nuevas y positivas. Nuestro principal punto de referencia es la epistemología de Canguilhem, como base para resaltar puntos fundamentales en la discusión sobre la
salud, integrándola con el concepto de autonomía del paciente en el proceso terapéutico, utilizando un método de análisis que adopta un enfoque basado en la
complejidad. En este enfoque, la autonomía es relativa, relacional e inseparable de la dependencia. También es una condición necesaria para la salud, en su sentido
más amplio, como el potencial de autorrecuperación del organismo humano. Por lo tanto, la autonomía se convierte en un valor fundamental para ser restablecida y
defendida en la práctica médica, así como en el campo de las ciencias sociales y humanas. Se presenta una discusión sobre las implicaciones del concepto de
autonomía, aunque solo sea un presagio de un estado futuro, como una condición previa para la salud, la ciudadanía y para la vida misma. PALABRAS CLAVE:
relación médico-paciente. autonomía del paciente salud Canguilhem complejidad
Este artículo analiza las críticas a la concepción reduccionista de la salud y la enfermedad en la biomedicina, buscando contribuir a un replanteamiento de la salud
en un aspecto de propuesta positiva. Nos referimos, sobre todo, a la epistemología de Canguilhem, para resaltar puntos fundamentales en la discusión sobre salud,
integrándola a una nueva lectura del concepto de autonomía del paciente en el proceso terapéutico. El método de análisis siguió la perspectiva del pensamiento
complejo. En esta perspectiva, la autonomía se caracteriza por ser relativa y relacional, inseparable de la dependencia. También es una condición necesaria para
la salud, entendida en su sentido más amplio, como un poder de autocuración del organismo humano. Así, la autonomía se convierte en un valor fundamental para
ser rescatada y defendida tanto en la clínica como en el campo de las ciencias humanas y sociales en salud.
PALABRAS CLAVE: relación médico-paciente. autonomía del paciente salud Canguilhem complejidad
1 Profesor, Departamento de Salud y Sociedad, Instituto de Salud Comunitaria, Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ. < jucalmon@vm.uff.br >
2 Profesor, Departamento de Planificación, Política y Administración de la Salud, Instituto de Medicina Social, Universidad Estatal de Río de Janeiro (UERJ). < kenneth@uerj.br >
1 Rua Pacheco Leão, 174, bloco B, apto. Jardín

Botánico 404 - Río de Janeiro, RJ
22.460-030
Interfaz - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.21, p.65-78, ene / abr 2007 65
SOARES, JCRS; CAMARGO JUNIOR, KR
Introducción
Entre las contribuciones fundamentales de las ciencias humanas y sociales al campo de la salud está la crítica a la
hegemonía, todavía innegable, del paradigma biológico y naturalista de la llamada biomedicina o medicina occidental
contemporánea. Además de todas las críticas que se han hecho con respecto a la dinámica de la institucionalización
y socialización de la medicina, los estudios indican la necesidad de reflexiones relacionadas con las concepciones de
la salud y la enfermedad.
En 1999, por ejemplo, una serie de la revista Physis estaba completamente dedicado al tema "los sentidos de la
salud". En su presentación, Birman (1999) reconoce que no solo se están produciendo nuevos significados para la
palabra salud, sino que también se están ordenando otras prácticas para su creación y producción. En seminarios
recientes celebrados en la Universidad Estatal de Río de Janeiro (UERJ) sobre la integralidad en las acciones de
salud, temas como las percepciones sobre la enfermedad, la salud y la cura, la relación médico-paciente, la atención
y las necesidades de salud de la población estuvieron muy presentes, como en los artículos de Luz , Pinheiro y Acioli,
por ejemplo (Pinheiro y Mattos, 2001). Sin embargo, Coelho y Almeida Filho (2002) continuaron señalando la
dificultad, desde un punto de vista epistemológico, de conceptualizar la salud:
"La falta de estudios sobre el concepto de salud adecuadamente definido parece indicar una dificultad del
paradigma científico dominante en los campos científicos más diversos para abordar la salud de manera
positiva"
(p.316). Por lo tanto, reflexionar sobre conceptos como salud, enfermedad, vida, autonomía sigue siendo
fundamental en nuestro campo, aunque, o tal vez porque, en biomedicina, la ciencia médica sigue siendo central,
dentro de una concepción de neutralidad y objetividad que descuida las dimensiones socioculturales actuales.
También en el proceso terapéutico.
Con este cambio de la subjetividad a la objetividad, del respeto a los valores para el establecimiento de reglas y
normas "neutrales", existe una distancia cada vez mayor entre los médicos y los pacientes, y estos en relación con
su cuerpo. Por lo tanto, reduce la capacidad de los pacientes para actuar como sujetos en el proceso de salud /
enfermedad. De esta manera, la biomedicina ha llevado a la distancia y la objetivación de los pacientes, el deterioro
de la relación médico-paciente y la pérdida del antiguo papel terapéutico de la medicina, como un arte de curación,
en beneficio del diagnóstico y la ciencia de las enfermedades (Luz,
1996). Clavreul (1983) llegó a afirmar que, especialmente en el contexto hospitalario, la relación médico-paciente
dio paso a la relación entre la institución médica y la enfermedad, ya que se excluyeron las subjetividades de
médicos y pacientes. Sin embargo, es importante, sobre todo, en este artículo, analizar la concepción reduccionista
de la salud y la enfermedad de la biomedicina, analizar las críticas que se han construido y aportar contribuciones
para repensar la salud en términos de proposiciones positivas.
Nos centramos, en particular, en la epistemología de Georges Canguilhem, para este replanteamiento sobre la
salud y la enfermedad. De hecho, este autor nos parece fundamental para el cambio que consideramos
absolutamente necesario para que la política del sector se dirija en la dirección de la salud, y no más de la
enfermedad, como ha ocurrido a lo largo de la historia de la medicina moderna.
66 Interfaz - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.21, p.65-78, ene / abr 2007
AUTONOMÍA DEL PACIENTE EN EL PROCESO TERAPÉUTICO ...
contribución de Georges
La contribución Canguilhem
de Georges La La
Canguilhem
Como ya es un "clásico", O normal eo patológico, de Canguilhem (1995), ha sido revisado por muchos otros autores,
además de ser una referencia obligatoria en varios análisis en el campo de la salud. En Brasil, las reflexiones hechas
por Coelho y Almeida Filho en 1999 y 2002 son un ejemplo, pero nos permitimos centrarnos aquí en algunos puntos
discutidos con más detalle en Soares (2000), ya que aportan importantes subsidios al tema en cuestión. Toda la
construcción epistemológica sobre la vida gira en torno al concepto de norma, haciendo de la vida y la norma un
binomio inseparable (Blanc,
1998). Su Démarche permite una inversión interesante de una división fundamental dentro de una epistemología
positivista: para esto, el conocimiento se trata de un "real absoluto", y no hay lugar para discutir los valores. Para
Canguilhem, el conocimiento puede relativizarse, pero hay un valor ontológico fundamental en la vida misma.
En el primer ensayo de O normal eo pathológico, el autor busca definir las condiciones para la posibilidad de una
individualidad biológica, basada en la experiencia de la enfermedad. Analiza críticamente la teoría médica y la
biología, toma una posición contra el dogma positivista de la enfermedad y afirma la distinción cualitativa cualitativa
cualitativo entre salud y enfermedad, entre normal y patológico. El organismo se considera una totalidad, y la
enfermedad se ve como la expresión de un nuevo comportamiento global del organismo, no solo como una parte
afectada. La enfermedad es una experiencia vivida por un individuo, es la creación de una nueva norma. Toda
enfermedad se refiere a un paciente que busca darle sentido. De ahí la importancia de la perspectiva del paciente en el
pensamiento de Canguilhem (1995, p.96):
Creemos que la medicina existe como un arte de la vida porque el ser humano se considera patológico, y por
lo tanto debe evitarse o corregirse, ciertos estados o comportamientos que, en relación con la polaridad
dinámica de la vida, son aprehendidos en forma de valores negativos
La normatividad es, por lo tanto, el concepto clave que permite distinguir entre lo normal y lo patológico. Autores como Blanc
(1998) ve, en esta comprensión de la normatividad como el poder de la vida para crear nuevas normas, una
aproximación a la posición de Nietzsche, para quien la vida, en sí misma, es creación de valor. Vieira (2000) también
considera los conceptos nietzscheanos de la voluntad de poder y del eterno retorno la expresión misma de "gran salud".
También se basa en este poder de autocuración del organismo vivo por el que podemos acercarnos a Canguilhem con
el concepto de autonomía en Morin (1994, 1996).
Otro punto fundamental en Canguilhem es su oposición al discurso de la cientificidad de la medicina, cuando

afirma que es la normatividad, y no la ciencia, la que determina la diferencia entre lo normal y lo patológico; De esta
manera, el autor no solo aborda la cuestión de la autonomía del individuo enfermo, sino que también distingue la
medicina de la ciencia. La siguiente cita es bastante ilustrativa de su pensamiento:
Ahora, la clínica no es una ciencia y nunca lo será, incluso si utiliza medios cuya efectividad está cada
vez más garantizada científicamente. La clínica es inseparable de la terapia, y la terapia es una técnica
de establecimiento o restauración en lo normal, cuyo fin escapa a la jurisdicción del conocimiento
objetivo, ya que es la satisfacción subjetiva de saber que una norma es
es
la la satisfacción
desatisfacción
saber que una subjetiva
normade
subjetiva esde
la saber
queque
unauna
satisfacción
saber norma
subjetiva
norma essatisfacción
de
es la saber que una norma
subjetiva
establecido. No hay normas científicas para la vida. Pero la vida es esta actividad polarizada de
conflicto con el medio ambiente, que se siente normal o no, dependiendo de si se siente o no en una
posición normativa. (Canguilhem,
1995, p.185-6, énfasis en el original)
Por lo tanto, el autor exige un campo específico de normalidad y patología que escapa al dominio de la ciencia al
considerarlos valores, por lo tanto, no acepta los supuestos de la biomedicina, que quiere ser científica, objetiva y
neutral. La crítica a la visión fragmentada de la biomedicina también se hace en la declaración en la que concluye
que: "(...) la enfermedad de un ser vivo no se encuentra en ciertas partes del organismo" ( p.183). Esta concepción
refuerza nuestra crítica de la forma en que los medicamentos alopáticos se usan en la medicina, que se
desarrollan cada vez más para actuar en partes específicas del cuerpo, con la perspectiva de curar enfermedades,
empobreciendo el potencial de la terapia, que debería ir mucho más allá de una acción específica. para resolver
un problema La farmacoterapia, como se define actualmente, no tiene como objetivo actuar sobre el paciente, el
ser vivo, sino sobre la enfermedad entendida dentro de la concepción criticada por este autor. Si tomamos el
concepto de curación de Canguilhem, “Sanar es crear nuevas normas de vida para ti” ( p.188) - podemos observar
que la lógica de la farmacoterapéutica científica utilizada por la biomedicina no se realiza en el sentido de
garantizar una mayor normatividad individual. Esto puede conducir a una inversión importante: el ser humano, que
debería ser el objetivo de la terapia, se convierte en un mero instrumento o intermediario de la acción del
medicamento sobre las enfermedades.
Al enfatizar los conceptos de normal y patológico como valores, Canguilhem también critica el principio de
patología dominante en biomedicina, "(...) según el cual el estado mórbido en el ser vivo no sería más que una
simple variación cuantitativa de los fenómenos fisiológicos que definen el estado normal de la función
correspondiente" ( p.187). Para él, el estado patológico es un estado normal en la medida en que expresa una
relación con la normatividad de la vida, siendo, sin embargo, un estado cualitativo (y no cuantitativamente, vale la
pena enfatizar) diferente del fisiológico normal, que tiene diferentes normas. . Por lo tanto, la patología no es la
ausencia de una norma, sino el establecimiento de otra norma y una restricción de la normatividad.
No hay hechos normales o patológicos en sí mismos. La norma normal es la que expresa la estabilidad,
fertilidad y variabilidad de la vida en un grado equivalente o superior a otra norma que existía antes. Es, por lo tanto,
relativo, y puede establecerse por comparación, y no puede ser absolutizado, ya que tiende a ocurrir en la
biomedicina. Así, "(...) la anomalía puede convertirse en una enfermedad pero no es, en sí misma, una enfermedad"
( p.109). Las anomalías y mutaciones solo prueban la diversidad de la vida, su
Múltiples posibilidades. Pero en biomedicina, a menudo se consideran enfermedades suprimidas, lo que reduce la
diversidad, la diferencia y la heterogeneidad.
El hombre normal es el hombre normativo, es decir, uno capaz de romper las normas e instituir nuevas normas, un
hombre autónomo, diríamos. En resumen, estas son las principales contribuciones del autor: además del concepto de
salud en sí mismo, los conceptos de valores normales y patológicos, el reconocimiento de la dificultad de la
determinación médica de lo que es normal y lo que es la salud, la apreciación de la perspectiva de los pacientes. en
este proceso y su singularidad.
La adopción y defensa de la perspectiva vitalista de Georges Canguilhem nos ayuda a pensar en estrategias que
conduzcan al uso crítico, activo, consciente y responsable de las diversas alternativas presentes en el mundo
contemporáneo, sin caer en el consumismo acrítico de la información, el conocimiento o las tecnologías. Aquí
buscamos una reinterpretación de vis medicatrix naturae para el siglo XXI, que sin duda lleva a la cuestión de la
educación y la ética en un nivel más general, en una reflexión profunda sobre conceptos y propuestas como la
medicina racional, la medicina basada en la evidencia, el uso racional de los medicamentos, la eficacia, entre muchos
otros que son parte de la vida diaria de los profesionales del sector salud. También es necesario realizar un examen
crítico de los supuestos implícitos, casi míticos, como la omnipotencia de la medicina, la de la medicina como sinónimo
de salud, la de la salud como consumo de productos y servicios vinculados a la tecnología médica. También es, en
este contexto, que vemos la necesidad de rescatar la noción de autonomía, la defensa de la autonomía como un valor
en el pensamiento de salud desde la perspectiva de la complejidad.
Conceptos
control
de salud de control
bajo salud
Conceptos debajo control
salud bajo control
Conceptos de salud bajo
Conceptos
Berlinguer (1988) ya había criticado la biomedicina, por su definición y evaluación de la salud como salud
instrumental, basada en criterios de productividad o adaptación. Otros autores, como Foucault y Swaan, también
deben ser recordados aquí, por su análisis de tales estrategias de intervención.
Caponi (1997), con sede en Canguilhem, aporta interesantes contribuciones en sus críticas a las definiciones de
salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la VIII Conferencia Nacional de Salud (SNC). La definición de
salud como " un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad ", Muestra el
autor, puede legitimar estrategias de control y exclusión para todos aquellos considerados no deseados o peligrosos, al
no problematizar los conceptos presentes allí. La definición de la OMS tampoco reconoce que las desgracias y las
enfermedades son parte de nuestra existencia y no pueden considerarse en términos de crímenes o castigos, como
bien analizaron Nietzsche y Canguilhem. Hablar de salud también significa hablar de dolor o placer, reconocer un "Cuerpo
subjetivo", como lo hace Canguilhem. Por lo tanto, este autor considera que un verdadero médico es un exegeta, que
puede ayudar al paciente en su búsqueda del significado del conjunto de síntomas que está experimentando y que no
puede descifrar solo.
En relación con el llamado concepto "ampliado" de salud, definido en el VIII SNC
e incluido en la actual Constitución Federal, Caponi (1997) también presenta una crítica muy interesante.
Reconoce el mérito de centrarse en la estrecha relación entre la salud y la sociedad, pero critica la reducción a
una sola dimensión determinante y absoluta en el proceso de salud / enfermedad. Se pierde cualquier referencia a
una especificidad biológica o psíquica de la enfermedad, se excluye cualquier referencia a una dimensión vital, un
reduccionismo que Canguilhem no excluye. Además, al igual que la definición de la OMS, el concepto ampliado
del VIII SNC también puede llevar a la visión de que todas las áreas de la existencia humana pueden considerarse
medicalizables.
Canguilhem, por otro lado, piensa en la salud en términos de un margen de seguridad y tiene errores como
punto de partida. Supera el concepto de salud como el equilibrio entre el organismo y el medio ambiente, al afirmar
