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3 - Comunicando Malas Noticias
3 - Comunicando Malas Noticias
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Punto de vista
Comunicar malas noticias es una de las tareas and negatively alters the patient's view of his/her
más difíciles que deben enfrentar los médicos, a future. Patients never forget where, when and
pesar de lo cual ha sido considerada como una what bad news they were told. The factors that
competencia menor. Podemos definir la mala make communicating bad new difficult may co-
noticia como aquella que drástica y negativa- me from the sociocultural setting of the patient
mente altera la propia perspectiva del paciente or the doctor.
en relación con su futuro. Los receptores de ma- Randomized studies have shown that commu-
las noticias no olvidan nunca dónde, cuándo y nication learning skills may cause a positive im-
cómo se les informó de ella. Los factores que di- pact on the person giving and receiving the bad
ficultan la comunicación de malas noticias pue- news. In order to facilitate this task, a practical
den provenir del ambiente sociocultural, del pa- and dynamic 6-step protocol, described by Baile
ciente o del propio médico. and Buckman, that may be useful for this task, is
Estudios aleatorizados han demostrado que el described.
aprendizaje de habilidades de comunicación
puede producir un impacto positivo tanto en el KEY WORDS: physician-patient relationship, breaking bad news,
dador como en el receptor de malas noticias. communication skills.
Con el fin de facilitar esta tarea se describe un
protocolo práctico y dinámico de 6 pasos, des-
crito por Baile y Buckman, que puede ser de uti-
lidad para cumplir esta tarea. «No hay mentira mayor
que una verdad mal comprendida»
PALABRAS CLAVE: relación médico-enfermo, malas noticias,
habilidades de comunicación. Williams James
minado paciente desde su propio conocimiento de 3. Temor legal: el aumento de las demandas a
esa enfermedad. Muchos pacientes asumen con total médicos por parte de pacientes ha sido progresivo
naturalidad enfermedades o minusvalías que para desde los años setenta en los países avanzados. La
nosotros serían muy duras de sobrellevar. presencia de los abogados a las puertas de los hospi-
Un aspecto importante a tener en cuenta a la hora tales ha dejado de formar parte del «imaginario ci-
de informar es la edad del paciente. Los ancianos nematográfico» de Hollywood para convertirse en
con una menor capacidad para asimilar información una auténtica realidad que conocen bien las empre-
compleja con mucha frecuencia tienden a malinter- sas aseguradoras. Hoy se consideraría una temeridad
pretar los mensajes suministrados por el médico. inexplicable que un cirujano plástico o un anestesis-
Existe una gama de «pacientes-problema», cuyo ta trabajasen sin la cobertura de un buen seguro de
anómalo perfil psicológico puede significar un au- responsabilidad civil profesional. Lo que, sin duda,
téntico hándicap no sólo para la comunicación de sirve a su vez para incitar la voracidad de los pa-
malas noticias, sino meramente para entablar una ra- cientes litigantes y algunos ambiciosos letrados. La
zonable relación médico-enfermo: el agresivo, el «judicialización» de la Medicina tiende a generar en
manipulador, el litigante, el no cooperador o el dro- la sociedad actual el convencimiento de que todo
gadicto. Por esto, es muy importante que el médico, ciudadano tiene derecho no sólo a la asistencia sani-
antes de comenzar a hablar, explore qué sabe, qué taria, sino también a ser curado, y que cualquier fra-
está dispuesto a saber y cuál es el estado de ánimo caso terapéutico siempre se debe a un error o negli-
del paciente ante el anuncio de su dolencia. Existen gencia (ya sea humana o del sistema) que merece
técnicas que se detallarán más adelante que pueden castigo penal y resarcimiento civil.
facilitar esta incómoda tarea8. 4. Temor a expresar las propias emociones: los
profesionales de la salud (especialmente los médi-
cos) tienen dificultades para expresar sus propios
Factores del médico sentimientos ante los pacientes. Estas trabas provie-
nen de su formación específica. Son entrenados para
Constituidos principalmente por los temores que permanecer en calma, para poder pensar de forma
experimentan los profesionales sanitarios ante las clara y lógica, incluso en las situaciones más urgen-
eventuales repercusiones que la comunicación de tes. Así, una mayoría de médicos consideran cual-
una mala noticia puede desencadenar en el tándem quier reacción emocional (enojo, ansiedad excesiva,
médico-enfermo9. etc.) como una actuación poco profesional capaz de
1. Temor a causar dolor: un documento tan anti- debilitar nuestra «imagen» frente al paciente o la fa-
guo como el juramento Hipocrático ya refleja la milia. Dado que la conexión empática con el pacien-
obligación ética de no producir o evitar todo dolor al te requiere la participación emocional del médico, la
paciente. Los médicos tienen tan interiorizado por dificultad para expresar sentimientos actuará a modo
formación el principio de primun non nocere que la de barrera comunicativa.
