Anemia dreponocitica.

Es una condición caracterizada por la presencia de Hb S, que resulta de una mutación puntual
(GAG → GTG) en el exón 1 delgende la globina, dando por resultado la sustitución de ácido
glutámico por valina en la posición 6 de la cadena β de la globina. Esta sustitución es la causa de la
polimerización de la HbS cuando se desoxigena.

En consecuencia la Hb es menos soluble cuando esta desoxigenada, precipita y se polimeriza

rápidamente en los eritrocitos y produce un cambio morfológico hacia una forma semilunar.

Estos drepanocitos rígidos producen anemia hemolítica y oclusión vascular, que causan todas las
complicaciones de la ED.

Epidemiologia.

-Es la hemoglobinopatía mas común y mejor caracterizada.

-La Organización Mundial de la Salud, estima que por lo menos el 5, 2 % de la población global y
más del 7% de las mujeres embarazadas, son portadores de una variante significativa de la
hemoglobina

-Se estima que cada año nacen en el mundo 300000 niños con hemoglobinopatías (83%
drepanocitosis 17% talasemias) 70% de estos nacimientos ocurren en África Subsahariana.

-Cerca de 1,1% de las parejas en todo el mundo tienen riesgo de tener hijos con un trastorno de la
hemoglobina y 2,7 por 1.000 son afectados.

-En Venezuela la distribución de la Hb S estuvo limitada durante mucho tiempo a la zona norte
costera no detectándose en estados andinos. En poblaciones que se mantuvieron relativamente
aisladas la prevalencia del gen es alta, así tenemos Tapipa (estado Miranda) con una prevalencia
del gen de 19,2% 6 y en isla Toas (estado Zulia) una prevalencia de 15%

Fisiopatologia:

-Polimerización de la hemoglobina S.

Los polímeros existen en equilibrio dinámico con la hemoglobina soluble y en una cantidad
suficiente para formar un gel insoluble que aumenta la viscosidad del citoplasma y ocasiona daño
a la membrana del eritrocito, disminuyendo la flexibilidad de la misma y dando origen a la forma
de hoz o drepanocito término del cual se deriva el nombre de la enfermedad.

Existe un tiempo medible entre la nucleación y la polimerización, el cual es influenciado

por diversos factores locales entre ellos: tensión de oxígeno, pH, temperatura, niveles de 2,3-DPG,
y de monóxido de carbono. La concentración de Hb S ejerce un fuerte efecto sobre la
polimerización.

En su tránsito por la micro circulación, el eritrocito discoideo se transforma en

drepanocito, este hecho provoca enlentecimiento de su paso a nivel de las arteriolas terminales,
lecho capilar y vénulas post capilares. En este sitio donde la saturación de oxígeno es menor y el
eritrocito necesita deformarse para pasar por un vaso de muy pequeño diámetro, el drepanocito
causa obstrucción debido a las interacciones con el endotelio y otras células.
 La vasooclusión es el fenómeno más importante en la enfermedad drepanocítica, ocurre
tanto en los vasos pequeños como en los grandes. Anteriormente este fenómeno se atribuía a un
efecto netamente mecánico provocado por los drepanocitos, hoy a la luz de nuevas
investigaciones, se sabe que además de la adherencia de los eritrocitos a las células endoteliales,
también hay inflamación, adherencia de leucocitos y plaquetas a células endoteliales,
hipercoagulabilidad, disfunción endotelial, alteración en el metabolismo del óxido nítrico (NO) y
daño por isquemia-reperfusión

-Aumento de la adhesión de los glóbulos rojos.

La membrana del eritrocito normal es asimétrica y las enzimas se encargan de mantenerla.

En el drepanocito se pierde la asimetría de la membrana provocando la exposición de fosfatidil
serina y fosfatidil etanolamina, lo cual puede ser medible por cartometría de flujo. Fosfatidil serina
y fosfatidil etanolamina, activan el complemento y aumentan la adhesividad del eritrocito5. Otras
proteínas expresadas de manera anormal en los reticulocitos de pacientes con enfermedad
drepanocítica, son CD36 y integrinas; CD36 permite la adhesión del eritrocito al endotelio vascular
por la unión a trombospondina, por su parte se une a fibronectina11 y a la molécula de adhesión 1
(VCAM1) sobre el endotelio vascular.

Aumento de la adhesión de leucocitos.

En la enfermedad drepanocítica es típico el aumento de leucocitos, secundario a hiperesplenismo

e inflamación. Se ha correlacionado el aumento de leucocitos con la frecuencia de episodios
dolorosos22, aumento de enfermedad cerebrovascular hemorrágica23 y muerte temprana24. Los
neutrófilos juegan un papel importante atrapando drepanocitos, por tanto en la vaso oclusión, los
drepanocitos parecen ser mas adherentes a los neutrófilos que los glóbulos rojos normales. Los
drepanocitos también inducen la actividad oxidativa de los

Hipercoagulabilidad.

En estado basal los pacientes con enfermedad drepanocítica exhiben en el plasma niveles
altos de marcadores de generación de trombina, disminución de los inhibidores naturales de la
coagulación, actividad reducida de la actividad fibrinolítica y aumento de la expresión del factor
tisular, las plaquetas y otros elementos celulares también están activados, lo que pudiera disponer
a tromboembolismo. Se habla de un estado de hipercoagulabilidad, debido al aumento de
generación de trombina y fibrina y de la actividad pro coagulante del factor tisular. También se ha
demostrado la presencia de marcadores de activación de la coagulación (dímeros D y complejo
trombina-antitrombina). A pesar de todo lo anterior no está claro que el estado de
hipercoagulabilidad contribuya a la vaso oclusión, no existen estudios que muestren de manera
convincente una relación exacta entre los biomarcadores de la coagulación y la frecuencia de
complicaciones vaso oclusivas mas importantes como dolor agudo y sindrome torácico agudo.
Igualmente no hay estudios que demuestren el beneficio de anticoagulantes o terapia anti
plaquetaria ya que los protocolos clínicos no se han llevado adecuadamente

Daño por reperfusión y óxido nítrico.

Un aspecto importante de la vasculopatía drepanocítica, es la alteración de la regulación

vasomotora del tono del endotelio, trombosis e inflamación. La oclusión vascular intermitente trae
como consecuencia daño por reperfusión el cual está asociado con acumulación de granulocitos y
producción de especies reactivas de oxígeno, el NO tiende a contrarrestar las reacciones de estrés
oxidativo, lo que da como resultado reducción de la bio disponibilidad de NO además de contribuir
a la disfunción vascular en enfermedad drepanocítica

Papel de los mediadores inflamatorios

Existe un consenso emergente en relación a que un estado pro inflamatorio contribuye a las
complicaciones vaso oclusivas que ocurren en la enfermedad drepanocítica. El daño tisular
consecuencia de la vaso oclusión provoca la liberación de numerosos mediadores inflamatorios
que inician la transmisión del estímulo doloroso y la percepción del dolor. Se ha responsabilizado a
citoquinas derivadas de plaquetas, leucocitos y células endoteliales en el desarrollo de diversas
secuelas de la enfermedad.

HERENCIA

-Enfermedad Drepanocitica: estado de homocigoto de la Hb S ( Hb SS). Presenta anemia hemolítica

crónica y las complicaciones propias.

-Rasgo Drepanocitico: estado heterocigoto de la Hb S (Hb AS). Condición de riesgo resultante de la

interacción de factores genéticos y ambientales.

SINDROMES CLINICOS

COMPLICACIONES AGUDAS

Crisis dolorosas.

Infecciones.
Anemia aguda.

Aplasia transitoria de la serie roja.

Ictus cerebral.

Complicaciones oculares.

Complicaciones pulmonares agudas.

Secuestro esplénico.

Priapismo.

Síndrome de embolizacion sistémica