VERIFICACIÓN DE ENTREGA DE PROYECTOS EN SERVIDUMBRES, RSE, AMBIENTAL Y

I.- VERIFICACIÓN DOCUMENTARIA

TEMA SI NO N/A
ÍTEM
Especificaciones AL-E-01: Especificaciones de Seguridad en el Trabajo, Salud Ocupacional, Medio Ambiente y Responsabilidad Social para proveedores – STS
% CUMPLIMIENTO EN SERVIDUMBRES 0
Responsabilidad Social

Documentos:
- Actas de conformación del Comité de Monitoreo y Vigilancia Ciudadana
- Relación de contactos (nombres y teléfonos)
13 - Registros de Monitoreos
- Reglamento del Comité
Formato: Digital (PDF)
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Comites de Monitoreo y Vigilancia Ciudadana"

Documentos: SCTR del personal que laboró en la obra (preferencia mano de obra local).
14 Formato: Digital (PDF) y físico
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Mano de obra proyecto"

Documento: Declaración jurada de la no contratación de menores de edad, de la no ocurrencia de trabajos

forzosos, de no ocurrencia de actos de soborno o extorsión y no ocurrencia de discriminación en cualquiera de
16 sus formas (género, religión, idioma, etnia).
Formato: Digital (PDF)
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Pacto Global"

% CUMPLIMIENTO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL 0

Ambiental

Documento: Instrumento de gestión ambiental aprobado, anexando:

- Resumen Ejecutivo
- Informes de levantamiento de observaciones
17 - Resolución de aprobación
- Planos en formato CAD y/o ArcGis del Instrumento Ambiental aprobado
Formato: Digital (PD, CAD y/o ArcGis) y físico
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Instrumento Ambiental"

Documento: Licencia o permiso de uso de agua subterránea, anexando:

- Expediente técnico ambiental de aprobación
18 - Planos en formato CAD
Formato: Digital (PDF y CAD) y físico
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Licencia de uso de agua subterránea"

Documento: Licencia de tanque séptico (disposición de efluentes domésticos al terreno, o cuerpo de agua),
anexando:
- Expediente técnico Ambiental de aprobación
19 - Planos en formato CAD
Formato: Digital (PDF) y físico
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Licencia de tanque séptico"

Documento: Certificado de Inexistencia de Restos Arqueológicos (CIRA) o PEA, anexando:

- Expediente técnico de aprobación (PEA u otro)
20 - Planos en formato CAD y/o ArcGis (En caso aplique)
Formato: Digital (PDF)
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "CIRA"

Documentos: Otras licencias y autorizaciones aplicables al proyecto para la extracción de agua, canteras, entre
21 otros (especificarlos)
Formato: Digital (PDF)
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Otras licencias ambientales"
 Documento: Plan de manejo de residuos sólidos del Proyecto.
22 Formato: Digital (PDF)
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Plan de Manejo de Residuos"

Documento: Manifiesto de Manejo de Residuos Peligrosos.

23 Formato: Digital (PDF) y físico
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Manifiesto de Residuos Peligrosos"

Documento: Declaración Anual de Manejo de Residuos en Formato del OEFA.

24 Formato: Digital (Excel)
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Declaración anual de residuos"

Documento: Consolidado resumen de Generación de Residuos Sólidos peligrosos y no peligrosos.

25 Formato: Digital (Excel)
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Generación de residuos"

Documentos: Hojas de seguridad por usos de materiales peligrosos o productos químicos (Formato AL-F-46)
26 utilizados, anexando las hojas de seguridad (MSDS) original del producto
Formato: Digital: AL-F-46 (Excel) y MSDS (PDF)
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "MSDS"

Documento: Matriz de Identificación y Evaluación de Aspectos e Impactos Ambientales (Formato TA-F-04).

27 Formato: Digital (Excel)
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Matriz IEAAS"

Documento: Matriz de identificación, seguimiento y evaluación de requisitos legales y otros requisitos en ST,
28 SO y MA (Formato GJ-F-02).
Formato: Digital (Excel)
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Matriz de requisitos legales"

Documento: Matriz de compromisos ambientales aplicables a la etapa de operación y abandono del proyecto.
29 Incluye compromisos sociales (comités de monitoreo y vigilancia).
Formato: Digital (Excel)
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Matriz de compromisos ambientales"

Documento: Matriz de comités de monitoreo y vigilancia. (Especificando nombre de la comunidad, dirección,

ubicación UTM, teléfono, nombre de los integrantes)
30 X
Formato: Digital (Excel)
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Matriz de monitoreo y vigilancia"

Documento: Registro de ingreso de información en la extranet del OEFA.

31 Formato: Digital (OEFA)
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Extranet OEFA"

Documento: Procesos sancionadores del proyecto (Etapa de ejecución) u observaciones por parte de las
entidades del estado (OEFA, Municipalidad, etc.)
32 Formato: Digital (PDF) y físico
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Procesos sancionadores OEFA"

Documento: Informes de Monitoreo Ambiental, incluyendo en cada informe:

- Certificados de calibración de los equipos utilizados
- Análisis e interpretación de datos
33 - Resultados
- Puntos de control (Coordenadas WGS 84)
- Mapa de ubicación georeferenciado de puntos de control
Formato: Digital (PDF)
Nombre de la carpeta en digital (BIT): "Monitoreo Ambiental"

% CUMPLIMIENTO AMBIENTAL 6
Seguridad en el Trabajo (complementar con Anexo - Informe Final HSE)

Documentos: Registros de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (Completar los 27 ítems del esquema
informe final HSE)
34 Formato: Digital (PDF)
Nombre de la carpeta en digital: "Registros HSE"

% CUMPLIMIENTO SEGURIDAD EN EL TRABAJO 0

II.- VERIFICACIÓN DE INFRAESTRUCTURA
TEMA SI NO N/A
ÍTEM
TA-E-02: Especificaciones en Seguridad y Ambiental para la etapa de diseño y construcción de proyectos de infraestructura.
Ambiental (aspectos a controlar) - Informe técnico por cada ítem

35 Implementación de un área para el almacenamiento de productos químicos

36 Implementación del almacén intermedio de residuos

37 Implementación de equipos de uso eficiente de energía eléctrica (Focos ahorradores)

38 Implementación de equipos de uso de aire acondicionado con contenido de gases refrigerantes autorizados

39 Implementación de tanques sépticos para el tratamiento de aguas residuales domésticas

40 Uso de agua de pozo subterráneo (Pozo de agua subterráneo)

41 Sistemas de contención contra derrames de aceites (mayor o igual al 110% del volumen almacenado) y
químicos (bandejas)

Sistemas de contención contra derrames de aceites (mayor o igual al 110% del volumen almacenado) y
42 químicos (bandejas)

43 Almacenamiento de Productos Químicos

44 Consideraciones de Diseño

45 Contar con Licencia de Funcionamiento otorgado por INDECI

46 Contar de equipos contra incendio

47 Contar con equipos de emergencia

% CUMPLIMIENTO AMBIENTAL (INFRAESTRUCTURA) 0

Seguridad Patrimonial (aspectos a controlar) - Informe técnico por cada ítem

48 Caseta de vigilancia

49 Acceso peatonal

50 Acceso vehicular

51 Cerco perimétrico de ladrillo confinado y concertina

52 Señales de alarma

53 Torreón de vigilancia

54 Sistema de video vigilancia

55 Gestión de seguridad patrimonial durante la ejecución de proyectos de ampliación en instalaciones operativas

56 Gestión de seguridad patrimonial durante la ejecución de proyectos en instalaciones nuevas

% CUMPLIMIENTO SEGURIDAD PATRIMONIAL (INSFRAESTRUCTURA) 0

Señalizaciones - Informe técnico por cada ítem

57 Servidumbres

58 Ambiental

59 Seguridad en el Trabajo

60 Seguridad Patrimonial

% CUMPLIMIENTO SEÑALIZACIONES 0

% CUMPLIMIENTO TOTAL DE SERVIDUMBRES, RSE, AMBIENTAL Y SEGURIDAD 0

NOTA: En cada carpeta digital o file en físico, se deberá colocar, de modo visible, el número de ítem establecido de acuerdo al contenido contemplado para cada tem
BRES, RSE, AMBIENTAL Y SEGURIDAD

