ALICE NEUMÁTICOS DE VENEZUELA, C.A.

SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

NOTIFICACIÓN DE EVENTOS PARA USO DEL SERVICIO SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

L.C.I.C.T.P: L.S.T.P:

I. DATOS DEL
DELACCIDENTADO:
TRABAJADOR:

1. APELLIDOS : 2. NOMBRES :

3. C.I: 4. FECHA DE NACIMIENTO: 5. Nro. DE HIJOS: 6. EST. CIVIL:

7. DIRECCIÓN:

8. TELEFONO:

9. GRADO DE INSTRUCCIÓN: 10. D: Z: A: 11. DPTO: 12. FICHA:

13. FECHA DE INGRESO: 14. CARGO: 15. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO:

II. DATOS DE
DELA
LAEVENTUALIDAD:
EVENTUALIDAD

16. FECHA DEL EV EVENTO 17. DIA DE LA SEMANA: 18. HORA: 19. TURNO:

20. LUGAR DEL EVENTO: 21.TESTIGO:

22. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

23. PARTE AFECTADA: RODILLA IZQUIERDA 24. CODIGO: 1512

25. NATURALEZA DE LA LESION: ESCORIACION EN RODILLA IZQUIERDA 26. CODIGO: 1811
27. AGENTE DEL EVENTO: PAVIMENTO 28. REPOSO: DESDE: HASTA:

29. OBSERVACIONES:

III. OTROS DATOS:

30. NOMBRE DEL SUPERVISOR: 31. SE ENTREGO EL FORMATO AL SUPERVISOR:

32. ENFERMERA DE GUARDIA:

NOTA: LOS CODIGOS DEL PRESENTE FORMATO ESTAN BASADOS EN LA NORMA COVENIN 474-97 "REGISTRO, CLASIFICACION Y ESTADISTICAS
DE LESIONES DE TRABAJO"

L.C.I.C.T.P:
LESIÓN SIN TIEMPO PERDIDO, ES AQUELLA QUE REQUIERE TRATAMIENTO MEDICO INMEDIATO O DE PRIMEROS
AUXILIOS, DESPUÉS DE LO CUAL EL LESIONADO REGRESA A SU JORNADA DE TRABAJO

L.S.T.P:
LESIÓN SIN TIEMPO PERDIDO, ES AQUELLA QUE REQUIERE TRATAMIENTO MEDICO INMEDIATO O DE PRIMEROS
AUXILIOS, DESPUÉS DE LO CUAL EL LESIONADO REGRESA A SU JORNADA DE TRABAJO

03-FDPSI-013 REV. 01 06/06

1100 Cabeza/cara

1110

1111

1112

1113

1114

1115

1116

1117

1118

1119

1120

1121

1122

1190

1200 Cuello (Incluye la Garganta)

1300 Tronco

1310

1311

1312

1313

1314

1315

1316

1317
 1318

1390

1400 Extremidades Superiores

1410

1411

1412

1413

1414

1415

1416

1417

1490

1500 Extremidades Inferiores

1510

1511

1512

1513

1514

1515

1516

1517

1590

1600 Ubicaciones múltiples

1610

1611

1612

1613

1690
1700 Lesiones Generales (Sistemas Orgánicos)

Se aplica cuando la totalidad de un sistema orgánica completo ha sido afectado, sin lesión
específica en alguna de las partes principales del cuerpo; como en los casos de
intoxicación,
1710 acción corrosiva que afecte órganos internos, lesión de los centros ne

1711

1712

1713

1714

1790

1800 Partes del Cuerpo No Clasificada Bajo Otro Epígrafe

1900 Ubicaciones no especificadas

Este grupo no debe ser utilizado más que cuando no haya indicación que permita precisar la

Los grupos referidos a ubicaciones múltiples no deben utilizarse más que para clasificar
los casos en los cuales la víctima ha sufrido varias lesiones en lugares diferentes y
ninguna de ellas en más grave que las demás; pero si una de esas lesiones es
manifestante más grave que las otras, debe clasificarse en el grupo que corresponde la
lesión más grande.
Cabeza/cara

Cuero cabelludo

Región craneana

Cerebro

Ojo (s) incluye la órbita y el nervio óptico

Oreja (s)

Oído (s) medio

Oído (s) interno

Nariz (incluidos las fosas nasales y el sentido del olfato)

Boca (incluye labios, dientes, lengua y sentido del gusto

Mandíbula (incluye la barbilla)

Cara, ubicaciones múltiples

Cara, ubicaciones no especificadas (no identificadas en otra parte)

Cabeza, ubicaciones múltiples

Cabeza, ubicaciones no especificadas (no identificadas en otra parte.

Cuello (Incluye la Garganta)

Tórax (incluye las costillas, el esternón y órganos internos del tórax)

Abdomen (incluidos los órganos internos)

Cintura pélvica (incluye la pelvis, órganos pélvicos y la región glútea)

Espalda (incluye la columna vertebral, médula espinal y músculos

adyacentes).
Falo

Testículo (s)

Mama(s)

Ano
 Tronco, ubicaciones múltiples

Tronco, ubicaciones no especificadas (no identificadas en otra parte)

Extremidades Superiores

Cintura escapular (incluye el hombro, la clavícula y el omoplato)

Brazo

Codo

Antebrazo

Muñeca

Manos (excepto los dedos)

Dedos

Miembro superior, ubicaciones múltiples

Miembro superior, ubicaciones no identificadas (no especificadas en otra

parte)
Extremidades Inferiores

Cadera (no incluye la cintura pélvica)

Muslo

Rodilla

Pierna

Tobillo

Pies (excepto los dedos)

Dedos

Miembro inferior, ubicaciones múltiples

Miembro inferior, ubicaciones no especificadas (no identificadas en otra parte)

Ubicaciones múltiples

Cabeza y tronco, cabeza y miembros superiores o inferiores.

Tronco y miembros superiores o inferiores.

Dos o más miembros

Otras ubicaciones múltiples

Ubicaciones múltiples no espeficadas

Lesiones Generales (Sistemas Orgánicos)

Se aplica cuando la totalidad de un sistema orgánica completo ha sido afectado, sin lesión
específica en alguna de las partes principales del cuerpo; como en los casos de
ntoxicación,Sistema
acción corrosiva que
circulatorio enafecte órganos internos, lesión de los centros ne
general

Sistema respiratorio en general

Sistema digestivo en general

Sistema excretor (riñones, vejiga, intestinos, etc)

Sistema nervioso en general

Lesiones generales no especificadas

Partes del Cuerpo No Clasificada Bajo Otro Epígrafe

Ubicaciones no especificadas

Este grupo no debe ser utilizado más que cuando no haya indicación que permita precisar la

Los grupos referidos a ubicaciones múltiples no deben utilizarse más que para clasificar
os casos en los cuales la víctima ha sufrido varias lesiones en lugares diferentes y
ninguna de ellas en más grave que las demás; pero si una de esas lesiones es
manifestante más grave que las otras, debe clasificarse en el grupo que corresponde la
esión más grande.