que la salud implica la capacidad de instituir nuevas normas, una capacidad creativa. Pero, además de tener la
capacidad de autocuidado como elemento central, el concepto de salud en Canguilhem también debe contemplar,
de manera privilegiada, los determinantes sociales, ya que el autor considera los valores biológicos y sociales,
cuando referirse a la capacidad de tolerancia para enfrentar dificultades.
En nuestra opinión, la salud como la capacidad de romper normas e instituir nuevas normas es un concepto
que enfatiza la diversidad, la multiplicidad, la capacidad creativa de los seres vivos, y que la biomedicina debería
debatir cada vez más en busca de nuevos caminos. . Pero lo que podemos observar es la tendencia a
homogeneizar, reducir o suprimir las ambivalencias, los múltiples significados de enfermedades, medicamentos,
vida, en resumen. La biomedicina contemporánea no proporciona instrumentos para este concepto de un tema que
crea normas para trabajar. Por el contrario, se vuelve cada vez más hacia la enfermedad, o más precisamente,
hacia órganos o fragmentos con algunos síntomas. ¿Cómo pensar en sujetos autónomos, cuando estos pacientes
ni siquiera son considerados personas?
Jonas (1994) analiza cómo la creciente regulación de lo social ha llevado a la pérdida de la autonomía
individual, reforzando los análisis realizados por Caponi (1997) ¸ Foucault (1976, 1980), Swaan (1988), entre otros
autores. Otro tema difícil abordado por Jonas es la oposición entre la manipulación tecnológica y la manipulación
simbólica del individuo:
¿Deberíamos inducir actitudes de aprendizaje en los escolares mediante la administración masiva de
drogas, ignorando el llamado a la motivación autónoma? ¿Deberíamos dominar la agresión mediante
la neutralización electrónica de las áreas del cerebro? (...) (Jonas, 1994, p.53)
Por lo tanto, existe una tensión ética constantemente presente en la práctica médica, que proviene del conflicto
entre los principios de autonomía y beneficencia, de la diferencia entre el respeto por la libertad y la preocupación
por lo que es mejor para las personas, que también se refiere a la cuestión de quién puede y debe tomar
decisiones.
biomedicina
para
direcciones
Nuevas Nuevos
la biomedicina
para caminos
Nuevos
la biomedicina
direcciones para para
caminosla biomedicina
Nuevaspara
la biomedicina la
direcciones
Nuevas
Algunas propuestas alternativas han surgido más recientemente, enfatizando la necesidad de recuperar valores como
la democracia, la ética, la capacidad crítica y la autonomía en medicina, valores que también defendemos como
fundamentales para superar la crisis de una manera constructiva y expansiva. La medicina contemporánea debería
entonces comenzar a privilegiar los sentimientos y valores de los pacientes, sus familias y profesionales de la salud,
todos considerados involucrados en el arte de la curación, y estimular juntos la reflexión para la toma de decisiones
necesaria, es decir, La democratización de la relación médico-paciente, rescatando finalmente su humanización.
Con respecto particularmente a los modelos de decisión médica, ya existen numerosos estudios (aunque, en
Brasil, este tema aún puede considerarse incipiente) con propuestas para democratizar las relaciones entre
profesionales y pacientes, para valorar la autonomía del paciente en relación con La elección de la terapia y los
procedimientos a seguir, modelos en los que los pacientes y los médicos son vistos como corresponsables en este
proceso. Dichas propuestas se basan en estudios empíricos que mostraron la asociación entre un mayor apoyo para
la autonomía del paciente y mejores resultados, por ejemplo, en tratamientos para el abuso de drogas, reducción de
peso y adherencia al tratamiento. Solo con fines ilustrativos, en los Estados Unidos de América, Quill (1983), Brody
(1985), Quill & Suchman (1993), Quill & Brody (1996) o Laine & Davidoff (1996), como autores que han estado
investigando este tema. Quill y Brody (1996) proponen, por ejemplo, el Modelo de Autonomía Intensificada, centrado
en la relación médico-paciente y basado en la competencia y el diálogo, en el que el conocimiento y la experiencia se
comparten entre pacientes y médicos, en los que ambos colaboran en decisión: el médico sirve como guía activa en el
proceso, participa personalmente en el resultado y ambos tienen la responsabilidad conjunta de las consecuencias de
sus decisiones. Sin embargo, aunque válidos, en nuestra opinión, tales modelos hacen uso, en general, de un
concepto muy limitado de autonomía, restringido al interior de la relación médico-paciente, sin cuestionar las
relaciones establecidas de poder / conocimiento, sin reflexionar sobre los supuestos fundamentos de esta racionalidad
médica y, por lo tanto,
En su crítica a las políticas de salud social, que ejercen controles externos sobre las enfermedades a expensas
de la pérdida de autonomía y autocontrol de los individuos, las comunidades y las poblaciones sobre las condiciones
vitales de sus propias enfermedades, Dâmaso (1992) propone una terapia que basarse en el poder de autocuración
del organismo humano vivo, que se opone al condicionamiento físico y mental, a las medicinas y a otras tecnologías
del complejo médico-industrial, consultas, pruebas, programas y sistemas de salud. Para el autor, cada política de
salud debe ser una política educativa: "'Educación para la vida', este es el proyecto de política de salud más radical,
consistente con el deseo humano de autonomía" ( p.222). Este es otro autor que destaca la necesidad urgente de
discutir la autonomía para superar la crisis de biomedicina, en el sentido de convertirse
una medicina más humana y vitalista, que considera la complejidad, riqueza y potencial de los seres humanos.
Pero, también, un medicamento que reconoce sus propios límites y posibilidades en relación con el objetivo
principal de contribuir a la salud de las poblaciones.
Además, sin embargo, argumentamos que la práctica de la medicina debe centrarse cada vez más en el tema
del "cuidado" de las personas. La ciencia y la tecnología solo deben ser medios, instrumentos que faciliten el fin de
los medicamentos, sean cuales sean, que cuiden a los seres humanos y contribuyan así a nuestra salud y a las
mejores condiciones posibles de calidad de vida. Es esta preocupación por los seres humanos la que debe ser
rescatada por la biomedicina, y que las concepciones actuales de la autonomía del paciente también parecen
descuidar. Es a través de este cuidado que se puede construir la autonomía, comenzando con el reconocimiento y
la aceptación de las innumerables redes de dependencia que constituyen la existencia humana. La autonomía
también implica una enorme responsabilidad para con usted y con los demás. Entonces ser autónomo no es ser
independiente,
Desde diferentes campos de conocimiento, podemos tejer una red de complejidad para comprender mejor los
problemas involucrados en la autonomía del paciente y el proceso terapéutico. En la producción de esta red
(construida en Soares, 2000), recurrimos a autores que trabajan en una perspectiva inter o transdisciplinaria,
buscando integrar lo macro y lo micro, lo general y lo particular, las interrelaciones e interdependencias presentes
en los procesos humanos, autores. quienes ven el todo no como integridad, sino como un todo complejo relacional,
multidimensional, procesal y dinámico, complejo. Al hacerlo, en una reinterpretación contemporánea del concepto
de autonomía basado en el conocimiento construido en biología, filosofía, sociología y ética, es cada vez más
evidente que tanto la perspectiva de la complejidad conduce a la autonomía,
Cuanto más desarrolle un sistema su complejidad, más podrá desarrollar su autonomía, más
dependencias múltiples tendrá. Nosotros mismos construimos nuestra autonomía psicológica, individual y
personal, a través de las dependencias que apoyamos (...). Toda vida autónoma es una red de
dependencias increíbles. (...) el concepto de autonomía no es sustancial, sino relativo y relacional. (Morin,
1996, p. 282)
compleja
Para una de autonomía
concepción compleja deconcepción
Para una autonomía Para una de
compleja concepción
autonomía
El primer principio constitutivo de una concepción compleja de la autonomía se convierte en su característica

