MODULO V.

6: CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS
ALCANTARILLADO

Numeración de la vivienda 1 de 20 ¿Cuántos baños tiene la vivienda? 2 N° de BAÑO 1

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DE LA VIVIENDA
DEPARTAMENTO La Libertad Tipo de documento del titular: a)DNI b)C. Ext. c)Pasaporte d)Libreta electoral
PROVINCIA Julcan N° del documento del titular: 32284546
DISTRITO Julcan Nombre del Titular de la vivienda: jOSE PEREZ
CENTRO POBLADO La Victoria
DD PP DD CCPP C. DATOS DEL BAÑO
CÓDIGO CENTRO POBLADO
13 05 01 0 0 2 3 Nivel de uso del baño a) Siempre b) Nunca c) Ocasionalmente
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S130501002301 - JULCAN
CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P130501002301 - JASS JULCAN

D. INFRAESTRUCTURA

502 Baño 502A. 502B. ¿Presenta

¿Tiene? daños? Descripción

1. Ducha SI NO SI NO

2. Inodoro SI NO SI NO Inodoro sin tapa ni asiento

3. Lavatorio SI NO SI NO lavatorio no tiene caño
4. Paredes del baño SI NO SI NO Pintura descascarada
5. Techo del baño SI NO SI NO No tiene foco (iluminación)
6. Puerta del baño SI NO SI NO

7. Ventanas del baño SI NO SI NO

8. Lavatorio fuera del baño SI NO SI NO Lavatorio tiene presencia de moho

502C. ¿Material predominante del baño? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503
502F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

503 El baño se encuentra Limpio? (percepción) a) Sí b) No

Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
504 Razón principal por la cuál no usa el baño o usa ocasionalmente

a) No sé cómo usarla d) Olor desagradable

b) Poca disponibilidad de agua e) Prefiero usar el campo abierto
c) Construcción inconclusa (en proyecto culminado) f) Otra razón (especificar en observaciones)

Observaciones

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Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información
Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI