DOLOR AGUDO Y CRÓNICO

CONTROL DE LA INFLAMACION
ANTIINFLAMATORIOS DE TIPO ESTEREOIDEO
Este grupo de medicamentos es diferente, ya que no actúa o puede
actuar parcialmente en la cox, pero en este mecanismo de biosíntesis
son distintos, son los glucocorticoides.
Los glucocorticoides actúan directamente en los genes que sintetizan
la fosfolipasa 2, esto es importante saberlo ya que también actúan a
nivel de las prostaglandinas y los tromboxanos, y por ello son
medicamentos con múltiples efectos secundarios.
Son medicamentos inespecíficos y tiene dos mecanismos de acción
propuestos, los cuales son importantes ya que permiten explicar el
efecto inmediato y el efecto tardío:
 El principal mecanismo es alterar la transcripción genética de
enzimas que participan en el proceso inflamatorio como la
fosfolipasa 2, que es la que permite el metabolismo del ácido
araquidónico, pero también altera la cox 2. Para que el
medicamento tenga efecto debe actuar directamente en la
célula, es decir que debe ser administrado ANTES del
procedimiento, para que pueda alterar la fosfolipasa antes de
que se produzca.
 Y otro mecanismo alterno es con un receptor que tienen en
membrana, que da una respuesta rápida, al estabilizar la
membrana liposomática de las células que participan, impidiendo
que se dé la inflamación.
Son varios los que se utilizan, pero los principales son la
BETAMETASONA y la DEXAMETASONA, en procesos inflamatorios
AGUDOS, no en los crónicos.
BETAMETASONA: Celestone, Diprospan, inflacor. Ampollas de
4mg/ml - 8mg/2ml. Dosis: 4-8mg única antes o después del
procedimiento.
DEXAMETASONA: Decadron, Duodecadron. Ampollas de 4mg/ml –
8mg/2ml. Dosis: 4-8mg, única antes o después del procedimiento.
¿POR QUÉ SON IMPORTANTES? Porque son los más potentes en el
grupo de los glucocorticoides, tienen mayor eficacia antiinflamatoria
comparada con los demás y logran una mejor respuesta. La
Triamcinolona también es un medicamento que se podría considerar.
¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE UN ESTER FOSFÓRICO Y
ESTER ACÉTICO? El Ester acético permite una liberación más
gradual del medicamento, lo que lo hace tener una mayor
permanencia. Y el fosfórico le permite una liberación y respuesta más
rápida. Pueden combinarse ambas para lograr un efecto rápido y
mantenido en el tiempo.
El mecanismo de acción de todos los glucocorticoides es el mismo, de
alterar la transcripción genética de muchos mediadores químicos, y
por ellos tiene múltiples aplicaciones terapéuticas, no sólo para la
inflamación aguda, también se usan en los crónicos, en alergias, en
terapias autoinmunes, y esto hace que el medicamento tenga
MUCHOS efectos adversos, ya que todas las células tienen material
genético y elementos de receptores del glucocorticoide, todas podrían
tener respuesta. Lo que varía es la duración de la terapia, a mayor
duración, mayores efectos adversos por ello se recomienda mandar
por periodos cortos. También la vía de administración va ligada a
estos efectos. Para los procesos de inflamación aguda, la vía es la
parenteral, ya que se necesita una respuesta rápida. No se
recomienda la vía oral, ya que se necesita que el proceso seas rápido.
Debe aplicarse ANTES del procedimiento, más o menos 1 hora antes,
y se pone a consideración según el tipo de medicamento elegido, si se
da una dosis posterior. “Son medicamentos ANTIINFLAMATORIOS,
no desinflamatorios”.
Los pacientes con enfermedad renal son delicados para el tratamiento
con estos medicamentos, ya que son muy dañinos para los riñones.
Es importante recordar que para todos los medicamentos se debe
tener en cuenta según cada caso específico de cada paciente:
 La presentación y forma farmacéutica: tabletas, capsulas,
grajeas, solución, suspensión.
 La dosis: carga inicial y mantenimiento.
 Vía de administración: oral, sublingual, intramuscular o
intravenosa.
 Y la duración del efecto: vida media y metabolismo

COMPLEMENTOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO

Son los que trabajan a nivel del receptor alfa 2 adrenérgico.
Espasmolíticos, opioides y agonistas alfa-2 adrenérgicos.
¿Cuál es el efecto al estimular el receptor alfa-2 adrenérgico? Regulan
la llegada del impulso nervioso, cuando activan el receptor alfa-2
hiperpolarizan una parte de la célula e impiden que el potencial de
acción siga su curso normal. Esta regulación del impulso nervioso se
puede controlar desde antes de generar el trauma (analgesia
anticipada).
ESPASMOLÍTICOS: relajantes musculares de acción central. Se usan
en dolor asociado a trauma musculoesquelético. El efecto no se da
inmediato, se da luego de 3 o 4 días. También sirve como estrategia
anticipada al alivio del dolor. Entre ellos se encuentran:
 Tizanidina: es uno de los más efectivos, presentaciones
comerciales: Sirdalud, cimbrar, miorelax (2-4-6 mg/8 horas)
Flectadol (ibuprofeno) Tizafen (acetaminofén)
 Ciclobenzaprina: También tiene muy buena respuesta.
Tensodox, ciclorelax (Tab 10mg 5-10mg /8h) Dorixina relax.
 Metocarbamo: Efecto de sedació. Robaxin Bloflex. Robaxifen
(acetamonofen) Robaxisal (ASA) Infibu-M (ibuprofeno)
 Carisprodol: con acetaminofén (175-350mg)
OPIOIDES: los autorizados para el uso del odontólogo. De uso
ambulatorio. Siempre dar las dosis mínimas para evitar los efectos
adversos.
El tramadol se recomienda en gotas.
Es muy importante tener en cuenta la historia de adicciones del
paciente antes de recetar los medicamentos.

ANSIOLÍTICOS: ANTIHIPERTENSIVOS
Son medicamentos usados como antihipertensivos, pero nosotros los
usamos como ansiolíticos o medicamentos para controlar el dolor.
 Disminuyen el nivel de ansiedad transitoria porque regulan la
actividad de la adrenalina endógena
 Mejoran la respuesta anestésica
 Disminuyen el riesgo de que el dolor agudo se cronifique
La clonidina es el antagonista alfa-2 adrenérgico, el propanolol no es
agonista alfa-2, pero también ayuda a controlar la ansiedad transitoria
antes de un procedimiento que genere ansiedad. Ambos se usan en el
mismo sentido. Son ANTIHIPERTENSIVOS. No alteran el estado de
conciencia ni genera somnolencia, sólo controlan la ansiedad
transitoria asociada al efecto de la adrenalina endógena.
COMBINACIÓN DE DOS O MAS FARMACOS Y/O
MÉTODOS ANALGÉSICOS.
El objetivo es combinar para minimizar efectos adversos.
Propósitos de la analgesia multimodal:

ESTRATEGIAS MULTIMODALES DISPONIBLES:

Acetaminofén combinado con estos tres fármacos:
Para elegir la presentación se debe adecuar al costo beneficio de cada
paciente.

Estrategias multimodales con otros medicamentos:

ANALGESIA ANTICIPADA: Administrar un medicamento analgésico

antes del procedimiento quirúrgico (ESTIMULO DOLOROSO), para
disminuir los fenómenos de transmisión del dolor en los centros
superiores.
Lo que más funciona es combinar un medicamento de acción central
con uno de acción periférica, y tener una muy buena técnica de
anestesia para evitar el dolor durante el procedimiento.
No combinar un opioide con un agonista alfa-2, ya que ambos son
depresores entonces pueden marcar un efecto significativo depresor
del paciente.

DOLOR AGUDO VS DOLOR CRÓNICO

Situaciones asociadas al dolor crónico:

Cuando el dolor se cronifica no responde tan bien a los medicamentos

de acción periférica. No se trata de cargar al paciente con AINES de
carga larga que al final no van a funcionar, sino que hacemos usos de
medicamentos diferentes.
 FACTORES RELACIONADOS CON LA CRONIFICACIÓN DEL
DOLOR

FACTORES ESPECIFICOS DEL PACIENTE QUE PUEDEN

CONTRIBUIR AL DESARROLLO DEL DOLOR CRÓNICO

Alternativas farmacológicas: ANTIDEPRESIVOS y

ANTIEPILÉPTICOS. No debe prescribirse de rutina, tienen que ser
diagnosticados con dolor crónico o queremos evitar que el dolor agudo
se cronifique. También en casos de dolores neurológicos.
ANTIDEPRESIVOS: En este caso no son usados para tratar la
depresión, hay que explicarle al paciente.

LOS MAS SEGUROS SON LOS DE SEGUNDA GENERACIÓN

ESTOS TRES:
IMAO: Inhibidores de la Monoamidoxidasa,

Mecanismo de acción de los antidepresivos: normalmente

aumentar en la sinapsis la actividad de las catecolaminas
específicamente de la serotonina, finalmente esta se produce se
almacena y se libera, cuando esta se libera puede seguir varias vías,
una de ellas es la recaptación. Otra vía es que active autoreceptores
que regulan su liberación, y otra es que sea metabolizada por la MAO.
El efecto de los antidepresivos no es inmediato.
CARACTERISTICAS IMPORTANDES DE LOS ANTIDEPRESIVOS

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
ANTIEPILÉPTICOS
En dolores de tipo neuripático en los que predominen síntomas
positivos (alodinia-hiperalgesia-paroxismo-dolor profundo-
hormigueo)

El más importante es la carbamazepina para neuralgia del trigémino,

y los que están resaltados.
MECANISMO DE ACCIÓN: Receptores excitatorios, antagonistas del
receptor GABA, entre otros.
CARACTERSTICAS
Contraindicaciones