Sistema nacional de seguro de salud

En nuestro país el Sistema Nacional de Seguro de Salud regulado por la Ley 23.661
tiene como objetivo otorgar cobertura de salud y las prestaciones correspondientes
a la misma a todos los habitantes del país1.
[1]Ley 23661. Sistema Nacional de Seguros de Salud. (1988). Congreso de la Nación Argentina.
Recuperado de https://bit.ly/2FIQJrt

Sistema Integrado Previsional Argentino

Referencias
LECCIÓN 1 de 2

Sistema Integrado Previsional Argentino

Este sistema incluye a las siguientes personas:

Beneficiarios de obras sociales;

Trabajadores autónomos comprendidos en el régimen nacional de jubilaciones y pensiones;

Todos los residentes permanentes en el país que carezcan de cobertura médica.

La autoridad de aplicación es la Secretaría de Salud de la Nación y la administración del sistema está a

cargo de la Administración Nacional de Seguro de Salud (ANSSAL). Esta lleva un registro en el cual se deben
inscribir las obras sociales, las asociaciones de obras sociales, las entidades mutuales con convenio con la
Secretaría de Salud y también un registro de prestadores con los establecimientos de salud, obras sociales,
organismos asistenciales públicos y privados, asociaciones de profesionales de la salud, etc., que brindan
los servicios correspondientes.

El objetivo es dar un servicio igualitario de salud para que nadie quede sin cobertura médica, aún si no tuviera
acceso a una obra social.

El derecho a acceso a la salud tiene su antecedente en las normas internacionales de organismos como la
OIT y la OEA que establecen que el trabajo debe garantizar condiciones de salud del trabajador y también de
su familia
Obras Sociales

Dentro del Sistema Nacional de Salud las Obras Sociales son las entidades que se ocupan de brindar la
cobertura de salud al trabajador en relación de dependencia. Las mismas están reguladas por la Ley 23.660
que establece cuáles son las obras sociales que regula:

Artículo 1° — Quedan comprendidos en las disposiciones de la presente ley:

a) Las obras sociales sindicales correspondientes a las asociaciones gremiales de

trabajadores con personería gremial, signatarias de convenios colectivos de trabajo;

b) Los institutos de administración mixta, las obras sociales y las reparticiones u

organismos que teniendo como fines los establecidos en la presente ley hayan sido
creados por leyes de la Nación;

c) Las obras sociales de la administración central del Estado Nacional y sus organismos
autárquicos y descentralizados; (Inciso sustituido por art. 1° de la Ley N° 23890 B.O.
30/10/90).

d) Las obras sociales de las empresas y sociedades del Estado;

e) Las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de

empresarios;

f) Las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o públicas y las
que fueron originadas a partir de la vigencia del artículo 2° inciso g) punto 4 de la ley
21.476;
 g) Las obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad,
Policía Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y
pensionados del mismo ámbito, cuando adhieran en los términos que determine la
reglamentación;

h) Toda otra entidad creada o a crearse que, no encuadrándose en la enumeración

precedente, tenga como fin lo establecido por la presente ley.2

[2]Art. 1, Ley 23.660. Obras sociales. (1989).  Congreso de la Nación Argentina. Recuperada de

https://bit.ly/30gBWxO

Estas obras sociales como mencionamos anteriormente deben estar inscriptas en el ANSSAL, donde
además de la documentación exigida para formalizar la inscripción, deben presentar anualmente entre otras
exigencias los programas médico asistenciales para sus afiliados. 

Por otra parte, como sabemos, las obras sociales también brindan otros servicios o beneficios para sus
afiliados, por lo cual la ley establece la obligación que el 80% de sus recursos sean destinados a las
prestaciones de salud destinadas a sus beneficiarios.

Figura 1: Obras Sociales en Argentina

 Fuente: [Imagen sin título sobre obras sociales de Argentina], s.f., https://bit.ly/2FLbhzD

Veamos en la práctica algunas situaciones relativas al sistema de obras sociales, suscitadas en la empresa
Aceros S.A.:
La empresa Aceros S.A. se dedica a la construcción de partes metálicas para diferentes industrias. Por las
diferentes industrias a las cuales provee de piezas metálicas, Aceros S.A. posee una nómina fija de personal
de 50 personas, pero suele contratar más cantidad de personal en determinadas épocas de acuerdo a la
necesidad que surge en función de los diferentes pedidos que recibe. 

Hace dos meses al recibir un proyecto especial que implicaba un volumen que generaba un pico de
producción, decidieron contratar personal adicional para ese proyecto. Sin embargo, no tenían previsto
diferentes situaciones que ocurrirían en ese momento con empleados que hace tiempo ya trabajaban en la
empresa. 

Una problemática que surgió entre todas las situaciones fue la que se generó con la obra social sindical a la
que se encuentran afiliados los trabajadores. Por problemas financieros dicha obra social se presentó en
concurso preventivo de acreedores y redujo algunas prestaciones. En el caso de Oscar, un empleado que se
encuentra  infectado con retrovirus, no pudo seguir el mismo tratamiento ya que si bien seguía teniendo la
atención médica, la obra social ya no le cubría el tratamiento psicológico ni los mismos medicamentos. Otro
caso se suscitó cuando Francisco Cuello estuvo enfermo y su esposa se comunicó en medio del
tratamiento avisando que ya no tenía el 70% de descuento en medicamentos y le hacían el mismo
descuento que para cualquier medicamento cuando su marido padecía una enfermedad crónica de carácter
grave cardiovascular e inclusive estuvo internado. Otros trabajadores a su vez reclamaron, porque si bien
tenían cobertura en algunos casos personas de su grupo familiar no fueron atendidas con la indicación que
no eran los afiliados titulares y por lo tanto dicha atención no era obligatoria. También se generó mucho ruido
cuando Mario Delgado fue despedido y le dijeron que ya no tenía la misma cobertura.

Por todas estas situaciones el personal planteó a Recursos Humanos el cambio de obra social y exigieron
que la empresa tomara cartas en el asunto ya que no entienden por qué los pusieron en esa obra social.

A su vez Benjamín Nieto que inició los trámites jubilatorios quiere saber cómo queda su situación con la obra
social.

Por todo ello decidieron analizar detalladamente cada caso y consultar al Asesor Legal. 

Las obras sociales pueden brindar dos tipos de prestaciones:

Programa Médico Obligatorio (PMO)
–
Es el conjunto de prestaciones básicas establecidas por ley y que las obras sociales se encuentran
obligadas a brindar a sus afiliados

Prestaciones complementarias
–
Son aquellas que integran planes   que superan lo establecido por el PMO.   Estos planes deben estar
aprobados por la Superintendencia de Salud

Si bien la afiliación del trabajador es obligatoria a la obra social que corresponda según la actividad de la
empresa, muchas veces esas prestaciones complementarias son brindadas a través de una empresa de
medicina prepaga con la que la obra social tiene convenio.

Figura 2: Infografía Diferencia Obra Social y Prepaga

 Fuente: elaboración propia

Las empresas de medicina prepaga se encuentran reguladas por la Ley 26.682 y se ocupan de las
prestaciones para los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por
mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS).

En Aceros S.A. Una problemática que surgió entre todas las situaciones fue la que se generó con la obra
social sindical a la que se encuentran afiliados los trabajadores. Por problemas financieros dicha obra social
se presentó en concurso preventivo de acreedores y redujo algunas prestaciones. En el caso de Oscar, un
empleado que se encuentra  infectado con retrovirus, no pudo seguir el mismo tratamiento ya que si bien
seguía teniendo la atención médica, la obra social ya no le cubría el tratamiento psicológico ni los mismos
medicamentos.

Cuando las obras sociales ofrecen un plan superador con relación al PMO, el costo del mismo también es
mayor y puede suceder que no se cubra con los importes derivados de los aportes y contribuciones, en cuyo
caso los afiliados si desean acceder a esos planes deben abonar una suma adicional.