relativa y relacional, inseparable de la dependencia. Por lo tanto, sería necesario superar una idea o un objetivo de
alcanzar una autonomía absoluta. Pensar esto en el proceso de salud / enfermedad, significa defender no la
autodeterminación del paciente pura y simple, sino, por el contrario, el fortalecimiento de las relaciones entre los
pacientes y
profesionales de la salud, entre los pacientes y sus familias, porque estas redes de autonomía / dependencia se
consideran fundamentales para la atención y la salud. Lo que hay que superar es la dimensión autoritaria o paternalista
de estas relaciones y avanzar hacia permitir la expansión de la autonomía a medida que (y en la medida) avanza el
proceso terapéutico. Cuando nos enfermamos, queremos y necesitamos el cuidado de los demás, ya sea por el
conocimiento especializado que un profesional tiene para compartir, o por el afecto y el apoyo emocional que tanto los
profesionales como los amigos y la familia pueden brindar. Esto, en sí mismo, no disminuye la autonomía de una
persona enferma; por el contrario, incluso puede fortalecerlo. Sin embargo, lo que debe evitarse es que esta relación se
convierta en una relación de dependencia, de sujeción a quien, en cierto momento de la vida, es más frágil y
dependiente del otro. Así, en la relación médico-paciente (o en otras relaciones sociales), defender la autonomía no es
proponer una inversión en la relación de hegemonía que tenemos hoy, sino reconocer que ambos sujetos deben tener
espacio y voz en el proceso, con respecto a diferencias en valores, expectativas, demandas, objetivos entre ellos. La
relación es, y debe seguir siendo, heterogénea, diversa, plural, reconociendo, sin embargo, que el sujeto del proceso
terapéutico es la persona enferma. Los medicamentos y las tecnologías médicas, así como los médicos y otros
profesionales, deben colocarse como medios, instrumentos que los pacientes pueden y deben usar en el proceso de
salud / enfermedad. Por lo tanto, estos deben ser alentados a ser más activos, críticos,
Vale la pena mencionar que considerar al paciente como responsable de su enfermedad no está de ninguna manera
de acuerdo con el discurso que considera la enfermedad como un castigo y al paciente como un "fracaso", "culpable" por
su situación y que, por lo tanto, puede ser estigmatizado. , socialmente aislado. Tampoco es culpar al individuo por
reducir el gasto del gobierno en salud, y / o que el gobierno libere sus responsabilidades, como parece ser la dirección
que a menudo toman las políticas neoliberales.
Es necesario revisar el supuesto básico de la modernidad, el de la existencia de un individuo racional, ya que es