OBSERVACIONES
bilidad Social para proveedores – STSOMARS

Solicitar a Analista HSQE en oficina de PDI para consolidación final.

Verificar con la nómina del contratista y sus subcontratistas, durante el

transcurso de toda la etapa de construcción.
El SCTR, sólo se almacenará de manera digital.
Almanacenar por contratista.

Solicitar al contratista y este debe remitir la de sus subcontratistas.

Solicitar a Analista HSQE en oficina de PDI para consolidación final.

De los puntos de agua donde el contratista se abastezca. En caso no aplique, se

debe solicitar los registros de la empresa que realiza el Abastecimiento de Agua.

Aplica si dentro del alcance del proyecto se ha previsto realizar la construcción

de tanques sépticos, antes de la construcción de los mismos se debe contar con
los permisos respectivos.

Se debe solicitar al Supervisor de Proyecto y/o al proyecto, ya que dicho

certificado permite conocer el cumplimiento de las medidas preventivas sobre
el impacto cultural que podría realizarse en la ejecución del proyecto, que
forma parte de los compromisos asumidos en los instrumentos ambientales.
Solo aplica para el caso que se realicen excavaciones.
Solicitar a Analista HSQE en oficina de PDI para consolidación final.

Este punto ya forma parte del ítem 29.

Solicitar a Analista HSQE en oficina de PDI para consolidación final.

Solicitar la información al Coordinador de Proyecto de PDI..

Solicitar a Analista HSQE en oficina de PDI para consolidación final.

 OBSERVACIONES
tura.
 Registro Fotográfico.

Registro Fotográfico.

Registro Fotográfico.

Registro Fotográfico.

Registro Fotográfico.

Registro Fotográfico.

Registro Fotográfico.

Registro Fotográfico.

Registro Fotográfico.

Solicitar al Coordinador del proyecto (parte técnica).

Solicitar al Coordinador del proyecto.

Registro fotográfico (se debe verificar que los equipos se encuentren en
perfectas condiciones y sean adecuados en tamaño y ubicación, de acuerdo a la
infraestructura).

Registro fotográfico (se debe verificar que los equipos se encuentren en

perfectas condiciones y sean adecuados en tamaño y ubicación, de acuerdo a la
infraestructura).

Registro Fotográfico.

Registro Fotográfico.

Registro Fotográfico.

Registro Fotográfico.

Registro Fotográfico.

Registro Fotográfico.

Registro Fotográfico.

Remite el Proyecto.

Remite el Proyecto.

ontenido contemplado para cada tema.

 TA-F-60
Versión 02
08/01/2014
 REGISTROS SEGURIDAD, SALUD Y OCUPACIONAL Y MED
CONTRATISTAS -

Nombre de Empresa Contratista : …………………………………………………………………

Elaborado por: (Nombre del Responsable HSE Contratista)………………………………………………

GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL

ANEXO

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
 REGISTROS SEGURIDAD, SALUD Y OCUPACIONAL Y MEDIO AMB
CONTRATISTAS -

Nombre de Empresa Contratista : …………………………………………………………………

Elaborado por: (Nombre del Responsable HSE Contratista)………………………………………………

GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL

TEMA

CONSOLIDADO de Todo el Personal del Proyecto (Contratista / Subcontratista) y REGISTROS :

. Declaración Jurada de : No Contratación de Menores de edad , no ocurrencias de trabajos forzosos , no ocurrencias de actos de soborno o extorsión y no
ocurrencia de discriminación en cualquiera de sus formas (genero, religión, idioma y etnia)

CONSOLIDADO y REGISTROS (Listas de asistencias, fotos, informes) de las capacitaciones y entrenamientos en temas de Seguridad, Salud Ocupacional y
Medio Ambiente de Todo el Personal del Proyecto (Contratista / Subcontratista).
(Archivar los registros según la distribución del consolidado).

En Digital (Excel para el consolidado y PDF para registros)

CONSOLIDADO de accidentes con tiempo perdido e incidentes potenciales reportados a ISA - PDI y REGISTROS de : Informe preliminar, Informe ampliatorio y
evidencias de la implementación del 100% de acciones correctivas y preventivas de cada plan de acción del accidente ó incidente potencial reportado.

(Archivar los registros según la distribución del consolidado).

En Digital (Excel para el consolidado y PDF para registros)

CONSOLIDADO de documentos del Sistema de gestión en HSE, incluye cada archivo o DOCUMENTOS APROBADOS por la Supervisión ISA-PDI, según
consolidado.

(Archivar cada documento según la distribución del consolidado).

En Digital (Excel para el consolidado y PDF para los documentos aprobados)

REGISTROS que evidencien la difusión y capacitación al Personal sobre los documentos del Sistema de gestión en HSE (En referencia al anexo 04)

(Archivar cada registro de difusión de los documentos HSE)

En Digital ( PDF para los registros)

REGISTROS :
.Acta de Conformación del Comité de Seguridad y Salud Ocupacional de la Empresa .
. Actas de reunión mensual del Comité de Seguridad y Salud Ocupacional de la Empresa.
. Registro de Conformación de Brigadas de Emergencias.
. Actas de reuniones frecuentes de las Brigadas de Emergencias.

En Digital (PDF para los registros)

REGISTROS: o cargos de entrega del Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo a cada Trabajador.

En Digital ( PDF para los registros)

REGISTROS: SCTR (Salud y Pensión) de todo el Personal Contratista y Subcontratista

(Archivar los registros por cada mes )

En Digital ( PDF para los registros)

REGISTROS: Listas de asistencia a charlas de Inducción HSE de todo el Personal Contratista y Subcontratista

(Archivar los registros por cada mes)

En Digital ( PDF para los registros)

REGISTROS: Evidencias de haber pasado el exámen médico en Salud Ocupacional (de ingreso o periódico y retiro) del Personal Contratista y Subcontratista.

(Archivar los registros por nombre de cada Trabajador)

En Digital ( PDF para los registros)

CONSOLIDADO de cantidad mensual de AST, TF-11, Charla de 05 min. y REGISTROS generados de los mismos que evidencien su cumplimiento.

(Archivar los registros según la distribución del consolidado).

En Digital (Excel para el consolidado y PDF para registros)

CONSOLIDADO de cantidad mensual de Permisos de trabajo y REGISTROS de los permisos generados que evidencien su cumplimiento.

(Archivar los registros según la distribución del consolidado).

En Digital (Excel para el consolidado y PDF para registros)

CONSOLIDADO de cantidad de Registros de entrega y reposición de EPP y REGISTROS generados que evidencien su cumplimiento.

(Archivar los registros según la distribución del consolidado).

En Digital (Excel para el consolidado y PDF para registros)

REGISTROS de actas de reunión semanal ó quincenal en obra donde se revisaron los temas y acuerdos HSE, entre (Contratista- Supervisión - PDI)

(Archivar los registros por cada mes)

En Digital ( PDF para los registros)

MATRIZ CUMPLIMIENTO LEGAL en Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente elaborado por el Contratista para el proyecto en ejecución.

