Escuela:

Maestro(a)
Grado: Grupo:
Fecha:

DATOS GENERALES
Nombre del niño o de la niña:
Fecha de nacimiento: Edad
Domicilio: Teléfono:
Lateralidad: Zurdo ( ) Diestro ( ) No definido aún ( )
En caso de emergencia llamar a:
Con domicilio en:

DATOS FAMILIARES
Nombre de la madre: Edad:
Ocupación: Escolaridad:
Horario de trabajo: Teléfono del trabajo:
Trabaja desde casa ( ) Debe salir de casa ( )
Nombre del padre: Edad:
Ocupación: Escolaridad:
Horario de trabajo: Teléfono del trabajo:
Trabaja desde casa ( ) Debe salir de casa ( )
Estado civil de los padres:
La tutela del menor le corresponde a:
Madre ( ) Padre ( ) Ambos ( ) Otro ( )

AMBIENTE FAMILIAR:
Número de personas que viven en su hogar:
El niño o niña convive con:
Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Otros ( )
Total de hermanos:
Lugar que ocupa entre los hermanos:
Persona a cargo del menor cuando no están los padres:
Parentesco:
Crayones
AMBIENTE FISICO:
Viven en: Casa ( ) Departamento ( ) Otro ( )
Propio ( ) Renta ( ) Número de cuartos Tipo de construcción:
Servicios con los que cuenta:
Luz ( ) Teléfono( ) Agua potable( ) Calle Pavimentada( ) Drenaje ( )
Gas natural ( ) Otros ( )

SALUD
En general su hijo(a) es un niño o una niña: sano ( ) enfermizo ( )
Padece alergia a alguna comida, medicamento, planta o animal: Si ( ) No ( )
Especifique:
¿ Su hijo(a) presenta alguna discapacidad? Sí ( ) No ( )
Visual ( ) Auditiva ( ) Motora ( ) Intelectual ( ) Otra ( )
Peso actual del niño o niña: Estatura actual:

APRENDE EN CASA
¿Cuántas personas de la casa estudian?
En casa cuentan con: Televisión ( ) Computadora ( ) Tablet ( )
Celular ( ) Otro ( ) Especifique:
¿En casa cuentan con internet? Sí ( ) No ( )
La conectividad en casa es por medio de:
WiFi ( ) Datos limitados ( ) Datos ilimitados ( )
Persona que estará a cargo del acompañamiento de estudio del alumno:
Madre ( ) Padre ( ) Herman(a) mayor ( ) Otro ( )
Especifique:
¿El alumno cuenta con un espacio destinado a estudiar? Sí ( ) No ( )
Describa:
¿Cuál medio de comunicación prefiere para el envío de tareas?
WhatsApp ( ) Facebook ( ) Mensajes de texto ( ) Otro ( )
Especifique:
¿Le gustaría que se utilizara alguna plataforma de apoyo para la clase?
ZOOM ( ) CLASSROOM ( ) Salas de Messenger ( )
WhatsApp video llamada ( ) Otro ( ) Especifique
Crayones
Firma de entrevistado