W DE DENUNCIA

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Libro de Registro PNP:
Folios _ _ _ _ _ _ __

FORMATO
INFORME POLICIAL N° .............. (Siglos de lo deperderciopoliciol)
DERIVADO DE UNA INVESTIGACiÓN REMITIDA POR EL MINISTERIO PÚBLICO
(ART. 330 CPP )
0

1. DATOS GENERALES

Datos de la Fiscalía Provincial Penal

Fiscolío: _____________________________________________________________ _

Nombres y Apellidos del Fiscal:

De¡::x:::¡rtamento: _______________ Provincia: _______________ Distrito: _______ _

Datos de la Dependencia Policial

Dependenciao Unidad Policial: __________________________________________ _
Lugar:

Fecha de denuncia~ _________________________ _

Hora :___________________ _
Nombre y Apellidos del efectivo policial a cargo de la investigación: _______ _

Grado/ClP: _________________________________________________________ _

Datos del/los Investigado(s)

Nombres:

Apellidos: ___________________________________________________________ _
Documento de Identidad (LE DNL CE,
Pasaporte): ________________________ _
Lugar de
Nocimiento:______________________ Fecha: ____________________ _
Domicilio (Urb., Calle, Mz, Lt
AA.HH) :_______________________________________ _
N° de suministro deaguao
luz: ___________________________________________ _
Descripción de viviendo (color, material, etc): ___________________________ _
Croquis de
ubicación: __________________________________________________ _
Domicilio de
RENIEC: _____________________________________________________ _
Domicilio poro efectos de notificación: ____________________________________ _
Características
físicas: ______________________________________________________ _
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Marcos, señas, tatuajes, cicatrices, lunares, etc,: ___________________________ _

Apodo o
olios: __________________________________________________________ _
Nombre de sus
padres: ___________________________________________________ _
Estado
Civil :____________________________________________________________ _
Lengua
moterno: ________________________________________________________ _
Nombre del cónyuge o
conviviente: _______________________________________ _
Nacionolidad _______________________________________________________ _

Grado . de
Instrucción: ____________________________________________________ _
Ocupc:::ción: _________________________________________________________ _

Lugar donde
tratxJjo: ___________________________________________________ _
Horario de
trotxJjo: _______________________________________________________ _
Motivo por el que se encuentro en lo locolidod: _________________________ _

Datos del abogado defensor (público/privado) del intervenido

Público: I'-__----' Privado:

Nombre: ___________________________________________________________ _

Registro
CA: ___________________________________________________________ _
Teléfono fijo: ______________________ Teléfono
celulor: _______________________ _
Domicilio
Procesal: _____________________________________________________ _
Correo
electrónico~ ________________________________________________________ _

Datos del/los Agraviado (s)

Nombres: ____________________________________________________________ _

Apellidos: ___________________________________________________________ _

Documento de Identidod(L, E, DNI, CE, Posaporte): ________________________ _

Domicilio (Urb" Calle, Mz, Lt
AAHH) :_______________________________________ _
W de suministro de aguo o
luz :__________________________________________ _
Descripción de viviendo (color, material, etc): ___________________________ _
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Croquis de ubicación: ........ " , " '" , ,. , ., , , , , ., . , , , , , , , , , , , , " , " , , , , ,, , """"""""""""""'"

Domicilio de
RENIEC:
Domicilio-paraefOCtosde-ñOtifiCad6n:------------------------------
Teléfono:, , " , " , .. , " , " , " , , , , , , , " '" , , , , " ,-,, ,-,,~~,~~~,~~~,~~~~~~,~~~,~~~,~~~~~~~~~~~~~"
Correo electrónico:, , ,, , ,, , , , , ,, , , , , ,, , ,.... , .. , , , , , , , , , , , , , , , , , , , . , , , , , , , , , , , , , , ,.,., " " ," " ,,," ,,,,,,,,,,
Nacionalidad:, , ,, , ,, , ,, , ,, , , , , ,, , , , , , , , ,, , ,, . , . , ,. , ,, , , , , ,, , , , , , . , ,, , , , , , , , , , , , , , ,, , , , , ,,., " ,,,,," ., " ,'" ,., ,
Lugar y fecha de nacimiento:. , ., , ,. , ,. , , , , , , , , , , , , , . , , ,, , , , , , , , ,, , .. , , , , , , , ,, , ,," ,,," ,,,,,,," ,,,,,,. "
Estado civil:.,., '" ." ,., . " , " . ", .. , .... , .. , """ , ,. , ,', ". , , .. , ..... , .. "., , .. , .... , . ".",.,.,."",.,.", ....
Lengua
materna:
Nombre de c6nyugeoconViViente:~~.~~~.~~~.~~~.~~~.~~~.~~~~~~.~~~~~~~~~~~~~~.
Número de hijos y nombres:, ....... , ..... , .. ,.",.,.""."."""""""., ... , """",."""""",.",
Actividad laboral:, , . , , ,, , , . , , ... , . ,. , .... , , ........... , .. , ., . ,. , .... , , ,...... , ...... , . ,.,,., .,.......... ,... '"
Lugar del centro de trabajo: .... , ,.. ,..... , , .. , . , . , .... , . , . , .. , .. , ........... , ... ,.. ,.... ,,...... ,........ ,
Horario de labores: .... , .. , ..... , ,. , .. , ...... , , , ,..... , , , . , , . , . , , ........ , , , . , .. , ..... ,.,,........... ,.,,,... ,,
Motivo por el que se encuentra en la localidad ___________________________ _

Datos del abogado del agraviado/Víctima

Público: 1 . - 1_ _ ----1 Privado:

Nombre: ___________________________________________________________ _

Registro
CA: __________________________________________________________ _
Teléfono fijo: ____________________ Teléfono
celulor: _______________________ _
Domicilio
Procesal: _____________________________________________________ _
Correo
electrónico~ ________________________________________________________ _

11. DISPOSICiÓN FISCAL QUE ABRE DILIGENCIAS Y DERIVA A LA POLIcíA

(Indicar solo la parte resolutiva),

111. DILIGENCIAS EFECTUADAS

111.1. Ordenadas por el Ministerio Público.

Ejm:

Inspección
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Declaraciones

111.2. Actuadas en la Investigación Policial.

E;m.:

Declaracíones
Documentación recatx:x:!o

111.3. Se requiere un plazo adicional para actuar otras diligencias

indispensables.

IV. HECHOS (absteniéndose de calificarlos jurídicamente y de imputar

responsabilidades)

Describir sucintamenteel resultado de los actos deinvestigacióndesplegodos.

V. COMPROBACIONES DOMICILIARIAS REALIZADAS (datos personales)

Se debe describir las comprob:Jciones domiciliarias realizadas a fin de

complementar la identificación de los sujetos procesales (testigos, agraviados e
imputados)

VI. ACTOS DE INVESTIGACiÓN RECOMENDADOS

Conforme a la experticia se pueden recomenc:br otros actos de investigación

pertinentes, conducentes y útiles quecoodyuvenen el correcto esclarecimiento
de los hechos.

VII. DOCUMENTACiÓN RECIBIDA

VIII. DOCUMENTACiÓN PENDIENTE DE RECIBIR

Documentos (exámenes, pericias, informes, videos, fotografías, etc) que se

encuentran pendientes deser recepcíonoc:bs.

IX. OBSERVACIONES
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X. ANEXOS (Actas, declaraciones, pericias, actos de investigación)

Se insertan los originales.

Suscribe el Instructor.
El presente informe se imprime por duplicado
c.e UnidadestadísticaPNP