Encuesta de Diagnóstico Vial

Por favor diligenciar el presente formulario sin omitir respuestas en ninguna de las preguntas formuladas

*Obligatorio

1. Dirección de correo electrónico *

2. Nombres y Apellidos *

3. Documento Identidad *

4. Cargo en la empresa *

5. Jornada Laboral *
Marca solo un óvalo.

Diurna
Nocturna
Mixta

6. Género *
Marca solo un óvalo.

Mujer
Hombre
 7. Edad en años *
Marca solo un óvalo.

Entre 18-25
26-40
41-50
más de 50

8. Grupo de trabajo al que pertenece *

Marca solo un óvalo.

Administrativo
Comercial
Operativo
Técnico
Conductor
Otro:

9. Conduce un vehículo automotor: *

Marca solo un óvalo.

Sí
No

10. Experiencia en la conducción en años: *

Marca solo un óvalo.

0-5
06-10
11-15
16-21
más de 22

11. Tipo vehículo que conduce actualmente: *

Marca solo un óvalo.

Motocicleta
Motocarro
Pesado
Tractocamión
Liviano

12. Categoría Licencia de Conducción (Indique

solo la categoría del vehículo que más utiliza) *
13. Fecha vencimiento de la Licencia de Conducción (refiere al punto anterior) *

Ejemplo: 15 de diciembre de 2012

14. Ha tenido accidentes de tránsito: *

Marca solo un óvalo.

Sí
No

15. Tipo de accidente más grave que ha tenido *

Marca solo un óvalo.

Solo daños
Con lesionados
Con homicidios

16. Usted resultó lesionado? *

Marca solo un óvalo.

Sí
No

17. Por sus funciones debe movilizarse en su vehículo *

Marca solo un óvalo.

Sí
No

18. El vehículo en el cual se desplaza es: *

Marca solo un óvalo.

Propio
Empresa
Contratado

19. Frecuencia de la movilización: *

Marca solo un óvalo.

Permanente
Diaria
Semanal
Mensual
20. Medio de desplazamiento que utilizo para los trayectos casa-trabajo: *
Marca solo un óvalo.

A pie
Bicicleta
Moto
Automóvil
Transporte Público
Transporte Empresarial

21. Kilómetros diarios por recorrido (ida y vuelta) *

Marca solo un óvalo.

0-10
11-20
21-30
31-40
más de 41

22. Tiempo promedio diario de trayecto en horas (ida y vuelta) *

Marca solo un óvalo.

0-1
2-3
4-5
6-7
más de 8

23. Señale los factores de riesgo que más percibe en sus desplazamientos por la vía pública:
(marque solo uno por grupo, teniendo en cuenta que en la encuesta encontrará tres (3)
factores) Factores humanos *
Selecciona todas las opciones que correspondan.

Distracción
Sueño / Fatiga
Intolerancia
Mi propia conducción
Velocidad
Uso de alcohol o drogas
No respetar las señales
Ninguno
24. Señale los factores de riesgo que más percibe en sus desplazamientos por la vía pública:
(marque solo uno por grupo) Vía y Entorno *
Selecciona todas las opciones que correspondan.

Mal estado de la vía

Ausencia de señales
Clima
Ninguno

25. Vehículo *
Marca solo un óvalo.

Mal estado
Falta de mantenimiento
Deficiencia sistemas de seguridad
Ninguno

26. Propuestas de mejoramiento externas (Seleccione solo una): *

Marca solo un óvalo.

Implementar leyes más severas para los ciudadanos infractores

Mayor control en las vías por parte de las autoridades
Mayor educación e información vial para todos los ciudadanos por parte del Estado
Mayor control de las autoridades en la expedición de licencias de conducción
Construir más vías
Imponer restricciones a la venta de motos y automóviles
Ninguna de las anteriores

27. Propuestas de mejoramiento internas (Seleccione solo una): *

Marca solo un óvalo.

Educación vial para los empleados

Establecer estándares de seguridad vial
Procesos disciplinarios por incumplimiento de normas de seguridad vial
Seguimiento interno a la siniestralidad
Seguimiento programas de mantenimiento vehicular
Campañas de seguridad vial

Con la tecnología de