Clase 2, Modulo 1

LACTARED/ Consultaría Profesional en Lactancia Materna
Área de Formación y Desarrollo de Recursos Humanos

Grupo de Estudio Avanzado de Lactancia Materna - Programa IBCLC
EMBRIOLOGIA, FISIOLOGIA Y ENDOCRINOLOGIA DE LA

LACTANCIA MATERNA
ESTADIOS DEL DESARROLLO MAMARIO
Antes de que se produzca la síntesis de leche, debe desarrollarse la glándula mamaria.
El desarrollo de la glándula mamaria puede dividirse en 5 estadios: 1. Embriogénesis,
2. Mamogénesis, 3. Lactogénesis, 4. Galactopoyesis o lactancia y 5. Involución
1. Embriogénesis:
El desarrollo de la mama empieza en el embrión. A la 4ª semana de vida embrionaria,
se forma un engrosamiento del ectodermo o cresta mamaria, constituido por una sola
capa de células, que se extiende a cada lado de la pared ventral del embrión, desde el
esbozo del miembro superior hasta la zona media del esbozo del miembro inferior.
(Fig.1)
Fig.1 Desarrollo embriológico de la glándula mamaria

Este engrosamiento producirá la llamada línea mamaria o surco mamario.
Fig. 2 Evolución de la glándula mamaria. Modificado de Myers PZ. Breast

Beginnings, 2006.
Posteriormente se producen las yemas primarias (Fig. 2) que formarán las glándulas,
múltiples en un comienzo, ubicadas bilateralmente en la línea mamaria (desde la axila
hasta la región pubiana) (Fig.3). Luego involucionan todas, menos las dos que
constituirán las glándulas definitivas.
La falta de involución de otras yemas iniciales, dará lugar a pezones o mamas
supernumerarias, anomalía relativamente frecuente.
Fig. 3 Línea mamaria. De Mosby's Medical