idea de infligir dolor, tanto físico como moral, les
resulta algo rechazable. Esto puede inducir en los
¿CÓMO SE DEBEN COMUNICAR
médicos actitudes evasivas respecto a comunicar
LAS MALAS NOTICIAS EN MEDICINA?
diagnósticos adversos o la de minimizar peligrosa-
mente la gravedad de los mismos. Lamentablemen- Los oncólogos han sido los especialistas que más
te, no existen analgésicos para aliviar el dolor que se han ocupado del problema de la mejora de las ha-
provoca una mala noticia. bilidades de comunicación. Al igual que se usa un
2. Temor al fracaso terapéutico: como se apuntó protocolo para tratar patologías complejas, como la
en el apartado de «Factores socioculturales», este te- parada cardíaca o la cetoacidosis diabética, un grupo
mor es una consecuencia directa de la ilusión de que de oncólogos, liderados por Walter F. Baile y
“todo tiene cura y hay una cura para todo” generada Robert Buckman, tuvieron la idea de aplicar un pro-
en la sociedad por los impresionantes avances que tocolo a la comunicación de malas noticias en
han tenido en las últimas décadas las técnicas de Medicina. Basándose tanto en encuestas como en la
diagnóstico y tratamiento. Por todo ello muchos mé- propia experiencia, elaboraron un protocolo de ac-
dicos, especialmente los más jóvenes, pueden vivir tuación, escalonado en 6 pasos, con el propósito de
la ausencia o insuficiencia del tratamiento como un guiar con éxito al médico en su entrevista con el pa-
fracaso profesional. Como ocurre con el temor a ciente10. Como ocurre en cualquier protocolo médi-
causar dolor, el temor al fracaso terapéutico puede co, cada paso debe ser completado previamente para
crispar la relación con el paciente y comprometer su poder así continuar con el siguiente.
grado de colaboración. La no aceptación del médico El protocolo que se describe a continuación es un
de la ineficacia de un tratamiento puede conducir al procedimiento práctico, ágil y dinámico, pensado
llamado «encarnizamiento terapéutico» (perseverar para su utilización en el día a día y que está planea-
en la administración de una terapia a pesar de su do para conseguir un cuádruple objetivo:
constatada futilidad) o a probar con otros tratamien- 1. Reunir toda la información disponible del en-
tos, ya experimentales o no suficientemente proba- fermo y de su enfermedad. Esto permitirá al médico
dos, con el consiguiente riesgo para el paciente determinar lo que sabe el paciente y sus expectativas
(«cobayismo»). con respecto al diagnóstico adverso.
que hayan podido surgir. Acuerde la fecha para la Todas las intervenciones terapéuticas urgentes
siguiente cita. que se planteen, especialmente las consideradas
«sensibles» a la familia, como: la intubación traque-
al, la restricción física por agitación, etc., deberán
COMUNICANDO MALAS NOTICIAS EN EL
ser comunicadas y explicadas puntualmente, pues
ÁMBITO DE LA MEDICINA INTENSIVA
las sorpresas en este sentido suelen ser, comprensi-
Aproximadamente la mitad de los familiares de blemente, muy mal asumidas por los allegados y son
pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados In- fuente segura de conflictividad.
tensivos (UCI) experimentan dificultades de comu- Se ha demostrado que es de suma utilidad que la
nicación con los médicos15. Aunque el protocolo enfermería se implique en labores de información a
Baile-Buckman comentado previamente es de apli- las familias. Las encuestas a familiares en la UCI16
cación general dentro del hospital, la UCI presenta confirman repetidamente que los familiares valoran
aspectos específicos que afectan a la aplicación de muy positivamente la información de enfermería,
dicho protocolo en el ámbito de la Medicina Inten- que incluye aspectos tan apreciados para éstos
siva. Estos aspectos son los siguientes: como: estado de ánimo, calidad del sueño, apetito,
etc. En algunos pacientes seleccionados los familia-
res podrán involucrase en ciertos aspectos del cuida-
El papel de la familia en la Unidad de Cuidados
do del familiar, siempre bajo la supervisión del
Intensivos
equipo de enfermería. Esta implicación les hará sen-
La familia del paciente crítico sufre la angustia tirse útiles y reforzará a su vez la comunicación con
que supone la amenaza de su muerte inminente, está el equipo asistencial.