Teniendo esto en cuenta, si la cobertura que brindaba la obra social al personal de Aceros S.A. correspondía
a un plan que superaba lo que establece el PMO como obligatorio, en ese caso la obra social puede reducir
el alcance de su cobertura siempre y cuando respete el PMO, pero por supuesto en ese caso no puede
seguir cobrando ninguna suma adicional. Pero si lo que brinda la obra social de los trabajadores de Aceros
S.A. son las prestaciones básicas, no puede restringir las mismas.

Por otra parte la Ley 24.455 incorporó como obligatorias algunas prestaciones que no estaban previstas en
el régimen de obras sociales y que a partir de ese momento deben ser cubiertas:

Tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas infectadas por

retrovirus humanos o los que padecen SIDA;
 Tratamientos médicos, psicológicos   y farmacológicos de las personas dependientes de
estupefacientes;

Programas de prevención del SIDA y la drogadicción.3

[3]Art 1, Ley 24455. Obras Sociales. (1995). Congreso de la Nación Argentina.

Recuperado de https://bit.ly/39WswvA

Es decir que en el caso particular de Oscar, la obra social dejó de cumplir con las obligaciones a su cargo al
limitar o reducir las prestaciones. En cuyo caso Oscar tendría derecho a realizar el pertinente reclamo. El
mismo se presenta ante la Superintendencia de Seguros de Salud quien notifica a la obra social
correspondiente. Si la obra social no da respuesta, se puede solicitar seguir el trámite con la intervención
directa de la Superintendencia. También podrá interponer un reclamo judicial como una acción de amparo.

Además de lo indicado también se incorporaron programas de salud obligatorios de importancia relativos a

la salud sexual, a la discapacidad, plan materno infantil, patologías crónicas prevalentes y trastornos
alimentarios.

Siguiendo con el análisis en Aceros S.A. Otro caso se suscitó cuando Francisco Cuello estuvo enfermo y su
esposa se comunicó en medio del tratamiento avisando que ya no tenía el 70% de descuento en
medicamentos y le hacían el mismo descuento que para cualquier medicamento, cuando su marido padecía
una enfermedad crónica cardiovascular de carácter grave e inclusive estuvo internado.

La cobertura de las patologías crónicas prevalentes debe contar por ley con un 70% de descuento y para la
diabetes un 100% de descuento. Por lo que en este caso también Francisco Cuello tiene derecho a reclamar
ya que la obra social estaría incumpliendo con su obligación. Por otra parte durante la internación debía tener
una cobertura del 100% a cargo de la obra social, de acuerdo a lo que indica la resolución 310/2004 que
reformó a la resolución 201/2002 que regula el PMO:

Artículo 2º — Modifícase el apartado 7 del Anexo I de la Resolución                                   Nº

201/02-MS, el que quedará redactado de la siguiente manera:                                         …..        
                                                                                                                                                 7.2. Los
medicamentos suministrados durante la internación                                                 tendrán
cobertura del 100% para los beneficiarios, a cargo del                                       Agente del

Seguro de Salud.4

[4]Art. 2, Resolución 310. (2004). Ministerio de Salud. Recuperada de https://bit.ly/2Nm6V62

Otros trabajadores a su vez reclamaron porque si bien tenían cobertura en algunos casos personas de su
grupo familiar no fueron atendidas con la indicación que no eran los afiliados titulares y, por lo tanto, dicha
atención no era obligatoria. También se generó mucho ruido cuando Mario Delgado fue despedido y le
dijeron que ya no tenía la misma cobertura

Con relación a las personas que deben estar incluidas en la obra social, el art. 8 de la Ley 23.660 establece la
obligatoriedad de incluir a:

Art. 8° — Quedan obligatoriamente incluidos en calidad de beneficiarios de las obras

sociales:

a) Los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia, sea en el ámbito

privado o en el sector público del Poder Ejecutivo o en sus organismos autárquicos y
descentralizados; en empresas y sociedades del Estado, en la Municipalidad de la Ciudad
de Buenos Aires y en el Territorio Nacional de la Tierra del Fuego, Antártida e Islas del
Atlántico Sur; (Inciso sustituido por Art. 2° de la Ley N° 23.890 B.O. 30/10/1990).