un mito. No se puede hablar de un individuo como aislado del colectivo; tanto Morin como Elias (1994a, 1994b)
muestran que esta dicotomía debe superarse y pensar en relaciones complejas, es decir,
complementarios y antagónicos entre lo individual y lo colectivo, uno afectando y siendo afectado por el otro, uno
produciendo y siendo producido por el otro. Tampoco podemos hablar de individuos puramente racionales: somos Homo
sapiens / demens
como nos define Morin, consciente pero también inconsciente, racional y emocional, objetivo y subjetivo. Sobre este
tema, en una crítica de la concepción ilustrada del hombre, el racionalismo omnipotente y la modernidad en general,
Plastino (1996) también denuncia, entre otros, el unilateralismo de sus concepciones centrales sobre el hombre y sus
relaciones sociales.
Por lo tanto, al pensar en el paciente en su relación con los profesionales de la salud, tendremos que
considerarlo como un ser único e individual, pero también como un ser
miembro de la especie humana, que no se puede pensar fuera de la sociedad y la cultura a la que pertenece. Lo
mismo se aplica a los profesionales. Una vez en las instituciones de salud, públicas o privadas, como es la
tendencia creciente en la atención de la salud, este elemento debe considerarse más en la reflexión. Se convierten,
entonces, en relaciones atravesadas por los límites dados por estas organizaciones y, en este sentido, autores
como Illich (1975) aportan contribuciones importantes, cuando discuten el proceso de contraproductividad de la
medicina, que contribuyó a la parálisis de las capacidades de autonomía del ser humano. .
La autonomía, incluso como un devenir, merece ser rescatada como una condición de salud y ciudadanía, de
la vida misma, un valor fundamental, por lo tanto, pero que no es ni puede ser absoluto. Es relativo y relacional,
como se indicó anteriormente, y debe construirse en un proceso de producción continua en una red de
dependencias que sea bastante maleable y que necesariamente se reduzca en enfermedades. Pero debe
construirse continuamente en su interrelación con la dependencia en la práctica diaria. Esto también implica la
dificultad de pensar en la autonomía en el campo de la salud sin tener autonomía en el campo más general de la
política y la vida. Las relaciones de autonomía / dependencia están presentes a lo largo de la vida de los seres
vivos, ya sea a nivel de individuos o a nivel de sociedades, países e incluso el planeta. Así,
En una lectura actualizada de la autonomía, afirmarlo como un valor implica la búsqueda de la democratización
de las relaciones entre profesionales y pacientes, la democratización del conocimiento, el reconocimiento, el respeto
y la apreciación de la multiplicidad, la diversidad y las singularidades, una mayor responsabilidad y participación de
los ciudadanos. , rescate y apreciación de la subjetividad y, sobre todo, una ética de solidaridad y responsabilidad.
¿Qué nos lleva a preguntar, especialmente en países como Brasil, cómo garantizar una minimidad autónoma de los
sujetos en relación con su proceso de salud / enfermedad? Es posible hablar de un paciente autónomo, libre y
consciente de sus elecciones, cuando las restricciones económicas y sociales son tales, de ignorancia debido a la
falta de acceso a la información, en una relación altamente desequilibrada de poder / conocimiento entre el médico y
el paciente, como es el caso, por ejemplo, de la relación que se establece hoy en las instituciones de salud pública
brasileñas? ¿Cuáles son las condiciones mínimas que deben garantizarse en términos de justicia social,
condiciones de vida, equidad, información, conocimiento, para que podamos asumir la existencia de la posibilidad
de autonomía?
Desde esta perspectiva, la información, la democratización del conocimiento y las relaciones de poder que se
construyen entre profesionales y pacientes, entre el Estado, a través de las instituciones gubernamentales, y la
sociedad civil, los problemas éticos implicados en ellos y la cuestión de una mayor autonomía de los ciudadanos
en relación con sus elecciones y decisiones se vuelven centrales. Sin embargo, no es necesario confundir la
autonomía con el individualismo, ni la libertad como idea abstracta, separada del contexto sociocultural y político.
La posibilidad de que cada persona pueda manejar su propia vida implica conocer y reconocer los límites, las
alternativas
existente, desde una perspectiva democrática y ética, lo que implica respeto por el otro, respeto y apreciación de las
subjetividades, el conocimiento y los valores, así como la imposibilidad de pensar al individuo como independiente del
colectivo. Un ser humano autónomo es aquel que reconoce su necesidad del otro en todos los niveles: afectivo,
intelectual, emocional.
Otra implicación de la defensa de la autonomía como valor fundamental en una sociedad democrática y
responsable se refiere a la formulación de políticas. Estas no deberían ser políticas rígidas, sino pautas más generales
que expliquen sus supuestos y objetivos, dejando un amplio margen de flexibilidad para que se puedan adaptar
diferentes estrategias de acuerdo con las realidades concretas que se presentan. Pero para eso, está claro que hay
una inmensa transformación en la educación y la cultura, un
"Reforma del pensamiento" ( Morin, 1998) que supera la perspectiva disciplinaria, el pensamiento cartesiano y las
dicotomías, como macro / micro, específico / general, causa / efecto, individual / colectivo, racional / irracional, objetivo
/ subjetivo, para proponer una comprensión de los procesos de construcción. conocimiento y estimulación de la
capacidad crítica; es decir, la formación de ciudadanos conscientes, responsables e informados, en condiciones de
debatir, cuestionar y elegir proyectos y participar en su implementación, que no se dejan someter a tecnologías e
instituciones, sino que los utilizan como instrumentos para la expansión de la autonomía.
Otro punto importante que surge de esta reflexión sobre la autonomía es la necesidad de una profunda
transformación en el concepto de salud / enfermedad, ya que un segundo principio que constituye la autonomía en la
perspectiva de la complejidad sería su surgimiento como un requisito necesario para la salud, entendido en su
sentido más amplio, la salud como vida, como un poder de autocuración del organismo humano vivo (Dâmaso,
1992), como la capacidad de romper normas e instituir nuevas normas (Canguilhem,
1995). Esta comprensión implica el reconocimiento y la apreciación de la diversidad, la multiplicidad, la capacidad

