ACTUALIZACIÓN

Enfermedad diverticular del colon

M. Aicart-Ramos*, F. Mesonero, S. Parejo y B. Peñas
Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Universidad de Alcalá. IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Diverticulosis Introducción. Los divertículos son un trastorno anatómico adquirido a consecuencia de la hiperpresión y
- Diverticulitis al aumento de motilidad del colon, con influencia de factores ambientales como el consumo de fibra.
- Hemorragia diverticular Manifestaciones clínicas. Con predominio en Occidente, la mayoría de los casos se mantienen asinto-
máticos. Sin embargo, pueden implicar un amplio abanico de patologías: enfermedad diverticular sinto-
mática no complicada, diverticulitis, hemorragia o colitis segmentaria.
Diagnóstico. El diagnóstico en la mayoría de los cuadros se basa en la colonoscopia, salvo en la diverti-
culitis, donde se recurre a la TC o ecografía.
Tratamiento. El manejo es muy variado según el tipo de presentación: desde el consumo de fibra, antibió-
ticos no absorbibles o 5-aminosalicilatos en las no complicadas y en la colitis, a la antibioterapia de am-
plio espectro o el tratamiento endoscópico en la diverticulitis o hemorragia. Debido a un manejo cada
vez más conservador, la cirugía está siendo sustituida por el intervencionismo radiológico como trata-
miento de rescate.

Keywords: Abstract
- Diverticulosis
Diverticular disease of the colon
- Diverticulitis
Introduction. Diverticula are anatomic acquired disorders that appear secondary to high pressure and
- Diverticular hemorrhage alteration of colon motility, influenced by environmental factors like fiber intake.
Clinical manifestations. They predominate in Western population, most of them asymptomatic. However
they are implicated in several different disorders: symptomatic uncomplicated diverticular disease,
diverticulitis, hemorrhage and segmental colitis.
Diagnosis. Colonosocopy is the most important diagnostic procedure, except CT or ultrasonography in
case of diverticulitis.
Treatment. Treatment varies depending of the form of presentation: from fiber, nonabsorbable antibiotics
or 5-aminosalicylic acid if colitis or uncomplicated disease, to broad spectrum antibiotics or endoscopic
treatment if diverticulitis or hemorrhage. Because of a trend to conservative management, interventional
radiology is replacing surgery as a rescue treatment.

Concepto e introducción comunican con la luz del colon. Aparecen con más frecuencia
a nivel del sigma, si bien pueden extenderse proximalmente,
Los divertículos cólicos son pequeñas herniaciones saculares, respetando el recto. Aunque pueden ser únicos, generalmen-
de entre 5-10 mm (aunque pueden ser muy superiores), que te su presentación es múltiple1.
Existe un amplio abanico de presentación clínica. El tér-
mino «diverticulosis» hace referencia a su mera presencia en
*Correspondencia el colon como trastorno crónico adquirido. Cuando asocian
Correo electrónico: marta.aicart@gmail.com sintomatología, hablamos de enfermedad diverticular de co-

Medicine. 2016;12(6):285-96 285

 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
Tenias antimesentéricas
Vasos
Divertículo
Luz del colon
Vasos
rectos
Muscular
Submucosa
Mucosa Serosa
Tenia mesentérica Mesenterio
Fig. 1. Estructura anatómica de los divertículos colónicos.
lon (EDC). Esta sintomatología puede implicar complicacio-
nes o no. Cuando no lo hace, y provoca síntomas inespecífi-
cos, hablamos de la enfermedad diverticular sintomática no
complicada (EDCNS). Las complicaciones son la diverticu-
litis, la hemorragia y la colitis segmentaria asociada a diver-
ticulosis (CSAD), una nueva entidad poco conocida1.
Anatomía
Las capas del intestino grueso, de interna a externa son: mu-
cosa, submucosa, músculo liso circular, músculo liso longi-
tudinal y serosa. En la capa muscular longitudinal existen
3 bandas musculares, llamadas tenias, una de ellas situada en
el borde mesentérico, y las otras dos en el antimesentérico
(fig. 1). La diverticulosis es fruto de una herniación hacia el
exterior de la mucosa y la submucosa a través de la capa
muscular. Ocurre entre las tenias antimesentéricas y la me-
sentérica, en las zonas de la pared por las que penetran los
vasa recta (los vasos de la pared), ya que son áreas de debili-
dad relativa. Por tanto, dado que no afectan a todas las capas
(no a la muscular), de manera estricta se tratan de pseudodi-
vertículos o divertículos falsos2.
Etiopatogenia
La etiopatogenia, aunque no es completamente conocida,
parece ser multifactorial (tabla 1).
Alteraciones anatómicas intrínsecas de la pared
Desde el estadio prediverticular, se puede observar un engro-
samiento tanto de la capa muscular circular como de las te-
nias. Este no es debido a hiperplasia/hipertrofia de los mio-
citos, sino a un exceso de depósito de fibras de elastina que
se dispone de manera contraída entre las fibras musculares.
286 Medicine. 2016;12(6):285-96
TABLA1
Factores de riesgo para la diverticulosis
Factor de riesgo
Dieta pobre en fibra
Origen país occidental o industrializado
Dieta rica en carne roja
Edad
Alcohol, tabaco, AINE
Sedentarismo
Obesidad
Predisposición genética (conectivopatías)
Factor protector
Dieta rica en fibra
Origen Asia/África, áreas rurales
Factor equívoco
Género
AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
Ello conlleva un acortamiento de las tenias y un agrupamien-
to del músculo circular, con un aumento del tono que se tra-
duce en una deformidad colónica con excesivo plegamiento
«en acordeón» denominado miocosis. También se ha obser-
vado un aumento de fibras de colágeno tipo III y, dado que
su síntesis aumenta con la edad, explicaría esta como factor
de riesgo para la diverticulosis2.
Existen otras situaciones en las que es una excesiva debi-
lidad de la pared la favorecedora de la herniación. Esto ocu-
rre en conectivopatías como los síndromes de Marfan y
Ehlers-Danlos o la esclerodermia, que tienden a su desarro-
llo a edades más tempranas1.
Trastornos de la función motora
Se produce un desequilibrio en la misma, con un aumento
de estímulos excitadores (colinérgicos) y una disminución de
inhibidores (mediados por óxido nítrico), traduciéndose en
una hiperactividad colónica. Este hecho, junto a la miocosis,
lleva a un exceso de segmentación del colon, que no se com-
portará como un tubo continuo, sino como múltiples cámaras
separadas por pliegues haustrales contraídos. Como conse-
cuencia, habrá un enlentecimiento del tránsito que favorecerá
la absorción intestinal de agua. Todo ello provoca un aumento
de la presión intraluminal en cada segmento, lo que es consi-
derado el principal factor responsable de la herniación de la
pared. El tono y la presión se correlacionan manométricamen-
te con mayor sintomatología. La edad también contribuye a
este mecanismo, dada la progresiva denervación vagal con el
envejecimiento, que provoca una hipersensibilidad colinérgica
compensatoria que favorece la diverticulosis1,2.
Factores ambientales
Aunque se ha estudiado la influencia de la dieta rica en carne
roja, la obesidad, el tabaco, el sedentarismo, el consumo de
alcohol o de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), es la
dieta pobre en fibra el factor ambiental de mayor importancia.

Esta dieta provoca una disminución del volumen fecal
total y un enlentecimiento del tránsito, lo que favorece la ya
comentada segmentación e hiperpresión. Esta relación se
apoya en estudios antiguos, que demostraron una menor in-
cidencia en vegetarianos (12% frente al 33% en no vegeta-
rianos)3. Recientemente se ha planteado la relación contraria,
sorprendentemente; sin embargo, la evidencia es escasa y
muy criticada metodológicamente4. Por ello, se sigue consi-
derando el consumo de más de 20-25 g de fibra al día (solu-
ble o insoluble) un factor protector para la aparición y com-
plicación de divertículos. Dado que la dieta pobre en fibra es
la clásicamente adoptada en el mundo industrializado, expli-
ca su alta prevalencia de diverticulosis.
Por otro lado, se ha demostrado mediante estudios po-
blacionales que no tiene fundamento la vieja creencia de que
el consumo de nueces, maíz y frutos con semillas favorecía la
aparición de EDC complicada, por erosión mucosa y acumu-
lación en los divertículos. Por ello, hoy día ya no son alimen-
tos que se aconseje retirar de la dieta5.
Factores hereditarios
Aunque clásicamente fue considerada una patología mera-
mente ambiental por la influencia de la fibra, cada vez se
defiende más su factor hereditario. Ello se basa en la mayor
prevalencia observada en hermanos y gemelos de pacientes
afectados, así como la implicación de enfermedades genéticas
como las conectivopatías6-8.
En cuanto al sexo, la distribución hoy día parece ser equi-
tativa, aunque se observa una mayor incidencia de diverticu-
litis en mujeres y de hemorragia en varones8.
Prevalencia
La diverticulosis es la colopatía más frecuente en Occidente,
afectando al 10% de la población, con una tendencia en au-
mento. Se sospecha que está infraestimada, dado el elevado
porcentaje de casos asintomáticos que nunca serán diagnos-
ticados. Los principales factores que afectan a su epidemio-
logía son: la edad y la procedencia geográfica8.
En cuando a la edad, la prevalencia claramente aumenta con
la misma en relación con los factores etiopatogénicos antes co-
mentados. Así, la prevalencia en menores de 40 años es del 5%,
aumentando al 30% de 40-60 años y al 65% entre 60 y 808.
En lo referente a la procedencia geográfica, existe una cla-
ra predominancia en países occidentales e industrializados
(Estados Unidos, Europa, Australia), siendo infrecuente en
África y Asia, sobre todo en áreas rurales. Esta distribución se
ha relacionado con el contenido en fibra de la dieta típica de
cada área. En relación con ello se ha visto un curioso aumento
de la incidencia en población de origen asiático, tras emigrar a
países industrializados y adoptar sus hábitos alimenticios2.
En cuanto a la localización de los divertículos, depende
también del origen geográfico del paciente. En occidente los
divertículos aparecen predominantemente en el colon iz-
quierdo, con una afectación del sigma del 95%. Su presencia
en el colon ascendente (con o sin afectación concomitante de
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
colon izquierdo) aparece tan solo en el 15% de los casos. Sin
embargo, en Oriente su distribución es contraria, predomi-
nando en colon derecho (70-85%). Esto hace sospechar que
la diverticulosis de colon derecho no se relaciona con la die-
ta. Sin embargo, esta hipótesis no está confirmada, descono-
ciéndose la causa real del predominio segmentario2.
Formas de presentación
La clínica, el diagnóstico y el tratamiento son muy distintos
según nos encontremos con una EDC complicada o no. Por
ello, se explicarán por separado las distintas formas de pre-
sentación para su mayor comprensión (fig. 2).
Diverticulosis asintomática
Es la más frecuente, calculándose que aproximadamente el
80% permanecerán siempre asintomáticos. La mayoría de
los casos son hallazgos incidentales al realizar una colonos-
copia, tomografía computadorizada (TC), colono-TC o un
enema opaco por otra indicación. Por tanto, al tratarse de
hallazgos, aunque su incidencia está en aumento por la ex-
tensión del uso de estas pruebas diagnósticas, se asume que
están infradiagnosticados globalmente9.
En ocasiones se la considera, más que una patología, una
variante de la normalidad asociada a la edad que nunca se
manifestará y, por tanto, no requiere tratamiento farmacoló-
gico o seguimiento específicos. Sin embargo, aunque siendo
evidencia poco potente, numerosos estudios poblacionales
defienden el uso de la fibra de manera preventiva dada su
implicación etiopatogénica. De hecho, se comporta como un
factor protector (RR 0,63) para el desarrollo de síntomas y
complicaciones10. Por ello, de manera generalizada en nume-
rosas guías, se recomienda como única profilaxis primaria (ya
que es la única con utilidad demostrada)9.
Asintomática
80%
No complicada
75-80% Síntomas
inespecíficos
(EDSNC) 20%
Diverticulitis
Diverticulosis Enfermedad
10-25%
diverticular del
colon (EDC)
Hemorragia
5-15%
Complicada
20-25%
Colitis
segmentaria
asociada a
diverticulitis
(CSAD) 1%
Fig. 2. Formas de presentación clínica. EDSNC: enfermedad diverticular sinto-
mática no complicada.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)

Enfermedad diverticular sintomática no

complicada
Prevalencia
Se estima que el 20% de los individuos con divertículos pre-
sentan sintomatología en forma de enfermedad diverticular
sintomática no complicada (EDSNC). Sin embargo, su pre-
valencia real no es conocida, dado el difícil diagnóstico dife-
rencial con el síndrome de intestino irritable (SII)11.

Fisiopatología
No está bien definida, sin embargo se cree que comparte
factores con el SII. Intervienen tanto una alteración de la
motilidad como de la microbiota colónica. Esta es debida al
sobrecrecimiento bacteriano secundario a la estasis fecal que,
a su vez, favorece una inflamación crónica leve y con ella
hipersensibilidad visceral y disfunción sensitivomotora. En
relación con ello se ha visto un aumento de mastocitos en Fig. 3. Divertículos en colonoscopia. Nótese el grosor de los pliegues.
todas las capas que favorecería el dolor9,11.