b) Los jubilados y pensionados nacionales y los de la Municipalidad de la Ciudad de

Buenos Aires;

c) Los beneficiarios de prestaciones no contributivas nacionales.5

 [5]Art 8, Ley 23.660. Obras sociales. (1989). Congreso de la Nación Argentina. Recuperada de

https://bit.ly/30gBWxO

Asimismo el artículo 9 de la misma ley agrega a los grupos familiares primarios de los beneficiarios
obligatorios y a las personas que convivan con el afiliado titular y reciban del mismo ostensible trato

familiar6.

[6]Art 9, Ley 23.660. Obras sociales. (1989). Congreso de la Nación Argentina. Recuperada de

https://bit.ly/30gBWxO

¿Qué se considera grupo familiar primario?

El mismo artículo lo identifica como el integrado por el cónyuge y los hijos solteros hasta los 21 años de

edad, los hijos discapacitados mayores de 21 años, los hijos del cónyuge y los menores bajo su guarda7.

[7]Art 9, Ley 23.660. Obras sociales. (1989). Congreso de la Nación Argentina. Recuperada de

https://bit.ly/30gBWxO

En cuanto a los hijos menores de 21 años se debe aclarar que no deben estar emancipados o ejercer
actividad profesional. Y por el contrario, si son mayores de 21 años y están a su cargo también quedan
incluidos, hasta los 25 años de edad.

Por lo que en relación a la problemática planteada en el caso si los familiares a quienes se les negó la
atención fueran del grupo familiar primario nos encontramos ante un incumplimiento más de la obra social.

A continuación te invito a leer un fallo relacionado con el tema.

 P. M. T. c_ OSDOP s_ daños y perjuicios.pdf
247.4 KB

Fuente: Cámara Federal de Apelaciones de Rosario, sala A. “P. M. T. c/ OSDOP s/ daños y perjuicios” (6 de febrero

de 2019). Recuperado de http://public.diariojudicial.com/documentos/000/084/528/000084528.pdf

Hay que aclarar en relación a este tema que también pueden sumarse a la obra social padres o nietos del
titular con un aporte adicional del 1,5% por persona. Si se pretendiera incorporar a otro familiar no indicado
en la ley puede ingresar como adherente pero abonando el costo total del plan al que accede.

Para saber qué corresponde en el caso de Mario Delgado debemos conocer que sucede cuando se produce
la extinción o suspensión del contrato de trabajo, con la cobertura de obra social:

Durante 3 meses desde la

finalización y sin necesidad de
Extinción
realizar aportes y
contribuciones

Accidente o enfermedad
inculpable
Durante el plazo de reserva de
puesto (sin remuneración) y
sin necesidad de realizar
aportes

Durante 3 meses. Puede

Suspensión sin
extender el plazo si toma a su
remuneración 
cargo el pago completo

Durante el tiempo que dure

la licencia pero siempre que
Licencia sin goce de haberes
se cubra el pago el pago de
aportes y contribuciones
 Para mantener la cobertura
en su período de receso se
Trabajador de temporada
deben cumplir con el pago
de aportes y contribuciones

Para mantener la cobertura

durante el mismo siempre
Estado de excedencia
que se cumpla con el pago
de aportes y contribuciones

Durante 3 meses contados

desde el fallecimiento el
grupo familiar cuenta con
la cobertura. Para
Fallecimiento
 continuar con la misma
vencido dicho plazo, se
deben abonar los aportes y
contribuciones

Es importante destacar que en los casos que se mantiene la cobertura nos referimos al PMO, por lo cual si la
persona contaba con un plan mejorado, verá disminuidas las prestaciones.

En función de lo estudiado, te invito a resolver el siguiente interrogante:

Mario Delgado a partir de su despido tiene derecho a continuar durante _____

 con la cobertura del _____de obra social. 

Escriba su respuesta aquí

SUBMIT

Por todas estas situaciones el personal planteó a Recursos Humanos el cambio de obra social y exigieron
que la empresa tomara cartas en el asunto ya que no entienden por qué los pusieron en esa obra social.

Vemos en esta parte del caso que se plantea un interrogante con relación al motivo por el cual los
trabajadores están incluidos en la obra social en la que se encuentran. 
Con relación a ello cabe destacar que el personal cuando ingresa a trabajar es dado de alta en la obra social
sindical correspondiente a la actividad de la empresa. Sin embargo, la ley otorga al afiliado la posibilidad de
ejercer una opción de cambio por otra obra social. Este trámite debe realizarlo el afiliado de manera personal
en la obra social a la cual pretende afiliarse mediante un formulario con firma certificada al que debe
acompañar copia de su DNI y último recibo de haberes. Dicho procedimiento de opción de cambio está

previsto en las Resoluciones 950/20098 y 1240/20099.

[8]Resolución 950. Superintendencia de Servicios de Salud. (2009). Recuperado de

https://bit.ly/3a3ytH4                                   [9]Resolución 1240/2009. Superintendencia de

Servicios de Salud. (2009). Recuperado de https://bit.ly/3arbTZ7

Por lo tanto la empresa no tiene la posibilidad de modificar la obra social sindical en la que corresponde
incluir al trabajador ya que es un trámite individual y personal, que el trabajador puede realizar solamente una
vez al año.  Con lo cual Aceros S.A. no puede incluir por su cuenta a los trabajadores en otra obra social.

Pero si el trabajador ha realizado anteriormente la opción de cambio, en ese caso al darlo   de alta, el
empleador deberá respetar  la opción que el mismo ha realizado derivando los aportes y contribuciones a
esa obra social, salvo que el trabajador realice el trámite para redireccionar sus aportes y contribuciones a la
obra social de la nueva actividad.

Por último: A su vez Benjamín Nieto, que inició los trámites jubilatorios, quiere saber cómo queda su
situación con la obra social.

En este caso el empleado prosigue normalmente con su contrato de trabajo y la obra social correspondiente
hasta tanto obtenga el beneficio jubilatorio. A partir de ese momento en el cual se debe dar de baja la
relación laboral, tendrá 3 meses de cobertura de la obra social con las prestaciones incluidas en el PMO.

No obstante desde el momento que obtiene el beneficio de la jubilación, Benjamín Nieto puede tramitar su
alta en el Programa de Atención Médica Integral (PAMI). Este programa es una obra social con cobertura en
todo el país a la que pueden acceder los jubilados y pensionados, las personas mayores de 70 años que no
tienen jubilación y los ex combatientes de Malvinas. El PAMI es un organismo público, perteneciente al
estado.
LECCIÓN 2 de 2

Referencias

[Imagen sin título sobre obras sociales de Argentina], (s.f.). Recuperado de

https://www.opticamultivision.com/obras-sociales/

Cámara Federal de Apelaciones de Rosario, sala A. “P. M. T. c/ OSDOP s/ daños y perjuicios” (6 de febrero
de 2019). Recuperado de http://public.diariojudicial.com/documentos/000/084/528/000084528.pdf

Ley 23.660. Obras sociales. (1989). Congreso de la Nación Argentina. Recuperada de

http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/0-4999/62/texact.htm

Ley 23661. Sistema Nacional de Seguros de Salud. (1988). Congreso de la Nación Argentina. Recuperado de
http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/0-4999/63/norma.htm

Ley 24455. Obras Sociales. (1995). Congreso de la Nación Argentina. Recuperado de

http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/10000-14999/14919/norma.htm

Resolución 310. (2004). Ministerio de Salud. Recuperada de

https://www.sssalud.gob.ar/normativas/consulta/000595.pdf

Resolución 950. Superintendencia de Servicios de Salud. (2009). Recuperado de

http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/155000-159999/158066/norma.htm

Resolución 1240. Superintendencia de Servicios de Salud. (2009). Recuperado de

http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/160000-164999/162705/norma.htm