Dictionary, 8th edition, 2009. Elsevier
Las yemas primarias, de células basales de la epidermis, penetran en el mesénquima
subyacente y se dividen en yemas secundarias, formando cordones sólidos, que dan
origen a los conductos y alvéolos mamarios, que formarán 4 a 18 lóbulos. Las hormonas
placentarias promueven la canalización de los conductos.
Del mesénquima se formarán los vasos sanguíneos, el estroma (tejido de sostén) y los
vasos linfáticos. Entre las 12 y 16 semanas ocurre la diferenciación del músculo liso del
pezón.
A las 20 a 32 semanas de vida fetal, se eleva el hoyo mamario. Si no ocurre esta
elevación, se produce el pezón invertido.
A las 32 semanas ya se puede observar calostro en los alvéolos y se desarrollan el
pezón y la areola, de tal manera que en el feto a término se observan dos glándulas
mamarias rudimentarias.
Diversas hormonas influyen en el desarrollo de los brotes mamarios embrionarios, entre
las que destacan los estrógenos, la progesterona y la prolactina.
2. Mamogénesis o crecimiento mamario:
Comprende el desarrollo de los tejidos conducto-alveolares, que generalmente se
asocia con un aumento del tamaño de los pechos.
a. Crecimiento pre-puberal:
En el período neonatal puede observarse un aumento de volumen transitorio de las
glándulas mamarias en niños de ambos sexos, que en ocasiones se acompaña de
secreción láctea, llamada popularmente, leche de brujas. El aumento de volumen
transitorio se debe a la alta concentración de esteroides placentarios en el último
período de la gestación. La secreción es debida a la prolactina materna liberada por la
supresión de los esteroides placentarios después del parto.
Luego, el tejido mamario rudimentario permanece inactivo y las glándulas mamarias
sólo crecen en forma isométrica (a la misma velocidad) con el resto del cuerpo.
b. Crecimiento durante la pubertad y la adolescencia:
El crecimiento mamario acelerado de la pubertad y de la adolescencia, se denomina
crecimiento alométrico (a mayor velocidad que el resto del cuerpo) y refleja la acción
hormonal que lo determina.
En la niña, entre los 10 y 12 años de edad, se inicia el funcionamiento del eje
hipotálamo-hipofisario-ovárico, que determina la secreción de estrógenos, por los
folículos ováricos. La acción de los estrógenos, sumada a la acción de la hormona de
crecimiento y de la insulina, determina el inicio del crecimiento y maduración prepuberal
de la glándula mamaria, telarquia, con diferenciación, ramificación y canalización del
sistema de conductos y aumento del tejido conectivo y adiposo.
Al comenzar cada ciclo ovulatorio, se produce el estímulo de la glándula mamaria por
los estrógenos y la progesterona, lo que determina un nuevo aumento de volumen de
la glándula, que llega al máximo en la fase lútea y luego se produce la regresión, pero
no total. Continúan produciéndose nuevas gemaciones hasta los 30-35 años.
La acción de los estrógenos y de la progesterona determina el tamaño, firmeza, forma,
pigmentación y estructura lobulillo-alveolar de la mama adolescente.
El tejido conectivo se organiza formando los septos interlobulillares.
El tejido adiposo de la mama tiene un importante rol en el desarrollo del tejido
glandular, se comporta como reservorio de estrógenos, para los que presenta
receptores.
c. Modificaciones durante la gestación
Durante el embarazo, se producen los mayores cambios en la mama: aumento de
tamaño, adelgazamiento de la piel, dilatación de vasos sanguíneos, crecimiento de las
glándulas de Montgomery, aumento de tamaño de la areola (de 34 a 50 mm
aproximadamente), mayor prominencia de los pezones con aumento de pigmentación
de pezón y areola.
Las modificaciones de la glándula mamaria durante la gestación se producen por
interacción de la progesterona, los estrógenos, el lactógeno placentario, las
gonadotrofinas, los corticoides placentarios, las hormonas tiroideas, la hormona
paratiroidea, los corticoides suprarrenales, la insulina, la prolactina y posiblemente la
hormona del crecimiento, considerándose que la prolactina y el lactógeno placentario
cumplen el rol principal en la regulación de la mamogénesis.
El crecimiento del tejido mamario durante el embarazo inicial se caracteriza por la
proliferación de los elementos epiteliales del sistema de conductos y acini, con un alto
grado de actividad mitótica.
Como en los anteriores estadios, la proliferación y crecimiento de los conductos se
atribuye a la influencia de los estrógenos mientras que la progesterona induce a la
formación y crecimiento de alvéolos.
Al final del primer trimestre se incrementa el flujo sanguíneo por dilatación de los vasos
sanguíneos y formación de capilares alrededor de los lobulillos.
Con el reciente sistema computarizado de medición del pecho, se determinó un
aumento en el tamaño de los pechos, como resultado del crecimiento y diferenciación
del tejido mamario a partir de la 10ª semana, sin embargo hay gran variación ya que
algunas mujeres muestran un crecimiento gradual durante el embarazo y otras un
crecimiento rápido en el primer trimestre, con dilatación de las venas superficiales y
aumento de la pigmentación de areola y pezón.
Después de las 20 semanas, cesa la proliferación del epitelio alveolar, observándose
escasas mitosis de las células alveolares.
El crecimiento de la mama continúa durante toda la gestación.
El continuo crecimiento del tamaño mamario durante la segunda mitad del embarazo
se debe a la progresiva dilatación alveolar por la secreción láctea y a la vascularización.
Al final del tercer trimestre de gestación, el estroma ha disminuido notablemente, sólo
delgados tabiques de tejido conectivo separan los lóbulos glandulares bien
desarrollados y con calostro en su interior.
3. Lactogénesis:
Se denomina lactogénesis al periodo de producción de leche, desde el inicio de la
producción en el embarazo hasta la lactancia, es influido por diferentes hormonas
(Cuadro 1) y se divide en tres etapas:
- Etapa I o Lactogénesis I, desde la mitad del embarazo hasta el 2° día postparto;
- Etapa II o Lactogénesis II, del 3° al 8° día postparto y
- Etapa III o Galactopoyesis, desde el 9° día hasta antes de la involución.
Al tercer mes de gestación aparece una sustancia semejante al calostro (una madre de
16 semanas de gestación puede producir calostro). En el segundo trimestre aparece
calostro bajo la influencia del lactógeno placentario.
Las uniones celulares entre los lactocitos (Ver Clase 1 Anatomía de la Lactancia
Materna) permanecen abiertas durante el embarazo, de modo que los componentes de
la leche pasan a la circulación materna, en especial la lactosa, que no puede
metabolizarse y se excreta en la orina. Midiendo el nivel de lactosa en orina, se pudo
determinar que la lactogénesis I ocurre a la mitad del embarazo y que, al final del
embarazo, la madre produce cerca de 30 ml de calostro al día.
En todas las especies de mamíferos estudiadas, la prolactina, parece ser necesaria
para el establecimiento de la lactancia. En el tercer trimestre del embarazo los niveles
plasmáticos de prolactina son muy altos, sin embargo su acción lactogénica permanece
bloqueada por los altos niveles de hormonas placentarias (lactógeno placentario,
estrógenos y progesterona). El período post parto se caracteriza por niveles elevados
de prolactina que actúan sinérgicamente con cortisol, insulina, hormona de crecimiento
y hormona liberadora de tirotropina.
Si bien la insulina y las hormonas tiroideas no tienen efecto lactogénico específico,
tendrían un rol permisivo del proceso.
Con el alumbramiento (expulsión de la placenta), desaparece el lactógeno placentario
y disminuye la concentración de progesterona, permitiendo que la prolactina se fije a
los receptores de la mama.
La influencia inhibitoria de la progesterona es tan grande que la retención de restos
placentarios retrasa la bajada de la leche.
Por otro lado, la succión del pecho inhibe al factor inhibidor de prolactina (PIF, por
sus siglas en inglés) que es una sustancia hipotalámica, la dopamina misma o mediada
por la dopamina que estimula la liberación de dopamina inhibiendo la secreción de
prolactina. La bromocriptina es agonista de la dopamina. En cambio los antagonistas
de la dopamina tienen el efecto contrario, estimulan la liberación de prolactina y la
producción de leche, tales como el estímulo del pezón, la extracción de la leche y drogas
como domperidona, clorpropamida, fenotiazina y derivados de la reserpina. .
La desaparición transitoria de la progesterona y el inicio de la actividad secretora hacen
que las células pierdan los receptores específicos para progesterona. Esto explica que
una vez iniciada la producción abundante de leche, la progesterona no pueda ya inhibir
la acción de la prolactina.
El estadío II de la lactogénesis se inicia con la secreción abundante de la leche materna
(llamada “bajada de la leche”) que generalmente empieza al tercer día postparto. Las
mamas aumentan de tamaño, están calientes y a veces duelen.
Luego, la secreción láctea pasa de un control endocrino a un control autocrino, es
decir que dependerá del vaciamiento de la glándula y de la evacuación de una proteína
inhibidora presente en la leche, llamada factor inhibidor de la lactancia (FIL).
Cuadro 1. Acción hormonal necesaria por fases del ciclo de la lactancia.
Adaptado de Neville et al, 2002.
Fase del Proliferación Lactogénesis Lactogénesis

Lactancia Involución
Desarrollo alveolar I II
No
Extracción
Estímulo Embarazo Parto extracción
de leche
de leche
Hormonas
reproductivas
Estrógeno Inhibitorio?
Progesterona Retiro
Algunas
Prolactina
especies
Oxitocina
Hormonas
metabólicas
Hormona del
crecimiento
Glucocorticoides Desconocido
Insulina
Acción directa sobre la glándula mamaria
Acción indirecta sobre las fases mamarias, coordinando el metabolismo
No todas las mujeres presentan la “bajada de la leche” al tercer día post parto. La razón
de esta demora en la lactogénesis no está clara todavía. Las condiciones que pueden
retrasar o alterar la lactogénesis son: primiparidad, cesárea, separación del bebé de la
madre, dilatación prolongada en el parto, sobrecarga de líquidos materna en el parto,
diabetes tipo I, analgesia obstétrica, obesidad, ovario poliquístico, quistes ováricos de
la teca luteínica durante la gestación, retención de placenta, síndrome de Sheehan
(necrosis pituitaria isqué mica por hemorragia postparto), estrés, deficiencia de
prolactina y cirugía mamaria reductora.
Los niveles altos de sodio en la leche al tercer día del parto o antes tienen relación con
problemas de lactancia e involución.
Finalmente, la etapa III de la lactogénesis o galactopoyesis, es el mantenimiento de la
lactancia una vez establecida.
La frecuencia, la duración y la intensidad de la succión determinan una elevación de la
prolactina. La prolactina es la hormona galactopoyética más importante en la mujer.
El cortisol, la insulina y la hormona de crecimiento, son también necesarias para el
mantenimiento de la secreción láctea, sin que sus niveles tengan que ser mayores que
en la mujer no embarazada.
Es indispensable el adecuado y frecuente vaciamiento de la glándula mamaria.
El estímulo de la succión puede causar secreción láctea incluso en mujeres que no han
tenido un parto.
4. Involución:
Ocurre cuando cesa la extracción regular de leche de la glándula mamaria. El estímulo
para la involución es la presión mecánica de la distensión alveolar junto con el cese de
la estimulación. Se produciría una caída de la prolactina y de los glucocorticoides.
Este estadio comprende una secuencia de eventos que son el cese de la secreción de
leche, el aumento de la secreción de lactoferrina, la apertura de las uniones entre las
células, la apoptosis del epitelio de la glándula mamaria y cambios en la secreción de
proteasas, seguidos de remodelación de la matriz extracelular.
REGULACIÓN DE LA SÍNTESIS, SECRECIÓN Y EYECCIÓN DE LA LECHE
HUMANA
La leche es secretada continuamente dentro del lumen alveolar.
Regulación de la secreción de leche
La succión del bebé regula la secreción de leche, ya que:
1. Promueve la secreción de prolactina necesaria para la secreción de leche en una
mujer, aunque el volumen de leche secretado, no se relaciona directamente con la
concentración de prolactina en sangre.
2. Extrae el factor inhibidor de la lactancia. Si la leche no se extrae completamente
de la glándula, esta sustancia inhibe la secreción de leche.
Secreción de Prolactina
La prolactina es la hormona más importante de la lactancia, tanto durante el desarrollo
de la glándula como durante la lactogénesis.
Los niveles séricos de prolactina aumentan desde 10 - 20 ng/ml, antes de la gestación,
hasta alrededor de 200 - 400 ng/ml al finalizar la gestación (Fig. 4).
En una mujer que no da de lactar, el nivel basal de prolactina disminuye, retornando a
valores pre-gestación, dos a tres semanas después del parto. En cambio en las madres
que amamantan en forma exclusiva, los niveles de prolactina disminuyen al 50% en la
primera semana y luego siguen disminuyendo lentamente aunque se mantienen
elevados durante meses. Son mayores a mayor frecuencia de succión y son más altos
en mujeres amenorreicas durante el primer año post parto.
En las madres que amamantan en forma parcial los niveles de prolactina se mantienen
discretamente elevados durante las primeras nueve semanas post-parto, siendo
significativamente inferiores a los de las madres que amamantan en forma exclusiva.
Fig. 4 Fluctuación de los niveles séricos del lactógeno placentario humano (LPH) y
de la prolactina durante el embarazo y la lactancia. De Battin DA y col. Obstet Gynecol
65: 785-8, 1985; Tyson JE y col., Am J Obstet Gynecol 113:14-20, 1972; Speroff L., Glass
RH, Kase NG. Clinical Gynecology, Endocrinology and Infertility, 4th edition, Baltimore,
Williams &Wilkins, 1989:283.
La liberación de prolactina por las células lactotropas de la hipófisis anterior es
controlada por neuronas dopaminérgicas del hipotálamo que producen dopamina o
factor inhibidor de prolactina (PIF). El estímulo del pezón y de la areola inhibe la
secreción de dopamina, mediante un reflejo neurohormonal y como consecuencia
produce la liberación de prolactina: (Reflejo liberador de prolactina), elevando su nivel
al doble del basal, con un pico a los 20-45 minutos de iniciado el estímulo.
Aproximadamente 30 minutos de amamantamiento, pueden producir un aumento en los
niveles plasmáticos de prolactina por 3 a 4 horas.
La secreción basal de prolactina tiene un ritmo circadiano con incremento nocturno que
se mantiene durante la lactancia, por lo que los niveles más altos se consiguen en la
noche. A esta secreción basal se añade otra liberación en forma de pulsos, variables
en número y duración a lo largo del día.
La liberación de prolactina se relaciona con la intensidad del estímulo en los pezones,
así la prolactina aumenta al doble cuando lactan dos bebés simultáneamente.
La prolactina actúa uniéndose a receptores específicos en la glándula mamaria. La
lactancia precoz y frecuente estimularía el desarrollo de estos receptores, provocando
un aumento más rápido de la producción de leche. Los receptores aumentan durante
la lactancia precoz y luego permanecen constantes. Las multíparas tendrían una mayor
cantidad de receptores que las primíparas.
Se necesita la prolactina para el funcionamiento de la glándula mamaria, la secreción
de leche y la duración de la lactancia, pero no se ha podido demostrar que exista
relación entre los niveles de prolactina y la cantidad de leche, especialmente después
de que se ha establecido la lactancia.
El nivel de prolactina en el lactocito puede jugar un rol en la regulación de la producción
de leche, probablemente en relación con el hecho de que la hormona requiera fijarse a
receptores celulares para desempeñar su papel, lo que podría explicar que las mujeres
tengan volúmenes de leche independientes de sus niveles hormonales en sangre.
Se ha observado ingurgitación mamaria, eyección de leche y aumento en el contenido
de grasa de la leche con niveles aumentados de prolactina en la sangre. La prolactina
estimula la actividad lipogénica de la glándula mamaria. Además, se cree que tiene un
rol en la coordinación del metabolismo graso entre el tejido adiposo y la glándula
mamaria.
La prolactina tiene también un efecto relajante, haciendo que la mujer que da de lactar
sienta calma e incluso euforia. El estrés eleva la respuesta de la prolactina, al contrario
de lo que ocurre con la oxitocina.
La prolactina está también presente en la leche, en una concentración menor a la
plasmática. Esta concentración es mayor en la leche transicional temprana (después
del calostro) y es mayor al inicio de la mamada que al final de la misma. Disminuye en
la leche madura pero sigue siendo detectable hasta el destete. La prolactina de la leche
tendría un rol en el establecimiento y mantenimiento de la lactancia y en el intercambio
intestinal de líquidos y electrolitos del lactante.
Evacuación de la leche: reflejo de eyección o eyecto-lácteo
La liberación de la oxitocina por la hipófisis posterior es esencial para el vaciamiento de
la glándula mamaria.
Debido a la presión capilar dentro de los conductos lobulillares, la leche de los alvéolos
mamarios no fluye espontáneamente hacia los conductos lobulares o segmentarios
(que desembocan en el pezón). El niño sólo puede extraer la leche que ha llegado a los
conductos lobulares en respuesta al reflejo eyecto-lácteo.
El reflejo eyecto-lácteo es un reflejo neuroendocrino destinado a evacuar la leche de la
glándula mamaria. Se inicia con el estímulo de los receptores sensitivos y táctiles del
pezón y areola, desde donde los nervios intercostales tercero, cuarto y quinto lo
conducen a los cordones posteriores de la médula espinal y luego a las neuronas
hipotalámicas productoras de oxitocina. Los axones largos de estas neuronas alcanzan
la hipófisis posterior y se libera oxitocina al torrente sanguíneo. La hormona llega a las
células mioepiteliales que rodean los alvéolos mamarios, interactúa con sus receptores,
produciendo su contracción y el vaciamiento del contenido alveolar. El sistema
canalicular de la glándula también tiene receptores, cuyo estímulo desencadena el
reflejo eyecto-lácteo. Este estímulo puede ser la distensión o el estiramiento de los
conductos.
El período de latencia promedio entre el inicio de la succión y la eyección de la leche
es alrededor de un minuto.
Existen varios reflejos de eyección durante la mamada, que aseguran la transferencia
de leche al infante.
Cuando se produce la eyección de la leche puede observarse un aumento del diámetro
del conducto lácteo. Después de que se establece la lactancia, las mujeres presentan
varios reflejos de eyección durante una mamada. En un estudio de 45 madres
australianas, 88% pudo sentir el reflejo de eyección inicial, pero ninguna sintió los
siguientes.
Este reflejo puede llegar a ser un reflejo condicionado que se desencadena con otros
estímulos como el llanto del niño e incluso con el recuerdo del niño, sin que haya
estímulo de la areola o del pezón.
El estrés puede inhibir el reflejo, por efecto de la epinefrina a nivel de la célula
mioepitelial y de la norepinefrina a nivel hipotálamo-hipofisario. La morfina, sus
análogos y el alcohol, bloquean el reflejo eyecto-lácteo.
La oxitocina tiene un rol importante en la continuación de la lactancia. Durante la
succión o la estimulación del pecho, se libera oxitocina en forma de pulsaciones. Los
niveles sanguíneos se elevan en el primer minuto y vuelven a los niveles basales dentro
de los 6 minutos de cese del estímulo del pezón. Esta elevación y caída de los niveles
de oxitocina continúa en cada mamada, a lo largo de la lactancia, aunque la lactancia
sea prolongada.
Las mujeres que han tenido cesáreas de emergencia o que presentan estrés tienen
menos pulsos de oxitocina durante la lactancia. El masaje del pecho eleva la oxitocina.
La oxitocina produce también contracciones uterinas durante el amamantamiento, que
los primeros días del puerperio son dolorosas (entuertos) y que contribuyen a disminuir
el sangrado puerperal y a la involución uterina.
La oxitocina se une a receptores en el cerebro funcionando como neurotransmisor, que
da lugar a una serie de efectos fisiológicos y de conducta entre los que se encuentran
la conducta maternal de la mujer y la modulación del apego hacia su bebé. Otros
efectos sobre la madre, son una sensación de calma, vasodilatación periférica,
aumento de la temperatura de la piel y sed.
Factor Inhibidor de la Lactancia (FIL)
Es una proteína del suero (o un péptido) producido por los lactocitos, que regula la
síntesis de la leche. Su efecto inhibitorio, probablemente alterando la sensibilidad de
las células a la prolactina, se evidencia cuando la leche se acumula en la glándula
mamaria. Por el contrario, cuando la leche se extrae, extrayéndose el FIL, se estimula
la producción de leche.
Es un mecanismo local, dentro de la glándula mamaria (autocrino), que actúa después
de 48-72 horas del parto, relacionado con la cantidad de leche extraída por el lactante
y es responsable de la regulación del volumen de leche día a día. Una disminución en
el vaciamiento de la glándula mamaria llevará a una reducción de la síntesis de leche.
FISIOLOGÍA DEL PEZÓN
El aspecto del pezón (a la inspección) es menos importante que su capacidad funcional,
que se evalúa al hacer la maniobra de “pinzamiento” o de la protractilidad (Fig. 5).
Clasificación del Pezón:
- Protráctil: El pezón se proyecta hacia fuera, es lo normal
- Retráctil: En vez de salir, el pezón se retrae
- Seudo invertido (Inversión simple): El pezón retraído a la inspección, protruye al
hacer el pinzamiento.
- Invertido (Inversión completa): El pezón retraído no responde a la maniobra del
pinzamiento o se retrae más, por adherencias.
La protractilidad del pezón mejora durante el embarazo y, ya en el puerperio, la mayoría
de mujeres tienen una buena protractilidad del pezón. Se ha reportado un 28 a 35% de
escasa protractilidad en el primer embarazo. La mejoría continúa con la lactancia y con
los siguientes embarazos. Cerca del 3% de mujeres que intentan lactar, tienen pezones
invertidos o no protráctiles. Aunque la inversión verdadera parece ser rara, su
tratamiento puede ser difícil.
INVERTIDO
PROTRÁCTIL INVERSION SIMPLE

(Seudo Inversión)
RETRÁCTIL INVERSION COMPLETA
Fig. 5 CLASIFICACIÓN DEL PEZÓN Riordan y Auerbach, 2015

FISIOLOGÍA DEL AMAMANTAMIENTO
Condiciones del bebé
La boca del recién nacido constituye una estructura anatómica y funcional adaptada
para mamar (Ver Clase 1 Anatomía de la Lactancia).
El recién nacido debe realizar una serie de movimientos para obtener la leche de su
madre, para lo cual está provisto de reflejos adaptativos (Cuadro 2), tales como:
- deglución, que puede realizar desde las 11 semanas de gestación,
- succión que aparece a las 24 semanas de gestación,
- orientación, búsqueda u hociqueo, que aparece a las 28 - 32 semanas de gestación,
- marcha automática, que aparece débilmente a las 30 semanas de edad gestacional,
pero a las 36 semanas ya puede evidenciarse mejor y se completa a las 37 semanas.
- protrusión de la lengua, ocurre cuando se toca la parte anterior de la lengua.
- transverso de la lengua, que consiste en que cuando se estimula el borde lateral de
la lengua, esta se dirige hacia la fuente del estímulo.
- mordida fásica, no se obtiene durante la succión a menos que el bebé retraiga la
lengua y exponga la encía al estímulo.
Estos reflejos disminuyen alrededor de los 6 meses en preparación a la introducción de
la alimentación complementaria.
Además, el recién nacido debe tener:
- buena coordinación entre succión y deglución, que se da a las 28 - 34 semanas
de vida fetal y
- buena coordinación entre succión, deglución y respiración, que está presente a
las 32 - 37 semanas de gestación, aunque según estudios en animales, su control
neurológico puede no estar totalmente desarrollado hasta los 30-60 días después del
nacimiento.
Son importantes los reflejos protectores de tos y náusea. El reflejo de la tos permite
expulsar material que ingresa a la vía respiratoria. El reflejo nauseoso evita que el
lactante degluta un objeto o bolo más grande del que puede manejar. Cuadro 2.
Cuadro 2. Reflejos adaptativos y protectores del lactante
Reflejo Estímulo Conducta Pares Inicio
craneales
involucrados
Reflejos adaptativos
Mordida fásica Encías Movimiento V Trigémino 28 semanas de
mandibular gestación
rítmico hacia
arriba y abajo
Transverso de Lados de la La lengua se XII Hipogloso 28 semanas de
la lengua lengua mueve hacia el
estímulo (se
lateraliza)
Protrusión de Punta de la La lengua XII Hipogloso 38-40 semanas
la lengua lengua protruye de la de gestación
boca
Orientación Mejilla o cerca El bebé localiza V Trigémino 32-37 semanas
de la boca el estímulo, abre de gestación
VII Facial
la boca (amplia), (MMP)*
extiende y XI Accesorio
deprime la XII Hipogloso
lengua para
agarrar el pecho.
Succión Unión de Movimiento V Trigémino 18 semanas de
paladar ondulante de la gestación
VII Facial
duro/paladar lengua,
blando coordinado con IX
movimiento Glosofaringeo
hacia arriba y XII Hipogloso
abajo de la
mandíbula
Reflejos protectores
Tos Laringe o Movimiento del X Vago 35-40 semanas
bronquios aire hacia arriba de gestación
para despejar la
vía aérea
Náusea Parte posterior Apertura de la IX 26-27 semanas
de la lengua boca, extensión Glosofaringeo de gestación
de la cabeza, X Vago
depresión del
piso de la boca Corteza
Fuente: Adaptada de Hall, 2001.
*MMP: Marjorie Meyer Palmer, NOMAS Certification Course, 2006.
Cuando se coloca a un recién nacido normal, desnudo, en posición prona, en contacto

piel a piel, sobre su madre, inmediatamente después del nacimiento, pasa por 9 etapas
innatas e instintivas (Cuadro 3), en un orden específico:
1. Llanto: Al nacer, el recién nacido llora fuertemente, en tanto se expanden los
pulmones.
2. Relajación: Cesa el llanto. No hay movimientos de la boca y las manos están
relajadas.
3. Despertar: El recién nacido abre los ojos, presenta pequeños movimientos de la
cabeza, de la boca y de los hombros.
4. Actividad: Más movimientos de la boca, salivación, hociqueo y succión. Mira a la
madre. Puede llevar la mano a la boca, masajear el pecho de su madre, levantar el
torso.
5. Descanso: En cualquier momento puede descansar, intercalando periodos de
actividad con descansos.
6. Arrastre: Alcanza el pecho de su madre arrastrándose, saltando o deslizándose.
7. Familiarización: Puede tocar y lamer el pezón de la madre, succionar su propia
mano, hacer algunos sonidos y mirar a su madre.
8. Succión: Abre la boca, toma el pecho de su madre y succiona.
9. Sueño: Duerme, a veces lo hace también la madre.
Cuadro 3. Tiempo de las 9 etapas de conducta del
recién nacido al nacer
Tiempo post nacimiento (minutos)
Etapa
Mediana Percentiles 25°- 75°
Llanto
Relajación 2 2- 4
Despertar 2.5 1-5
Actividad 8 4 - 12
Descanso 18 13 - 26.5
Arrastre 36 18 - 54
Familiarización 43 29 - 62
Succión 62 43 - 90
Sueño 70 52 - 79
Gómez Papí y col. reportaron que el 91% de 908 recién nacidos observados, realizó la
primera mamada antes de los 60-69 minutos. Con un contacto piel a piel más
prolongado, esa cifra sólo aumentaba a 96%.
Se han identificado 3 mecanismos implicados en la extracción de la leche: el reflejo de
eyección, la succión (presión negativa) y los movimientos peristálticos de la lengua y,
aunque la importancia de cada uno de ellos ha sido motivo de controversia, los estudios
recientes con imágenes de ultrasonido de alta resolución han permitido un examen más
detallado de la dinámica de la mamada.
La presión negativa es probablemente causada por cambios de volumen en la cavidad
bucal generados por el movimiento oscilatorio de la mandíbula. Los movimientos
peristálticos de la parte posterior de la lengua ayudan a llevar la leche hacia el esófago.
Durante la mamada el bebé debe tener un agarre adecuado del pecho (Fig. 6), que
se caracteriza por:
- La boca ampliamente abierta y los labios volteados hacia afuera.
- La lengua rodea la areola, la punta de la lengua colocada por dentro del labio inferior
y sobre la encía inferior.
- El pezón y la areola están profundamente introducidos en la boca.
- El pezón se alarga 2 a 3 veces su longitud normal, pero, sin llegar a la unión del
paladar duro con el paladar blando, como se creía antes.
- Los labios y las mejillas forman un sello hermético.
Ciclo de la succión
El ciclo de la succión (Fig. 6) sigue la siguiente secuencia:
1. El paladar blando está relajado y la nasofaringe abierta para la respiración. La punta
de la lengua rodea la areola sin estrangular la base del pezón. La parte posterior de la
lengua se coloca en posición superior, manteniendo al pezón en su lugar con ayuda del
vacío (sin extraer la leche).
2. La mandíbula desciende y la lengua y el velo del paladar se desplazan hacia abajo.
El vacío aumenta, los conductos se expanden y la leche empieza a fluir.
3. La lengua se ubica en el nivel más bajo llegándose a un pico de vacío y la leche fluye
dentro de la cavidad oral.
4. La lengua asciende ligeramente, el vacío disminuye, la leche se mueve bajo el velo
del paladar.
5. La lengua y el velo del paladar regresan a su posición inicial. La leche pasa a la
faringe.
Se ha encontrado presiones intraorales de vacío máximo de −197±10 mmHg y −150
mmHg. Los bebés más pequeños de 4 a 5 días de edad tienen menos presiones
negativas promedio (vacío máximo – 112 mmHg) posiblemente debido a la madurez
del bebé. Elad refiere presiones máximas de -50 mmHg y adjudica los valores altos
hallados a interferencia de los dispositivos usados en la medición.
La boca de un lactante que succiona bien, tendrá una posición asimétrica respecto a la
areola de la madre, es decir, habrá una mayor porción de areola visible por encima del
labio superior que por debajo del inferior.
Al inicio de la mamada se observa una frecuencia de dos succiones por segundo lo que
desencadena el reflejo eyecto-lácteo. Al comenzar a fluir la leche, la frecuencia de
succión disminuye a una por segundo.
La succión estimula la liberación de hormonas intestinales que preparan al bebé para
la digestión del calostro.
La lactancia espontánea en la primera hora después del parto, se relaciona con un buen
agarre, menores problemas de lactancia y períodos de amamantamiento más largos.
Según un estudio de Righard y Alade, 24 de 38 niños (63%) que fueron puestos en
contacto piel a piel inmediatamente después del nacimiento, sin interrupciones durante
una hora, tuvieron una técnica de succión correcta, mientras que en el grupo control, al
que se le interrumpió el contacto a los 20 minutos para procedimientos, sólo 7 de 34
(20.6%) niños la presentaron.
Puntos clave
- El vacío desempeña un papel fundamental para la extracción de la leche
- La lengua no sigue un movimiento peristáltico marcado
- No se producen hendiduras considerables en el pezón
- La punta del pezón no alcanza la unión de la bóveda palatina y el velo del paladar
Fig. 6 Ciclo de la succión. De Medela, 2008. Basado en el estudio de Geddes et al. de University of Western Australia.
Las fases de la deglución: Son 4 (Fig. 7). La primera es la que ocurre durante la
succión hasta la formación del bolo, descrita en el párrafo anterior (Ciclo de la succión)
y corresponde a la fase preparatoria oral de la deglución. En la fase transitoria oral
se impulsa el bolo a la faringe. En la fase faríngea, se eleva el velo del paladar para
evitar que el bolo vaya hacia la nariz; las cuerdas vocales cierran la laringe y el bolo
pasa al esófago. En la fase esofágica, los movimientos peristálticos del esófago envían
el bolo al estómago a donde entra por la abertura del esfínter esofágico inferior.
Fig. 7 Las fases de la deglución

Succión no nutritiva
Es la succión del pecho después de que se ha vaciado. Proporciona un estímulo y
puede aumentar la producción de leche.
Se recomienda en prematuros pequeños para el inicio de la lactancia y lograr una
transición gradual a la succión nutritiva. Cuando el lactante demuestra una buena
coordinación succión-deglución-respiración ya no es necesario extraer la leche antes
de la succión.
El término succión no nutritiva significa también succión espontánea sin necesidad de
introducir algo en la boca (común durante el sueño) o estimulada por algo que no sea
un líquido nutriente (por ejemplo, el dedo o un chupón de entretenimiento).
La succión no nutritiva aumenta la peristalsis intestinal y la secreción de líquidos
digestivos, y disminuye el llanto del bebé.
Frecuencia del amamantamiento y producción de leche
La frecuencia del amamantamiento varía de un bebé a otro, sin embargo, los recién
nacidos a término (que viven en un lugar donde es costumbre amamantar) lactan una
mediana de 8 veces al día (6 veces durante el día y dos veces durante la noche).
La velocidad de síntesis de leche después de cada mamada varió desde 17 ml/hora
hasta 33 ml/hora en un estudio y se relacionó al grado de llenado del pecho. A mayor
llenado del pecho, por ejemplo, por poca frecuencia de lactancia, menor velocidad de
síntesis láctea.
El volumen de leche producido al quinto día es alrededor de 500 ml.
La producción de la leche refleja el apetito del lactante más que la capacidad de la mujer
para producir leche. La lactancia debe ser dirigida por el bebé y no con horario, o sea,
a libre demanda.
Los niños digieren la leche materna más rápido que la fórmula. El tiempo de vaciamiento
gástrico de la leche humana es de 48 minutos mientras que el de la fórmula es de 78
minutos.
Un bebé sano mostrará ciertas señales de querer mamar que la madre debe
conocer:
- Intranquilidad
- Movimientos de succión o de búsqueda
- Sonidos de succión o sonidos suaves o suspiros
- Movimientos de la mano a la boca
- Movimientos rápidos de los ojos
El llanto es un signo tardío de hambre, y puede interferir con la lactancia adecuada.
Galactorrea
Es la secreción espontánea de leche del pecho en circunstancias no fisiológicas. La
tirotoxicosis, ciertas drogas (reserpina, metildopa, fenotiazinas) y el uso de dispositivos
intrauterinos que contienen cobre pueden desencadenar la secreción anormal de leche.
Sólo el 30% de mujeres con galactorrea tienen niveles de prolactina por encima de lo
normal.
Diferencias entre la succión del pecho y la del biberón
La succión al pecho es diferente a la del biberón (Ver Cuadro 4)
En el niño alimentado con biberón, la lengua queda dentro de su boca y es la presión
de las encías sobre la tetina la que regula el flujo de leche, mientras que la parte
posterior de la lengua se aplica contra el paladar para permitir la gradual deglución de
la leche.
El uso temprano del biberón, puede confundir la succión y causar el rechazo del bebé
al pecho, con el consiguiente destete precoz.
Cuadro 4. Diferencias de la succión del pecho y del biberón
Característica Alimentación al pecho Alimentación con
biberón
Frecuencia Succión más frecuente por Succión por minuto menos
minuto frecuente
No nutritiva 1 succión/seg
Nutritiva 2 succiones/seg
Patrón respiratorio Acortamiento de la Prolongación de la
espiración, prolongación espiración, acortamiento
de la inspiración de la inspiración
Saturación de oxígeno 2 de 10 niños 5 de 10 niños
menor de 90%
Bradicardia 0 de 10 niños 2 de 10 niños
Apertura de la boca Amplia Menos amplia
Posición de los labios Volteados hacia afuera, Cercanos, fruncidos
relajados y descansando (proyectados hacia
contra el pecho formando delante)
un sello
Acción mandibular Amplia Mínima
Posición de la lengua Curvada alrededor del Hacia arriba e impelida
pezón, se mantiene bajo el hacia delante contra el
pezón durante la lactada, final del chupón, “como un
se mueve pistón”, para controlar el
peristálticamente de flujo de leche.
delante a atrás.
Sonidos Silenciosa, excepto por Ruido de tono alto
sonidos suaves de después de tomar aire,
deglución y (en lactantes antes de una nueva
mayores) “agús” o “cantos” succión.
de placer.
Duración de la mamada Variable (de pocos Usualmente 5 a 10
o de la toma minutos a media hora o minutos
más)
Tipo de succión Nutritiva y no nutritiva Nutritiva casi
exclusivamente
EFECTO DE LA LACTANCIA SOBRE LA FERTILIDAD DE LA MADRE