creativa de los seres vivos, su necesidad de interrelaciones de autonomía / dependencia como la condición misma de
la vida (Morin 1977, 1980, 1994, 1996). No hay vida sin autonomía. Esta es una característica de todos los seres vivos,
es parte de la comprensión de cuál es el fenómeno de la vida / muerte. Por lo tanto, la terapia debe apuntar a actuar
para estimular nuestra capacidad de autonomía y curación o, al menos, crear nuevas normas (Canguilhem, 1995), de
modo que pueda considerarse, de hecho, una terapia para la salud.
Es necesario superar, entonces, la lógica que ha estado gobernando el uso de medicamentos en biomedicina,
que proviene de la desconfianza de la capacidad de la naturaleza, de la creencia en el poder del hombre para
controlar la naturaleza, característica del pensamiento de la Ilustración. Como ya se discutió, la farmacoterapéutica
todavía se desarrolla dentro de la perspectiva de la racionalidad mecanicista científica, buscando principalmente
estimular o inhibir las funciones bioquímicas o fisiológicas en el hombre para aliviar o eliminar los síntomas o alterar
favorablemente el curso de una enfermedad. ¿En qué medida se han utilizado medicamentos para estimular la
propia capacidad de los seres humanos de recuperarse o instituir nuevos estándares de vida?
Así, volvemos a la importancia de rescatar la autonomía en el proceso terapéutico y, más ampliamente, en la vida
social, porque - vale la pena repetir Castoriadis (1986) - la autonomía es la forma de ser del hombre y, por lo tanto, una
política de autonomía debe ser la base de la construcción de otra forma de sociedad.
conclusión
de de A
conclusión
A modo modo de de
A modo
conclusión A modo
Buscamos desarrollar, en este artículo, una serie de reflexiones e implicaciones de una nueva forma de ver la
autonomía del paciente en el proceso terapéutico. A continuación, presentamos un breve resumen, con el fin de resaltar
una serie de propuestas concretas para la política de salud actual.
Vimos que la autonomía es la forma de ser del ser humano y, por lo tanto, una condición previa para la salud y la
ciudadanía. Sin esta perspectiva, una política de salud no puede considerarse como tal. Por lo tanto, la búsqueda de la
construcción de la autonomía del paciente en el proceso de salud / enfermedad se vuelve fundamental. Debe
construirse en un proceso de producción continua, en su interrelación con la dependencia, en la vida diaria, incluso
cuando es limitada como en la enfermedad. Por lo tanto, un sujeto autónomo es aquel que reconoce su necesidad del
otro en todos los niveles.
Con base en estos supuestos, existen muchas implicaciones para los diferentes niveles de la política de salud. En
cuanto al proceso terapéutico en sí, destacamos:
. la necesidad de fortalecer las relaciones entre pacientes y profesionales, entre pacientes y sus familias, además
del autoritarismo o el paternalismo;
. el reconocimiento de la heterogeneidad, la diversidad de las relaciones y el paciente como sujeto del proceso
terapéutico;
. el reconocimiento de que los medicamentos y las tecnologías médicas, así como los médicos y otros
profesionales involucrados, son solo medios en el proceso terapéutico;
. potenciación estimulante ( empoderamiento) y la responsabilidad de los pacientes, en una ética de solidaridad,

respeto y responsabilidad en el proceso;
. las relaciones y el conocimiento en el campo de la salud deben democratizarse;

. es necesario rescatar y valorar la subjetividad y la dimensión del cuidado en medicina;
. La necesidad de cambios profundos en los conceptos de salud y enfermedad que siguen siendo la base
de la biomedicina.
Al enfocar la política de drogas, comenzamos a ver la necesidad urgente de una terapia que estimule la capacidad
creativa y curativa de los sujetos enfermos. Debemos tener pautas más generales y flexibles, construidas de manera
democrática, en lugar de las políticas rígidas, cerradas y reduccionistas actualmente vigentes. Otra propuesta para el
uso "racional" de medicamentos no es aceptable, ya que la racionalidad es solo uno de los elementos en juego. Si no
abogamos por la toma de decisiones únicamente en manos de especialistas, tampoco debemos caer en propuestas
para el autocuidado medicalizado. Es urgente desarrollar políticas y acciones concretas para el uso crítico y activo de
estas y otras tecnologías por parte de ciudadanos independientes.
Entre las implicaciones más generales de esta relectura del valor de la autonomía, discutimos la necesidad de crear
condiciones para la expansión real de la capacidad de autonomía en el campo más general de la política y la vida. Para
esto, la democratización de la información, el conocimiento y las relaciones de poder es esencial, la construcción de una
ética de solidaridad y responsabilidad, la necesidad de cambios profundos en la educación y la cultura. Por lo tanto,
vemos que hay un camino arduo y bastante largo, pero absolutamente necesario para el avance de la salud, en su valor
más pleno y más concreto.
Referencias
BERLINGUER, G. La enfermedad. São Paulo: Hucitec-Cebes, 1988. BIRMAN, J. Los sentidos de la salud. Physis v.9, n.1, p.7-12, 1999.
BLANC, G. Canguilhem et les normes. París: PUF, 1998. BRODY, H. Autonomía revisada: progreso en ética médica: documento de debate. JR
Soc. Med., n. 78, p. 380-7,
1985.
CANGUILHEM, G. Lo normal y lo patológico. 4.ed. Río de Janeiro: Forense Universitária, 1995. CAPONI, S. Georges Canguilhem y el
estado epistemológico del concepto de salud. Hist. Ciênc. Saúde - Manguinhos, v.4, n.2, p.287-307, 1997. CASTORIADIS, C. La
institución imaginaria de la sociedad. 2.ed. Río de Janeiro: Paz e Terra, 1986. CLAVREUL, J. Orden médica: poder e impotencia del
discurso médico. São Paulo: Brasiliense, 1983. COELHO, MTAD; ALMEIDA FILHO, N. Normal-patológica, enfermedad de salud:
revisitando Canguilhem. Physis
v.9, n.1, p.13-36, 1999.
______. Conceptos de salud en discursos de referencia científica contemporánea. Hist. Cienc. Salud Manguinhos, v.9, n.2,
p.315-33, 2002.
DÂMASO, R. Salud y autonomía: para una política de vida. En: FLEURY, S. (Org.). Salud: Colectivo? Cuestionando la omnipotencia de lo
social. Río de Janeiro: Relume-Dumará, 1992. p.213-31. ELÍAS, N. El proceso de civilización: investigaciones sociogenéticas y
psicogenéticas. México: Fondo de Cultura Económica, 1994a. ______. La sociedad de los individuos. Río de Janeiro: Jorge Zahar, 1994b.
FOUCAULT, M. La crisis de la medicina o la crisis de la anti-medicina. Educ. Med. Salud, v.10, n.2, p.152-70,
1976. ______. El nacimiento de la clínica. 2.ed. Río de Janeiro: Universidad Forense, 1980. ILLICH, I. Expropiación de la
salud: Némesis de la medicina. Río de Janeiro: Nova Fronteira, 1975. JONAS, H. Técnica y responsabilidad: reflexiones sobre
las nuevas tareas de Ética. En: _____. Ética, medicina y técnica. Lisboa: Veja, 1994. p.27-61.
LAINE, C.; DAVIDOFF, F. Medicina centrada en el paciente. Una evolución profesional. JAMA n. 275, p. 152-6, 1996. LUZ, MT V Seminario
del Proyecto de Racionalidades Médicas. Río de Janeiro: UERJ, IMS, 1996. (Public Health Studies, 136)
Río de Janeiro: UERJ / IMS / ABRASCO, 2001. PLASTINO, CA Horizontes de Prometeo: consideraciones para una crítica de la modernidad.
Río de Janeiro: UERJ / IMS, 1996. (Collective Health Studies, 141) QUILL, TE Alianzas en la atención al paciente: un enfoque contractual. Ann.
Pasante Med. n. 98, p. 228-34, 1983. QUILL, TE; BRODY, H. Recomendaciones del médico y autonomía del paciente: encontrar un equilibrio
entre el poder del médico y la elección del paciente. Ann. Pasante Med. n.125, p.763-9, 1996. QUILL, TE; SUCHMAN, AL Incertidumbre y
control: aprender a vivir con las limitaciones de la medicina. Hum. Med.,
n.9, p.109-20, 1993. SOARES, JCRS Autonomía del paciente y el proceso terapéutico: Un tejido complejo. 2000. 180p. Tesis
(Doctorado) - Instituto de Medicina Social, Universidad Estatal de Río de Janeiro, Río de Janeiro.
SWAAN, A. Conclusión: el proceso colectivizador y sus consecuencias. En: _____. En cuidado del Estado:
cuidado de la salud, educación y bienestar en Europa y Estados Unidos en la era moderna. Cambridge: Polity Press, 1988.
p.218-57. VIEIRA,
significados de laMCA El desafío
integralidad ende
la una gran ysalud
atención en Nietzsche.
la asistencia Río de Janeiro: Sete Letras, 2000.
sanitaria.
Janeiro: Universidad Cândido Mendes, Asociación para la Pensée Complexe, 1998. (Mimeogr.) PINHEIRO, R.; MATTOS, RA (Orgs.). Los
SOARES, JCRS; CAMARGO JUNIOR, KR Autonomía del paciente en el proceso terapéutico como valor para la salud.
Saúde, Educ.
. Interfaz
Comunic., Interfaz
- Comunic.,
Saúde, - Comunic.,
Saúde,
Educ. Educ.,
Interfaz Saúde, Educ.
V.11, n.21,
Educ.- Comunic.,
Interfaz - p.65-78, ene / abr
2007
de la pensée. En: I CONGRESO INTERLATINO DE PENSAMIENTO COMPLEJO - Cilpec, 1., 1998, Río de Janeiro. Anales ... Río de
En este trabajo analizamos las críticas a las concepciones reduccionistas de salud y enfermedad,
tratando de contribuir a repensar la salud en un aspecto positivo. Nos centramos principalmente en la epistemología de Canguilhem
para resaltar puntos clave en la discusión sobre la salud, integrándola en una nueva enseñanza del concepto de
autonomía del paciente en el proceso terapéutico El método de análisis sigue la perspectiva del pensamiento completo. En esta
perspectiva, la autonomía se caracteriza por ser relacional y relativa, inseparable de la dependencia. También es una condición
necesaria para1994.
Flammarion, la salud, entendida
______. Cienciaen su conciencia.
con sentido más Río
amplio, como un
de Janeiro: poder de
Bertrand autocuración
Brasil, del organismo
1996. ______. humano.
La democracia Así, ylala reforma
cognitiva
autonomía se convierte en un valor fundamental que debe ser recuperado y defendido, tanto en la clínica como en el campo de las
ciencias humanas y la salud social. Si discute las consecuencias de rescatar la autonomía, todavía se lo ve como un "futuro", como
una condición previa para la salud y la salud, y para la vida misma. CLAVE PALABRAS: relación médico-paciente. autonomía del
paciente salud Canguilhem pensamiento complejo
París: Éd. du Seuil, 1977. v.1. ______. El método La vida de la vida. París: Éd. du Seuil, 1980. v.2. ______. El complejo humano. París:
Recibido el 08/11/05. Aprobado el 20/09/06.
78 Interfaz - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.21, p.65-78, ene / abr 2007 MORIN, E. El método La Nature de la Nature.