Clínica doscópicamente como pliegues muy gruesos con gran pro-

Se comporta como una entidad crónica de carácter benigno.
El síntoma más frecuente es el dolor, de intensidad leve y
tipo cólico recurrente, focalizado en la fosa ilíaca izquierda
(FII) si la diverticulosis es izquierda. Típicamente empeora
con las comidas y mejora con la deposición o la expulsión de
gases. Otros síntomas menos habituales son: distensión ab-
dominal, estreñimiento o diarrea con/sin moco.
La exploración física suele ser normal, pudiéndose en-
contrar discreto dolor local, con ausencia de datos de grave-
dad como irritación peritoneal11.
fundidad entre los mismos y estrechamiento de la luz.
Antiguamente se desaconsejaba la realización de colo-
noscopia en la diverticulosis, ya que se atribuía un extremado
riesgo de perforación a la mera insuflación. Sin embargo,
mediante estudios manométricos, se vio que las presiones
necesarias para su estallido eran muy superiores a las alcan-
zadas con la mera insuflación o incluso con la presión leve
con el endoscopio sobre uno de ellos12. Al parecer, las perfo-
raciones (que sí que están discretamente aumentadas) son

Diagnóstico
Ante la clínica antes descrita, está obligado descartar la pre-
sencia de neoplasia de colon (el principal diferencial junto al
SII). Por ello, es en el contexto de la realización de una colo-
noscopia con dicho fin cuando se diagnostica la diverticulosis
y se atribuyen los síntomas a la EDSNC, ante la ausencia de
otros hallazgos que los justifiquen. Por tanto, el diagnóstico
será de exclusión.
Las pruebas complementarias que presentan una mayor
fiabilidad serán la colonoscopia y la colono-TC. La colonos-
copia debe ser la primera opción en pacientes jóvenes, ya que
permite la toma de biopsias si existen otros hallazgos (fig. 3).
Sin embargo, si existe contraindicación o se prefiere no rea-
lizar pruebas invasivas o administrar sedación ya sea por
edad, comorbilidad o negativa del paciente, la alternativa de
elección debe ser la colono-TC si está disponible. En caso
contrario, las alternativas serán el enema baritado con doble
contraste (a tener en cuenta que es una exploración más larga
y que implica aproximadamente el doble de radiación que la
colono-TC) (fig. 4), seguida, con una capacidad diagnóstica
menor, de la TC y la ecografía. Esta última será muy depen-
diente de la experiencia del operador y, por tanto, con un
papel más limitado11.
En la colonoscopia se visualizarán los divertículos como
oquedades en una mucosa que macroscópicamente tendrá un
aspecto normal (a pesar de poder hallar inflamación crónica
leve en muestras histológicas). La miocosis se traducirá en- Fig. 4. Imagen de enema opaco con divertículos en colon desendente.

288 Medicine. 2016;12(6):285-96


secundarias a daño mecánico local (por trauma instrumental)
sobre una mucosa con rigidez aumentada y no al barotrauma,
por lo que se considera una técnica segura y asumible si se
realiza con precaución.
En cuanto a las pruebas de laboratorio, van a presentar
valores normales, incluido el test de sangre oculta en heces.
Tan solo existen publicaciones que observan valores de cal-
protectina fecal superiores a los de la población general o
con SII, observando también una mejoría tras el tratamiento.
Aunque apoyaría la hipótesis de leve inflamación crónica, es
un área pendiente de mayor estudio13. Este posible papel de
la calprotectina puede ayudar a la difícil diferenciación con
el SII, así como la mayor duración del dolor (más de 24 ho-
ras) y que la EDSNC no suele cumplir criterios de Roma III
(menos de 10%)14.
Tratamiento
Se han estudiado 5 agentes para el control de síntomas, sien-
do los pilares la fibra y la rifaximina, ante la ausencia de en-
sayos clínicos controlados de calidad que avalen al resto9.
La fibra ha sido clásicamente la primera línea de trata-
miento, ya sea mediante dieta rica en ella o mediante suple-
mentos: metilcelulosa (1,5 g/día), lactulosa (10-20 g/día),
plantago ovata (3,26 g 1-3 veces/día) o glucomanano. Su
mecanismo de acción se basa en la mejora del tiempo de
tránsito y de la presión intraluminal. Sin embargo, parece
que este uso está basado en estudios antiguos con escaso ni-
vel de evidencia, y los ensayos recientes ofrecen resultados
contradictorios (en los más positivos, éxito del 35%). Ade-
más, puede originar flatulencia por formación de gas al ser
fermentada por la flora anaerobia, empeorando la clínica.
Por tanto, su utilidad no está tan clara como la tiene en su
papel preventivo, aunque, a la espera de resultados firmes,
sigue siendo la piedra angular del tratamiento en todas las
guías14,15.
Dada la implicación de la microbiota, se defiende, siem-
pre complementando a la fibra, el uso de ciclos de antibió-
ticos no absorbibles de amplio espectro con acción me-
ramente intestinal como rifaximina. Se pauta en ciclos de
800-1.200 mg/día, 7 días al mes hasta al menos un año tras
el control de síntomas. Mediante reducción de la actividad
metabólica de la flora y del sobrecrecimiento, disminuye
la degradación de la fibra y la producción de gas. Alcanza la
resolución sintomática hasta en el 64% de los pacientes en
un año con mantenimiento de la remisión, casi el doble que
la fibra en monoterapia. Además, presenta una buena tole-
rancia, seguridad y mínima generación de resistencias, dada
su mínima acción sistémica. Por ello, se considera el comple-
mento de elección a la fibra16,17.
Una opción en estudio son los 5-aminosalicilatos (5-ASA)
por su acción antiinflamatoria. Con dosis de mesalazina de
2,4-3 g/día por vía oral 10 días al mes, se consiguió desde el
primer ensayo ciego controlado, un control del dolor en el
62,6% en 4 semanas, asociando un buen perfil de seguri-
dad18. Estudios posteriores, en monoterapia o con probióti-
cos, han mantenido estos resultados, por lo que parece que
supondrá una útil opción de rescate a lo previo14.
Una nueva alternativa en estudio son los probióticos, por
su acción bloqueadora de moléculas proinflamatorias y po-
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
tenciadora de la respuesta inmune. Además por inhibición
competitiva del sobrecrecimiento, favorecen el restableci-
miento de la flora sana. Los más estudiados son los que con-
tienen Escherichia coli, Lactobacillus casei, Bifidobacterium spp. y
combinaciones como VSL#3®. Presentan aparentes buenos
resultados en ciclos de 10-15 días al mes, aunque nunca en
monoterapia y con escasos estudios de calidad. Por tanto,
aún están pendientes de mayor confirmación para poder ser
formalmente recomendados11,14,17.
Dada la implicación de la hipermotilidad del colon, se
aboga por el uso de anticolinérgicos y antiespasmódicos,
aunque se necesitan también estudios de calidad para su re-
comendación.
Dado que los AINE suponen un riesgo (RR 1,5) para el
desarrollo de síntomas de origen diverticular, perforación y
hemorragia, por el daño mucoso que producen, se recomien-
da no utilizarlos como analgésicos en estos casos9. Por otro
lado, aunque en ocasiones se ha observado una mejoría de
síntomas tras sigmoidectomía en pacientes con EDSNC
de difícil control, el papel de la cirugía es muy limitado dada
la reticencia a asumir sus riesgos en una patología benigna y
tan leve a priori.
Diverticulitis
Definición y prevalencia
Consiste en la inflamación e infección aguda de los divertí-
culos. Es la complicación más frecuente (10-25%), con una
incidencia en aumento2,9. Aunque clásicamente ha presenta-
do un predominio en edad avanzada, en los últimos años se
está experimentando una importante incidencia en menores
de 40 años. El abanico de presentación es variado, ya se tra-
te de una diverticulitis complicada o no, por asociar absceso,
fístula, estenosis o perforación libre. Además, hay quien de-
fiende la diverticulitis crónica como la persistencia de clínica
similar a la de EDSNC o SII tras la resolución del episodio
agudo. Es una complicación a tener en cuenta, ya que conlle-
va una tasa de recurrencia del 30%, cirugía urgente en el
3-7% y una mortalidad de hasta el 1%9,11.
Fisiopatología
De manera similar a la apendicitis, a consecuencia de un fe-
calito impactado en el cuello del divertículo, se produce
abrasión mucosa local, reacción necroinflamatoria y obstruc-
ción al drenaje. Esto predispone al sobrecrecimiento bacte-
riano en el saco, así como, a consecuencia de la reducción del
flujo venoso, se producen fenómenos locales de isquemia. El
daño tisular puede avanzar transmuralmente más allá de la
mucosa. Según la capacidad de los tejidos pericólicos de con-
tener esta extensión, conlleva distintos grados de perforación
o la aparición de complicaciones asociadas como las fístulas.
Estos grados se estratifican por la clasificación de Hinchey
(tabla 2). Hablamos de diverticulitis simple o no complicada
(75%) cuando, debido a la perforación mucosa, solo aparece
una reacción inflamatoria peridiverticular (flemón) o un pe-
queño absceso contenido (estadio I). Es decir, afectación lo-
calizada en la pared del colon. Hablamos de complicada
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)

