F1.A1.LM5.

PP 23/11/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 4 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):

CARLOS ARIEL LOAIZA PATIÑO 22 DE JUNIO DE 2021 DIMF VEREDA PALMA ALTA
175131129798

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta 19. En caso que la
aislamiento preventivo, ha acudido
15. Acceso a con el carné de respuesta anterior sea
8. Hora 10. Llamada 16. Acceso a a los servicios de salud para la 19.1 En caso de
No. 1. Número de 3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 9. Hora final 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres 14. # de agua para vacunas actualizado, “NO” , indague ¿Por qué
4. Numero de inicio Exitosa frutas y verduras aplicación del esquema de selecciona en la
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el personas cocinar o tomar según su edad o no ha asistido a la cita de
documento vacunación de niñas, niños o pregunta anterior " 7.
usuario(a) hogar años Hogar mayores de 60 período gestacional? vacunación?
mujeres gestantes? Otro", mencione cual.

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO Opción múltiple, ver
hh:mm hh:mm SI / NO SI / NO SI / NO
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA opciones en instructivo

1 1059092547 DYLAN CASTAÑEDA HENAO 2. Cédula ciudadanía 1060269938 PAULA ANDREA HENAO LOAIZA 1. Telefónico pedagógico 3219990879 08:00 a.m. 08:16 a.m. SI 5 1 0 1 SI SI SI SI

2 1060270063 ANDRES PEREZ GIL 2. Cédula ciudadanía 1053840611 LUISA FERNANDA GIL HURTADO 1. Telefónico pedagógico 3215880490 8:20 A.M 8:35 A.M SI 4 2 0 0 SI SI SI SI

3 1060270635 MAXIMILIANO PEREZ GIL 2. Cédula ciudadanía 1053840611 LUISA FERNANDA GIL HURTADO 1. Telefónico pedagógico 3215880490 8:20 A.M 8:35 A.M SI 4 2 0 0 SI SI SI SI

4 1060270090 JERONIMO ISAZA VALENCIA 2. Cédula ciudadanía 1060266752 JULY VALENCIA GONZALEZ 1. Telefónico pedagógico 3217572809 8:36 A.M 8:51 A.M SI 3 1 0 0 SI SI SI SI

5 1059092706 JUAN SEBASTIAN CHICA CARDONA 2. Cédula ciudadanía 1060270387 VERONICA CARDONA LOPEZ 1. Telefónico pedagógico 3103644473 8:55 A.M. 9:10 A.M. SI 6 1 0 0 SI SI SI SI

6 1060270516 ALAN ESTIVEN AGUDELO CARDONA 2. Cédula ciudadanía 1002879018 MARIA MAYERLI CARDONA PEREZ 1. Telefónico pedagógico 3195902855 9:15 A.M. 9:30 A.M. SI 3 1 0 0 SI SI SI SI

7 1060270109 MAUREN PEREZ BETANCUR 2. Cédula ciudadanía 1060269673 MARIA ALEJANDRA PEREZ BETANCUR 1. Telefónico pedagógico 3196454593 9:35 A.M. 9:50 A.M. SI 4 1 0 0 SI SI SI SI

8 1074823123 MARIANA SANCHEZ GOMEZ 2. Cédula ciudadanía 1002591265 JESSICA LORENA GOMEZ GRAJALES 1. Telefónico pedagógico 3175522822 10:00 A.M 10:15A.M. SI 4 2 0 0 SI SI SI SI

9 1059092717 ANDRES PEREZ GOMEZ 2. Cédula ciudadanía 1002591265 JESSICA LORENA GOMEZ GRAJALES 1. Telefónico pedagógico 3175522822 10:00 A.M 10:15A.M. SI 4 2 0 0 SI SI SI SI

10 1059092629 LUCIANA GONZALEZ VALENCIA 2. Cédula ciudadanía 1060269339 YISELA VALENCIA GONZALEZ 1. Telefónico pedagógico 3126089644 10:20 A.M 10:35 A.M SI 4 1 0 0 SI SI SI SI

11 1060270204 EVELYN SOFIA ALZATE CASTAÑEDA 2. Cédula ciudadanía 1060267932 ENNY JOHANA CASTAÑEDA VILLADA 1. Telefónico pedagógico 3147787811 04:10 p.m. 04:26 a.m. SI 4 1 0 0 SI SI SI SI

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28 Firma del agente educativo

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PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
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FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

22. Novedad 1. (Alertas 23. Novedad 2. (Alertas 24. Novedad 3. (Presuntas 25. Novedad 4. (Prefiere estar quieto 26. Novedad 5. (Hábitos alimentarios 27. Novedad 6. (Hábitos alimentarios 28. Novedad 7. (Sintomas 29. Novedad 8. (Hábitos alimentarios 30. Novedad 9. (Sintomas 33. Fecha y hora siguiente llamada
No. 20.Número personas con sociales) emocionales) situaciones de violencia en el hogar) a jugar) – consumo) – horarios) gastrointestinales) – consumo de alimentos) respiratorios)
21.Número de personas 31. Otras novedades y 32. Indique los números de las
síntomas de enfermedades
aisladas o bajo cuidado médico observaciones prácticas trabajadas
respiratorias en el hogar

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA dd/mm/aaaa hh:mm

1 0 0 NO NO NO NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO 6 28/06/2021 8:00 A.M

2 0 0 NO NO NO NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO 6 28/06/2021 8:15 A.M

3 0 0 NO NO NO NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO 6 28/06/2021 8:15 A.M

4 0 0 NO NO NO NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO 6 28/06/2021 8:30 A.M

5 0 0 NO NO NO NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO 6 28/06/2021 8:45 A.M.

6 0 0 NO NO NO NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO 6 28/06/2021 9:00 A.M.

7 0 0 NO NO NO NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO 6 28/06/2021 9:15 A.M.

8 0 0 NO NO NO NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO 6 28/06/2021 9:30 A.M

9 0 0 NO NO NO NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO 6 28/06/2021 9:30 A.M

10 0 0 NO NO NO NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO 6 28/06/2021 9 :45 A.M

11 0 0 NO NO NO NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO 6 28/06/2021 11:00 A.M

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