En Digital ( excel para la matriz de cumplimiento legal HSE)

REGISTROS: Inspecciones mensuales de todos los extintores en obra (inc. los de vehículos)

(Archivar los registros por cada mes)

En Digital ( PDF para los registros)

REGISTROS: Inspecciones de todos los botiquines en obra (inc. Los de Vehiculos)

(Archivar los registros por cada mes)

En Digital ( PDF para los registros)

CONSOLIDADO de certificados de Operatividad de los equipos y CERTIFICADOS como registros de evidencia y conformidad.

(Archivar los certificados según la distribución del consolidado).

En Digital (Excel para el consolidado y PDF para los Certificados)

CONSOLIDADO de inspecciones diarias diarias o check list de pre- uso y REGISTROS que evidencien el cumplimiento.
(Archivar los registros según la distribución del consolidado).
En Digital (Excel para el consolidado y PDF para los registros)

INFORMES MENSUALES de gestión HSE, reportados a ISA-PDI

(Archivar los informes por cada mes)

En Digital ( PDF para los informes mensuales)

REGISTROS (reportes, fotos, asistencia, etc.) que evidencien el cumplimiento de las actividades del Plan Anual de actividades en Seguridad, Salud y Medio
Ambiente (PASSOMA) del Contratista
(Archivar los registros por cada actividad del PASSOMA)

En Digital ( PDF para los registros)

HOJAS TÉCNICAS de todos los Equipos de Protección Personal (EPP) y Colectivos (EPC) usados en el Proyecto. (Brindadas por el proveedor de estos equipos)

(Archivar las hojas técnicas por nombre de cada equipo)

En Digital ( PDF para las hojas técnicas de EPP y EPC)

CONSOLIDADO de Certificados y/o licencias emitidios por entidades autorizadas para Personal especializado: Operadores de gruas, operadores de maquinaria
pesada, manipulación de explosivos, trabajos en altura, etc. y CERTIFICADOS que evidencien el cumplimiento del consolidado
(Archivar los registros según la distribución del consolidado).

En Digital (Excel para el consolidado y PDF para los certificados)

SIMULACROS : Informes de simulacros realizados durante la ejecución del Proyecto, debe incluir recomendaciones, acciones de mejoras implementadas y
registro fotográficos.

(Archivar los informes de simulacros por fechas y tipo)

En Digital ( PDF para los registros)

OTROS: (Especifique: Registros o documentos que se generaron en el proyecto)

En Digital ( Excel o Word de ser documentos y PDF de ser registros)

CHECK LIST AMBIENTAL: Matriz de Check List Ambiental del Proyecto indicando el cumplimiento de las mismas . Archivar cada evidencia en formato
digital original.
Nota: Esta matriz fue brindada por el Analista HSQE de PDI al iniciar o durante la ejecución del proyecto.
En Digital ( Excel, Word, PDF)

RESTAURACIÓN AMBIENTAL: Informe fotográfico de verificación de las condiciones de cada lugar de trabajo. Al finalizar los trabajos, evidenciar con fotos que
CADA TORRE y SUBESTACIÓN se encuentre sin residuos (de concreto, accesorios, maderas, etc.), Además evidenciar la recuperación de los lugares
impactados, etc.
En Digital (Formato: "Restauración Ambiental")
L Y MEDIO AMBIENTE (HSE)

Fecha:

Revisado y validado por: (Nombre del Supervisor HSE de PDI o HMV o CONCOL)

SI NO N/A COMENTARIOS / OBSERVACIONES

CARPETA 34 - REALIZAR DECLARACIÓN JURADA, FIRMA Y SELLO DE LUIS MIRANDA

NO APLICA SI NO TENGO ACCIDENTES

PROCEDIMIENTOS, PLANES , PLANES Y ETC Y ETC

SOLICITAR A LA ING. YUSELI

REVISAR ROCIO

4 HOJAS EN UNA SOLA

PERMISO DE EXCAVACIÓN
ESCANEAR POLEAS CERTIFICADOS

REVISAR PASSOMA

DE ACUERDO A LA R.S NO SE HIZO SIMULACROS

A Y SELLO DE LUIS MIRANDA