V11n21a07 PT Es

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

V11n21a07 PT Es

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Autonomía

1 Rua Pacheco Leão, 174, bloco B, apto. Jardín

dinámica de la vida, son aprehendidos en forma de valores negativos

Otro punto fundamental en Canguilhem es su oposición al discurso de la cientificidad de la medicina, cuando

de establecimiento o restauración en lo normal, cuyo fin escapa a la jurisdicción del conocimiento

objetivo, ya que es la satisfacción subjetiva de saber que una norma es

posición normativa. (Canguilhem,

1995, p.185-6, énfasis en el original)

En relación con el llamado concepto "ampliado" de salud, definido en el VIII SNC

¿Deberíamos inducir actitudes de aprendizaje en los escolares mediante la administración masiva de

drogas, ignorando el llamado a la motivación autónoma? ¿Deberíamos dominar la agresión mediante

El primer principio constitutivo de una concepción compleja de la autonomía se convierte en su característica

Es necesario revisar el supuesto básico de la modernidad, el de la existencia de un individuo racional, ya que es

1995). Esta comprensión implica el reconocimiento y la apreciación de la diversidad, la multiplicidad, la capacidad

. potenciación estimulante ( empoderamiento) y la responsabilidad de los pacientes, en una ética de solidaridad,

. las relaciones y el conocimiento en el campo de la salud deben democratizarse;

Soc. Med., n. 78, p. 380-7,

revisitando Canguilhem. Physis

v.9, n.1, p.13-36, 1999.

control: aprender a vivir con las limitaciones de la medicina. Hum. Med.,

Recibido el 08/11/05. Aprobado el 20/09/06.

También podría gustarte