TABLA 2 TABLA 3
Clasificación de Hinchey de grados de diverticulitis Diagnóstico diferencial de diverticulitis

Estadio Definición Patología a descartar Elementos diferenciales

I Microperforación localizada: absceso pericólico confinado por la grasa Cáncer de colon Puede asociar sangrado, pérdida de
y el mesenterio peso. Descartar siempre
II Absceso a distancia (intraabdominal, retroperitoneal o pélvico). Desde Colitis isquémica En pacientes de riesgo. Asocia sangrado
este estadio, puede asociar complicaciones como fístulas, fibrosis y
obstrucción Apendicitis Dolor derecho. Más jóvenes. Más
náuseas/vómitos. No mejora
III Peritonitis purulenta generalizada por ruptura de abscesos tipo I y II. conservadoramente
No comunica con la luz del colon, cuello del divertículo obstruido.
Llamada «diverticulitis» perforada Colitis pseudomembranosa Antibioterapia previa. Más diarrea

IV Peritonitis fecaloidea por perforación libre. Sí comunica con la luz del
colon
(25%) cuando el grado de inflamación y perforación es ma-
yor (estadio II en adelante, y asociación de complicaciones)1.
Los factores de riesgo para su desarrollo son: sexo masculino,
tabaco, obesidad, alcohol, insuficiencia renal, inmunosupre-
sión por trasplante y consumo de los siguientes fármacos:
esteroides, AINE, ácido acetilsalicílico (AAS) y opiáceos14,19.
Clínica
El principal síntoma es el dolor abdominal, que podrá ser
intermitente o continuo. Preferentemente localizado en FII,
si bien, en individuos orientales predominará en hemiabdo-
men derecho por la distribución diverticular. Generalmente
se asociará un cambio en el ritmo intestinal, tanto diarrea
como estreñimiento. Otros síntomas como náuseas, vómitos
o síndrome miccional (por irritación vesical por proximidad)
son poco frecuentes. Aunque en raras ocasiones, la diverticu-
litis puede ser asintomática, siendo un hallazgo incidental en
el 0,8% del total de colonoscopias realizadas por otra ra-
zón14.
En la exploración física, se observará dolor a dicho nivel,
que podrá asociar datos de peritonismo y obligará a su valo-
ración en urgencias. Los ruidos suelen estar disminuidos. La
presencia de fiebre es extremadamente común, pudiendo
asociar hipotensión u otros datos de shock.
Si asocia absceso (15%), el dolor suele conllevar irrita-
ción peritoneal, la fiebre es de mal control y puede hallarse
una masa palpable a la exploración9.
Si la complicación es fistulosa (5%), lo más frecuente es
que, por su cercanía anatómica, sobre todo en varones, co-
munique con la vejiga. En esos casos, aparecerá un síndrome
miccional y síntomas más específicos como neumaturia o
fecaluria (patognomónico). La segunda en frecuencia es la
colovaginal, implicando infecciones vaginales de repetición
con expulsión de gas y flujo fecaloideo (patognomónico).
Otras localizaciones menos frecuentes son: coloentéricas, co-
louterinas, coloureterales y colocutáneas2.
En el caso de obstrucción, puede ser aguda, secundaria al
estrechamiento de la luz por el engrosamiento inflamatorio
de la pared o por compresión extrínseca de un absceso. Rara
vez será completa, predominando la suboclusión. También
puede aparecer agudamente una pseudoobstrucción colónica
(síndrome de Ogilvie) o de intestino delgado (íleo) de causa
reactiva. Por otro lado, tras varios episodios de diverticulitis,
puede desarrollarse fibrosis en ausencia de inflamación, que
de manera subclínica desencadene una obstrucción crónica
por estenosis. En estos casos con más frecuencia es completa.
Colitis infecciosa Más diarrea
Enfermedad de Crohn Más crónica. Aftas en endoscopia. Más
fístulas
Úlcera complicada (perforación/ Neumoperitoneo más frecuente.
penetración) Antecedente de AINE
Embarazo ectópico Mujer fértil, test embarazo positivo
Patología ovárica (rotura quiste, torsión, Mujer, dolor unilateral (puede ser
enfermedad inflamatoria pélvica, etc.) derecho), palpación bimanual dolorosa
AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
Adaptada de Stollman NH, et al20.
En cualquier caso, la clínica será similar a la de cualquier
proceso obstructivo: dolor, distensión abdominal y disminu-
ción del ventoseo/deposición añadiendo náuseas y vómitos
en los casos de obstrucción completa1.
La perforación libre (estadio IV de Hinchey) es la com-
plicación más inusual y más grave. Se presentará como peri-
tonismo franco y frecuentemente shock séptico. Su diagnós-
tico precoz es fundamental, dada la elevada mortalidad
asociada (12-26%, frente a un 6% de la perforación purulen-
ta Hinchey III)9.
Diagnóstico diferencial
El abanico de patologías a descartar es amplio, ya que existen
múltiples causas de abdomen agudo (tabla 3)20.
Diagnóstico
Dolor en FII, fiebre y leucocitosis constituyen la tríada clási-
ca de presentación. Sin embargo, es muy inespecífica y solo
diagnostica al 64% de los pacientes y la leucocitosis no está
siempre presente21. La proteína C reactiva (PCR) es el otro
reactante inflamatorio más utilizado, también inespecífico.
Por tanto, se requieren pruebas de imagen para el diagnósti-
co seguro, así como para la valoración de las posibles compli-
caciones y de la evolución. Entre ellas utilizaremos las enu-
meradas a continuación.
Tomografía computadorizada abdominopélvica. Es la
técnica de elección, preferiblemente con contraste intraveno-
so, así como soluble oral y rectal. Posee una sensibilidad (S),
especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y negativo
(VPN) superiores al 97% para el diagnóstico tanto de diver-
ticulitis como de sus complicaciones. Presenta una disponi-
bilidad generalizada y escasos efectos adversos (limitados
prácticamente al contraste). Sus hallazgos serán: engrosa-
miento de la pared (mayor de 3 mm) con hipercaptación de
contraste, desflecamiento de la grasa pericólica y líquido li-
bre entre otros. Es la técnica de elección para la valoración y
seguimiento de abscesos (fig. 5). Ante la visualización de ex-
travasación de contraste oral demostrará la presencia de fís-
tulas o perforación libre. Asimismo, es muy útil en el diag-

290 Medicine. 2016;12(6):285-96


Fig. 5. Imagen de tomografía computadorizada (TC). Se observan divertículos en
sigma con aumento de la trabeculación y la densidad de la grasa circundante,
compatible con diverticulitis. Se observa una colección (flechas) adyacente de
2,8 cm de diámetro máximo.
nóstico diferencial con neoformación, primordial para el
manejo11.
Ecografía abdominal. Gracias a la experiencia adquirida, al-
canza en centros de nivel, una S del 80-98% y una E del
80-93%. Estas cifras, casi superponibles a las de la TC, junto
con su reducido coste y la ausencia de radiación, hacen que se
trate de una técnica con gran potencial. Sin embargo, no ha
conseguido desbancar a la TC en la mayoría de los centros,
dado que requiere una notable experiencia del explorador,
evalúa con dificultad zonas profundas y tiene menor capacidad
para realizar un diagnóstico diferencial por su discreta menor
especificidad21. Los hallazgos ecográficos serán muy similares
a los de la TC. Una estrategia ampliamente recomendada (en
centros con experiencia) para reducir radiación consiste en la
realización inicial de una ecografía ante la sospecha de diver-
ticulitis y, solo si esta no es concluyente, realizar entonces TC,
pudiendo ahorrar así un 50% de ellos11,1.
Radiografía simple. De obligada realización en todo abdo-
men agudo. Dada su baja S y E, su utilidad radicará en la
exclusión rápida de perforación u obstrucción.
Enema con bario. Antiguamente era el método de elección.
Presenta cifras de S de solo el 60-80% y falsos negativos
(FN) de hasta el 15%. Además, su escasa disponibilidad en
urgencias, la falta de valoración extraluminal y el riesgo de
peritonitis por bario si existe perforación, lo hacen no reco-
mendable en el contexto agudo, aunque es muy útil en la
valoración de fístulas9.
Resonancia magnética nuclear. A pesar de cifras de S y E
similares a la TC y la ausencia de radiación ionizante, pre-
senta menor disponibilidad, lo que hace que su uso para el
diagnóstico urgente no esté extendido21.
Colonoscopia. Ha sido clásicamente contraindicada para el
diagnóstico, dado el mayor riesgo de perforación22. Corrien-
tes recientes lo ponen en duda y defienden la seguridad de su
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
TABLA 4
Criterios de ingreso por diverticulitis
Intolerancia oral (por vómitos o dolor)
Inflamación grave: fiebre no controlada, peritonismo
Ausencia de mejoría tras manejo inicial ambulatorio
Diverticulitis complicada
Inmunodepresión, comorbilidad, edad > 80 años
realización de manera precoz (primeros 7 días), por lo que
sería útil para asegurar el diagnóstico en pacientes ingresa-
dos con evolución tórpida inicial23. Dado que los hallazgos
radiológicos pueden ser similares a los de una neoplasia, la
mayoría de las asociaciones de gastroenterología20 y cirugía
colorrectal11,24 recomiendan su exclusión mediante la realiza-
ción de una colonoscopia en el plazo de 1-3 meses tras un
episodio de diverticulitis, más si cabe si ha sido complicada.
Sin embargo, la evidencia al respecto es escasa y parece ba-
sada en opiniones de expertos. Posteriores estudios han con-
firmado endoscópicamente una incidencia de cáncer tras di-
verticulitis del 1,5-2%. Es muy similar a la de la población
general, por lo que el riesgo no parece aumentado25-27. En la
práctica clínica se sigue realizando, sobre todo para asegurar
el diagnóstico previo a cirugía profiláctica. Sin embargo mu-
chas guías ponen en duda el coste-efectividad de este dogma,
confían en la elevada E de la TC y recomiendan realizarla en
casos muy específicos que sí obligan a descartar neoplasia:
persistencia de síntomas tras la resolución del cuadro agudo
o hallazgos radiológicos dudosos21,22.
Tratamiento
En las últimas décadas el tratamiento ha cambiado, tendien-
do a ser más conservador. La principal decisión inicial es la
de establecer un manejo ambulatorio frente a la hospitaliza-
ción (tabla 4), avalado por tasas de éxito del 94-96% con
manejo domiciliario. En caso de ingreso, la estancia media
suele ser corta (menos de 3 días), presentando también una
muy buena respuesta al tratamiento conservador19,28. Los pi-
lares del tratamiento son los siguientes.
Tolerancia. La tendencia actual es a mantener la tolerancia
tanto en ingresados como en ambulantes, si el estado general
lo permite y no es una diverticulitis complicada. Se apoya en
la observada ausencia de beneficio de la dieta absoluta9,19.
Antibioterapia. Es la piedra angular del tratamiento. Re-
cientemente se tiende a la administración oral en toda diver-
ticulitis no complicada que tolere, independientemente del
ámbito de manejo, ante el dudoso beneficio del aporte pa-
renteral. Si existe complicación, sí será precisa intraveno-
sa9,19. Deberá ser de amplio espectro para cubrir bacilos
grampositivos, negativos y anaerobios. Su duración total
debe ser 7-10 días. Las pautas más habituales son: amoxicili-
na-clavulánico como agente único; o bien ciprofloxacino más
metronidazol (o quinolona más clindamicina en caso de aler-
gias) en las dosis habituales.
Aunque en la mayoría de las guías clínicas se los sigue
considerando necesarios para prevenir complicaciones sépti-
cas, existe una tendencia reciente a no tratar de rutina con
Medicine. 2016;12(6):285-96 291
 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
No complicada
¿Criterios de ingreso?
No Sí Absceso
¿ATB v.o. ¿ATB i.v. frente a v.o.
7-10 días? Valorar absoluta Estadio I Estadio
Progresar en 2-3 o ≥ II
días < 3-4 cm > 3-4 cm
Manejo Drenaje
conservador percutáneo
(ATB i.v y ATB i.v
absoluta)
Fracaso
Fig. 6. Algoritmo terapéutico de la diverticulitis. ATB: antibiótico; i.v.: intravenosa; SNG: sonda nasogástrica; v.o.: vía oral.
antibióticos las diverticulitis no complicadas (Hinchey I).
Distintos ensayos han visto que, frente al manejo sin antibio-
terapia, parece que no mejoran la supervivencia a corto ni
largo plazo, con tasas de éxito y de recurrencia superponi-
bles11,29. Esta nueva tendencia no es aplicable en inmunode-
primidos, si existe importante comorbilidad o si se asocian
signos de sepis/bacteriemia14.
Cirugía y técnicas invasivas. Todo paciente precisará eva-
luación por el equipo de cirugía general al ingreso y, poste-
riormente, si hay evolución tórpida, para descartar complica-
ciones que requieran una actitud invasiva urgente. En este
aspecto también se tiende al manejo conservador, calculán-
dose que solo el 15-20% de todas las diverticulitis van a pre-
cisar cirugía durante el ingreso (fig. 6)11.
Ante la presencia de abscesos, si pertenecen al estadio I o
miden menos de 3-4 cm, el manejo será conservador con
antibioterapia, valorando el reposo intestinal, con un éxito
del 70%. En el resto de casos el manejo implicará, además de
la antibioterapia, la colocación percutánea de un drenaje
continuo guiado por TC, con un éxito del 80%. En el caso
de abscesos multiloculados, no accesibles a TC o sin respues-
ta tras 3 días de drenaje, se tendrá que plantear cirugía. Esta
implicará resección del absceso y del colon diverticular y de-
rivación tipo Hartmann o anastomosis primaria, a criterio
del cirujano según limpieza del campo, experiencia y comor-
bilidad. La respuesta al tratamiento se cuantifica fundamen-
talmente mediante el tamaño del absceso en pruebas de ima-
gen consecutivas22,30.
Ante fístulas, la actitud es siempre quirúrgica: cierre de
las mismas y resección colónica. Aunque la cirugía de las co-
lovaginales y colovesicales suele ser exitosa, presentan una no
desdeñable tasa de mortalidad del 8%2.
292 Medicine. 2016;12(6):285-96
Diverticulitis
Complicada
Ingreso, ATB i.v.
Fístula Obstrucción Perforación libre
Cirugía (cierre de Cirugía urgente, ATB
Multiloculado fístula + resección) Aguda Crónica
No accesible
Conservador Dilatación
Cirugía (ATB, absoluta, frente a
SNG) prótesis
(temporal)
Fracaso
Cirugía
Fracaso programada
Cirugía
La obstrucción aguda suele revertir con el manejo con-
servador: antibioterapia, dieta absoluta y sonda nasogástrica;
con rescate quirúrgico si se produce fracaso. Sin embargo, si
se trata de obstrucción crónica, y una vez descartada una
neoplasia o inflamación activa, se pueden plantear de inicio
soluciones endoscópicas como la dilatación con balón (éxito
del 70%) o la colocación de prótesis autoexpandibles (éxi-
to del 95%). Se deben plantear como soluciones transitorias,
fundamentalmente las últimas, por el riesgo de migración o
reobstrucción, por lo que se debe tener en cuenta la cirugía
desde el inicio2.
Ante la mínima sospecha de perforación libre, es funda-
mental iniciar antibioterapia intravenosa de amplio espectro
sin dilación. Supone una emergencia quirúrgica. En estos
casos, solo si el paciente está estable hemodinámicamente y
sin gran contaminación del campo se puede plantear anasto-
mosis primaria9.
Prevención de la recurrencia
Con un 30% de recurrencia, clásicamente se consideraba una
entidad progresiva, con un aumento exponencial del riesgo
de complicación y morbimortalidad con cada episodio. Por
ello, se recomendaba de manera establecida la resección pro-
gramada tras la resolución de la inflamación (en 6-8 sema-
nas), tras dos episodios de diverticulitis no complicada o tras
un episodio complicado20. Sin embargo, dicha cirugía no está
exenta de riesgos, y hasta un 10% recurre, si no se reseca
todo el colon diverticular. Además, se ha visto que no por
presentar múltiples episodios aumenta la morbimortalidad31.
De hecho, el mayor riesgo de complicación reside en el pri-
mero, por lo que apenas se evitarían cirugías urgentes26. Por
ello, hoy día se recomienda realizar una evaluación caso por
caso, independientemente del número de episodios previos,

más que establecer unas pautas estrictas tan agresivas19,24. No
existe ningún factor que sea suficiente para indicarla, pero sí
que hay poblaciones con mayor riesgo de recurrencias graves
en las que se deberá valorar con mayor énfasis: absceso pél-
vico previo tratado conservadoramente, inmunosupresión
(sobre todo trasplantados), insuficiencia renal o conectivopa-
tía. La edad inferior a 40-50 años supone un riesgo dudoso.
Al margen de la cirugía, se plantea la prevención secun-
daria mediante tratamiento médico. Dicho tratamiento,
además deberá aliviar síntomas leves similares a la EDSNC,
que en ocasiones se cronifican tras la diverticulitis como un
SII-like. Aunque la evidencia es muy inconsistente al res-
pecto, la mayoría de las entidades siguen recomendando la
fibra como piedra angular14. La pérdida de peso y el aban-
dono tabáquico parecen contribuir. En lo referente a rifaxi-
mina, aunque recientemente se ha hallado una reducción de
recurrencia del 19,3 al 10,4% en combinación con la fibra9,
no se puede recomendar su uso en monoterapia, ya que no
existe ningún ensayo comparativo con placebo. Los 5-ASA
orales cíclicos tampoco parecen tener utilidad en monote-
rapia en ensayos de calidad, pero sí potenciarían rifaximina
(recurrencia de solo el 2,7%) o a la fibra9,26. El papel de los
probióticos en este punto es muy controvertido. El grado
de evidencia general de calidad es escaso y contradictorio,
por lo que las conclusiones no son firmes en cuanto a pre-
vención secundaria. Sin embargo, las mejores opciones pa-
recen la combinación de fibra y rifaximina o rifaximina y
mesalazina9,11,19,32.
Hemorragia diverticular
Prevalencia
Ocurre en el 10-15% de los pacientes con diverticulosis,
aunque el sangrado es grave tan solo en el 3-5%. A nivel
general, es la causa más frecuente de hemorragia digestiva
baja (HDB) significativa en adultos (30-50% de todas ellas).
Esta prevalencia aumenta bajo consumo de AINE y AAS
(RR 2,69 y 3,24, respectivamente). Otros factores de riesgo
son: diverticulosis pancolónica o derecha si es segmentaria,
anticoagulación y otra antiagregación, sexo masculino, edad
avanzada, tabaco, alcohol, obesidad, hipertensión, diabetes,
cardiopatía isquémica y consumo de antagonistas del cal-
cio26,33-35.
En muchas ocasiones no se identifica el divertículo san-
grante y se trata de un diagnóstico de presunción (hemorra-
gia en presencia de divertículos) y exclusión (ausencia de
otras lesiones potencialmente sangrantes). Por ello, la preva-
lencia real es difícil de calcular.
Fisiopatología
El sangrado de los vasa recta (arteriolas) se ve facilitado por
la confluencia de dos mecanismos. Por un lado, el vaso se
encuentra más expuesto en la cúpula del divertículo, ya que,
al no herniarse la capa muscular, tan solo la mucosa y submu-
cosa le ofrecen protección (fig. 1). Por otro lado, y por causa
desconocida, la pared del vaso se encuentra debilitada a ex-
pensas de una capa medial adelgazada y una íntima engrosa-
da35.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
Clínica
El sangrado habitualmente es abrupto, indoloro, intermiten-
te y autolimitado (70-80%). Su tasa de recurrencia precoz es
elevada (30-50% al mes), siendo mayor si existe origen dere-
cho, shock o visualización de sangrado activo en la hemorra-
gia inicial. Dado que el sangrado es arterial, su cuantía suele
ser moderada-grave, por lo que en un porcentaje no desde-
ñable conlleva cirugía urgente (35%). Se excluye ante cua-
dros de sangre oculta en heces positiva o anemia ferropénica
sin hemorragia observada. La presentación como melenas es
rara2,35.
Diagnóstico diferencial
Se realizará con cualquier etiología de HDB, fundamental-
mente angiodisplasias, hemorroides o úlceras, dado que tam-
poco suelen asociar otros síntomas. También habrá que des-
cartar cáncer de colon o colitis de cualquier causa con
presentación oligosintomática. Como en todo protocolo de
estudio de HDB, si el sangrado es masivo o existe inestabili-
dad hemodinámica, habrá que valorar causas de origen alto.
Para su diferenciación serán de ayuda: productos nitrogena-
dos en sangre, colocación de sonda nasogástrica o incluso
panendoscopia oral.
Diagnóstico
Como ya se ha comentado previamente, en muchas ocasio-
nes el diagnóstico es de presunción y exclusión. Las técnicas
diagnósticas que se llevarán a cabo serán las de todo proto-
colo de HDB, teniendo en cuenta que algunas combinan la
terapéutica en el mismo tiempo.
Colonoscopia urgente. Se debe realizar en las primeras
12-24 horas para aumentar su rendimiento. Sin embargo, tan
solo logra identificar el punto sangrante en el 10-20% de las
sospechas (ya sea por la visualización directa de sangrado ac-
tivo, como indirecta por la presencia de un coágulo adherido
o un vaso visible en la mucosa diverticular). Este bajo por-
centaje es debido a que la frecuente presencia de sangre y
heces por la rápida preparación dificultan la visibilidad, ade-
más de por su carácter intermitente y autolimitado. Por su
gran accesibilidad y, sobre todo, por su capacidad para com-
binar terapéutica, es el método de elección en pacientes es-
tables. Sin embargo, presenta como inconveniente la obliga-
da demora que supone la preparación colónica, no asumible
si existe inestabilidad o sangrado masivo2,34.
Arteriografía. Presenta una disponibilidad menor y requiere
de una mayor experiencia por parte del radiólogo, lo que
puede hacerla inaccesible a centros secundarios. Además,
presenta el inconveniente de precisar importantes dosis de
contraste, un problema en casos de alergia o insuficiencia
renal. Sin embargo, frente a la colonoscopia, presenta la ven-
taja de no precisar preparación, por lo que su realización es
inmediata si existe inestabilidad. Asimismo, también puede
ser utilizada como rescate diagnóstico/terapéutico tras una
endoscopia fallida. Requiere sangrados con un débito de al
menos 0,5-1 ml/min, con un éxito del 40-86% en su locali-
zación según la gravedad. Una vez que se identifica el punto,
se realizará terapéutica en el mismo acto o dirigirá a la ciru-
Medicine. 2016;12(6):285-96 293
 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)

grafía (para relegarla a la terapéuti-

ca) en pacientes en los que ha fra-
Sospecha de hemorragia diverticular casado o no es posible realizar
endoscopia por inestabilidad36.
¿Estabilidad hemodinámica?
Tratamiento

Sí No Soporte vital. Como en toda he-

Estabilización
Colonoscopia
< 24 h
¿Identifica divertículo
sangrante?
Sí No
Tratar ¿Sigue activa?
Arteriografía selectiva
No Sí
Fracaso Observar
Cirugía urgente
segmentaria
Fig. 7. Algoritmo diagnóstico y terapéutico en la hemorragia diverticular. TC: tomografía computadorizada.
gía, si el intervencionismo fracasa. Por tanto, se reserva para
la terapéutica o para el diagnóstico en casos graves dada su
invasividad35.
Gammagrafía nuclear con hematíes marcados. Es una
técnica simple, barata y, sobre todo, no invasiva que es capaz
de detectar sangrados con débitos muy bajos (0,1 ml/min),
por lo que es más sensible que la arteriografía (45-94%). Sin
embargo, además de su escasa disponibilidad en el contexto
de urgencias, tan solo identifica el área aproximada de san-
grado, y no el punto exacto ni la causa. Además no permite
la realización de terapéutica. Hoy día su utilidad radica, en
escasos centros, en identificar la zona de sangrado para pos-
teriormente realizar una arteriografía de manera más dirigi-
da, que identifique el punto específico. Así se inyectará el
contraste de manera supraselectiva, disminuyendo tanto la
dosis del mismo como la radiación y los falsos negativos en
la arteriografía35.
Tomografía computadorizada con contraste multidetec-
tor. Su papel está aún por definir; sin embargo, aunque es
meramente diagnóstica, su utilización está en alza. Además
de localizar el punto sangrante como la gammagrafía (a la
que está sustituyendo), está disponible en casi todos los cen-
tros, es rápida y da información combinada de la causa del
sangrado. Requiere de una realización precoz, con sangrado
activo, para detectar débitos de 0,2-0,5 ml/minuto, aportan-
do máxima información combinando fase arterial y venosa
portal. Así, se está imponiendo como paso previo a la arterio-
morragia, la primera medida debe
Resucitación ser la resucitación mediante fluido-
terapia, transfusión de hemoderi-
vados y fármacos vasoactivos según
Respuesta parcial Shock refractario el grado de estabilidad hemodiná-
mica. Es fundamental, ya que de
TC multidetector Cirugía urgente ello depende tanto el método diag-
(o gammagrafía) (colectomía subtotal) nóstico como terapéutico específi-
cos seleccionados (fig. 7).
+ –
Colonoscopia. En los escasos ca-
y embolización sos en los que se identifica el punto
sangrante, se podrán llevar a cabo
Fracaso distintas medidas hemostáticas con
Gammagrafía frente a
un éxito global del 70-90%. La es-
arteriografía diagnóstica clerosis con adrenalina diluida me-
+/– terapéutica diante inyección submucosa es am-
pliamente utilizada. Sin embargo,
dada su alta tasa de recidiva precoz,
no debe ser usada en monoterapia.
La electrocoagulación con argón es
otra opción, sin embargo su recidi-
va tampoco es desdeñable, y el riesgo de perforación es im-
portante sobre una pared diverticular adelgazada. Una op-
ción muy eficaz son los clips hemostáticos, sobre todo en
combinación con la escleroterapia. Presentan un éxito inme-
diato de hasta el 100%, pero con un 20% de recidiva al año
(sobre todo si es de origen derecho), ya que son tratamientos
de corta duración y la predisposición al sangrado permanece.
Como ventaja importante, no provocan daño mucoso local.
Otro método en alza es la ligadura con banda tras la eversión
del saco por succión. Con el mismo éxito inmediato, y mayor
aplicabilidad si existe mala visibilidad, presenta menor reci-
diva (11%) gracias a la fibrosis de la escara, por lo que se está
planteando como primera opción, sobre todo en el recurren-
te sangrado derecho22,34.
Arteriografía. Permite, una vez identificado el vaso respon-
sable, realizar una embolización con mayor o menor grado
de selectividad. Su éxito ronda el 67-70%. Su principal com-
plicación es la isquemia intestinal subyacente, que en todo
caso es relativamente infrecuente (menos del 20%). Es la
segunda opción terapéutica tras el fracaso o imposibilidad de
tratamiento endoscópico, desde el auge progresivo de la ra-
diología intervencionista, permitiendo evitar la cirugía.
Cirugía. Será siempre la última opción terapéutica ante la
imposibilidad de tratamiento o recurrencia con las técnicas
previas (tabla 5). La cirugía ideal será aquella que extirpe el
mínimo colon posible, es decir, resección segmentaria, ya sea
por afectación diverticular corta, o porque está identificado

