ENCUESTA PARA PERSONAL DE LA EMPRESA.

Fecha: Ciudad:
Nombres: Documento:
Cargo: Clase de Contrato Fijo: Indefinido: Contratista: Otro:
Licencia de conducción: A1 A2 B1 B2 B3 C1 C2 C3
No Si, categoría
Experiencia de conductor en años Menos de 1 1-3 3-5 5 - 10 10-15 15-20 Mas 20
No Si
Ha tenido accidentes de tránsito en los últimos Año 2 años 3 años 5 años No
Cual fue la causa:

Cual fue la consecuencia: Daños Lesiones Otro, cual

¿Realiza desplazamientos en Diariamente Alguna vez a la Una o dos Varias veces al

misión? semana veces al mes año
No Si
Parta los desplazamientos conduce vehículo Propio De la empresa Otro
Los desplazamientos son planificados por Usted La empresa Otros
La programación se hace Diario Semanal Mensual Otro ¿Cuál?
Cuáles son los medios de desplazamiento que utilizo para los trayectos casa-trabajo:
A pie Automóvil Bicicleta Moto Bus Transporte empresa
Cuantos km diarios entre mi lugar de trabajo y su domicilio (trayectos ida y Vuelta) recorre:
Hasta 1 km Entre 1 y 5 km Entre 5 y 10 km Entre 10 y 15 km Entre 15 y 20 km Más de 20 km
Tiempo promedio diario que utiliza para desplazarme entre del lugar de trabajo y del domicilio.
Hasta ½ hora Entre ½ y 1 Entre 1 y 1½ Entre 1½ y 2 Entre 2 y 2½ Más de 2 ½
Principales factores de riesgo con los que se encuentra (tanto en los trayectos ida-vuelta del domicilio al
trabajo como en los desplazamientos en misión)
Estado de la infraestructura La organización del trabajo Vía
Vehículo la propia conducción
Causas que motivan el riesgo (indique todos los que considere adecuados, en su caso):
Intensidad del tráfico Su estado psicofísico (cansancio, estrés, sueño, etc.)
Condiciones climatológicas otros conductores
Tipo de vehículo, estado o sus características Estado de la infraestructura / vía
Desarrollo de actividades: reuniones, tiempos de Falta de información o formación en seguridad vial
entrega, etc.)
Su propia conducción Otras
Sus propuestas para reducir el riesgo de accidente: