REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES DE SEGURIDAD
¿A qué riesgo crítico está relacionado su Observación?
Nombre Reportante
DNI del Reportante
Empresa:
Lugar de Observación
Fecha:
Nombre del Reportado
Cond. Subestandar
Acto. Sub estandar
Bajo
Medidas Correctivas Inmediatas
Qué
N°
(RACS) Marque con un aspa el que cree conveniente
Listado de Riesgos Críticos MCP
Firma: _________________________
Gerencia 1 Vehículos livianos y Pesados
2 Equipo Pesado
Hora: 3 Control de Terreno
Empresa: 4 Maquinaria en movimiento
Tipo de Observación 5 Materiales Peligrosos
Cuasi Accidente Derecho a decir "NO" 6 Aislamiento y bloqueo
Acto Positivo Otros 7 Guardas y Protección de Máquinas
8 Trabajos en Altura
Potencial 9 Operaciones de Izaje
Medio Alto 10 Ingreso a Espacios Confinados
11 Excavaciones y Zanjas
Descripción de la observación: 12 Trabajos electricos
13 Demolicion de concreto
14 Otros: _________________________________________________
Plan de Acción
Quien Cuándo
Para poder determinar el Potencial, consideramos lo siguiente:
B
Riesgo Tolerable
M Riesgo Tolerable; Iniciar medidas para eliminar o reducir el riesgo, evaluar si la aciión se puede
ejecutar de manera inmediata.
A Riesgo Intolerable, requiere controles inmediatos. Si no se puede controlar el PLEIGRO se
paraliza los trabajos.
FOR-SSO-50 Amberso
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