294 Medicine. 2016;12(6):285-96


TABLA 5
Indicaciones quirúrgicas en la hemorragia diverticular
Fracaso previo (por recurrencia o refractariedad) de endoscopia y/o arteriografía
o no disponibilidad
Shock hemorrágico que no responde a resucitación
Requerimientos elevados de transfusión de hemoderivados
el saco originario del sangrado. En caso contrario, será pre-
ferible la colectomía parcial a la total. Dado que, por defini-
ción, se recurre a ella generalmente tras el fallo de otras téc-
nicas, acaba asociando una importante morbimortalidad
debido al retraso en su realización. Por ello hay que intentar
indicarla, con esfuerzo conjunto interdisciplinar, lo más pre-
cozmente posible. A diferencia de con la diverticulitis, tras el
control hemostático, no se plantea cirugía programada como
profilaxis secundaria22.
Colitis segmentaria asociada a diverticulosis
Definición y epidemiología
Hasta finales del siglo XX, por su similitud clínica, era des-
crita como un subtipo de enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) que afectaba a un segmento específico de colon que
contenía divertículos. Hoy día se considera una entidad inde-
pendiente, aunque pobremente conocida, que consiste en
una afectación inflamatoria mucosa en un área con presencia
de divertículos.
Su etiopatogenia no es bien conocida, sospechándose una
implicación de estasis fecal e isquemia local, no se puede des-
cartar un componente inmunológico, dada su similitud con
la EII y su respuesta a fármacos comunes37.
Es la complicación diverticular menos frecuente, con una
prevalencia de 0,3-1,3%. Tiene una discreta predominancia
en varones (58,7%) y una preferencia de presentación en la
séptima década38,39.
Clínica
Imita a una EII de localización sigmoide, dada la predominan-
cia de divertículos a este nivel. La tríada típica consistirá en
dolor en FII, diarrea y hematoquecia/rectorragia intermiten-
tes. La duración de la clínica suele ser de semanas o meses, con
anómala recurrencia, aunque en ocasiones puede adquirir cro-
nicidad39. Esta sintomatología es indiferenciable de un brote
de EII o una colitis isquémica, entre otros. En el diagnóstico
diferencial con el resto de las complicaciones diverticulares, el
hecho de asociar otros síntomas al sangrado hace descartar
una hemorragia diverticular y la presencia de sangrado junto a
la ausencia de fiebre descartan la diverticulitis37,38.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Colonoscopia. Mostrará una mucosa con inflamación ines-
pecífica (eritema, edema, friabilidad, pequeñas erosiones y
exudado mucoso con ausencia de aftas o úlceras lineales
como en la EII). La afectación puede ser parcheada o difusa,
pero característicamente situada en la mucosa interdiverticu-
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
lar, sin afectar a los divertículos. El hecho de que respete el
recto (por ausencia de divertículos a dicho nivel) y toda mu-
cosa que no presente divertículos de base es de gran ayuda en
el diagnóstico diferencial38.
Histología. Obtenida en la endoscopia, es fundamental. Se
observará una afectación exclusivamente mucosa, al igual
que en la colitis ulcerosa, y a diferencia del avance transmural
de la enfermedad de Crohn. Esta consiste en un infiltrado
inflamatorio crónico, criptitis, abscesos crípticos y metapla-
sia de células de Paneth. No presentará los clásicos granulo-
mas epitelioides de la EII. Además, la normalidad de las
biopsias rectales y del colon no diverticular serán cruciales
para el diagnóstico diferencial, ya que otras colitis con áreas
aparentemente respetadas (por ejemplo por tratamiento rec-
tal intenso) sí podrán mostrar datos microscópicos de infla-
mación a dicho nivel2,37.
Otras entidades con las que establecer el diagnóstico di-
ferencial serán las colitis infecciosas, isquémicas, por AINE o
por exclusión.
Evolución y tratamiento
A pesar de su enorme similitud con la EII, su curso es más
benigno, con resolución espontánea hasta en el 10% de los
casos sin necesidad de tratamiento39. Sin embargo, en casos de
refractariedad, será obligada una reevaluación endoscópica e
histológica para descartar que se trate realmente de una EII.
Para los casos no autolimitados, generalmente bastará un
tratamiento con 5-ASA vía oral, con remisión de hasta el
80%39. De rescate en los pacientes de difícil control o en
recurrencias, se podrá recurrir a enemas esteroideos en mo-
noterapia o añadidos al 5-ASA.
Rara vez (menos de 10%), por sangrado no controlado tras
intensificación o por estenosis secundarias a recurrencia o cro-
nicidad, acaban requiriendo resección de segmento afecto38.
Como se ha comentado, se trata de una entidad benigna
que no parece predisponer a la aparición de diverticulitis o cán-
cer de colon como se creía. Por ello, bastará la curación clínica
para retirar el tratamiento, no siendo precisa la comprobación
endoscópica ni histológica para su adecuado manejo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Medicine. 2016;12(6):285-96 295
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)

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