bajo el impacto emocional de su pérdida brusca de Otra reivindicación de las familias, que suele re-
salud («¡pero si mi padre estaba bien ayer!») y ape- cogerse recurrentemente en las encuestas de satis-
nas entiende lo imprevisible de su evolución clínica facción, es la necesidad de la adecuación de los ho-
en cortos períodos de tiempo («¿pero no me dijo us- rarios de visita a las necesidades individualizadas de
ted que estaba mejor esta mañana?»). Debemos ser cada núcleo familiar, a pesar de lo cual algunas UCI
conscientes de que el ingreso en la UCI de un pa- mantienen todavía unos horarios muy rígidos e im-
ciente ya es considerado por su familia como una portantes separaciones arquitectónicas (pasillos peri-
mala noticia, y que el ambiente lleno de aparatos y metrales, cristaleras, etc.).
cables de estas Unidades puede ser muy intimidato- El objetivo final a conseguir es que la familia no
rio para los ya de por sí abrumados familiares. En se sienta «visitante» de la UCI, sino que considere
este contexto es capital una comunicación franca y que forma parte integral del equipo asistencial del
fluida entre los responsables del cuidado del pacien- enfermo crítico17.
te crítico y su familia. El cumplimiento escrupuloso
de los pasos del protocolo de Baile-Buckman, des-
crito previamente, es una herramienta fundamental Toma de decisiones con respecto a la suspensión
para conseguir este objetivo. Especialmente útil es del soporte vital
emplear un lenguaje sencillo, sin tecnicismos, gastar
el tiempo necesario y realizar la entrevista en una La capacidad de decisión del paciente crítico pue-
estancia suficientemente confortable y con el nivel de estar ausente (estados de coma o sedación) o es-
de privacidad adecuado. tar muy mermada por alteraciones fisiopatológicas
Con el fin de que el contenido de la información subyacentes (hipoxia, acidosis, hipotensión, etc.).
sea lo más coherente posible, se procurará que el Incluso en pacientes ingresados en la UCI aparente-
mismo médico sea el que informe diariamente a la mente estables y conscientes se han apreciado difi-
familia. También se cuidará de la puntualidad en el cultades en la capacidad para resolver tareas com-
horario de la información médica, pues su ausencia, plejas y, por lo tanto, con dudosa capacidad para la
difícilmente justificable por la realización de deter- toma de decisiones difíciles como aceptar o rechazar
minadas técnicas, es una fuente obvia de ansiedad determinadas técnicas o tratamientos. Esta situación
en familiares ya de por sí angustiados. hace bascular hacia la familia el protagonismo en el
La incertidumbre con respecto al pronóstico de proceso de toma de decisiones, pues es evidente que
todo paciente crítico debe ser manejada de forma son los familiares los que mejor conocen las prefe-
sensata, estableciendo objetivos terapéuticos modes- rencias y deseos del paciente.
tos y a corto plazo («primero vamos a controlar la De un 30-50% de los pacientes en la UCI mueren
infección de la sangre, después intentaremos averi- tras decisiones de limitación/retirada de las medidas
guar su origen, ¿de acuerdo?») y sobre la consecu- de soporte vital, y esas decisiones son difíciles de
ción de éstos reelaborar diariamente el pronóstico. tomar y deberán ser consensuadas entre los médicos
Es crucial hacer ver a la familia que existe un plan y los familiares más directos. En este contexto una
terapéutico a seguir, y que en caso de que los resulta- buena comunicación entre ambas partes es clave
dos no sean los adecuados existen planes alternativos. para la toma de decisiones18.