Mecanismo de acción
Durante el ciclo menstrual normal, en la mujer que no da de lactar, el hipotálamo
segrega la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) de manera pulsátil, lo que
provoca la liberación de la hormona luteinizante (LH) de la hipófisis anterior, la cual
estimula el crecimiento folicular y la secreción creciente de estrógenos por el folículo,
que a su vez parecen aumentar la frecuencia de liberación de LH. Cuando los
estrógenos llegan a un nivel crítico, se produce una elevación de la LH seguida por la
ovulación. Después de la ovulación, se forma el cuerpo lúteo que produce estrógenos
y progesterona, y la secreción de GnRH y LH disminuye retornando a lo normal en
aproximadamente 4 semanas empezando un nuevo ciclo menstrual.
En las mujeres que dan de lactar, los niveles de LH son menores que los normales.
Posiblemente, la succión interfiere con la secreción normal de GnRH por el hipotálamo
disminuyendo la secreción de LH, por lo que no se produce el desarrollo folicular o
influye directamente sobre la función ovárica. Se secretan pequeñas cantidades de
estrógenos, pero no son suficientes para producir la ovulación.
Método de amenorrea de la lactancia (MELA)
Debe considerarse como la fase de infertilidad natural al período de amenorrea de la
lactancia y no al período de amamantamiento. Entre 3 y 10% de las mujeres conciben
durante la amenorrea de la lactancia, si no están practicando otro método
anticonceptivo.
En el postparto debe ofrecerse a las mujeres la posibilidad de usar el amamantamiento
como un medio de planificación familiar, ya sea para ayudar a alcanzar el espaciamiento
óptimo de por lo menos dos años o como una manera de postergar el uso de otros
anticonceptivos. Debe informárseles cómo maximizar los efectos de la lactancia para
evitar el embarazo.
La lactancia proporciona más del 98% de protección del embarazo durante los primeros
6 meses postparto si la madre amamanta completa o casi completamente (día y noche)
y no ha tenido sangrado vaginal después del día 56° postparto.
BIBLIOGRAFÍA
1. Beaudry M., Chiasson S. et Lauzière J. Biologie de l’allaitement. Le sein, le lait, le
geste. Bibliothèque National du Canada, Québec, 2006.
2. Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría. Lactancia
Materna: Guía para Profesionales. Monografía de la AEP Nº 5. Ergon, Madrid,
2004.
3. Czank Ch. y col. Hormonal control of the lactation cycle en Hale & Hartmann’s
Textbook of Human Lactation, First Edition, Hale Publishing L.P., 2007.
4. Elad D. et al. Biomechanics of milk extraction during breastfeeding. PNAS, 111(14):

5230-5235, 2014.
5. Geddes D. Gross Anatomy of the Lactating Breast en Hale & Hartmann’s Textbook
of Human Lactation, First Edition, Hale Publishing L.P., 2007.
6. Geddes D. et al. Tongue movements and intraoral vacuum in breastfeeding infants.
Early Human Development (2008) 84, 471–477
7. González R., Carlos. Manual Práctico de Lactancia Materna. ACPAM, Barcelona,
2004.
8. González R., Carlos. Un regalo para toda la vida, Guía de la lactancia materna.
Primera edición, Artes Gráficas Huertas. Madrid, 2006.
9. Hartmann P, Geddes D, Metoulas L et al. Breast Anatomy. University of Western
Australia’s Human Lactation Research Group and Medela AG, Switzerland, 2006.
10. Klaus M. y Kennel J. Care of the parents en Care of the High Risk Neonate by Klaus
and Fanaroff, p. 195-222. Fifth edition. WB Saunders Co., 2001.
11. Klaus M. Mother and Infant: Early Emotional Ties. (1998) Pediatrics 102, Nº 5.
12. Lawrence R. Breastfeeding. A guide for the medical profession. Sixth Edition,
Elsevier Mosby, 2005.
13. Mohrbacher N and Stock J. The Breastfeeding Answer Book. Revised Edition, La
Leche League International, Illinois, 1997.
14. Neville M. Physiology of lactation. Clinics in Perinatology (1999) 26: 251- 279.
15. Widström, AM. The newborn infant’s 9 behavioural stages from birth cry to sleeping.
GOLD 11 Global Online Lactation Conference, 2011.
16. Ramsay et al. Anatomy of the lactating human breast redefined with ultrasound
imaging. J. Anat. (2005) 206, pp525–534
17. Righard L, Alade MO. Lancet 1990 Nov 3; 336(8723):1105-7.
18. Riordan J. and Wambach K. Breastfeeding and Human Lactation. Fourth edition.
Jones and Bartlett Publishers, Massachusetts, 2010.
19. Riordan J. Breastfeeding and Human Lactation. Third edition. Jones and Bartlett
Publishers, Massachusetts, 2005.
20. Schanler R. J., Potak D.C., Physiology of Lactation. UpToDate, 2013.
21. Wambach K. and Riordan J. Breastfeeding and Human Lactation. Fifth edition.
Jones and Bartlett Publishers, Massachusetts, 2015.
22. Watson Genna, Catherine. Supporting sucking skills in breastfeeding infants. First
Edition. Jones and Bartlett Publishers, Massachusetts, 2008.

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Fig.1 Desarrollo embriológico de la glándula mamaria

Fig. 2 Evolución de la glándula mamaria. Modificado de Myers PZ. Breast

Fig. 3 Línea mamaria. De Mosby's Medical

Fase del Proliferación Lactogénesis Lactogénesis

Acción directa sobre la glándula mamaria

Acción indirecta sobre las fases mamarias, coordinando el metabolismo

PROTRÁCTIL INVERSION SIMPLE

RETRÁCTIL INVERSION COMPLETA

Fig. 5 CLASIFICACIÓN DEL PEZÓN Riordan y Auerbach, 2015

Cuando se coloca a un recién nacido normal, desnudo, en posición prona, en contacto

Fig. 7 Las fases de la deglución

EFECTO DE LA LACTANCIA SOBRE LA FERTILIDAD DE LA MADRE

4. Elad D. et al. Biomechanics of milk extraction during breastfeeding. PNAS, 111(14):

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