RAZON SOCIAL:

RESPONSABLE DE LA EMPRESA:
ELABORADO POR:
ACTUALIZADO POR:
FECHA:

LUGAR AREA PUESTO DE TRABAJO

 FRECUENCIA DE
ACTIVIDADES
ACTIVIDAD
 PELIGRO

TIPO DESCRIPCION
 IDENTIFICACIÓN DE P

SECTOR
DNI:
REVISADO POR:
FECHA:

RIESGO

SUCESO O EXPOSICION A
DAÑO O DETERIORO A LA SALUD
PELIGROS
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TR

ACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIE

MEDIDAS DE CO

REQUISITOS LEGALES
Eliminación / Control de Ingeniería
Sustitución (Reducir)
SALUD EN EL TRABAJO

N DE RIESGOS Y CONTROL "IPERC"

MEDIDAS DE CONTROL EXISTENTES

Control específico o
colectivo Entrenamiento / Equipo de Protección
(Administrativo,
Capacitación Personal (EPP)
Procedimientos de
Trabajo)
RC"

RUC:
ÚLTIMA REVISIÓN
APROBADO POR:
FECHA:

EVALUACIÓN DE RIESGO INICIAL MEDIDA

PROBABILIDAD
SEVERIDAD

Eliminación /
NIVEL RIESGO
Sustitución
 MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR

Control específico o
Control de Ingeniería colectivo Entrenamiento /
(Administrativo,
(Reducir) Capacitación
Procedimientos de
Trabajo)
 N° Revisión:

Fecha de
Emisión:
Elaborado
por:

Revisado por:

Aprobado
por:

EVALUACIÓN DE RIESGO RESIDUAL

PROBABILIDAD
SEVERIDAD

Equipo de Protección Plazo de

Implementación de
Personal (EPP)
Medidas de Control
E RIESGO RESIDUAL

NIVEL RIESGO
 MATRIZ IPERC
NIVEL DE PLAZO DE
DESCRIPCIÓN
RIESGO CORRECCIÓN
1 CATASTROFICO 1 2 4 7 11 Intolerable. Debe tomarse acción inmediata
para eliminar / reducir substancialmente el
ALTO RIESGO riesgo. Si no se tiene los controles 0 - 24 horas
SEVERIDAD

2 MORTALIDAD 3 5 8 12 16 adecuados se PARALIZAN LOS TRABAJOS.

3 PERMANENTE 6 9 13 17 20 Iniciar medidas para reducir el riesgo, en un

MEDIANO plazo de un día a una semana. Evaluar si la
RIESGO acción para reducir el riesgo se puede 0- 72 horas (Variable)
4 TEMPORAL 10 14 18 21 23 ejecutar de manera inmediata

5 MENOR 15 19 22 24 25
BAJO RIESGO Este riesgo puede ser tolerable 1 mes (Variable)
A B C D E

QUE SUCEDA
PRACTICAME

IMPOSIBLE
RARO QUE
SUCEDIDO

SUCEDER

SUCEDA
PODRIA
COMUN

NTE
HA
FRECUENCIA

SEVERIDAD
1 Catastrófico
2 Pérdida Mayor
3 Pérdida Permanente
4 Pérdida Temporal
5 Pérdida Menor
CRITERIOS
Lesión Personal Daño a la propiedad Daño aldel
Paralización Proceso Daño Medio
proceso de Contaminación Ambiente
ambiental de amplia
Varias fatalidades, Varias personas con lesiones
Pérdida por un monto superior a US$ 100 mil más de 1 mesdel
Paralización o paralización
proceso de extensión geográfica relacionado a
permanentes
Una fatalidad. Estado vegetal Pérdida por un monto entre US$ 10 mil y US$ 100 mil definitivay menos de unContaminación
más de 1 semana
ambiental
aspecto ambiental que
significativo
Lesiones que incapacitan a la persona para su actividad normal Paralización del proceso de requiere un plan ambiental
Contaminación de emergencia
que
Pérdida por un monto entre US$ 5 mil y US$ 10 mil 1 mes
de por vida.
Lesiones queEnfermedades
incapacitan a ocupacionales avanzadas
la persona temporalmente. más de 1 día hasta 1 semana Contaminación
genera mutación genética
ambiental que puede
Pérdida por un monto entre US$ 1 mil y US$ 5 mil Paralización de un día
Lesiones por posición ergonómica solucionarse inmediatamente
Lesión que no incapacita a la persona. Lesiones leves Pérdida menor a US$ 1 mil Paralización menor a un día Contaminación ambiental menor

PROBABILIDAD
A Comun (Muy Probable)
B Ha sucedido (Probable)
C Podría suceder (Posible)
D Raro que suceda (Poco Probable)
E Practicamente Imposible
CRITERIOS
Probabilidad de frecurrencia frecuencia de expocisión
Sucede con demasiada frecuencia Muchas (6 a mas) personas expuestas varias veces al día
Moderado (3 a 5) número de personas expuestas varias
Sucede con frecuencia
veces al
Pocas (1día
a 2) personas expuestas varias veces al día.
Sucede ocasionalmente
Muchas personas expuestas ocasionalmente
Rara vez ocurre. No es muy probable que ocurra Moderado (3 a 5) de personas expuestas ocasionalmente
Muy rara vez ocurre. Imposible que ocurra Pocas (1 a 2) personas expuestas ocasionalmente