Esta adecuación del paso 6 del protocolo reforzará la La introducción en nuestro país del documento de
confianza de la familia en el equipo asistencial y ali- voluntades anticipadas o testamento vital, si el pa-
viará su angustia. ciente lo ha cumplimentado y registrado, es un ele-
mento que ayudará a médicos y familiares en el pro- integrando la teoría psicológica con dramatizacio-
ceso de la toma de decisiones sobre limitaciones del nes, grabadas en vídeo, con actores representando a
esfuerzo terapéutico. En condiciones ideales en el los pacientes y familiares en las diferentes situacio-
documento debería consignarse el familiar nombra- nes prácticas; por ejemplo: dando la noticia de un
do como representante legal del paciente. No obs- fallecimiento, discutiendo con familiares la no indi-
tante, hasta el momento en Europa son minoría los cación de medidas extraordinarias en un paciente
ciudadanos que han formalizado el documento19. terminal, etc. Este método facilita la crítica cons-
En el caso que se decida la retirada del soporte tructiva entre los participantes y los instructores, la
vital, una buena comunicación con la familia permi- detección de fallos o momentos de bloqueo en la co-
tirá al médico explicar la secuencia de retirada del municación y las posibles alternativas para su reso-
mismo y de las medidas de sedación/analgesia em- lución26.
prendidas para garantizar la ausencia de sufrimiento Las actuales herramientas informáticas, internet y
del paciente terminal20,21. multimedia (CD-ROM y DVD), pueden servir de
vehículo para la docencia de las habilidades de co-
municación y para reunir una buena casuística de
Petición de órganos para trasplante entrevistas complejas, correctamente resueltas, que
estarían a disposición de los profesionales para la
El rendimiento de un programa de trasplantes
consulta y actualización diaria27,28.
descansa críticamente en el delicado momento que
supone la entrevista con la familia para la solicitud
de órganos tras el fallecimiento del ser querido. La REFLEXIÓN FINAL
mayoría de los donantes potenciales de órganos se
Aunque la comunicación de malas noticias es un
producen en las UCI.
asunto difícil e incómodo para los médicos, existe
Para solventar con éxito estas entrevistas se re-
evidencia de que la utilización de un enfoque hu-
quiere, además de seguir los pasos del protocolo de
manístico y protocolizado, como el comentado de
Baile-Buckman, cumplir con dos requisitos previos:
Baile-Buckman, y el aprendizaje de ciertas habilida-
el primero es que debemos dejar pasar un cierto
des de comunicación, pueden mejorar significativa-
tiempo entre la comunicación del fallecimiento y la
mente esta tarea y, como resultado, el modo en que
petición de donación para que la familia pueda reac-
el binomio paciente/familia se enfrentará al proceso
cionar y así liberar su carga de emotividad. El segun-
morboso. La Universidad, la Administración, las
do es la necesidad de que las personas encargadas de
Sociedades Científicas y las Asociaciones de Pa-
conducir la entrevista, con frecuencia intensivistas,
cientes son todos agentes involucrados a colaborar
tengan una preparación específica en donación debi-
en la mejora de este aspecto crucial de la práctica
do a las dificultades especiales de la tarea. Dado que
médica. Los límites de la Ciencia hacen que los pa-
los pacientes con muerte encefálica son los provee-
cientes no siempre puedan ser curados. Estos son los
dores mayoritarios de órganos, es clave saber expli-
momentos en que un enfoque humanístico y profe-
car bien esta situación a los familiares, pues no es
sionalizado puede proporcionar el efecto salutífero
una noción fácil de captar para legos. Es muy im-
que los medicamentos ya no pueden dar.
portante conseguir transmitir la idea de que vamos a
Sin duda, queda mucho por hacer para la mejora
retirar los órganos a un paciente que ya está muerto.
de nuestras capacidades de comunicación. Además,
Además de esta preparación, las campañas concien-
los profesionales de la salud encontrarán una enor-
ciadoras en los medios de comunicación son un
me gratificación al poder ayudar mejor a los pacien-
complemento esencial para facilitar esta labor22.
tes en los momentos en que más lo necesitan. No
podemos defraudarlos. Pongámonos ya a la tarea.
¿CÓMO PUEDEN APRENDERSE LAS
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN? Declaración de conflicto de intereses
La forma más habitual de aprendizaje de habili- Los autores han declarado no tener ningún
dades básicas de comunicación sería fijándose en conflicto de intereses.
cómo lo hacen los compañeros más experimentados
en estas lides, muchos de ellos responsables de
nuestra formación médica (aprendizaje «por ósmo-
sis»). No obstante, esta enseñanza es típicamente no BIBLIOGRAFÍA
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